JMBS Journal of Metabolic and Bariatric Surgery https://doi.org/10.17476/jmbs.2017.6.1.19

REVIEW ARTICLE

JMBS Journal of Metabolic and Bariatric Surgery https://doi.org/10.17476/jmbs.2017.6.1.19

투고일: 2017년 5월 10일, 심사일: 2017년 5월 22일, 게재확정일: 2017년 5월 22일 책임저자： 지예섭, 천안시 동남구 단대로 119

단국대학교병원 외과 우: 31116

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고도비만 환자의 수술 전 후 위-식도 역류 질환

단국대학교병원 외과

김동욱, 지예섭

Gastroesophageal Relfux Disease in Morbid Obesity Patients

Dong-Wook Kim, Ye Seob Jee

Department of Surgery, Dankook University Hospital, Cheonan, Korea

There has been a sharp increase in the number of obese people worldwide thanks to modern prosperity in accordance with rapid industrialization and economic development. Recently, bariatric surgery has been applied actively to extremely obese patients (BMI＞35 kg/m ² ) and presented as an alternative solution to provide not only weight loss but also a treat- ment for metabolic diseases such as diabetes mellitus, hypertension, and hyperlipidemia. Gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the most important diseases in morbidly obese patients, and many patients suffer from symptoms like epigastric pain, regurgitation, and dry cough. However, such symptoms are easy to be overlooked and studies on GERD are scarce in relation to bariatric surgery. In morbidly obese patients, high abdominal pressure leads to a pressure gradient between esophagus and stomach. This induces a hiatal hernia causing a greater likelihood of GERD. Many studies in regards to GERD were made after bariatric surgery (sleeve gastrectomy, Roux-en-Y gastric bypass, and gastric band), and various results have been presented. Studies should be carried out on pre-operative diagnosis of GERD, choice of operative method, and improvement of symptoms after the operation. Research is also needed upon bariatric operation in patients with uncontrolled GERD.

Key Words: Morbid obesity, GERD, Bariatric surgery

서론

빠른 산업화와 경제 발전으로 인한 풍요로운 삶은 전 세계적 으로 비만 인구의 급격한 증가를 가져왔다. 미국을 포함한 서양 의 경우에서는 전체 인구의 약 35% 정도가 비만으로 진단 된다 [1]. 최근의 통계는 없으나 2005년의 자료에 따르면 국내에서도 서양과 비슷하여 20세 이상의 성인에서 31.5%의 유병률을 보이 고 있다[2]. 비만 환자는 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등 여러 대사성

동반질환을 가지고 있으며 최근에는 체질량 지수(body mass

index, BMI) 35 이상의 고도 비만환자에 있어서는 다양한 수술

적 치료를 통해 체중 감소와 동시에 대사성 동반 질환의 개선 및

치료의 가능성을 보여주고 있다. 그리고 비만 환자에서 대사성

합병증 외에 동반되는 중요한 질환 중 하나는 위-식도 역류 질환

(gastroesophageal reflux disease, GERD)이다. 일반적으로

체질량 지수가 증가 할 수록 위-식도 역류질환의 유병률이 증가

하고 증상 또한 심해져서 비만환자의 삶의 질을 심각하게 저하시

킨다[3,4]. 그러나, 고도 비만 수술 시 위-식도 역류 질환은 대사 성 질환과 달리 간과되기 쉽고 이에 대한 연구도 부족한 실정이 다. 또한, 비만 환자 의 위-식도 역류질환은 수술 후 체중 감소와 함께 호전되나 일부에서는 수술 후 호전되지 않고 오히려 하부식 도 괄약근의 손상 및 남은 위의 과도한 압력으로 수술 후 역류증 상이 새로이 발생하거나 악화를 보이는 경우도 있다. 그러므로 수술 전 비만 환자의 위-식도 역류질환에 대한 진단과 수술 후 발 생하는 위-식도 역류에 대한 고찰이 필요할 것으로 보인다.

본론

1. 고도 비만 환자의 위-식도 역류 질환

위-식도 역류 질환은 위 내용물이 식도로 역류해서 발생하는 일련의 증상을 의미한다. 이 질환은 환자의 삶의 질 저하를 초래 하며 의료비 상승의 원인으로 지목되고 있다[5]. 위 내용물의 역 류로부터 식도 손상을 방지하는 기전은 위-식도 접합부의 항 역 류 방어(antireflux barrier), 식도의 정화 기능(clearance me- chanism), 그리고 상피세포의 방어 기능이다[6]. 일반인의 위 식 도 역류 질환의 유병률은 서양에서 10-20% 정도, 동양에서는 5% 이하로 보고되고 있으나[3] 비만환자에 있어서는 최대 61%

까지 증가한다. 이처럼 유병률이 증가하는 이유는 비만 환자에 서 복압의 증가로 인한 항 역류 방어 기전의 손상으로 설명할 수 있다. 항 역류 방어 기전으로는 하부 식도 괄약근, crural diaph- ragm, 식도-횡경막 인대에 의해 흡기 시 등과 같이 복압이 증가 하는 상황에서 하부 식도를 높은 압력으로 유지하는 역할을 하 며, 히스각은 식도와 위의 각 또는 꺾임을 만들게 하여 역류를 방 지하게 된다. 비만 환자에서는 일반인 보다 복압이 상승하여 식 도와 위의 압력차이가 상대적으로 높게 발생하며 또한 crural diaphragm과 하부 식도 괄약근의 분리, 즉 열공 헤르니아 (hiatal hernia)로 인해 일반인 보다 위-식도 역류질환 발생이 높 아지게 된다[6]. Jacobson 등[7]은 체질량 지수와 역류증상의 정 도는 비례하며 높은 체질량 지수가 위-식도 역류질환의 가장 중 요한 원인이라고 지목하였다. 그 이유로는 비만환자 신체의 구 조적인 이유, 즉 복압의 증가가 가장 중요한 원인이며 이와 함께 호르몬 특히 지방세포(adipocyte)에서 분비되는 호르몬을 원인 으로 제시되었다. 또 다른 연구에서는 체질량 지수 25 이상의 위 -식도 역류 질환 환자에서 체중감소는 증상의 개선에 가장 큰 도 움이 된다고 하였으며[7-9] 이는 비만이 위-식도 역류질환의 가 장 중요한 원인이라는 것을 시사한다. 국내에서도 위 식도 역류 질환이 빠르게 증가하고 있으며 이러한 원인 중의 하나는 비만 환자의 증가로 기인한 것으로 보인다.

2. 비만 수술과 위-식도 역류질환 1) 위 소매절제술

위 소매 절제술은 루와이 위 우회술(Roux-en-Y gastric bypass)

전 체중감소를 위한 중간 단계의 수술 방법이었으나 상대적으로

낮은 합병증 및 단독 수술만으로 체중감소의 효과가 입증되어 최

근에는 대표적인 섭취 제한 수술로 많이 시행되고 있는 수술법

중 하나이다[10]. 위 소매 절제술과 위-식도 역류질환에 관한 연

구는 다른 수술 방법에 비해 많이 시행된 편이지만 연구의 결과

가 모두 일치하지는 않는다. 즉, 위 소매절제술 후 기존의 위-식

도 역류질환의 증상이 개선되었다는 몇몇 연구가 있는 반면에 대

다수의 연구에서는 위-식도 역류질환이 수술 후 새로이 발생하

였거나 기존의 증상이 악화되었다고 주장하고 있다[11-16]. 이

러한 상이한 연구 결과의 차이는 두 가지로 설명할 수 있다. 첫째,

위-식도 역류질환을 측정하는 도구 및 시기가 서로 상이하기 때

문이다. 대부분의 연구에서 주간적인 지표로 PPI의 감량 또는 증

량 정도, 증상 설문지, 내시경을 통한 식도염의 유무를 사용하였

으며 객관적인 지표인 24시간 식도 pH 측정도구를 사용한 연구

는 드물었다. 또한 위 식도 역류를 진단한 연구 시점 또한 수술 후

6개월, 1년 또는 2년 등으로 다양했다. 이는 수술 이후 기간에 따

라 체중 감소 정도의 차이가 발생하므로 시점이 상이한 연구들을

비교하는 것은 다소 무리가 있다. 둘째로는 수술 방법의 차이 때

문일 가능성이 있다. 남은 위의 모양이 위-식도 역류 질환의 발생

에 중요한 역할을 한다는 가정하에 위의 중간 부분 절제를 많이

하고 윗부분, 즉 위의 바닥부분(gastric fundus)의 절제를 적게

할 경우 위 바닥부분의 음식물이 배출되는 시간이 지연되고 위의

상부에 음식물 및 위산의 저류가 생겨 결국에는 식도로 역류되어

위-식도 역류 질환의 발생률을 증가시킬 수 있다. 실제로 Toro 등

[17] 등은 수술 직후 상부 위장관 조영술을 시행하여 위 소매의

모양을 upper pouch, lower pouch, dumbbell 그리고

tubular 네 가지 형태로 분류한 뒤 환자에게 역류질환에 대한 증

상을 설문 조사하였다. Upper pouch 환자에서 다른 모양에 비

해 심각한 역류증상이 의미 있게 높게 조사되었으며(P=0.02) 이

러한 결과는 수술의 방법 즉 남은 소매의 모양이 역류질환과 관

련되어 있다는 것을 시사하므로 위-식도 역류 질환의 연구 결과

에 영향을 미칠 수 있다. 또 다른 수술적 관점은 수술 전에 위-식

도 역류 질환을 가진 환자에서 수술 중 식도 열공을 복원하는 것

이다. 수술 전 위-식도 역류 질환을 가진 환자에서 위 소매 절제

술의 적응증에 대해서는 논란의 여지가 있으며 또한, 이러한 환

자에서 수술 중 열공을 복원하는 것에 대해서도 논란의 여지가

있다. 많은 연구에서 수술 중 식도 열공을 복원하는 것이 GERD

의 증상 개선이 도움이 된다고 하였으나[18,19] 최근의 연구에

서는[20,21] 식도 열공을 복원하지 않은 그룹에서 복원한 그룹

보다 GERD의 개선을 보여 연구의 결과가 일치하지는 않는다.

그러므로 수술 중 식도 열공을 복원할지에 대해서와 어떤 방법으 로 복구(posterior cruroplasty, anterior cruroplasty, hiatal hernia repair with mesh)할지에 대한 대규모의 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다. 마지막으로 경험 많은 비만 수술 외과 의사는 위-소매 절제술시 식도 역류를 방지할 수 있는 몇 가지 방 법을 제안하였다. 그 방법으로는 위 소매가 꺾이거나 각이 지는 것(angulation)을 피해 위 소매가 곧게 펴지게 해야 하고 위의 바 닥 부분 절제를 적절하게 하여 수술 후 일정기간이 지난 후 위의 저부가 확장되어 neofundus가 발생하는 것을 방지해야 하며, 40Fr. 이하의 작은 부지의 사용을 금지하는 것이다. 또한 주장하 는 사람에 따라 식도 열공을 반드시 복구해야 한다고 하였다 [22-25].

2) 루와이 위 우회술

루와이 우회술은 고도 비만 수술의 표준일 뿐만 아니라 위 식 도 역류질환을 가진 환자에게서도 표준치료로 시행되고 있다.

루와이 위 우회술이 역류를 방지하는 기전은 첫째 루림(Roux-limb) 으로부터 담즙이 우회되며, 체중 감소로 인해 상대적으로 복압이 감소되는 것이다[26]. 또한, 위 주머니(gastric pouch) 내에 위 산의 농도가 낮으며 음식물의 위 배출 시간이 빨라 위-하부식도 괄약근의 압력을 낮추기 때문이다. 대부분의 연구에서 주관적인 증상의 개선뿐만 아니라 24시간 식도 pH 측정을 통해 객관적인 질환의 개선을 보여주었다[27-31]. 또한 다른 수술 방법 즉 위 소 매 절제술 및 위 밴드 삽입술에 비해서도 위-식도 역류 질환의 개 선에 우월한 결과를 보였다[32]. 그러므로 루와이 위 우회술은 위-식도 역류 질환을 가진 고도 비만환자에 있어서 표준 수술로 받아들여지고 있다. 또한 이전에 위 소매 절제술 또는 위 밴드 삽 입술을 시행 받았던 환자에게서 위-식도 역류 질환이 조절되지 않을 경우 루와이 위 우회술을 고려할 수 있다. Varela 등[33]에 의하면 루와이 위 우회술은 복강경 위 바닥 주름술(laparoscopic Nissen fundoplication)과 비교하여 수술의 안전성에 차이가 없으며 위-식도 역류 질환 증상 개선효과가 더욱 우수하여(P

＜0.05) 위-식도 역류 질환을 가진 고도 비만환자에서 위 바닥 주름술보다 루와이 위 우회술을 권장한다고 보고하였다. 또한 최근 연구결과에 의하면 복강경 위 바닥 주름술을 시행 받았던 환자에서 위-식도 역류 질환 치료에 실패하였을 경우 위 바닥 주 름술을 교정하는 것 보다 루와이 위 우회술을 시행하는 것이 더 욱 효과가 있었다는 보고도 있다[34].

3) 조절형 위 밴드 삽입술

조절형 위 밴드 삽입술은 수술이 간단하고 안정성이 우수하여 고도 비만 환자의 수술에 많이 사용되어 왔으나 최근 후기 합병 증에 대한 보고 이후 점차 줄어들고 있는 추세이다. 조절형 위 밴 드 삽입술은 위 주머니(gastric pouch)를 만들면서 히스각의 변

화, 식도-횡격막 인대의 손상 및 위 배출시간의 지연으로 인한 높 은 위의 압력, 그리고 수술 후 식도 운동 장애 및 기능적인 식도 위 접합부의 폐색으로 인한 식도의 배출 지연으로 이론적으로는 위-식도 역류 질환을 조장하는 것으로 알려져 있다[35-37]. 하 지만 조절형 위 밴드 삽입술 또한 수술과 위-식도 역류질환에 관 한 연구의 결과는 일치하지 않는다. 조절형 위 밴드 삽입술 후 위- 식도 역류질환 증상 및 식도 pH의 개선을 보였다는 연구가 있는 반면에 다른 연구에서는 위-식도 역류질환의 발생이 증가했다 는 연구도 있다. 위-식도 역류질환의 발생이 증가했다는 연구에 서는 밴드 삽입 후 식도에서 음식물의 배출에 지장이 생겨 식도 운동에 장애가 생기며 그 결과 하부 식도의 확장으로 위 식도 역 류질환이 발생한다고 주장하였다[32,38,39]. 증상이 감소하였 다고 주장하는 연구에서는 밴드를 올바른 위치에 삽입하였을 경 우 위에서 언급한 식도의 변화는 관찰되지 않으며 체중 감소와 함께 위-식도 역류 질환 또한 증가하지 않았다고 보고하였다 [40]. 하지만 이러한 결과는 단기적인 결과이며 장기간 후에 밴 드의 위치가 이동할 경우 그리고 체중이 다시 증가할 경우 위 식 도 역류 질환이 발생할 수 있을 것으로 생각된다. 이러한 연구 결 과의 이유로 수술 전에 위 식도 역류질환을 가진 환자에서는 조 절형 위 밴드 삽입술은 일반적으로 권장되지 않는다.

3. 수술 후 발생한 위-식도 역류 질환의 진단과 치료 1) 진단

위-식도 역류 질환의 전형적인 임상적 증상은 명치 또는 가슴 을 칼로 찌르는 듯한 통증, 위 내용물의 역류, 기침 등의 증상이다 [6]. 하지만 수술 후 발생한 위-식도 역류질환은 수술 전 진단되 지 않았던 식도의 운동 장애뿐만 아니라 수술 후 합병증과 종종 혼돈된다. 예를 들어 조절형 위 밴드 삽입술 후에 발생한 위-식도 역류 질환은 부적절할 밴드의 위치, 너무 꽉 조여진 밴드 또는 미 끄러짐, 그리고 위의 밴드로부터의 탈출(prolapse)에 의해 발생 하기도 한다. 루와이 위 우회술 후에는 위 공장 문합부위의 협착 (stenosis)에 의해서 발생하기도 한다. 또한 위 소매 절제술 후에 도 위 소매의 모양에 따라서 위-식도 역류 질환이 발생할 수 있기 때문에 진단에 신중을 기해야 한다[26].

진단은 우선 일반인들에게서 시행하는 약물적 치료와 함께 시

작된다. 만약 효과가 있다면 위-식도 역류성 질환으로 진단을 할

수 있고(empiric PPI trial) 약물치료를 지속하고[5] 효과가 없다

면 적극적인 진단 방법을 사용하여 진단해야 한다. 진단 방법으

로는 24시간 pH 모니터, 바륨 식도 조영술, 위 내시경검사와 식

도내압 측정법 등이 있다. 이 중 24시간 pH 모니터는 GERD의

진단에 가장 중요하다. 바륨 식도 조영술은 식도 열공 탈장 및 위

장관의 음식 배출구의 막힘을 판단하는데 도움이 되며 식도 내압

측정법은 식도의 운동장애를 배제할 수 있다. 그리고 위내시경

검사는 바렛 식도의 존재 유무, 식도염, 식도 열공 탈장을 파악하 는데 도움이 된다[26].

2) 치료

우선적인 치료는 앞서 언급한 바와 같이 일반인과 마찬가지로 약물적 치료이다. Proton pump inhibitor (PPI)는 위-식도 역 류질환의 일차적인 약물 치료방법이며 위장관 운동 조절제 (promotility agent)를 함께 사용할 수도 있다. 생활 습관의 개선 도 치료에 도움이 될 수 있으며 일차적으로는 체중 감소가 중요 하다. 그리고 수면 전 2-3시간 이내에 음식물 섭취를 피해야 하 며 역류를 일으킬 수 있는 음식 예를 들어 초콜릿, 카페인, 알코 올, 산도가 높은 음식이나 매운 음식의 섭취를 줄여야 한다[5].

하지만 약물 치료나 생활 습관 개선에 의해 조절되지 않고 증상 이 지속되거나 악화될 경우, 그리고 앞서 언급한 검사로 수술적 합병증 등 특별한 원인이 밝혀지지 않을 경우 수술적 치료를 고 려해야 한다[26]. 적절한 체중감소에 실패하고 조절되지 않는 위 식도 역류질환의 경우 수술적 치료의 적응증이 된다[26]. 만약 수술이 조절형 위 밴드 삽입술이나 위 소매 절제술일 경우 루와 이 위 우회술로의 전환을 고려해야 한다. Langer 등[41]은 위-소 매 절제술을 시행한 73명의 환자 중 심한 위 식도 역류 증상이 발 생한 3명의 환자에 대해서 루와이 전환술을 시행하였다. 심한 위 식도 역류의 증상은 고용량(하루 80 mg)의 PPI를 사용해도 증상 의 개선이 없는 환자였으며 수술 후 모든 환자에서 증상의 개선 과 함께 PPI 사용을 중단할 수 있었다고 발표하였다. 루와이 위 우회술 후 새롭게 발생한 위 식도 역류질환의 치료는 다양하다.

가장 고전적인 방법으로는 루림의 길이를 연장하고 위 주머니의 용량을 줄이는 술식이나, 최근에는 우회된 위를 이용한 위 바닥 주름술, 그리고 Linx device, MUSE system, Stretta Procedure, EsophyX 등 새로운 방법이 시도되고 있다[26].

결론

비만 환자는 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등의 동반된 대사질환과 더불어 위-식도 역류질환의 높은 유병률을 보이고 있다. 동반된 대사 질환은 체중 감소로 인한 질환의 개선 또는 치료가 가능하 며 이에 대한 연구 또한 활발히 진행되고 있다. 비만 환자에서 발 생한 위-식도 역류질환은 이론적으로 체중의 감소와 더불어 복 강 내 압력의 감소로 증상의 소실 및 개선이 가능하나 수술 방법 에 따라 오히려 악화 또는 새로이 발병할 수 있다. 그러므로 비만 환자의 수술 전 위-식도 역류질환의 진단 그리고 위-식도 역류 질환의 유무에 따른 수술 방법의 선택, 수술 후 위-식도 역류질환 의 증상을 개선하거나 발생을 방지하는 수술 기법 등의 연구가 진행되어야 하며 마지막으로 기존에 수술을 시행 받은 환자에서 조절되지 않는 위-식도 역류질환의 내과적 및 수술적 치료법에

대한 연구도 필요할 것으로 보인다.

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