JMBS Journal of Metabolic and Bariatric Surgery J Metab Bariatr Surg 2016;5(2):53-61

REVIEW ARTICLE

JMBS Journal of Metabolic and Bariatric Surgery J Metab Bariatr Surg 2016;5(2):53-61

투고일: 2016년 12월 1일, 심사일: 2016년 12월 11일, 게재확정일: 2016년 12월 13일 책임저자： 박성수, 서울시 성북구 인촌로 73

고려대학교 안암병원 외과 우: 02841

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고도비만 환자의 비만대사수술 전 영양 관리

고려대학교 의과대학 외과학교실

홍주연, 박성수

Preoperative Nutritional Management of Patients with Morbid Obesity

Juyeon Hong, Sungsoo Park

Department of Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

Since patients with morbid obesity undergoing bariatric surgery are vulnerable to micronutrient deficiencies, close moni- toring and supplementation are necessary. The importance of screening prior to surgery has increased in recent studies;

preoperative screening is recommended for thiamine, vitamin B12, vitamin D and calcium, vitamin A, E, K, folic acid, and iron. Though preoperative weight loss (PWL) of more than 10% excess body weight may be beneficial for postoperative weight loss and shorter operative time, insurance-mandated PWL before bariatric surgery is not evidence-based, unsafe, and therefore strongly discouraged. Very-low-calorie diet (VLCD) in liquid form is recommended as a safe and effective way to lose weight preoperatively. Also, screening and correction of eating disorder and psychiatric problems prior to surgery contribute to better outcome.

Key Words: Bariatric surgery, Morbid obesity, Preoperative care, Malnutrition, Caloric restriction

서론

고칼로리 영양실조(high calorie malnutrition)란 칼로리는 충분하지만 열량이 없는 영양소는 부족한 상태로서, 현대사회의 식이생활에서 흔히 일어나는 문제점이다[1]. 역설적이게도 과다 한 열량을 섭취한 비만 환자들에서 오히려 영양결핍현상이 정상 체중의 사람들에 비해 높은 확률로 나타나는데, 그 기전이 명확 히 밝혀지지는 않았지만 주요한 원인으로 고칼로리 영양실조를 일으키는 질 낮은 식품의 섭취가 있다[2-4]. 열량을 과잉섭취하 고 대량영양소(macronutrient)가 충분해도 미량영양소(mic- ronutrient)에 있어 결핍한 경우가 되려 많다는 것이다.

비만대사수술을 받는 환자의 경우 수술 후 시점에서 영양학적

부작용이 더해질 수 있다는 점에서 영양 관리에 신경을 써야만

한다. 비만대사수술 자체만으로 소화관의 구조가 바뀌고 식사

섭취량이 제한됨으로써 영양소의 흡수가 떨어지게 되는데, 수술

전 이미 영양소의 결핍이 있으면 비만대사수술 후에도 교정되지

않거나 악화되어 영양결핍의 발생을 높인다[5-7]. 비만대사수

술을 앞둔 고도비만 환자에서 결핍된 일부 미세영양소들에 대해

서는 연구마다 이견을 보이기도 하지만, 비타민 D와 철은 대표

적인 결핍 영양소로서 수술 후 심한 결핍이 지속되면 골다공증과

빈혈 외에도 심혈관계 질환이나 면역력에까지 악영향을 줄 수 있

다[8,9]. 그 밖에도 미세영양소 결핍으로 인한 장해는 아연 결핍

으로 인한 탈모부터 베르니케뇌증(Wernicke encephalopathy) 처럼 건강을 심각하게 위협하는 것까지 매우 다양하므로[10,11], 이에 대해 비만대사수술 전에 미리 검사하고 필요한 경우 보충하 는 것이 중요하다.

비만대사수술 전 관리의 주요 항목으로 대두되던 수술 전 체 중감량에 대해서는 과잉 체중의 5% 혹은 10%의 일정비율 이상 을 감량한 환자들이 그렇지 않은 경우보다 간비대와 내장지방량 을 개선시켜 수술시간과 입원기간을 단축시키는 효과뿐 아니라, 수술 후 1년 뒤에도 체중을 더 많이 감량했다는 보고들이 있다 [12-15]. 이를 근거로 들어 일부 국가에서는 비만대사수술 전에 체중을 감량하는 것을 보험조건으로 내걸고 있는데, 이에 대해 미국의 대사비만학회(The American Society of Metabolic and Bariatric surgery, ASMBS)에서는 그 효과에 대한 객관적 인 증거가 명확하지 않다고 지적하며, 특히 수술 전 체중감량을 보험급여의 기준으로 강제화하는 것은 위험할 수 있다고 경고하 고 있다[16,17].

저자들은 비만대사수술을 앞둔 체질량지수(body mass index, BMI) 35 이상의 고도비만 환자를 대상으로 시행된 선행연구들 을 검토하고, 결핍된 미량영양소와 이에 대한 비만대사수술 전 관리에 대해 고찰하여 비만대사 수술 전 체중감량의 효과와 영양 학적 관리에 대한 최신 지견을 설명하고자 한다.

본론

1. 고도비만 환자의 미량영양소 결핍 1) 수술 전 결핍

비만 환자는 정상 체중의 사람에 비해 칼로리 섭취가 더 높지 만 오히려 비타민과 미네랄 등 각종 미량영양소의 결핍에 더욱 취약하다[2,3]. 고도비만 환자에서 쉽게 결핍되는 가장 대표적 인 비타민은 비타민 D로, 비만대사 수술을 앞두고 있는 BMI 평 균 56.4의 고도비만 환자들과 정상 체중의 사람들을 직접 비교 한 연구에서 비타민 D 결핍이 고도비만 환자에게서 약 세 배 (P- value＜0.0001) 높은 발생률을 보였으며 부갑상선 호르몬 상승 또한 스무 배 이상(P-value＜0.0001)의 차이로 동반되었다[18].

널리 알려진 골다공증 관련 질환 외에도 비타민 D가 결핍되면 비 만의 합병증인 당뇨나 심혈관계 질환, 그리고 암으로 인한 사망 률까지도 높인다는 보고가 있다[8]. 비타민 D 결핍의 이유로는 비만한 사람들이 마른 사람들보다 햇빛을 덜 보는 경향이 있다는 것과 지방 조직에 비타민 D가 격리됨으로써 혈청 농도가 떨어진 다는 것이 가장 많이 언급되어온 기전이나[19-21], 최근에는 단 순히 부피가 큰 사람에서 농도가 희석되는 효과라는 주장이 대두 되며 햇빛 노출과는 관련이 없다는 근거도 제시되었다[18,22,23].

또한 비타민 D는 고도비만 환자에서 결핍된 미량영양소 중 BMI

와의 상관관계에 대해 가장 많이 연구가 이뤄져, 여러 문헌에서 BMI와 비타민 D가 반비례한다고 제시하였으며[24-29] 몇몇 연 구에서는 그렇지 않다고 보고하기도 했다[30,31]. 비타민 D가 공복혈당과도 반비례한다는 연구결과도 있었다[25].

철분은 고도비만 환자에서 결핍되는 대표적인 미네랄로 비만 환자에게서 늘어난 혈장량, 고칼로리지만 영양소는 부족한 음식 섭취, 그리고 지방축적 과다로 인한 만성 염증이 철 항상성과 관 련 있는 것으로 알려졌다[32,33]. 철분은 가임기 여성에서 부족 한 것으로 흔히 알려졌으나 철 결핍성 빈혈의 경우 남자이거나 젊은 고도비만 환자에서 흔하다는 결과가 있었는데, 이는 간질 환이나 다른 합병증의 여부와 관련있는 것으로 해석되었다[34].

최근 한 연구에서는 고도비만 환자가 비만대사수술을 받기 전에 철분 수치가 정상일 경우 수술 후의 철분 결핍이 더욱 쉽게 정상 치로 회복된다는 연구결과를 제시하며, 수술 전에 고도비만 환 자의 철분 결핍을 체크하여 미리 보충할 것을 강조했다[35].

비타민 D와 철분을 포함해 페리틴(ferritin), 엽산(folic acid), 아연(zinc) 등의 미네랄과 비타민 D 외의 다른 비타민들에 대해 서도 수술 전 고도비만 환자들에게서 나타나는 결핍 양상을 살펴 본 연구들을 검토한 결과, 가장 많이 다뤄진 총 13개의 항목에 대 해 정상 범위를 벗어나는 환자 비율을 Table 1에 기술하였다 [36,37]. 2006년부터 2016년까지 적게는 43명부터 많게는 379 명까지의 환자군을 대상으로 한 12개의 선행연구가 있었다. 각 연구마다 인종과 남녀 비율, 그리고 영양소의 결핍을 판단하는 기준 등은 조금씩 달랐지만, 가장 확연하게 결핍된 양상을 보이 는 미량영양소는 비타민 D(57-97%)와 철분(9-44%)이었다. 본 분석에서는 환자군의 5% 미만에서 결핍을 보이는 경우 유의미 하지 않은 것으로 정의하여서, 칼슘은 포함된 연구에서 모두 고 도비만 환자에게 특별히 결핍되지 않은 것으로 평가하였다. 엽 산, 페리틴, 헤모글로빈, 인(phosphate), 그리고 비타민 B 12 는 일부에서는 결핍되지 않은 것으로 나타났으나 다수의 연구에서 결핍된 양상을 보였고, 아연은 다수에서 결핍되지 않은 것으로 보 여졌다. 이 중 엽산(＜5-25%)과 인(＜5-22%), 아연(＜5-74%) 의 경우 연구마다 격차가 매우 커 일부 연구에서는 결핍되지 않 은 양상을 보였으나 일부에서는 높은 결핍 발생률을 보였다. 알 부민(albumin)의 경우 포함된 6개의 연구 중 반수에서 약간 결 핍된 양상(6-13%)이었고 반수에서는 결핍되지 않은 것으로 보 여졌다. BMI에 따른 환자군을 세부적으로 나눈 다른 한 연구를 참조했을 때 BMI 35 초과 50 이하까지는 알부민이 8.5-8.9%의 낮은 결핍 발생률을 보였으나 BMI 50 초과 환자군에서만 28.6%

의 결핍을 보여[24], 저자들이 설정한 BMI 35 이상의 고도비만

기준이 알부민 결핍과의 연관성을 보이기에 부적합할 수 있다고 사

료되었다.

Ta ble 1. M icronu trient defi cien cies in m orbid ly ob es e pat ie n ts b ef or e b ar ia tr ic s ur ge ry a cc or di n g t o t h e l it er at ur e [ 6, 7, 24 -2 6, 30 ,3 1, 34, 36 -39] P ati en ts ( n) % of deficiency Hi gh P TH (%) Al bumin C alcium Fe rr itin Fol ic acid Hemo gl obin Ir on M agne sium P hosphat e Z in c Vitamin A Vitamin B 12 Vi tami n D Fl ancbaum et al. (200 6) 37 9 ＜ 5 ＜ 58 .4 - 22 44 - - - - ＜ 56 8 - T oh et al . (200 9) 23 2 ＜ 5 ＜ 5- - 6. 4 16 - ＜ 5- - ＜ 55 7 25 Er ns t et a l. (20 09) 23 2 13 - 6. 9 ＜ 51 0 - ＜ 58 .0 25 - 18 90 37 Sc hw eig er et a l. (20 10) 11 4 - - 24 24 19 35 - - - - - - 39 D ammes -Machado et a l. ( 20 12 ) 54 - ＜ 5- 6. 0 - 29 - - - ＜ 59 .0 83 - de Luis et a l. (2 013 ) 11 5 6. 1 - 5. 7 25 ＜ 5- - - 74 ＜ 59 .5 97 23 N ic ole tt i et a l. (2 013 ) 80 6. 0 - ＜ 5 ＜ 51 0 9. 0 19 - ＜ 51 5 ＜ 5- - Lefebvre et al . (2 014 ) 26 7 - ＜ 5 5.7 - 6. 1 17 35 22 ＜ 51 7 8. 4 68 - van Rutte e t al. (20 14) 20 0 ＜ 5 ＜ 5 7.0 24 5. 0 38 ＜ 51 4 ＜ 5 ＜ 51 2 81 29 Wolf e t al . (201 5) 43 - ＜ 5- - - - ＜ 5 ＜ 5- - - 91 23 Ew ang -Emu kowhate et a l. ( 20 15 ) 11 8 - - - 18 - 44 - - - - 25 92 - S ánc h ez et a l. (20 16) 10 3 - ＜ 58 .7 ＜ 57 .7 13 - ＜ 5 ＜ 5 - 11 72 66

2) 수술 후 발생 가능한 결핍

고도비만 환자가 비만대사수술을 받게 되면 수술 전과 비교해 영양결핍이 더욱 악화된다. 위와 십이지장이 절제됨으로써 내인 성 인자(intrinsic factor)와 위산의 도움을 받아 흡수되는 비타 민 B 12 와 철분의 흡수가 불량해지고, 영양소의 주요 흡수 장소인 십이지장과 소장 일부를 우회함으로써 그 외 비타민과 아연, 칼 슘, 엽산 등의 영양소의 흡수에 지장이 생기게 된다[40]. 비만대 사 수술 전후의 영양상태를 비교했을 때 수술 전보다 후에서 페 리틴, 헤모글로빈, 철분, 아연, 비타민 B 12 의 결핍이 늘어났으며 위소매절제술(sleeve gastrectomy, SG)보다 Roux-en-Y 위우 회술 (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) 시행 시 더 심하게 결 핍되어 비타민 B 12 나 페리틴의 경우 SG보다 RYGB 시행 후에 결 핍이 10% 이상 늘어났다[6,7,38,41]. 두 수술군에서 공통적으로 수술 후에 결핍이 심화되지 않은 영양소는 비타민 D로, 장기간 추적했을 때 결핍 발생률이 수술 후 낮아졌다가 시간이 지나면서 다시 상승하는 추세를 보였다[41]. 이는 비타민 D의 충분한 보충 이 이루어졌거나 수술 후 비타민 D를 격리하고 있던 지방 조직이 분해되기 때문인 것으로 해석된다[38].

그밖에 비만대사수술로 인한 영양결핍이 일으킬 수 있는 문제 로는 아연 결핍으로 인한 탈모가 있다. 수술 후 아연 결핍, 특히 아연과 철분이 함께 결핍된 경우 탈모와 강한 상관관계를 보였 고, 비만대사 수술 6개월 후 탈모가 없던 환자들은 탈모가 발생 한 환자들에 비해 아연과 철분 섭취가 높았다는 보고도 있다 [10,42]. 또한 비만대사수술 후에 구토를 지속적으로 하는 환자 에서 탈수나 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증 외에 티아민(비타민 B 1 ) 결핍을 주의해야 한다. 티아민 결핍으로 인해 각기병(beri- beri)과 베르니케뇌증이 일어날 수 있는 것으로 알려져 있어 검 사를 해보지 않더라도 지속적인 구토만으로 경험적 티아민 보충 (empiric thiamine treatment)의 적응증이 된다[11,40,43,44].

RYGB 시행 이후에 변비를 보이는 환자에서도 티아민 결핍을 의 심해볼 수 있으며 티아민을 보충해주었을 때 배변활동이 원활해 질 수 있다[45].

3) 수술 전 영양 보충의 필요성

영양결핍 문제를 대처함에 있어 비만대사수술 전에 영양상태 평가를 통한 예방적 혹은 치료적 보충을 하는 것이 점차 중요하 게 여겨지고 있다. 비만대사수술에 대한 영양과 관련하여 최초 로 제시된 ASMBS 2008년 가이드라인에서는 영양 결핍에 대한 수술 후 검사 및 보충에 대한 내용이 대부분이었으나[46], 최근 업데이트된 2016년 가이드라인에서는 티아민, 비타민 B 12 , 비타 민 D와 칼슘, 엽산, 철분, 비타민 A, E, K 등의 모든 미량영양소에 대해 수술 전 검사를 권고하는 내용이 새롭게 추가되었다. 티아 민의 경우 이전에는 멀티비타민 섭취 정도로 결핍이 해결된다는 주장도 있었으나, 수술 후에 티아민 결핍 증상이 수술 전 티아민

레벨이 낮았던 환자에게서 더 많이 일어나는 것으로 보고되어 수 술 전의 검사 및 보충이 필요한 것으로 권고되었다[34]. 비타민 B 12 의 검사에 대해서는 혈청 B 12 분석이 비타민 B 12 결핍을 25-30% 가량 놓치는 것으로 보고되어 메틸말론산 (methylmalonic acid, MMA) 분석으로 비타민 B 12 결핍의 위험성을 감지하는 것 이 더욱 정확한 방법으로 권고되었으며[47], 보충에 대해서는 현 재까지 나온 연구결과들이 각기 달라 이상적인 용량을 명확히 규 정하기 어렵다. 비타민 D의 수술 전 정규 검사는 근거레벨 A등급 으로 강력히 권고되고 있다. 최근 신진대사가 건강하나 비만한 (metabolically healthy but obese, MHO) 사람에게서 인슐린 저항성이 낮고 염증이 덜 일어나는 것이 비타민 D 때문일 것이라 는 제안이 나오면서 비타민 D의 방어측면의 대사효과가 대두된 다[48]. 수술 후의 보충으로는 골교체(bone turnover)가 상승하 는 것을 예방하기 어려우니 수술 전에 비타민 D 결핍 여부와 함 께 골밀도 검사를 병행할 것을 권고하고 있으며, 비타민 D 결핍 이 있을 때 비타민 D 2 보다는 D 3 로 보충하는 것이 더 효과적이라 는 근거가 강하게 제시되었다[49]. 엽산은 환자가 적극적으로 보 충에 대한 순응도를 보일 경우 결핍을 충분히 예방할 수 있으므 로 수술 전 이상적인 수치에서 조금이라도 떨어져 있는지 세밀하 게 검사하고 예방하는 것이 중요하다. 특히 임신 가능성이 있는 여성에서는 매일 800-1,000 μg 복용하는 것이 권고되지만, 하 루에 1 mg 이상 보충하는 것은 비타민 B 12 의 결핍을 발견할 수 없 기 때문에 권장되지 않는다[50]. 적혈구 엽산(erythrocyte folate)과 함께 호모시스테인(homocysteine)이 엽산의 상태를 반영하는 데 민감도가 높은 지표들로 알려져있다[51]. 철분 또한 수술 전 정규검사와 함께 빈혈, 무기력증 등의 동반증상이 있는지 확인해야 하며, 혈청 페리틴과 트랜스페린 포화도(transferrin saturation)를 함께 측정하는 것이 결과 해석에 도움이 된다. 특 히 가임기 여성의 경우 철분을 예방적으로 보충하는 것이 수술 후 나타날 수 있는 철분 결핍을 효과적으로 예방하는 것으로 보 고되었으나, 철분 보충이 빈혈의 예방과는 연관성이 없는 것으 로 나타났다[52]. 비타민 A, E, K의 경우 고도비만 환자에서 수술 전에 결핍되어 있는 경우는 드물지만 결핍 위험을 줄이기 위해 수술 전후로 모니터링하는 것이 권장되고, 아연과 구리의 수술 전 검사에 대한 근거는 아직 부족한 상태이다.

2. 고도비만 환자의 수술 전 체중 관리 1) 수술 전 체중 감량의 효과

비만의 동반 질환으로 익히 알려진 당뇨, 고혈압, 수면 무호흡

외에도 고도비만 환자들은 전신 마취와 수술 후 합병증에 취약한

것으로 알려져 있다[53]. 최근 대두된 “비만의 역설(obesity pa-

radox)”에 대한 연구에 의하면 정상 체중보다 과체중이나 BMI

40 이하의 비만환자에서 오히려 일반적인 수술 후에 사망률이

감소한다고 했으나 BMI가 그 이상인 환자에서는 사망률이 되려 높았고[54], 또다른 연구에서도 높은 BMI 환자군이 생존률이 높 았다는 결과가 있었으나 높은 BMI의 기준을 25로 설정하는 등 고도비만 환자에 대한 근거는 찾을 수 없었다[55]. 그리고 비만 환자에서 수술 후 합병증이 더 많이 발생하는 것에 대해서는 두 연구 모두에서 이견이 없었다. 일반적으로 고도비만 환자가 체 중을 감량하면 혈압과 고지혈증이 개선되어 심혈관계 질환의 위 험도가 낮아지고[56], 만성염증 상태가 호전되어 C반응성 단백 질(C-reactive protein, CRP)과 피브리노겐(fibrinogen) 수치 가 떨어지며[57], 안티트롬빈(antithrombin) III 수치가 정상으 로 돌아와 혈전색전성 위험을 낮춘다고 알려져 있다[58]. 따라서 비만대사 수술을 앞둔 고도비만 환자가 수술 전 체중 감량을 하 는 것이 수술 후 합병증 감소와 수술 효과에 어떤 영향을 미칠 지 에 대한 연구들이 진행되었다.

비만대사수술을 받은 고도비만 환자의 수술 전 체중 감량 (preoperative weight loss, PWL)을 다룬 선행연구 중 수술 후 체중감량에 대해 추적한 내용이 포함된 연구 위주로 2005년부터 2015년까지 발표된 12개의 참고문헌을 검토하였다(Table 2)[61,62,64,66]. 대부분의 연구에서 PWL 군에서의 목표를 체 중의 10% 혹은 과잉 체중의 10%로 잡았지만, 실제로 체중 감량 이 이루어진 정도는 연구마다 상이하다. 수술 전 체중감량을 한 경우 수술 후의 체중감량에 유의미한 효과를 보인 경우가 반수에 서 보였는데, PWL 군이 과잉 체중의 10% 이상을 감량한 연구에 서는 수술 후 체중 감량에도 도움이 되는 것으로 보고되었다.

PWL의 정도에 따라 여러 군으로 나눠 분석한 결과 전체적으로 는 수술 후 체중 감량에 영향이 없는 것으로 판단한 연구에서도 수술 6개월 후 체중의 10% 이상을 감량한 군에서만 유의미하게 체중 감량을 많이 한 것으로 나타났다[60]. 반면 수술 전 체중 감 량이 아무런 효과가 없다는 연구들 중에서는 체중이 증가해도 상 관없다는 결과도 있었고[67], 오히려 36개월, 48개월의 장기적 인 추적 결과 수술 전 체중을 증가했던 환자군이 오히려 수술 후 에 체중 감량 상태를 잘 유지하고 있다는 결과도 있다[63]. 수술 후 합병증 여부에 대해서는 한 연구를 제외하고 모두 수술 전 체 중 감량과 연관이 없다는 결론이었고, 수술시간에 대해서는 대 부분의 연구에서 PWL 군이 유의미하게 짧았음을 보고하였다.

PWL 군에서 오히려 수술시간이 길었다는 연구결과가 유일하게 하나 있었는데, 해당 연구에서 PWL 군이 체중 감량 후에도 BMI 가 더 높았기 때문에 수술 당시 비만 정도가 영향을 끼친 것으로 사료되어 결과 해석에 주의해야 한다[65]. 그 외 수술 전 체중 감 량과 수술시간의 관련성이 없다는 결과는 위소매절제술 환자를 대상으로 한 연구가 유일했다[67].

2) 수술 전 체중 감량의 의무화

비만대사수술 전 일정 비율 이상의 체중을 감량하면 수술 후 체

중 감량에 도움이 되며 복부 지방이 줄고 간비대가 호전됨으로써 수 술시간 단축에 기여한다는 일부 연구결과를 근거로[12-15,59, 61,68,69], 다수의 보험회사에서 수술 전에 의사의 지도 아래 체 중 관리(medically-supervised weight management, MWM) 할 것을 수술의 전제 조건으로 걸기도 했다[16,70]. 하지만 실제 로 수술 전 체중 감량을 강제한 환자들이 그렇지 않은 환자들보 다 결과가 좋았는지에 대한 연구결과 분석을 해 보면 수술 후 체 중 감량에 대한 결과도 차이가 없었을 뿐 아니라, 수술 전 체중 감 량 강제 요건을 맞추지 못해 수술을 포기하는 환자들이 생겨남을 알 수 있었다[71-73]. 이에 대해 ASMBS에서는 2011년 성명서 와 2016년 업데이트를 통해 비만대사수술 전 체중 감량을 의무 화할 학술적이고 객관적인 근거는 없으며 수술 전에 일정 체중을 감량할 것을 보험급여의 조건으로 한 시스템은 있어서는 안 된다 고 강력히 권고하고 있다[16,17]. 본 연구에 포함된 결과들을 분 석해 보아도 위소매절제술 전 체중 감량과 연관된 수술시간 단축 의 한 연구를 제외하면 수술 전 체중 감량의 명백한 효과를 보여 준 결과는 없었다(Table 2). 다시 말해서 수술 전 초과 체중의 10% 이상을 감량하는 것은 도움이 될 수 있겠지만, 수술 후 체중 감량의 효과 증진을 위해 반드시 필요한 것은 아니기 때문에 이 의 달성을 위해 수술이 미뤄지거나 지장을 주는 상황은 피해야 함을 숙지해야 한다.

3) 초저칼로리 다이어트 (Very-low-calorie diet, VLCD) 초저칼로리 다이어트란 필요한 모든 영양소를 함유하면서 하루 800 kcal 이하로 섭취하게끔 만들어진 규정식을 의미한다[74].

비만대사수술 전에 초저칼로리 다이어트로 식사를 대체하는 것 은 수술 전 체중 감량에 도움이 되고 간비대를 줄이며 수술 후 합 병증을 낮춘다고 보고되었다[15,75-77]. 간의 부피와 내장지방을 최대한으로 줄이기 위해서 이상적으로는 수술 전 6주 간 초저칼 로리 다이어트를 유지하는 것이 권장되고, 그렇지 못하더라도 최소 2주는 초저칼로리 다이어트를 섭취해야 효과가 있다[78].

초저칼로리 다이어트를 일반 식이보다 액상으로 섭취하는 것이 내장 지방과 체중 감량에 더욱 도움이 된다는 보고가 있었으며[79], Optifast와 Modifast 등의 VLCD 제품 또한 섭취하기 편리하고 부작용이 거의 없다고 보고되었다[76].

3. 비만대사수술 전 식이 장애 관리 및 심리사회적 지지

비만대사수술을 받는 환자에서 폭식 장애(binge eating dis-

order, BED)가 있거나 조금씩 자주 먹는(graze eating) 습관이

있는 경우 건강과 관련한 삶의 질이 유의미하게 떨어지고 수술

후 체중 감소도 더욱 적게 일어나는 것으로 보고되었는데[80],

비만대사수술 대상자 중 33%가 조금씩 자주 먹는 습관을 보였고

이 중 32%가 조절에 장애를 겪었으며 폭식 장애와도 깊은 관련

이 있었다[81]. 이들에서 더 높은 확률로 우울감과 불안증세가

Ta ble 2. E ffe ct of pr eo pe rat iv e w ei gh t lo ss on p os to pe rat iv e w ei gh t lo ss, co mpl icat io n ra te, and oper at iv e t im e a cc or di n g t o l it er at ur e [12 -14, 59 -67] Patie n ts (n) Pro ced ur e A mount of PWL P ost oper ative we ight loss (% EWL) Complication rate PW L ＜ NPWL

Op er ative time (min ) Foll ow-up (mo ) PWL N PWL Ef fe ct P WL NPWL Al var ado et al. (2 005 ) 90 LRYGB 7. 25 % TBW 12 74 .4 , all combine d Ye s N o 36 min shor te r - Al ami et a l. (2 007 ) 61 LRYGB 8. 2% T BW 3 6 44 .1 53 .9 33 .1 50 .9 Ye s No 220. 2 25 7. 6 Al i et a l. (2 007 ) 351 LRYGB ＜ 5%, 5-1 0%, ＞ 10 % TB W 12 24 74 .6 69 .7 76 .0 79 .0 No* - - - St ill e t al . (200 7) 88 4 LRYGB/ RYG B ＞ 10% EBW 12 2. 12 time s m or e likel y to achieve 70% EWL Ye s - - - Al ge r-Mayer et al. (2 008 ) 15 0 R Y G B 9.5 % T B W (16. 1% EBW) 36 55 .3 49 .4 Y es - - - Car lin et al. (20 08) 29 5 LRYGB Various 12 66. 2 65 N o - - - Har n isch et al . (200 8) 20 3 LRYGB ＞ 4. 54 kg 12 36 63 .9 57 .5 63 .5 70 .9 No No 104. 9 11 9. 7 Hue rta et al. (2 008 ) 40 R YGB 8. 3% TBW 24 62* 57 * N o N o 21. 8 min shor te r - R ie ss e t al . (200 8) 35 3 LRYGB ＞ 4. 54 kg 12 66. 0 74. 0 No Ye s 147 13 7 So lo mon e t al . (200 9) 61 LRYGB ＞ 5% EBW 12 85 .5 65 .7 Ye s N o - - Gior dano e t al . (201 4) 54 8 LRYGB ＞ 10% EBW 12 24 72 .3 63 .1 Y es N o 77. 0 104 .4 Sh er man et a l. (20 15) 141 LSG 2. 8% T BW 12 74. 2 73. 4 No - 96 .9 95. 6 EW L = ex ce ss w ei gh t los s, P W L = pr eo pe rat iv e w ei gh t los s, NP WL = n o p re op er at iv e w ei gh t l os s, LR Y G B = l ap ar os co p ic R ou x -e n -Y g as tr ic b yp as s, T B W = t ot al b od y w ei ght , EB W = ex ce ss b od y wei ght , LSG = la par osco p ic s le ev e ga str ect omy . *Gr oup of ＞ 10% TB W lo ss h ad significantl y greater EW L th an all o th er gr oup s at 6 mo n th s po sto p er at iv ely. **% T BW.

나타나는 등 정신과적으로도 더 불안정했고, 정신과적 문제가 있을수록 수술 효과가 좋지 않다는 연구결과도 있다[82,83]. 또 한 과거 성적 학대를 받은 적 있는 환자군에서 체중 감량에 더 실 패하는 경향을 보였는데[84], 이는 해당 환자군에서 정신과적 문 제 및 식이 장애가 더 많이 발생하기 때문으로 추정된다. 따라서 비만대사수술을 앞둔 환자에게서 비정상적인 식이 습관이나 폭 식 장애, 야식증(night eating syndrome) 등의 식이 장애 여부와 함께 정신과적 문제에 대해 파악하여야 한다. 일반적인 문진으 로 알 수 없는 것들을 심리 측정(psychometric testing)을 이용 해서 환자의 성격적 특성이나 정신과적 문제에 대한 포괄적인 정 보를 얻음으로써 수술의 효과에 영향을 끼칠 만한 요인들을 평가 할 수 있다[85].

삶의 방향성에 대한 문항들로 이루어진 설문지로 평가하는 SOC (sense of coherence) 점수가 높을수록 비만대사수술 후 체중 감량에 성공할 확률이 높다는 연구가 있다[84,86]. 삶에 대 한 일관성이 뚜렷한 사람일수록 높은 SOC 점수로 반영되었고, 이는 삶에서 받는 스트레스나 주변 환경 변화로 인해 무너질 확 률이 적다는 것을 의미한다. 지난 다이어트에서 성공한 경험이 있고 확신에 차있는 사람일수록 수술 후 체중 감량에 성공하는 비율이 높았고, 비만대사 수술을 받기로 한 동기의 근원이 다른 사람의 시선으로 인한 사회적 고충(social distress)일 때보다 환 자 내면의 본질적인 동기일 때 수술 후 체중 감량에 성공하는 확 률이 높은 것으로 보고된다[84]. 한 연구에서는 가족이나 친구로 부터 비만대사수술에 대한 긍정적인 지지를 받은 환자군에서 그 렇지 않은 경우보다 수술 후 성공적인 결과를 보이는 것으로 나 타나[87], 환자의 심리적, 사회적인 안정감이 수술 효과에 유의 미한 영향을 끼치는 것으로 보여진다.

결론

고도비만 환자는 높은 칼로리 섭취에 반해 미량영양소의 결핍 에 취약하고, 비만대사수술 자체가 영양소 결핍을 일으키는 원 인이 되므로 이에 대한 세밀한 검사와 보충이 필요하다. 본문에 서 언급한 미량영양소 대부분에 대해 수술 전에 미리 검사하는 것의 중요성이 최근 더욱 강조되고 있다. 수술 전 과잉 체중의 10% 이상을 감량하는 것이 환자에게 도움이 되겠으나, 이것을 강제 요건으로 하여 비만대사수술 급여가 불가하거나 수술시점 이 연기되는 것은 금기시되는 추세이다. 수술 전에 체중 관리를 시도할 경우 초저칼로리 다이어트를 액상으로 섭취하는 것이 안 전하고 효과적인 방법으로 권장된다. 또한 비만대사 수술을 앞 두고 식이 장애나 정신과적 질환의 여부에 대해 검사하고 교정하 는 것이 환자의 예후에 도움이 될 것이다.

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