측두하악관절강세척술

대한측두하악장애학회지 Vol. 26, No. 3, 2016

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Ⅰ. 서 론

1)

악관절 내장증은 악관절음(clicking)을 동반하며 정 상 최대 개구량(MMO)를 나타내는 초기 단계에서 발 전하여, 악관절음이 점차 사라지며 개구 제한을 다양 한 정도로 나타내는 단계로 발전하게 된다. 후기 단계 는 비정복성(nonreducible)으로 관절원판(disc)이 전방 으로 변위되어 하악과두(mandibular condyle)의 활주 에 장애를 일으켜 나타나는 것으로 설명되어 왔다.^1,2) 과거에는 보존적인 치료에 효과가 없을 경우 관절원 판의 재위치 및 재형성(repositioning & recontouring)을 위한 수술적 치료가 주로 행해졌으며, 이런 과정들은 성공률이 높을지라도 수술적 위험도와 장기적인 잠 재적 후유증이 있을 수 있다.³⁾ 1975년 Ohnishi⁴⁾가 악 관절경(arthroscopy)을 이용한 상관절강(superior joint

교신저자 :전상호 서울 성북구 안암동 5가

고려대학교 안암병원 치과 구강악안면외과 Tel: 02-920-6770

E-mail: [email protected] 원고접수일 : 2016-08-16 심사완료일 : 2016-09-20

space) 세정 및 용해(lysis & lavage)를 소개한 이후, 많 은 연구가 행해져 왔으며, 1987년 Murakami⁵⁾등이 상 관절강 내에 한 개의 주사침을 이용한 악관절강 세척 술(arthrocentesis)을 통해 관절강내의 유착을 해소하여 관절의 움직임을 개선했다고 처음으로 보고하였고, 1991년 Nitzan과 Dolwick⁶⁾은 두 개의 주사침을 이용한 상관절강 세척을 통해 최대 개구량 증가와 동통 감소 를 효과적으로 시행하였다고 보고하였다. 이후 많은 연구들에서 악관절강 세척술은 과두걸림(closed lock) 을 보이는 환자에서 쉽고, 최소 침습으로 통증을 줄이 고 개구량을 증가시키는 데 좋은 효과를 보일 수 있 는 술식으로 보고되었으며, 최근에는 비정복성 관절 원판 변위를 보이는 환자에서 첫 번째 치료 옵션으로 선택되고 있다.⁷⁾

이에 저자 등은 현재 알려진 악관절강 세척술의 치 료 목적, 적응증 및 금기증, 수술방법, 술 후 관리 및 합병증 등을 정리하여 악관절강 세척술의 전반적인 이해를 돕고자 한다.

Ⅱ. 치료 목적

비정복성 관절원판 변위 환자에서 관절원판 활주

측두하악관절강 세척술

고려대학교 의과대학원 치과학교실 구강악안면외과

강몽헌, 김창우, 전태현, 전상호

악관절 내장증은 악관절음(clicking)을 동반하며 정상 최대 개구량(MMO)를 나타내는 초기 단계에서 발전하여, 악관절음이 점차 사라지며 개구 제한을 다양한 정도로 나타내는 단계로 발전하게 된다. 후기 단계는 비정복성(nonreducible)으로 관절원 판(disc)이 전방으로 변위되어 하악과두(mandibular condyle)의 활주에 장애를 일으켜 나타난다. 악관절강 세척술은 관절강내 음압을 해소하고 약한 유착조직을 수압을 통해 박리함으로써 개구량 증대에 기여할 수 있다. 또한 관절강내 활액에 존재하 는 다양한 동통매개물질 및 염증성 물질을 제거하고 영양물질을 주입하여 통증의 감소에도 효과를 나타낼 수 있어, 최근에 는 비정복성 관절원판 변위를 보이는 환자에서 첫 번째 치료 옵션으로 선택되고 있다. 따라서 적절한 적응증의 환자에게 정확하게 시술한다면, 보존적인 방법으로 개선 효과가 없는 환자들에게 쉽고 최소한의 침습 및 합병증으로 효과적인 술식이 될 수 있다. 따라서 이번 논문에서 현재 알려진 악관절강 세척술의 치료 목적, 적응증 및 금기증, 수술방법, 술 후 관리 및 합병증 등을 정리하여 악관절강 세척술의 전반적인 이해를 돕고자 한다.

Key words: 측두하악장애, 측두하악관절강 세척술

강몽헌, 김창우, 전태현, 전상호

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장애는 관절원판과 하악와(mandibular fossa) 사이의 진공 효과와 관절활액(synovial fluid) 점성의 증가로 나타나는 것으로 보여지며, 이런 현상이 관절의 과도 한 압력을 일으켜, 관절활액이 빠져나가게 되며, 관절 융기(articular eminence)의 후방경사면(posterior slope) 과 관절원판의 유착을 일으키게 된다. 관절강 세척술 을 통해 주입된 수액 및 윤활물질은 관절강내 음압을 해소하고 약한 유착조직을 수압을 통해 박리함으로 써 개구량 증대에 기여할 수 있다.⁸⁾ 또한 관절강내 활 액에 존재하는 다양한 동통매개물질 및 염증성 물질 을 제거하고 영양물질을 주입하여 통증의 감소에도 효과를 나타낼 수 있다.

악관절강 세척술에 관한 연구에서 Kim et al.(1997)⁹⁾ 은 26예에서 최대개구량이 22.9mm에서 43.3mm로 증 가하였고, VAS가 8.4에서 4.4로 감소하였다고 보고하 였으며, carvajal et al.(2000)³⁾은 26예에서 최대개구량 이 평균 25.3mm에서 short-term follow-up 평균 43.8mm, long-term follow-up(10~96개월) 평균 37.1mm 로 증가하였으며, VAS 또한 short-term과 long-term 모 두 상당한 감소를 보였다고 보고하였다. 또한 Dimitroulis et al.(1995)¹⁰⁾은 46예에서 최대개구량이 평 균 24.6mm에서 42.3mm로 증가하였고, VAS또한 8.8 에서 2.2로 감소하였다고 보고하였다.

따라서 악관절강 세척술은 동통을 감소시키고, 개 구량을 증가시키는 데 주된 목적이 있다.

Ⅲ. 적응증 및 금기증

악관절강 세척술은 비정복성 관절원판의 전위에 의한 30mm 미만의 급성 또는 만성의 개구장애, 관절 원판의 유착증, 개구나 저작운동시 동통이나 압박감 이 발생하는 경우, 활막염, 관절낭염, 원판후 조직염 증례에 효과적이다.

또한 다른 외과적 수술 및 악관절경에 비해 침습도 가 적고 비용이 저렴하며, 국소마취하에서 치료가 가 능하며, 합병증이 거의 없으면서 치료 효과가 우수하 다는 장점이 있다.

금기증으로는 관절잡음만 존재하는 악관절내장증, 악관절 강직증, 전신질환에 의한 악관절염, 악관절 종 양 등이 있다.¹¹⁾

Ⅳ. 수술방법

우선 방사선 사진으로 악관절의 형태와 이상소견

등을 파악하고, diazepam등으로 환자를 안정시킨다.

그 후 외이도를 솜으로 막고 수술 부위를 광범위하게 소독한다. 손으로 하악와와 하악과두의 위치를 파악 한 후, 안각이주선(cantho-tragal line)을 그리고, 이주 (tragus) 전방 10mm, 하방 2mm에 첫 번째 자입점을 표 시하고 이주 전방 20mm, 하방 7-10mm에 두 번째 자 입점을 표시한다. 2%lidocaine을 이용하여 피하 및 이 개측두신경에 침윤마취를 시행한 후, 23-19게이지 바 늘을 이용하여 첫 번째 자입점에 상방 20도, 전방 20 도의 각도로 경사지게 삽입하여 관절와의 상방부위

에 2-3ml의 lactated Ringer's solution을 주입한다.¹² 두 번째 자입점 부근 팽대된 부위에 두 번째 자입을 시 행하여 수액이 자유롭게 흘러나오는 것을 확인한다.

lactated Ringer's solution을 둘 중의 하나의 바늘에 연 결하고, 15-20분 동안 100-200ml의 세척을 시행한다.

Infusion bag은 자입부에서 최소 1m 상방에 위치하도 록 위치하며, 개구 및 전측방운동을 유도한다.

세척 후 수액을 제거 하고 연결되어 있는 바늘에 Hyaluronic acid 제제를 주입하며, 바늘 제거 후 시술 부위에 반창고를 부착하고, 개구, 전측방 운동을 5-10 분간 반복시킨다.

Ⅴ. 술 후 관리 및 합병증

술 후 비스테로이드성 소염제, 근이완제, 항생제를 3-5일간 처방하고, 악관절에 대한 부하를 감소시키기 위해 교합안정장치를 사용하도록 한다. 술 후 1일간 냉습포, 2-3일간 온습포를 유지하도록 하며, 개구운동 을 포함한 물리치료를 지속적으로 시행하도록 하는

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다.

술 후 발생할 수 있는 합병증은 시술부위의 부종이 있을 수 있으나 수 일 내에 가라앉게 되며, 드물게 안 면신경(Facial nerve) 부위에 국소마취제가 전달되거 나, 잘못 자입된 바늘, 수액에 의한 압박 등에 의한 일 시적인 안면신경 마비가 나타날 수 있다. 또한 천측두 동맥(superficial temporal artery)에 의한 출혈이 있을 수 있으나 일반적으로 압박으로 쉽게 지혈되며, 드물 게 하악와 내측면의 악동맥 손상이 있을 수 있으나 정확한 시술을 시행한다면 거의 발생하지 않는다.¹¹

Ⅵ. 요 약

악관절강 세척술은 적절한 적응증의 환자에게 정 확한 시술 방법으로 시행한다면, 보존적인 방법으로 개선 효과가 없는 환자들에게 국소마취 하에서 쉽고 최소한의 침습 및 합병증으로 통증을 감소시키고 개 구량을 증가시키는 데 효과적인 술식이 될 수 있다.

References

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5. Murakami Kl. Lizuka T, Matsuki M. et al: Recapturing the persistent anteriorly displaced disk by mandibular manipulation after pumping and hydraulic pressure to the upper joint cavity of the temporomandibular joint. J Craniomandib Pratt 5:17-24. 1987

6. Nitzan DW, Dolwick MF, Martinez GA: Temporomandi- bular joint arthrocentesis. J. Oral and maxillofacial surgery 49. 1163-1167, 1991.

7. Peterson LJ. Temporomandibular joint disease. In: Peterson LJ. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 2nd ed.

St. Louis: Mosby-Year Book: 713-736, 1993

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9. 김명래, 윤정훈, 최장우, 이원호: 동통성 악기능장애에 있어 악관절세척술의 효과 대한치과의사협회지 35(11):

880-885, 1997

10. Dimitroulis G., Dolwick MF, Martinez A: Temporomandi- bular joint arthrocentesis and lavage for the treatment of closed lock: a follow-up study. British J Oral Maxillofac Surg 33: 23-27, 1995

11. 대한구강악안면외과학회: 구강악안면외과학교과서 제3 판, 2013

12. 김수관, 여환호, 김영균, 강동완: 측두하악관절 상관절강 세정법에 관한 임상적 연구. 대한구강악안면외과학회 지 23(4): 673-678 1997

강몽헌, 김창우, 전태현, 전상호

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ABSTRACT

Arthrocentesis of Temporomandibular Joint

Mong-Heun Kang, Chang-Woo Kim, Tae-Hyun Jeon, Sang- Ho Jun Department of oral & maxillofacial surgery, Korea University Anam Hospital

Internal derangement of Temporomandibular joint(TMJ) develops at an early stage with normal maximum mouth opening(MMO) accompanied by clicking sound, resulting in gradual disappearance of clicking sound and progression to various degrees of opening limitation. The latter stage is nonreducible, and dislocations of the articular disc cause an obstruction to the sliding of the mandibular condyle. Arthrocentesis can contribute to an increase in the mouth opening by dissolving the negative pressure in the joints and releasing the weakly adherent tissue through water pressure. In addition, various pain mediators and inflammatory agents present in synovial fluid can be removed and nutrients can be injected to reduce the pain. In recent years, arthrocentesis has been selected as the fist treatment option in patients with nonreducible disc displacements. Therefore, if the patient is correctly treated with appropriate indications, it can be an effective procedure with minimal invasion and complications for patients who do not have an improvement in the conservative method. The purpose of this article is to help the general understanding of arthrocentesis by summarizing currently known treatment modalities, indications and contraindications, operative methods, postoperative management and complications.

Key words: Temporomandibular joint disorders, Arthrocentesis