JMBS Journal of Metabolic and Bariatric Surgery J Metab Bariatr Surg 2012;1(1):16-29

REVIEW ARTICLE

JMBS Journal of Metabolic and Bariatric Surgery J Metab Bariatr Surg 2012;1(1):16-29

투고일: 2012년 4월 10일, 심사일: 2012년 5월 15일, 게재확정일: 2012년 5월 30일 책임저자： 허경열, 서울시 용산구 한남동 657

순천향대학교 의과대학 서울순천향대학교병원 외과 우: 140-743

Tel: 02-709-9476, Fax: 02-749-0449, E-mail: [email protected]

비만 대사 수술 시 수술 전과 후의 환자 관리

순천향대학교 의과대학 서울순천향대학교병원 외과

김명진, 허경열

Perioperative Management of Patients after Bariatric Surgery

Myung-Jin Kim, Kyung-Yul Hur

Department of Surgery, Soonchunhyang University Hospital, College of Medicine, Soonchunhyang University, Seoul, Korea

The prevalence of obesity worldwide is increasing at an alarming rate. Obesity causes various complications, shorten the life of patients and can degrade the quality of life, so that appropriate treatment is essential. Behavioral modification and supportive therapy, pharmacologic and surgical treatments are available. The number of bariatric surgeries has steadily increased during the past decade as a result of the increasing prevalence of morbid obesity, inconsistent weight loss with nonoperative therapy, and increasing evidence that bariatric procedures result in significant and durable weight loss, improve comorbid conditions. There are some principal points about bariatric surgery: who is the best candidate and which is the most optimal procedure? Also, it is important to assess patients’ operative and nutritional risks and to establish the best model for postoperative care. The authors review thoroughly multiple medical literatures and current practice trends on perioperative evaluation and management of bariatric surgery.

Key Words: Obesity, Bariatric surgery, Perioperative management

서론

비만은 지방의 형태로 저장되는 에너지 저장량이 신체의 건강 상태를 유지할 수 없을 정도로 축적되어 발생하는 질병으로, 세 계적으로 매우 증가하고 있으며 심각한 질병으로 인식되고 있 다.(1,2) 비만의 정의 및 분류는 환자의 체중(kg)을 키(meter)의 제곱 값으로 나눈 체 질량 지수(body mass index, BMI)를 기준 으로 나누며 근육 량이 매우 많은 운동선수를 제외하고는 대부분 의 사람에서 체 질량지수를 체내 지방 량의 지표로 삼을 수 있 다.(3) 국제적으로 비만의 경우 BMI 30-35 kg/m

은 class I obesity, BMI 35-40 kg/m

은 class II, BMI 40 kg/m

이상은 class III로 나타내고 있으며 병적 비만(morbid obesity)이라고

함은 BMI가 40 kg/m

이상이거나 35 kg/m

이상이면서 동반 합병증이 있는 상태를 일컫는다. 또한 BMI가 50 kg/m

이상인 경우 super-obesity, 70 kg/m

이상인 경우는 mega-obesity 등으로 칭하기도 한다.(4)

고혈압을 비롯한 심 혈관 질환, 제 2형 당뇨, 폐쇄성 수면 무호

흡증, 고혈압, 이상 지질 혈증, 위 식도 역류질환, 요실금, 체중을

견디는 관절의 관절병증, 불임 그리고 몇몇 악성 종양은 모두 비

만과 관련성을 가진다(Table 1).(5-9) 이 중 어떤 질병은 비만으

로 인한 이환율 및 사망률을 높이는 주요 원인이 되기도 한다. 특

히 비만으로 인해서 심장의 관상동맥질환의 발병률이 증가하는

것은 여러 연구를 통해 입증되었고 미국 심장협회에서는 관상동

맥질환을 예방하기 위해 비만의 치료를 권장하고 있다.(10,11)

Table 1. Obesity-related comorbidities

Hypertension Certain carcinomas Venous stasis

Cardiovascular dysfunction Sexual hormone dysfunction Degenerative arthritis Respiratory insufficiency Infectious complications Pseudotumor cerebri

GERD Hyperlipidemia Psychosocial impairment

Diabetes Heart disease Chronic lower back pain

Skin disorders Gout Sleep apnea

Asthma Urinary stress incontinence

또한 최근의 연구에 따르면 병적 비만의 경우 길게는 20년까지 수명을 단축시킬 수 있다.(12) 미국에서는 비만을 교정할 수 있 는 사인(死因)으로 여기는데 이는 비만을 치료하면 합병증으로 인한 사망률을 줄일 수 있기 때문이다.(10,11) 여러 연구에서 비 만 수술이 심각한 합병증을 조절하는데 효과적이라는 결과를 보 였다.(13-16)

비만은 위와 같이 개인적인 측면뿐만 아니라 사회적인 측면에 서도 많은 손실을 가져온다. 미국의 경우 비만과 그 합병증을 치 료하는 데 매년 천 억 달러 이상의 의료비가 드는 것으로 추산된 다. 비만은 발생률도 증가하지만 질병의 특성상 약물치료, 운동 및 식이요법, 행동 요법 등의 다양한 치료법이 있음에도 불구하 고 대부분의 환자에서 2년 내에 초기 체중으로 돌아오기 때문에 비만 관련 의료비는 매년 증가하고 있다. 따라서 비만의 병적 개 념을 인식하고 적극적으로 치료하는 것은 비만 인구와 사회의 안 녕을 위해서 필수적이다.

체중 감량은 식이 조절, 운동요법, 약물 요법 그리고 비만 수술 등을 통해서 이루어질 수 있는데 약물치료만으로는 비만환자에 서 10% 이상의 체중을 감량 및 유지하고 합병증도 조절하는 것 이 매우 힘들다. 그러나 비만의 수술적 치료는 안전하고 효과적 이며 단기, 장기 추적 결과 합병증 또한 조절할 수 있다.(13-16) 그러나 수술 역시 유일한 치료법이 아니라 비만의 다각적 치료 방법 중 하나이며 영양 및 대사와 관련된 부작용이나 체중이 다 시 증가하는 것을 최소화 하기 위한 음식 조절 등에 대한 감시가 필수적이다.

비만의 수술적 치료법은 복강경 등 수술방법의 발전, 마취, 중 환자 관리, 경 정맥 영양 등 의료 전반의 발전에 힘입어 매우 비약 적으로 발전해 왔다. 비만 수술은 크게 섭취 제한 술 식(restric- tive procedures), 흡수 제한 술 식(malabsorptive proce- dures)과 이 둘을 병합한 술 식(combined restrictive/malab- sorptive procedures)으로 나눌 수 있다. 이러한 여러 술 식의 공 통적인 목적은 에너지 섭취를 줄이는 것이다. 비만 수술은 개복 또는 복강경으로 시행할 수 있다. 두 술 식 모두 각각의 장, 단점 을 가지므로 술자는 두 술 식 모두에 익숙해야 하며 각 수술의 이 득 및 위험을 잘 파악하여 환자마다 수술 전 충분한 설명과 토론 으로 개인별로 적절한 술 식을 선택해야 한다.

일반적으로 환자 선택과 관련한 지침에는 다음과 같은 것들이 있다.(17,18)

1) 환자가 약물 치료 및 전통적인 비수술적 치료가 있다는 것 을 알고 있어야 하고 결과가 좋지 않아 비수술적 치료만으로 효 과가 낮다는 것을 인지하고 있어야 한다. 병적 비만의 수술적 치 료를 받게 되는 환자들은 비수술적 치료인 음식 조절, 운동 요법, 약물 요법 등을 받은 적이 있으나 체중 감량 및 합병증 조절에 실 패한 경우가 많다.

2) 환자가 받게 될 수술의 방법 및 특성과 수술의 위험도에 대 해 충분히 설명을 듣고 이해해야 한다. 그리고 나서 시행하고자 하는 수술적 치료와 추적 관찰에 대해 이해하고 동의하여야 한 다.

3) 환자는 BMI 40 kg/m

이상이거나 적정체중(ideal body weight, IBW)보다 약 45 kg (100 pounds) 이상이어야 한다.

4) 환자의 BMI가 35 kg/m

이상이어도 하나 이상의 합병증이 있거나 적정체중(IBW)보다 약 36 kg (80 pounds) 이상이면서 합병증이 있는 경우에도 수술을 고려할 수 있다.

5) 아시아-태평양 지역 국가에서는 BMI가 37 kg/m

이상이 거나 32 kg/m

이상이면서 당뇨병이 합병되어 있거나 또는 BMI 가 32 kg/m

이상이면서 두 가지 이상의 동반질환이 있을 때 수 술을 시행하도록 하고 있다.

예전에는 18-60세로 연령에 따른 제한도 두었지만 요즘은 연 령에 많은 제한을 두고 있지는 않지만 최근 연구에 따르면 18-60세의 결과가 가장 안전하였다.(19)

다른 수술과 마찬가지로 비만 수술도 그 자체로 합병증이 있 다. 비만한 환자는 다른 동반질환을 가지고 있는 경우가 많으므로 수술의 고 위험 환자 군이다. 이러한 환자는 비만 자체로 인해 수 술이 매우 어려울 수 있으며 수면 무호흡증, 위 식도 역류 질환 등 으로 인해 폐 흡인 등의 마취 관련 합병증에 더 취약하다. 따라서 비만환자들은 수술 전 충분하고 다각적인 평가가 필수적이다.

수술의 합병증은 수술 중, 수술 후 초기, 수술 후 후기에 따라

나눌 수 있으며 가장 흔한 수술 후 사망의 원인은 문합부 누출, 심

부 정맥 혈전증과 폐 색전, 심폐 합병증이다.(20) 초기 수술 후 합

병증은 수술 후 30일 이내에 발생하는 경우를 일컬으며 출혈, 문

합부 누출, 감염, 문합부 협착 또는 폐쇄, 소장폐쇄 등이 일어나

기 쉽고 후기 수술 후 합병증은 수술 후 30일 이후에 발생하는 경 우로 궤양, 협착, 폐쇄, 영양소 결핍, 내 탈장, 급격한 체중감소로 인한 피부 처짐 현상, 체중 감량 실패나 요요 현상(Yo-yo diet) 등 이 있다.(21) 수술 후 사망률과 이환율을 증가시키는 요인으로는 수술 전 높은 체 질량 지수, 남성, 고령, 당뇨나 고혈압 등 동반질 환이 있거나 많은 경우이다.(22-24)

심리적인 부작용도 발생할 수 있는데 우울감 증가, 사회와의 단절, 비현실적 기대, 수술 전 이미 앓고 있던 정신 질환의 악화 등이 그것이다. 따라서 총체적인 건강상태의 개선을 위해서는 수술 전부터 심리상태 파악과 자문이 필요하다.

체중 감량 수술의 금기는 한번도 약물 치료 등 비수술적 치료 를 시행해 보지 않은 경우, 생사와 관련된 심각한 질병을 앓고 있 는 경우, 가족 및 동료 등 사회적인 지지가 없는 경우, 추적 관찰 을 할 수 없는 경우, 약물 남용이 있는 경우, 치료가 필요한 정신 질환이 있는 경우에는 비만 수술을 시행하기 어렵다. 또한 심근 능력의 저하, 기도 폐쇄성 질환 또는 호흡 곤란증이 심한 경우, 전 신 마취의 고위험군 환자에서도 수술을 시행하기 어렵다.

성공적인 비만 수술을 시행하기 위해서는 외과의의 술기도 중 요하지만 환자 개인별로 총체적이고 다각적인 수술 전과 후의 평 가 및 관리가 필수적이다. 이에 저자들은 동반 질환, 영양 상태와 관련한 수술 전 평가 및 점검 사항과 수술 후 일반적인 환자 관리, 식이 진행 그리고 장기적인 추적 관찰에 관하여 여러 참고 문헌 을 검토하였다.

본론

1. 수술 전 평가(Preoperative assessment)

1) 동반 이환 질환의 확인(Identification of comorbidities) 비만과 관련된 합병증은 매우 많지만 빈도상 흔한 질환으로는 수면 무호흡증, 당뇨, 고혈압, 이상 지질 혈증, 담석증, 정맥 혈전 증, 폐 색전 등이 있고 이들 질환은 모두 비만의 이환율 및 사망률 을 높이는데 기여한다. 비만과 동반 질환을 수술 전에 파악하는 것은 안전하게 수술적 치료를 시행하고 최상의 결과를 이끌어 내 는 데에 필수적이다.

(1) 폐쇄성 수면 무호흡증(Obstructive sleep apnea): 체중 감량 수술을 받는 환자들의 35-77%에서 수면무호흡증을 앓고 있으며 체 질량지수 35 kg/m

이상이고 목둘레가 클수록, 또는 비강 폐쇄, 왜소 턱, 거대 혀, 코골이 증상이 있는 경우, 밤에 자다 가 자주 깨거나 불면증이 있는 경우 수면무호흡증을 의심할 수 있다. 수면 무호흡증은 폐 고혈압, 뇌졸중, 고혈압, 심 허혈, 부정 맥, 급사의 위험을 높인다. 이 질환을 미리 알고 치료한다면 저 산 소/고 탄산 혈증, 기도 부종, 폐 션트를 줄일 수 있고 수술 후 결과 를 향상시킬 수 있다. 따라서 비만 수술을 받을 환자 중 중등도 이

상의 수면무호흡증이 의심된다면 수면다원검사를 실시하여야 한다. 수면무호흡증이 진단이 되면 수술 전부터 지속성 기도 양 압 환기(continuous positive airway pressure, CPAP) 또는 이 중 레벨 기도 양압 환기(bi-level positive airway pressure, BiPAP)를 시행하여야 한다. 이상적으로는 환자가 자신의 양압 환기기를 보유하는 것이 좋으며 전신 마취 후에도 편하게 숨을 쉴 수 있도록 도와주므로 수술 당일까지 시행하는 것이 좋다. 또 한 폐쇄성 수면 무호흡증이 있는 환자에서 전신 마취를 시행할 때는 마취제 및 안정제를 신중하게 사용하여야 하고 기도 삽관 및 발관시에 머리를 높이는 것이 도움이 되며 환자가 완전히 의 식이 돌아왔을 때 발관해야 한다. 수술 후에 환자는 기도폐쇄나 저 산소 혈증이 발생하지 않는지 유의하여 모니터링 하여야 한 다.(25)

(2) 심혈관 질환(Cardiovascular diseases): 수술적 치료가 필요한 고도 비만 환자에서 심혈관계 이상은 대사 증후군, 고지 혈증, 당뇨, 말초 혈관 질환, 수면 무호흡증보다 흔하게 예측할 수 있다. 일반적으로 비만 수술을 받는 환자는 미국 심장 협회의 가이드라인에 따르면 중등도 위험 군으로 분류된다. 모든 환자 에서 심전도를 시행하여야 하고 최근의 혈중 지질 수치를 분석해 야 한다. 환자의 병력 및 진찰로 기능 정도를 평가하고 위험 요인 을 예측하고 심도 있는 심혈관계 검사를 시행할지를 결정해야 한 다. 심장 전문의의 진찰 및 판단으로 도부타민 투여 후 심장 초음 파(dobutamine stress echocardiography)나 핵 의학적 스트 레스 검사 및 더 자세한 검사의 필요성 등을 판단할 수 있다. 또한 류머티스 열(rheumatic fever)을 앓은 기왕력이 있거나 phentermine-fenfluramine 같은 체중 조절약을 복용한 적이 있다면 심장 판막 질환에 대해서도 평가하여야 한다. 한편 수술 전 베타차단제의 복용에 대해서는 현재까지도 논쟁 중이 다.(6,7,25)

(3) 심부 정맥 혈전증(Deep vein thrombosis): 비만은 혈액 응고 과정에 장애를 일으키고 응고 항진성을 보이므로 고도 비만 에서는 정맥 부전증 및 혈전증이 흔하다. 이전에 혈전 색전증, 정 맥 울혈 및 정맥 부전증의 증상, 흡연, 경구피임약 복용력, 수면 무호흡증 등의 기왕력이 있는지, 연령 및 혈액검사 결과는 어떤 지에 따라 수술 전에 검사 여부를 결정하여야 한다. 일반적으로 수술 8주 전부터 금연과 경구피임약 중단이 추천된다. 그리고 특 별한 금기 사항이 없다면 수술 전, 후에 저 용량 비 분획 헤파린, 저 분자량 헤파린을 투약하는 것이 추천되고 고위험군 환자에서 는 수술 전에 대정맥 필터를 시행하기도 한다.(25,26)

(4) 2형 당뇨병: 다양한 비만 관련 합병증 중 2형 당뇨병은 비

만과 가장 큰 상관관계를 가진다. 미국에서는 2형 당뇨병 환자의

80%가 비만환자이다. 비만 수술 이전에 당뇨병에 대한 선별검

사를 시행하는 것은 매우 중요하며 2형 당뇨병이 있는 환자 약 반

수에서 모르고 있기 때문이다. 현재 일상적으로 시행되는 선별 검사는 공복 혈당 수치와 당화혈색소(glycosylated hemoglo- bin, HbA1C)이다. 당뇨병으로 진단된 환자는 수술 전에 반드시 혈당 조절을 시행해야 한다. 당화혈색소는 적혈구 수명(약 3개 월) 동안의 혈당 조절 정도를 반영하며 비만 수술 전 일반적으로 9%를 넘지 않아야 한다.(25,27)

(5) 간질환: 당뇨병과 중심형 비만과 더불어 비 알코올성 지방 간 질환(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)은 잘 알려 진 대사 증후군의 결과이다. 세계적으로 비만 인구가 급증하면 서 이 NAFLD 유병율 또한 약 25% 증가하였다. 이 질환의 스펙트 럼은 비교적 경한 지방간에서부터 지방간염까지 발전할 수 있으 며 특히 비 알코올성 지방간염(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)은 간경변으로까지 발전할 수 있다. NASH의 25-30%에 서 섬유화로 진행하게 된다. 수술 전에 환자들은 간 기능검사, 혈 소판수치, 응고수치, 알부민 수치 등으로 선별검사를 시행 받는 다. 혈청의 아미노 전이효소(aminotransferase) 수치 및 빌리루 빈 수치는 민감도가 낮아 심한 간질환에서도 정상 수치를 보일 수 있다. Aspartate aminotransferase/Alanine aminotransfe- rase (AST/ALT) ratio가 1을 넘는 환자에서는 진행된 섬유화 및 염증을 의심해 초음파 등의 검사를 시행해 보는 것이 좋다. 이 경 우 초음파에서는 고 에코의 실질 및 간 비대를 확인할 수 있다. 도 플러는 간동맥 및 문맥의 혈류를 검사하는데 도움을 준다. 수술 전 체중을 감량하면 ALT 수치를 개선시키고 간 크기를 줄일 수 있다. 간부전이 있거나, 대사 증후군이 심각하거나 육안적으로 도 간질환이 명백히 의심이 되면 수술 중 간 생검을 시행하는 것 이 좋다.(25,28,29)

(6) 담석증: 고도 비만 환자에서 담석증의 유병율은 약 45%에 이른다. 이는 일반 인구의 10-20%의 유병율에 비해 매우 높다.

또한 수술 후 체중 감량이 급격히 일어나는 경우 담석증의 발생 율이 증가하는 것은 잘 알려져 있다. 특히 흡수 장애를 일으키는 비만 수술을 시행해 급격한 체중 감량이 일어날 것이 예상되는 경우, 이미 담석이 있는 경우에는 동시에 담낭절제술을 시행할 것을 추천하기도 한다. 1995년 Sugarman은 위 우회 술 후에 담 석의 발생을 줄이기 위해 예방적으로 우르소데옥시콜산 (ursodeoxycholic acid, UDCA)을 처방하기도 하였다. 현재 비 만수술과 담석증에 관해서 정해진 선별검사는 없지만 수술전이 나 수술 중에 초음파 등으로 미리 담석증 여부를 확인하는 것이 좋다.(30,31)

2) 수술 전 영양학적 평가(Preoperative nutritional as- sessment)

영양학적 평가는 비만 수술 전 환자 상태 평가의 필수적인 부 분이다. 고도 비만 환자들은 수술 전 이미 증상의 유무를 떠나 영 양 결핍이 있는 경우가 흔하다.(32) 고도 비만의 경우 과도한 지

방이 축적되어 있지만 특히 단백질이나 미량원소의 결핍이 있을 수 있다. 이는 식습관 때문일 수도 있고 장기간의 잘못된 체중 조 절 방법 때문일 수도 있다. 이러한 영양 결핍이 교정되지 않은 채 로 비만 수술을 시행한다면 수술 후에 더욱 결핍이 심해져 심각 한 질병으로 나타날 수 있고 최악의 경우 매우 심각한 결과를 낳 을 수 있다.

(1) 흔한 결핍증(Common preoperative deficiencies): 주 로 단백질, 비타민 D, 티아민(thiamine), 철, 엽산(folate)의 결핍 이 흔하다.(32) 단백질 결핍은 주로 수술 전 식이와 관련이 있고 수술 후 합병증을 증가시킨다. 수술 후에는 섭취 제한 및 흡수 장 애로 결핍이 악화될 수 있으므로 수술 전 반드시 평가하고 교정 하여야 한다.

비타민 D 결핍 역시 수술 전 흔하게 볼 수 있다. 특히 루와이 위 우회 술 이후에는 골 성분의 턴 오버가 증가하므로 수술 전 비 타민 D 수치가 낮다면 반드시 교정하여야 한다. 또한 칼슘 부족 또한 흡수 장애 술 식 시행 후 발생해 골 감소증을 악화시킬 수 있 다.

티아민의 경우 체내에 저장되는 기간이 6-8주로 짧아 수술 전 결핍이 있다면 수술 후 증상이 빨리 나타나게 된다. 티아민 결핍 의 경우 심각한 신경학적 증상이 나타날 수 있으므로 교정이 매 우 중요하다.

철 결핍과 그로 인한 빈혈은 주로 가임기 여성에서 흔하며 철 분은 주로 십이지장에서 흡수되므로 결핍은 위 우회 술 이후에 흔히 발생한다.

비타민 B12와 엽산 결핍은 수술 전에는 흔한 문제는 아니지만 수술 후 섭취 제한 및 흡수 장애로 결핍을 초래해 빈혈을 일으킬 수 있다. 따라서 수술 후 추적관찰을 위해 수술 전부터 미리 혈액 검사를 시행하는 것이 좋다.

비타민 A 결핍의 경우 비만과 관련이 있지만 다른 미량원소에 비해서 흔한 결핍은 아니다. 수술 후에는 흡수 장애 술식을 시행 한 경우에 결핍이 올 수 있다. 비타민 A 결핍 증상의 경우에는 수 치가 교정이 되어도 회복하지 못하는 증상이 있을 수 있으므로 결핍이 심해지지 않도록 정기적인 검사 및 관리가 필요하다.

수술 전 구리, 아연(zinc), 셀레늄(selenium), 니아신(niacin), 비오틴(biotin), 비타민 B6, 지용성 비타민 E와 K 등 미량원소와 비타민 결핍은 드물다. 하지만 수술 후에는 결핍이 올 수 있어 문 제가 될 수 있다. 수술 전부터 모든 환자에서 혈액 검사로 수치를 확인할 필요는 없지만 수술 후 결핍이 오기 쉬운 환자나 결핍 증 상이 있는 환자에서는 일련의 혈액검사를 통해 확인하는 것이 좋 다.

(2) 병력 청취 및 진찰: 영양 결핍의 증후나 증상을 확인 하기

위해서 자세한 병력 청취와 진찰이 중요하다. 식습관, 선호하는

음식, 체중을 줄이기 위해 시도했던 방법 등에 대해 자세히 물어

Table 2. Preoperative laboratory evaluation

Test Indication

CBC and platelet count Routine evaluation

Basic metabolic panel, serum glucose Comprehensive metabolic panel, LFT HbA1C

Albumin TSH

Fasting lipid panel/cholesterol

Vitamin B12, folate, thiamine Exclude vitamin deficiency

Iron level Exclude iron deficiency

Hypercoagulability testing (lupus anticoagulant assay, prothrombin gene variant, antithrombin III activity, protein C and S levels and activity, activated protein C resistance, MTHFR homocysteine level, Factor V Leiden)

Personal or family history of venous thromboembolism or hypercoagulable disorder

Upper endoscopy Symptoms or diagnosis of gastroesophageal reflux disease or peptic ulcer disease

Colonoscopy Patients ≥50 years or ≥40 years with first-degree family member with colon cancer, or 10 years younger than affected relative, whichever is earlier

Electrocardiogram Men ≥40 years, women ≥50 years, history of arrhythmia, or younger patients with known coronary artery disease, hypertension, hypercholesterolemia, or diabetes mellitus Echocardiogram Heart murmur, valvular heart disease, or history of fenfluramine

use

Chest radiograph Age ≥50 years, known or suspected cardiac or pulmonary disease Cardiac stress test or dobutamine echocardiogram Refer to American Heart Association guidelines

Polysomnography Snoring or Epworth score ≥10

Urine pregnancy test Women of childbearing age

Pap smear Exclude cervical cancer

Mammogram Women ≥40 years

PSA Men ≥50 years

MTHFR = methylenetetrahydrofolate reductase; PSA = prostate specific antigen; TSH = thyroid-stimulating hormone.

보아야 하고 만성적인 피부 질환, 상처 치유의 지연, 탈모 등의 증상 이 있다면 영양 결핍증에 대해 반드시 검사하고 확인하여야 한다.

(3) 검사(Laboratory evaluation): 피검사는 영양소 수치를 알아볼 수 있는 좋은 방법으로 수술 전 환자 평가에 반드시 포함 되어야 한다. 단백질 상태는 혈청의 프리알부민(prealbumin), 알부민(albumin) 수치로 평가하며 티아민, 엽산, 비타민 D, 철 분, 페리틴(ferritin) 수치도 반드시 확인하도록 한다. 만약 비타 민 D 수치가 낮거나 골감소증이 있다면 칼슘 수치와 부갑상선 호 르몬 수치도 반드시 검사해야 한다. 비타민 K 수치에 문제가 있 다면 프로트롬빈 시간(prothrombin time, PT)을 반드시 확인 해야 하고 반대의 경우도 마찬가지이다. 어떤 경우에는 비타민 B12, 비타민 A, 구리, 셀레늄, 니아신, 비오틴, 구리 등의 수치를 미리 검사해 보면 수술 후 추적관찰에 도움이 될 수 있다. 이러한 검사를 통해 알게 된 결핍증은 수술 전에 약물 치료로 반드시 교 정하는 것이 좋다.

(4) 영양사의 역할: 수술 전 병원 내의 영양사나 영양학자와 환자의 영양 상태에 대해 협의하는 것은 매우 중요하다. 여기에 는 현재 영양 상태의 평가, 환자의 식습관, 선호하는 음식, 수술 후 적정 영양학적 목표 추정, 환자 및 의료진 교육 등이 포함된다.

또한 수술 전 체중 감량이 필요한 경우 영양사의 도움이 필요할 수도 있다.

3) 수술 전 점검사항(Preoperative checklist)

비만 수술의 주요 목적은 비만 관련 합병증을 개선시켜 삶의

질을 높이는 데 있다고 해도 과언이 아니다. 이러한 비만 수술의

성공적인 결과를 위해서는 외과의사의 뛰어난 수술 기술도 필요

하지만 환자 개인별로 수술 전 적절하고 정확한 평가 및 관리를

하는 것이 매우 중요하다. 수술 전에 비만 수술을 집도할 외과의

사는 환자의 비만 관련 합병증에 관하여 다각적이고 자세한 평가

를 해야 한다. 이러한 총체적이고 다각적인 평가 후에 환자마다

가장 적절한 술식을 정해야 한다.

여기에는 환자 교육, 영양학적 평가뿐만 아니라 수술 전 검사 및 협진이 필수적이다. 비만 수술 전 평가 점검 표를 만들어 지침 으로 활용하는 것도 좋지만 각 환자의 특수한 상태를 고려하여 수술 전 평가에 활용하는 것이 좋다.

(1) 수술 전 검사(Table 2): 수술 전 검사의 목적은 환자의 위 험도를 평가하고 진단되지 않은 병이 있다면 찾아 내 치료를 시 행하는 데 있다. 기본적으로 시행하는 검사는 다음과 같으며 환 자의 병력 및 진찰과 더불어 좀 더 자세하고 심도 깊은 검사를 시 행할 수도 있다.

(2) 위험도 평가(Risk assessment): 비만 수술 후 사망률은 보고에 따라 0.24%에서 1.2%로 보고되고 있다.(22) DeMaria 등(33)에 의해 개발된 비만 수술 후 사망 위험 점수(The Obesity Surgery Mortality Risk Score)를 보면 비만 수술의 수술 전, 후 사망률을 예측하는 데 다섯 가지 위험 요인을 제시한다.

① 남성

② 나이 45세 이상

③ BMI 50 kg/m

이상

④ 고혈압

⑤ 폐 색전증 고위험군

각 항목은 1점에 해당한다. 4,000여명의 환자들을 대상으로 시행한 다 기관 연구 결과 0-1점, 2-3점, 4-5점인 경우 각각 0.37%, 1.21%, 2.4%의 사망률을 보였다.(34)

(3) 환자 교육: 수술 방법, 수술적 치료 외 다른 치료법, 수술의 이점 및 위험도, 보험 문제, 수술 후 지침 및 경과 등에 대한 환자 교육이 필수적이다.

(4) 영양학적 상담: 적절한 자격을 갖춘 영양사는 비만 수술 후 환자의 수술 후 식이 진행 및 필요한 영양제 등 반드시 필요한 수술 후 환자 관리에 큰 도움이 된다. 또한 수술 후에도 환자뿐만 아니라 환자의 가족까지 포함하는 모임 및 환우회 등으로 환자의 생활 방식 교정 및 지속을 도모할 수 있다.

(5) 정신, 심리학적 상담: 비만 수술을 시행하는 많은 기관에 서 비만 수술을 받으려고 하는 환자에게 정신, 심리학적 상담을 시행하고 있다. 이는 환자가 수술적 치료의 필요성을 이해하고 수술 방식과 수술의 위험을 인지하는지를 판단하고 발견되지 않 은 정신 질환이 있는지, 있다면 치료가 필요한지, 수술 후 추적 관 찰에 대한 순응도 등을 판단하므로 수술 전 필수적이고 매우 중 요한 절차이다.

여기에는 심리상태 관련 증상 표를 이용한 증상유무 확인, 인 성 검사, 전문가와의 상담, 가족관계 및 유대감 확인, 식이 섭취 형태 파악, 감정상태 평가, 우울증 평가, 약물 남용 평가, 학대여 부 확인, 보호자 확인 등 광범위의 정신, 심리학적 평가가 따라야 한다.(35)

(6) 충분한 설명 및 사전 동의(Informed consent): 환자에게

반드시 설명되어야 하는 것은 다음과 같다.

초기 합병증으로 개복 수술로의 전환, 출혈, 감염, 정맥 혈전 색전증, 문합부 유출, 장 폐색 등이 발생할 수 있고 이로 인해 재 입원, 재수술 및 드물게 사망이 가능하다. 후기 합병증으로 장 폐 색, 변연부 궤양, 내 탈장, 협착, 담석증, 위 밴드 수술의 경우 밴드 빠짐이나 밴드에 의한 미란, 감염 등 포트 관련 합병증, 체중 감량 실패, 체중 증가 등이 가능하다.

수술 후 경과에 대해 설명한다. 여기에는 수술 후 보행 시기, 자발성 폐활량 측정기 사용법 및 호흡 훈련, 통증 조절, 배액관 관 리, 수술 후 시행하는 검사 및 이유, 수술 후 입원 기간 등이 포함 된다.

수술 후 식이 진행 단계 및 퇴원 후 섭취 법, 멀티비타민 제재 복용, 운동 방법, 외래 방문 예약 등을 교육한다.

비만 수술이 신체에 미치는 영향, 삶의 질 개선, 사망률 감소 등의 수술 결과에 대해 설명하고 체중 감량에 실패하는 원인과 체중 감량 후 다시 증가할 수 있는 원인에 대해서도 설명한다.

(7) 동반 질환의 관리: 수술 후 이환율 및 사망률을 최소화 하 기 위해서 동반질환을 최대한 안정화 시키는 관리가 중요하다.

① 심혈관계: 관상동맥 질환 등이 있는 고위험군 환자는 수술 후에 자세한 심혈관계 모니터링이 필요하며 수술 전, 수술 중, 수 술 후의 베타 차단제 사용이 도움이 될 수 있지만 논의의 여지가 있다.(6,7)

② 호흡계: 폐쇄성 수면 무호흡증이 있는 환자는 수술 전부터 수면 시 지속성 또는 이중 레벨 양압 환기를 시행해야 한다.(25)

③ 혈전증 예방: 정맥 혈전 색전증의 고위험군 환자(이전의 혈 전 색전증 기왕력이 있는 경우, 과잉응고 관련 질환이 있는 경우, 정맥 울혈이 있는 경우, 체 질량지수 60 이상, 저 환기 증후군 등) 는 수술 전, 후 기계적 또는 약물 혈전 예방 요법이 필요하 다.(25,26)

④ 내분비계: 감염 위험이 증가하므로 당뇨가 있는 경우 고혈 당을 조절해야 한다.(33)

⑤ 위장관계: 위 식도 역류질환이 있는 경우 상부 위장관 내시 경을 실시해야 하고 헬리코 박터( Helicobacter pylori ) 감염 여 부를 확인해야 하며 적응이 되면 프로톤 펌프 차단제(proton pump inhibitors, PPI)를 수술 전부터 복용해야 한다.(36)

⑥ 담석증: 비만 수술 후 우르소데옥시콜릭 산(UDCA)의 복용 은 담석 발생을 낮춘다. 몇몇 외과의는 비만 수술을 받는 모든 환 자에서 예방적 담낭 절제술을 시행해야 한다고 주장하지만 실제 로는 증상이 있는 담석증이 있는 경우에 한해서 담낭 절제술을 시행한다.(30,31)

(8) 약물 요법: 환자가 복용하고 있는 약이 있다면 수술 전에

철저히 파악해야 하고 비 스테로이드 성 항 염증제(NSAID), 아

스피린, 경구 피임약, 인슐린, 이뇨제, 경구 혈당 강하제는 수술

전 반드시 끊어야 한다. 와파린을 복용하던 환자는 수술 전에 끊 어야 하며 저 분자량 헤파린 치료가 필요할 수 있다. 스테로이드 를 장기 복용한 환자는 수술 전, 후 스테로이드 유지 요법이 필요 하다.(37)

(9) 기타 입원실 및 수술실에서의 고려사항: 환자의 편의와 안 전을 위한 가구, 의료기 등이 구비되어 있어야 하며 휠체어, 수술 대, 침상, 화장실 등을 불편 없이 이용할 수 있어야 한다. 에어 매 트리스, 환자 운반 시 필요한 들 것, 수술 중 체위 변환 시 환자의 체중을 지탱하는 받침대 등 역시 필요하다. 수술 기구는 일반적 인 수술 기구와 크게 다르지 않지만 길이나 크기 등을 비만 환자 에 맞추어 제작한 기구가 도움이 될 수 있다.

수술이 준비가 되면 환자를 수술대에 잘 고정하고 체중에 의 해 압박을 받는 부위는 압박 궤양이나 신경병증을 예방할 수 있 도록 패드로 받쳐주는 것이 좋다. 수술 전 예방적 항생제도 필요 하며 정맥 혈전증 예방도 필수적이다.

2. Postoperative management

1) 수술 후 환자 관리(Postoperative care pathway) 비만 환자는 비만 자체와 동반된 질환 등으로 수술 후에 특별 한 관리를 필요로 한다. 좀더 체계적이고 수준 높은 관리와 수술 후 합병증을 최소화 하기 위해서 정형화된 환자 관리 지침을 수 립하는 것도 많은 도움이 된다.(38,39) 이러한 지침은 환자를 돌 보는 간호사나 전공의가 자주 바뀌는 의료 환경에서도 혼란을 최 소화 하기 위한 방법이 된다.

(1) 재원 일수: 일반적으로 비만 수술 후 재원일수는 다른 수 술에 비해 짧은 편이다. 따라서 단기간의 재원일 동안 심각한 수 술 후 합병증을 예방하고 진단하는 것이 중요하다. 정형화된 복 강경 위 우회 술을 시행 받은 환자는 일반적으로 수술 후 제2일이 면 퇴원할 수 있으며 몇몇 센터에서는 수술 다음날 퇴원하기도 한다. 복강경으로 조절 가능한 위 밴드 수술을 시행 받은 환자는 당일 수술, 당일 퇴원이 가능하다. 십이지장 치환 술을 받은 환자 의 수술 후 경과도 위 우회 술을 받은 환자의 그것과 유사하지만 수술 후 통증이나 오심 등으로 입원 기간이 좀 더 긴 것이 일반적 이다. 위 소매절제술 역시 위 우회 술과 유사한 수술 후 경과를 보 인다.

(2) 튜브 및 배액관: 대부분의 경우 비만 수술 후에는 경비위 관을 삽입하지 않는다. 그러나 수술 중 위를 감압하고 누출 여부 를 검사하기 위해 경비위관을 삽입한 경우 대개 수술 후 수술실 을 나오기 전 제거하게 된다. 개복 수술 후 경비위관을 삽입한 채 로 수술을 완료한 경우에도 대개 수술 다음날 이를 제거할 수 있 다. 또한 수술 후 경과 중 경비위관을 재 삽입해야 하는 경우는 드 물다.

복강 내 배액관의 경우 반드시 삽입해야 하는지는 논란의 여

지가 많다.(40,41) 그러나 대부분의 의사들은 배액관 삽입 여부 와 수술의 결과와는 관련이 없다는 데에 동의한다. 만약 배액관 을 삽입하였다면 수술 후 누출의 위험이 줄어든 후, 수술 후 2-7 일이 경과한 후 제거하는 것이 좋다.

일반적으로 도뇨관은 수술 후 환자의 소변량을 정확히 파악할 수 있고 환자의 편의를 위해 수술 전 삽입하여 수술 후 1-2일 유 지하는 경우가 많다.

(3) 심부 정맥 혈전증 예방: 심부 정맥 혈전증 및 이로 인한 폐 색전증은 비만 수술 이후 매우 심각하고 치명적인 합병증 중 하 나이므로 비만 수술을 받는 모든 환자들은 적어도 하나 이상의 형태로 심부 정맥 혈전증 예방 요법을 시행 받아야 한다. 가장 좋 은 방법이 무엇인지에 대한 합의는 없지만 대개 기계를 이용한 연속적 압박장치와 헤파린 요법을 병행한다.

많은 병원에서 마취 도입 시부터 기계를 이용한 하지의 연속 압박 요법을 시행하며 이는 환자가 수술 후 완전한 보행이 가능 하거나 퇴원할 때까지 지속된다.

일반적으로 비만 수술을 받는 환자들은 수술 후 출혈의 증거 가 없다면 비 분획 헤파린 5,000 unit을 8시간마다 투여 받는다.

이는 정상 체중의 환자가 12시간 간격으로 투여 받는 것에 비해 고 용량이다. 한편 수술 전부터 헤파린을 투여하는 것이 좋다는 보고도 있는데,(42) 확립된 것은 아니지만, 출혈 위험성의 증가 때문에 수술 후부터 투여하는 경우가 많다.

(4) 수술 후 식이: 대부분의 병원에서 비만 수술 후 식이를 단 계적으로 진행하는 프로토콜을 가지는 것이 좋다. 일반적으로 비만 수술 후 식이는 저 열량, 저 당분, 저 지방 식이로 이루어진 다. 환자에게 먹는 양을 지시할 때는 정해진 크기의 컵 등으로 정 확하게 표현하는 것이 좋다. 수술 후 초기에는 당분이 포함된 음 료나 카페인은 제한하는 것이 좋다. 어떤 비만 수술의는 음식이 닿는 위의 크기가 늘어나는 것을 우려해 수술 후 당분이 포함된 음료는 아예 제한 하는 경우도 있다. 위 우회 술을 시행 받은 환자 의 경우에는 고농도의 당분이 포함된 음식은 덤핑 증후군 발생을 유발하므로 피해야 한다. 일반적으로 수술 후 맑은 유동식이라 고 하면 당분이 없거나 최소한으로 포함되어 있어야 한다.

수술 후 식이 진행은 체계화된 프로토콜을 가지고 단계적으로

진행하는 것이 좋고 이를 유인물로 만들어 환자들에게 제공하면

퇴원 후에도 환자가 음식을 준비하거나 외식할 때 쉽게 적용할

수 있어 순응도 향상에 도움이 된다. 수술 후 식이 첫 단계에는 탄

수화물을 포함하지 않은 소량의 저 열량 음식으로 시작하는 것이

좋다. 열량이 없는 감미료는 사용할 수 있다. 이러한 식이는 위 우

회 술을 시행한 경우 수술 후 제1일부터 시작할 수 있고 밴드수술

의 경우에는 수술 직후부터 시행할 수 있다. 다음 단계는 유동식

단계로 몇몇 병원에서는 퇴원 시까지 유동식을 유지하기도 한

다. 그러나 많은 병원에서 수술 후 2일째부터 연식을 시작하며

이 경우에도 역시 당분을 포함한 음료는 배제한 저 열량, 저지방 음식을 유지하도록 한다. 수술 전과 같은 일반식을 먹는 것에 대 해서는 대부분의 병원에서 수술한 위가 완전히 회복되는 3-4주 후에 하도록 교육하고 있다.(43)

대부분의 병원에서 수술 직후부터 멀티비타민이나 칼슘제를 보충하도록 권고하며 비타민제나 칼슘제는 씹어먹는 형태나 물 약의 형태가 흡수에 도움이 된다. 수술 직후에는 진통제와 병용 시 변비를 악화시킬 수 있어 철분 제재는 처방하지 않는 것이 일 반적이다.

비만 수술을 환자 대부분이 경구 약제를 큰 어려움 없이 복용 할 수 있으나 크기가 큰 약제의 경우는 조각을 내거나 갈아서 먹 는 것이 도움이 된다.

(5) 수술 후 영상 검사: 위 우회 술의 경우에는 수술 후 상부위 장관 조영술을 일상적으로 시행하는 것이 복강경 위 우회 술 후 이환율이나 사망률을 낮출 수 있다는 것을 입증하지 못했 다.(40,41) 하지만 많은 외과의들이 수술 직후의 조영술이 수술 후 위장관 구조를 파악하고 환자를 관리하는데 도움이 된다고 생 각하고 있다.

한편 복강경적 위 밴드 시술 후에는 영상검사를 시행하는 것 이 밴드의 위치 및 변화양상을 볼 수 있고 고 후에 위 탈출이나 밴 드 이탈이 의심되는 경우 수술 직후의 영상과 비교하는 것이 도 움이 되므로 일상적으로 시행하는 것이 좋다.

상부 위장관 조영술은 수술 후 열이 있거나 빈맥, 핍뇨가 있는 경우, 이런 증상이 없더라도 뭔가 미심쩍은 환자에서는 반드시 누출을 감별하기 위해 시행해 보는 것이 좋다. 상부 위장관 조영 술은 소위나 상부 문합부의 누출을 확인하는 데 표준 검사로 인 정받고 있지만 하부 문합 부위의 누출을 평가하기에는 쉽지 않 다. 이러한 위장관 조영술 시 수술 후 초기에는 반드시 수용성 조 영제를 사용하여야 하며 누출이 완전히 배제된 경우에 한해서 바 륨을 사용할 수 있다.

복부 컴퓨터 촬영술의 경우 소위, 상부 및 하부 문합부를 평가 하는데 유용하다. 복강경 수술 시 기복형성을 위해 삽입한 이산 화 탄소 가스는 일반적으로 수 일이면 흡수되므로 수술 후 1-2주 이상이 경과하였음에도 불구하고 복강 내 유리 공기가 보인다면 미세 누출을 의심해 보는 것이 좋다.

민감도가 100%인 영상학적 검사는 없다. 영상학적 검사에서 이상이 없다고 해서 누출을 100% 배제할 수 없으며 이러한 경우 라도 누출이 강력히 의심된다면 재수술을 고려하는 것이 합당하 다.

(6) 통증 조절: 일반적으로 복강경 수술 후에는 개복 수술 보 다 통증이 경하다. 하지만 복강경 수술 후에도 적절한 통증 조절 은 수술 후 환자 관리에 매우 중요한 부분을 차지한다. 몇몇 프로 그램은 수술 직후에는 마약 성 진통제와 비 스테로이드 성 항 염

증 제를 병용하여 정주하기도 한다. 환자의 자가 조절 진통제 (patient-controlled analgesia, PCA)의 효과가 더 좋다는 보고 도 있다. 어쨌든 수술 후의 확실한 통증 조절이 조기 보행과 연관 되어 폐합병증을 줄이고 정맥혈전성 색전증의 발생율도 줄이는 데 도움이 되는 것은 확실하다. 그러나 수술 후 통증조절을 위해 사용한 NSAIDs는 수술 후 출혈이 의심되는 경우 즉시 사용을 중 지해야 하고 부작용이 없더라도 장기 투약은 추천되지 않는다.

(7) 수술 후 항생제 처방: 일반적으로 수술 시 피부 절개 30-60분 전에 1세대 세팔로스포린 항생제를 체중에 맞추어 정 주한다. 청결-오염 창상이므로 수술 후 예방적 항생제 사용에 관 해서 확립된 근거는 없다.

(8) 약속 처방의 확립: 수술 후 환자 관리에는 예측할 수 없는 경과도 포함되지만 정형화된 수술 후 처방 및 환자 관리 체계를 확립하는 것이 반드시 좋은 결과를 보장하는 것은 아니라도 환자 의 순응도를 높이고 만족도를 높이는 데 기여할 수 있다. 복강경 위 우회 술과 밴드 수술 후 약속처방의 예시는 첨부한 부록과 같 다(Appendix I, II).(43)

2) 수술 후 식이

비만 수술 후 영양학적 요구량은 시행한 술식의 종류, 흡수 장 애의 정도 그리고 환자 개인에 따라 차이가 있다. 병원 별로 식이 진행 순서에는 차이가 있지만 일반적인 지침은 다음과 같 다.(43-45)

(1) 열량: 대부분의 수술 후 식이는 적정량의 단백질 제공 및 무 양분 칼로리의 제한에 초점을 맞춘다. 섭취 제한은 위 우회 술, 밴드 삽입술, 위 소매 절제술 후에는 먹을 수 있는 양이 줄어들며 시간이 지나면 어느 정도 회복된다. 대개 수술 후 목표 열량은 하 루 1,000-1,400 kcal이다.

(2) 단백질: 단백질 섭취량은 안전하고 효과적인 체중 감량에 필수적이다. 대부분의 수술 후 식이는 하루 단백질 섭취량을 40 gram (g) -60 g을 목표로 하며 담도 췌장 우회 술(BPD) 이후에는 이 술식의 흡수 장애 특성으로 인해 하루 60-90 g의 단백질 섭취 를 권장한다.

수술 후 초기에 단백질 목표량을 채우기 위해 고단백 보충제 를 먹으려고 하는 경우가 있는데 이러한 보충제는 대부분 고 열 량인 경우가 많으므로 피하는 것이 좋다. 단백질 음료 또한 한 끼 식사로 생각해야 하며 하루 종일 조금씩 계속 마시는 것은 열량 및 단백질의 과다한 공급으로 이어질 수 있으므로 피해야 한다.

수술 후 식이를 진행함에 따라 단백질은 음식을 통해 보충하

는 것이 좋다. 단백질의 좋은 공급원으로는 저지방 유제품, 콩,

닭고기, 계란, 생선 그리고 두유 등이 있다. 지방이 없는 살코기

도 좋은 단백질 공급 식품이다. 추천되는 방법으로는 한번에 반

컵씩 저지방 우유 네 번을, 다른 단백질 공급원을 포함한 식사 사

이사이에 간식으로 먹는 것이 좋다.

섭취 제한 술식과 관련된 이른 포만감은 단백질 섭취를 오히 려 제한할 수 있다. 이를 예방하기 위해 환자들은 끼니 때에 단백 질이 풍부한 음식을 먼저 먹고 식사 직전이나 중에는 물이나 음 료를 마시지 않도록 한다.

(3) 탄수화물: 탄수화물 및 단순 당류는 식이에서 최소 부분만 차지하는 것이 좋다. 하루 한, 두 끼는 탄수화물 없이 먹는 것이 좋고 한끼만 으깬 감자 등을 먹도록 한다. 식이로 하루 50 g의 탄 수화물 정도만 섭취하는 것이 좋으며 우유, 과일, 채소, 녹말 등 의 형태로 섭취하도록 한다.

탄수화물을 극히 제한하는 경우 케톤증이 생길 수 있는데 이 는 주로 완전 유동식 또는 연식을 시행하는 수술 초기에 흔하며 하루 50-100 g의 탄수화물을 섭취하면 예방할 수 있다.

단당류는 덤핑 증후군을 유발할 수 있어 피해야 하며 일반적 으로 10 g을 넘지 않는 것이 좋다. 과당, 포도당, 젖당 등이 설탕 이나 고과당 보다 좋다. 아스파탐, 사카린, 수크랄로즈 등의 감미 료는 사용 가능 하지만 소비톨 등의 당질 알코올은 섭취 후 불편 감을 느낄 수 있다.

(4) 지방: 수술 후 초반에 지방은 필수적이지만 소량만을 섭취 하는 것이 좋다. 하루 25 g 이하를 섭취할 것을 권고하는 것이 일 반적이다. 지방산은 지용성 비타민을 흡수하는데 필요하고 아라 키도닉 산과 같은 필수 지방산은 음식으로만 섭취할 수 있다. 이 는 생선, 카놀라유, 아마씨의 오메가-3 지방산의 형태로 섭취할 수 있다. 식물성 기름의 불포화 지방과 동물성 지방의 포화 지방 그리고 코코넛 오일은 피해야 한다.

(5) 비타민, 미네랄 및 보충제: 비만 수술을 받은 모든 환자는 수술 후에 비타민 보충제를 복용해야 한다. 모든 환자에서 매일 종합 비타민제를 먹을 것을 추천한다. 종합 비타민제는 비타민 A, D, E, K, 티아민, 엽산, 니아신, 리보플라빈, 비타민 B6, C, B12를 보충해 줄 수 있다.

이외의 보충제는 수술 후 혈청 중 레벨 및 위험요인을 판단하 여 처방하도록 한다. 폐경 전 여성은 ferrous sulfate 형태로 하루 45-60 milligram (mg)의 철분 보충이 필요하다. 폐경 후 여성에 서는 체중 감량과 동시에 골다공증 발생의 위험이 높으므로 칼슘 보충과 vitamin D의 보충이 필수적이다.

흡수 장애와 관련된 수술을 시행 받은 환자는 한 달에 한번 1,000 microgram (mcg) 근주, 매일 100-1,000 mg 경구, 매주 500-1,000 mg 설하 또는 매주 500 mg 경 비강 스프레이 등의 방법으로 비타민 B12를 투여해야 한다. 비타민 B12, 내 인자, 철 분, 비타민 C 및 엽산 복합 정이 판매되고 있으며 효과적이고 편 리하게 결핍을 예방할 수 있다.

적절한 단백질을 섭취함에도 불구하고 탈모 증상이 일어난다 면 아연, 셀레늄, 비오틴 등의 미량원소 결핍을 염두에 두어야 한 다. 황산 아연 하루 200 mg 또는 하루 글루콘산 아연 30-50 mg

으로 공급할 수 있다. 셀레늄 보충제는 보통 하루 50-100 mcg을 제공하며 비오틴은 비타민 B군 복합제재나 단일제제로 보충할 수 있다.

매일 종합 비타민제를 복용하는 것으로 대부분 엽산, 티아민, 니아신, 비타민 A, E, K, C, B6, 리보플라빈을 충분히 공급할 수 있다. 이러한 영양소 및 구리와 같은 미량원소는 혈액검사로 정 기적인 평가가 이루어져야 하며 부족한 경우에는 반드시 보충해 주어야 한다.

(6) 수술 후 식이 진행: 대부분의 병원에서 식이 진행 프로토 콜을 가지고 있고 대부분 저 열량, 고단백, 저탄수화물, 저지방 식이로 구성되어 있다. 수술 후 초기 식이는 위 및 문합부 보호를 위해 유동식 및 연식 등과 같이 특수한 형태로 제공되어야 한다.

식이 진행 초반에는 완전 유동식으로 시작하며 이는 수분 보 충을 위해 마시는 물과는 다른 액체 형태의 식이를 말한다. 완전 유동식 섭취가 잘 이루어지면 다음으로는 퓨레 형식이나 잘게 간 형식의 식이를 진행하며 이때 음식의 큰 조각은 피하고 일반적인 소스 형태로 섭취하도록 한다. 다음으로 연한 연식으로 진행하 는데 삼키기 전에 잘 씹어야 한다. 조리하지 않은 야채, 육류 및 거친 질감의 음식은 이 단계에서도 피하도록 하며 빵이나 과자 등과 같이 덩어리를 이루어 넘어가는 음식도 아직은 피하는 것이 좋다. 이 모든 음식에 잘 견딜 수 있으면 다음 단계로 넘어가는데 일반적인 질감의 음식을 섭취할 수 있지만 저지방, 저 열량, 저탄 수화물, 고단백 구성은 유지하는 것이 좋다. 하지만 술식에 따라 위 출구부를 통과하기 힘들다면 섬유질 음식이나 끈적끈적한 음 식은 피하는 것이 좋다.

(7) 섭취 방법의 교정: 수술 후 좋은 결과를 얻고 합병증을 피 하기 위해서 수술 후에는 음식의 섭취방법을 약간 교정하는 것이 좋다. 환자들은 이에 대해 교육을 받고 잘 따르는 것이 중요하다.

하루에 정해진 시간에 규칙적으로 먹는다. 이는 주로 하루 세 끼와 사이의 두 번의 간식으로 이루어진다. 천천히 먹고 잘 씹어 먹는다. 이른 포만감으로 섭취 제한이 있을 수 있으므로 단백질 을 먼저 먹는다. 식사 중이나 전후로 30분 동안에는 물을 마시지 않는다. 이는 포만감을 느끼게 해 필요한 양의 단백질을 섭취할 수 없도록 한다. 과식을 막기 위해 일정한 그릇을 사용해 먹는 양 을 확인하고 어떤 음식을 얼마나 먹는지 확인한다. 너무 큰 그릇 을 사용하지 않도록 한다. 환자들은 수술 후 시간이 지남에 따라 스스로 먹는 양을 늘리는 경향이 있으므로 체중이 다시 증가하는 것에 유의하도록 한다. 음식이 남았더라고 포만감이 느껴지면 식사를 중지하도록 한다. 끈적끈적하고 아주 질긴 음식은 피한다.

예를 들면 아스파라거스나 샐러리 같은 채소는 위 출구를 막을 수 도 있고 불린 쌀, 떡, 질긴 면류도 같은 문제를 일으킬 수 있다.

3) 장기적인 추적 관찰

(1) 영양학적 측면에서의 추적 관찰: 비만 수술은 섭취 제한,

흡수 장애 기전으로 시행되므로 비만 수술 후의 대사 및 영양학 적 합병증은 수술 자체로 인한 위장관 형태의 변화 및 환자 개개 인의 순응도, 수술 후 식이 형태 등으로 인해 일어나게 된다. 비만 환자에서는 지방의 형태로 과도한 에너지가 체내에 저장되어 있 고 영양학적 불균형 및 영양 결핍이 수술 전에 이미 혼재되어 있 는 경우가 흔하다. 따라서 수술 후 발생하는 영양학적 합병증은 수술 전 환자의 영양상태, 시행한 수술법, 수술 후 합병증, 환자 의 순응도, 정기 추적 관찰 등에 의해 영향을 받으므로 환자에 대 해 전반적으로 잘 알고 있는 의료진에 의한 장기 추적이 중요하 다.(35)

비타민 결핍의 경우 루와이 위 우회 술과 같은 섭취제한/흡수 장애 술식의 경우 비타민 B12 결핍이 흔하다. 위산을 분비하는 벽 세포와 내 인자, 펩시노젠을 분비하는 주 세포가 위 기저부에 주로 분포하고 있어 루와이 우회 술 후에는 위산 분비가 억제되 고 음식의 코발아민 소화가 억제된다. 여기에 내 인자 부족이 더 해져 음식에서 비타민 B12가 분해되지 못하고 따라서 말단 회장 에서의 흡수도 감소한다. 이러한 비타민 B12 결핍은 루와이 위 우회 술 이후 12-33%에서 발생하나 증상까지 나타나는 경우는 더 적다. 이는 비타민 B12 저장량이 충분해서 사람의 경우 2-5년 까지 지속되기 때문이다. 따라서 비타민 B12 결핍의 경우 수술 후 수 년이 경과하여 발생하게 되므로 루와이 위 우회 술을 받은 환자는 비타민 B12에 대한 장기 추적 관찰이 필요하다. 비타민 B12 결핍증의 주요 증상은 거대 세포성 빈혈 및 말초 신경병증, 감각 이상 등의 신경학적 증상이다.

엽산 결핍의 경우 비타민 B12 결핍보다는 드물며 섭취량의 감 소 및 위산 분비 감소로 인해 2차적으로 발생한다. 엽산은 주로 소장 상부 1/3 부위에서 흡수되지만 수술 후 적응 기간 후에는 전 체 소장에서 흡수할 수 있다. 엽산 결핍은 위 우회 술을 받은 환자 의 9-35%에서 일어나며 거대 적아구성 빈혈로 나타나고 이는 종합비타민 복용으로 교정할 수 있다.

티아민은 십이지장의 산성 환경에서 흡수되는 영양분으로 소 위 형성으로 인한 위산 감소, 섭취량 감소, 구토 등으로 결핍된 다. 심한 경우에는 시신경 마비, 안진 등의 증상을 일으키고, 운 동 실조, 무감각 의식 변화 등으로 나타나는 베르니케 뇌증 (Wernicke encephalopathy)이 나타날 수 있다. 급성 결핍의 경 우 증상이 호전될 때까지 정주할 수 있으며 이후에는 경구 처방 (하루 50-100 mg) 할 수 있다. 그러나 티아민 역시 매일 종합비 타민을 복용한다면 결핍증의 발생은 매우 드물다.

칼슘은 위 우회 술이나 담도 췌장 우회 술 이후 결핍이 일어날 수 있다. 이는 칼슘 흡수가 주로 일어나는 십이지장과 상부공장 을 우회하기 때문이다. 비타민 D는 공장 및 회장에서 흡수된다.

칼슘의 경우 비타민 D와 같은 지용성 비타민의 결핍이 있는 경우 함께 결핍되는 경우가 흔하며 칼슘의 결핍은 부갑상선 호르몬 분

비를 증가시켜 뼈에서 칼슘이 유리되는 양이 증가하게 된다. 위 우회 술이나 담도 췌장 우회 술 이후에는 혈청 칼슘 농도, 이온화 칼슘, 인, 알칼라인 포스파타아제, 부갑상선 호르몬, 비타민 D 농 도를 함께 측정하는 것이 좋고 이 수술 이후에는 고 칼슘 종합비 타민제를 처방하는 것이 추천된다. 칼슘의 형태는 위산이 부족 한 상태에서 잘 녹는 구연산 칼슘이 탄산 칼슘보다 좋다.

비타민 A는 담즙과 지질에 의해 형성되는 마이셀(micelle)의 형태로 장 상피 솔 가장자리(brush border)의 형질막(plasma membrane)을 통해 확산되며 이는 상부 공장에서 일어나게 된 다. 비타민 A의 결핍은 십이지장과 공장을 우회하는 술식을 시행 받은 경우 잘 발생하며 이 경우 음식과 담즙, 췌액이 잘 섞이지 못 해 지방변, 담즙 소모, 지용성 비타민의 흡수장애 등을 일으킬 수 있다. 비타민 A 결핍의 증상은 야맹증, 안구건조, 비토트 반점 (Bitot’s spots), 각막연화 등의 눈 관련 증상과 건조증, 점상 출혈 등의 피부 관련 증상을 일으킬 수 있다. 요즘 추천되는 처방은 하 루 25,000 IU 보충이다.

철 결핍과 그로 인한 빈혈은 비만 수술 후 비교적 흔한 합병증 으로 십이지장 우회, 위산 분비 감소, 섭취량 감소 등의 이유로 발 생한다. 철 결핍 빈혈의 증상은 피로, 설염, 구내염, 체온 조절력 장애 등이 있고 발생율은 14-44%에 달한다. 하지만 루와이 위 우회 술의 경우 20-74%까지 발생한다는 보고가 있고 이는 폐경 전 여성에서 특히 심하다. 비만 수술을 받은 모든 환자에서 철분 보충을 하는 것이 추천되지만 위장 장애나 변비 등의 이유로 그 순응도는 낮은 편이다. 철분은 글루콘산 철분 또는 황산철의 형 태로 복용할 수 있고 비타민 C를 첨가하는 것은 흡수를 촉진시켜 철분제 치료에 도움이 된다. 철 결핍 빈혈의 증상이 있거나 혈색 소 수치가 11 g/dl 이하인 경우에 치료를 시작해야 한다.

아연 결핍의 경우 탈모, 피부염, 면역력 감소, 상처치유지연 등 을 일으키며 소장이 우회되어 흡수가 감소한 경우, 섭취량이 감 소한 경우, 지방변 등으로 소실 량이 증가하는 경우에 발생하며 수술 전 수치가 정상이었더라도 수술 후 2개월 내에 보충을 시작 하는 것이 좋다. 아연은 혈액뿐만 아니라 소변을 이용해서도 추 적관찰이 가능하다.

구리는 위와 십이지장에서 흡수되고 신경계를 구성하고 기능 을 유지하는데 필수적이다. 비만 수술 후 구리의 결핍이 있다면 주로 하지의 신경학적 증상으로 나타나게 된다. 고 용량의 아연 을 처방하는 경우 구리의 흡수가 억제될 수 있음을 반드시 알고 있어야 한다.(46-50)

(2) 우회된 위의 악성 신생물: 우리나라는 맵고 짠 음식이 많

고 헬리코 박터 감염률이 높으며, 식사 형태 등 문화적 이유로 위

에서 발생하는 악성 종양의 발생율이 높다. 그러나 상부위장관

내시경 등의 발달로 조기진단 및 예방이 가능해 악성 종양의 발

생은 많이 감소하였지만 서구에 비하면 아직도 높은 발생을 보인

다. 이러한 환경에서 위 우회 술 등의 술식은 항상 우회된 잔 위 에서의 악성 종양 발생에 대한 우려를 낳았고 비만 수술의 장기 결과가 없어 이를 판단하는 데 많은 어려움이 있다.

모든 악성 종양에서 그러하듯 예방 및 정기검진과 조기 진단 이 중요하다.(51,52) 서구에서는 비만 수술을 시행할 경우 위 식 도 역류 증상이 있는 경우에 수술 전 상부 위장관 내시경을 시행 할 것을 추천하지만 우리나라와 같이 위암 발생율이 높은 국가에 서는 모든 환자에서 시행해야 한다. 이 때 헬리코 박터 감염 여부 또한 검사하는 것이 필수적이며 감염이 있다면 반드시 제균 후 수술을 시행하도록 하여야 한다. 또한 위암의 전암성 병변으로 여겨지는 장 상피화생, 만성 위축성 위염 등이 있거나 위궤양, 용 종 있다면 반드시 조직검사를 시행하고 충분히 재고 후 비만 수 술을 결정해야 한다.

수술 후에도 영상학적 검사를 통한 연속적인 추적 관찰이 필 수적이며 술기의 발달이 뒷받침 된다면 이중풍선 소장내시경 (double balloon enteroscope)을 이용해 담즙이 내려오는 우 회된 소장을 역행해 잔 위를 평가하는 방법도 고려해 볼 수 있다.

비만 수술 후 잔 위의 악성 종양이 발생한 경우라면 재고의 여 지 없이 악성 종양의 수술적 치료 지침에 의거해 광범위 절제를 시행하여야 한다.

결론

세계적으로 비만인구가 기하 급수적으로 증가하고 있고 그로 인한 동반 질환의 이환율 또한 증가하고 있어 비만의 다각적인 치료가 절실하다는데 이의가 없다. 이러한 다양한 비만의 치료 방법 중 가장 효과가 좋고 지속성이 좋은 것은 수술적 치료라는 것에도 이견은 없지만 수술적 치료는 그 특수성으로 인해 장점만 큼 중요한 위험 요인도 많으므로 수술 전에 환자마다 철저하고 종합적인 평가로 적절한 수술의 대상을 정하고 환자마다 가장 적 합한 수술적 치료를 시행하고 수술로 끝나는 것이 아니라 장기적 으로 철저하고 종합적인 추적관찰을 시행해 합병증을 최소화 하 면서 체중 감량 및 유지를 이룰 수 있어야 한다. 이를 위해서는 병 원마다 각 부분의 전문가들이 모여 통합적이고 유기적인 환자 관 리를 해야 하며 한편으로는 전체적으로 적용 가능한 수술 전 평 가 및 환자 선택, 수술 방법 결정, 수술 후 관리에 관한 지침을 마 련하여 표준화 하는 것이 매우 중요하다고 할 것이다.

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