서론
CR-MI discrepancy는 환자의 중심위(centric relation, CR)와 최 대 교 두 감 합 위 (maximum intercuspation, MI) 사이의 부조화를 의미한다. CR- MI discrepancy는 흔히 CO-CR discrepancy, CR-CO interchange 등으로 통용되기도 한다. 그러나, CR은 하악 과두가 측두골의 articular eminence의 전상방에 위치했을 때의 상하악 관계, 중심교합(centric occlusion, CO)은 하악이 CR 상태일 때의 상하악 치아 의 교합, MI는 하악 과두의 위치와 관련 없는 상하악 치 열에 의한 교합 관계를 의미하므로, CR-MI discrepancy 라는 용어가 가장 적합하다는 것을 알 수 있다.
1교합과 턱관절장애(Temporomandibular disorders, TMD)의 연관성, 상관 관계 등은 현재까지도 이견이
많다. 수직, 수평적으로 1 mm, 좌우로 0.5mm 가 넘 는 CR-MI discrepancy는 턱관절에 지속적으로 미세 한 외상을 가할 수 있으며, 턱관절장애 혹은 관절원 반변위(TMJ disk displacement)의 원인 중 하나라는 주장이 있다.
2또한 턱관절장애는 부정교합과 관련이 있으며, 교정치료를 하는데 있어 CR과 MI사이의 차 이를 없애주는 것이 가장 중요한 목표 중 하나라는 주장이 있다.
3그러나 부정교합과 턱관절장애 사이에 는 상관관계가 없으며, 부정교합만을 턱관절장애의 원인으로 보기에는 어렵다는 주장도 있다.
4,5이처럼 턱관절장애와 교합, CR-MI discrepancy와의 상관관계가 분명히 정의되지는 않았지만, 교정치료 를 원하는 환자가 이러한 증상들을 보일 때, 교정치 료 시 어떤 것들을 고려해야 하는지 본 증례를 통해 고찰해보고자 한다.
CR-MI discrepancy와 턱관절장애가 있는 안면 비대칭 환자의 악교정수술 교정 치험례
정우선∙안석준
서울대학교 치과대학 교정학교실
CASE REPORT
정우선, 전공의 안석준, 부교수 서울대학교 치과대학 교정학교실 교신저자 : 안석준 서울시 종로구 대학로 101 서울대학교치과병원 치과교정과
02-2072-2678; e-mail, [email protected] Dr. 정 우 선 Dr. 안 석 준
증례
진단
17세 8개월의 여성 환자로 안면비대칭을 주소로 내 원하였으며, 처음 내원 시 양측 턱관절의 소리와 통 증을 호소하였다.
초진 시 얼굴 사진을 보면, 좌측으로의 안면 비대칭 이 관찰되고, 웃는 모습에서 교합평면의 비대칭이 심
화되어 나타나 얼굴 정중선과 치열 정중선이 불일치 하였다(그림 1). 구내 사진에서 좌측으로의 안면 비대 칭으로 인해 우측에서는 III급, 좌측에서는 II급 부정 교합을 보이며, 상악 좌측 제2유구치의 만기 잔존과, 상악 치열의 총생 및 상하악 치열 정중선의 불일치가 관찰된다. 하악 전치부 설측의 치석 침착으로 치주 및 구강 위생 상태가 불량한 것을 알 수 있다(그림 1).
그림 1. 초진 시 얼굴 및 구내 사진
초진 시 후전방 두부계측 방사선사진에서 좌측으 로 안면 골격의 비대칭이 보이며, 측모 두부계측 방 사선사진 분석에서는 SNA 80.4�, SNB 78.6�, ANB 1.8�, mandibular body to anterior cranial base 1.17로 긴 하악체 길이에 의한 하악 전돌을 동반한 골격성 III 급 부정교합을 보인다. 수직적으로 SN-MP angle 38�, facial height ratio 0.63으로 경도의 수직 성장 양상을
보인다. 치열 분석에서 U1 to FH 109.7�, IMPA가 80.5�로 상, 하악 전치는 기저골에 대해 다소 설측 경 사된 양상을 보인다(그림 2, 표 1). 파노라마 방사선 사진에서는 좌측 과두의 형태가 우측 과두와 비교할 때 편평하고, 후방 경사되었으며, 하악지의 고경이 짧은 것을 알 수 있다(그림 3).
그림 2. 초진 시 두부계측 방사선사진
그림 3. 초진 시 파노라마 방사선사진
표 1. 초진, CR splint 후, 치료 종료 시 측모 두부계측 방사선사진 분석 비교
Point A to N-perp Pog to N-Perp SNA
SNB ANB
Mn body/Ant Cranial base SN-MP angle
Post facial height Ant facial height Facial height ratio FMA
FMIA IMPA
L1 to A-Pog (mm) U1 to FH (�) U1 to SN (�) Interincisal angle ODI
APDI
Upper lip (E-line) Lowe lip (E-line)
-0.5 -2.5 18.1 78.0 3.1 1.08 37.2 82.7 128.7 0.65 29.4 59.0 91.6 3.8 113.8 105.3 125.4 72.2 85.7 -0.8 0.1
1.0 -2.6 80.4 78.6 1.8 1.17 38.0 82.1 129.9 0.63 27.8 71.5 80.5 0.2 109.7 99.5 141.9 64.4 84.2 -3.7 -2.6
1.0 -6.9 80.4 77.1 3.3 1.17 39.5 82.7 131.3 0.62 30.2 68.0 81.8 1.6 109.7 99.5 137.6 61.9 82.1 -2.4 -1.5
2.5 -4.3 82.5 77.8 4.7 1.17 37.5 80.3 127.6 0.63 27.7 60.1 92.1 3.9 103.4 93.9 136.7 69.8 78.3 0.6 -1.0
Norm Initial After Splint D/B
그림 4. TMJ MRI
우측 좌측
폐구
개구
그림 5. TMJ CT
우측 좌측
환자는 임상적으로 CR-MI discrepancy를 보였으며, 그 양은 수직적(overbite)으로 2.5 mm, 수평적 (overjet)으로 3.0 mm였다.
TMJ 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서 우측 턱관절의 정복성 관절원반변위(disk displacement with reduction), 좌측 턱관절의 비정복 성 관 절 원 반 변 위 (disk displacement without reduction)를 보였다(그림 4).
TMJ 전산화 단층영상(TMJ CT)에서 양측 턱관절 피 질골의 침식성(erosion) 변화로 인한 골관절염이 관 찰되며, 그 정도는 좌측에서 더 심하였다(그림 5).
이상의 정보들을 종합하여 환자는 골관절염, 관절 원반 변위, CR-MI discrepancy, 안면비대칭이 동반된 골격성 III급 부정교합으로 진단되었다.
치료계획
교정 치료 시작 전에 먼저 턱관절 장애 증상 및 징 후 개선과 교정치료의 기준 위치로서 중심교합을 찾 기 위하여 구강내과와 협진을 통해 CR splint를 사용 하고, 이 후 턱관절 장애가 완화되어 중심위에서 안 정된 하악골의 위치를 얻은 후 안면 비대칭을 해결하 기 위한 악교정수술을 동반한 비발치 교정치료를 시
행하기로 계획하였다.
치료 경과 및 결과
CR splint를 약 1년 정도 사용한 결과 관절잡음, 통 증 등의 완화와 중심위에서 안정된 하악위를 재현할 수 있었다. 이에, 재진단을 위한 검사를 시행하였다.
초진 시와 비교하여, 전체적인 치열의 변화는 거의
없었으나, CR splint 사용 후 구내 사진에서 수직피개
량과 수직피개량이 감소하는 교합의 변화가 관찰되
며(그림 6과 7), 측모 두부계측 방사선사진, 중첩 및
분석을 통해서도, 하악이 후방 이동하고 시계방향으
로 회전하여 수평피개량이 증가되고, 수직피개량이
감소한 것을 알 수 있다(그림 8, 표 1). 이러한 하악골
위치 변화로 인해 하악체의 길이가 긴 골격에도 불구
하고(mandibular body to anterior cranial base ratio,
1.17), 중심위에서 ANB 3.3�로 I급 상/하악골 관계로
나타났다. CR splint 치료 후 촬영한 TMJ CT에서 초진
시와 달리, 피질골의 침식성 변화가 사라지고, 부드
럽고 연속적인 피질골 외연이 형성된 것을 관찰 할
수 있다(그림 9). 이에 턱관절이 안정화 되었다고 판
단하여, 안면비대칭 개선과 총생 및 부정교합을 해결
하기 위한 술 전 교정을 시작하였다.
그림 6. CR splint 후 얼굴 및 구내 사진
그림 7. 초진과 CR splint 후 구내 비교 사진
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.022”slot 세라믹 자가결찰 브라켓을(Clippy-C, Tomy, Tokyo, Japan) 이용한 고정식 교정장치를 상
악과 하악 치열에 장착하고, leveling을 위해 .0.014”
nickel-titanium 교정호선을 삽입하였다. 이후 약 7개 월간의 leveling 과정을 통한 술전 교정치료를 통해 수술 준비를 완료하였다(그림 10, 11).
안면비대칭 개선을 위한 상악골 및 하악골의 수술 이 시행되었다(표 2). 상악 수술은 전체적인 압하와 함께 교합면의 기울어짐을 바로잡기 위해 상악 좌측 보다 우측을 더 많이 압하시켰으며, 중안모 결핍 개 선을 위해 전진술을 시행하였다. 하악은 상악 수술에 맞춰 자연스럽게 회전(auto-rotation) 하면서, 비대칭 을 개선하기 위해 우측 원심 골편의 후방 이동 및 좌 측 원심 골편의 전방 이동으로 인한 회전(yawing)이 시행되었다. 수술 전과 후의 Facial CT를 비교해보면, 좌측보다 큰 우측의 상악골 압하를 통해 교합면 경사 를 개선하여 정면에서의 안면 비대칭이 개선 된 것을 볼 수 있다(그림 12).
그림 8. CR splint 후 두부계측 방사선사진 및 중첩
그림 9. CR splint 후 TMJ CT
우측 좌측
Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy Right : 6 mm setback
Left : 3 mm advance Autorotation 상악
표 2. 악교정수술 계획
하악
Midline correction : 2 mm to right (CR : PNS)
Total impaction Canting correction : 2.5 mm impaction at #13 : 1.0 mm impaction at #23 Advancement : 1.0 mm (incisal tip)
LeFort I osteotomy
그림 10. 수술 전 얼굴 및 구내 사진그림 11. 수술 전 측모 두부계측 방사선사진
수술 1개월 후 상악과 하악에 .0.016”stainless steel 호선을 삽입하고 수술 후 교정치료를 시작하였다(그 림 13). 이후 3개월 간 약한 힘(3/16”, 1/4”3.5 Oz)의 수직 고무줄을 이용해 교합을 긴밀화 시켰다. 총 5개 월의 술 후 교정을 통해 기능적이고 안정된 교합 및 심미적인 결과를 얻어 상악과 하악 전치부의 설측에 고정식 보정장치를 부착하고 치료를 종료하였다. 치 료 종료 후 상악과 하악에 가철식 보정장치를 착용하 게 하였다.
치료 후 상악과 하악 치열은 조화롭게 배열되어 있 으며, 치열의 정중선이 일치하고 정상적인 수평피개 와 수직피개를 얻었다. 중심위에서 구치부 교합이 양 측성 I급 관계로 감합되고 있다(그림 14, 15, 표 1). 치 료 후 파노라마 방사선 사진에서 전체적으로 치근이 평행하게 위치되고 있다(그림 15). 치료 후 후전방 두 부계측 방사선사진에서 상악골과 하악골 및 교합면 비대칭의 개선이 보인다.
측모 두부계측 방사선사진에서 치료 후 과두의 위 치가 초진 상태가 아닌, CR splint 사용 후와 동일 한 것을 통해, 치료 시 올바른 과두 위치가 유지되고 있 는 것으로 판단된다(그림 16).
치료 종료 후 6개월 뒤에도 환자는 턱관절 증상 및 징후 없이 안정적이고 긴밀한 교합을 유지하고 있다 (그림 17, 18). 앞으로도 교정적 재발뿐만 아니라 턱 관절 안정화 평가를 위하여 정기적인 검진이 계속적 으로 필요할 것이다.
그림 12. 수술 전 후 Facial CT 비교 가
나
다
라
수술 전 수술 후
그림 13. 수술 후 1달 얼굴 및 구내 사진
그림 14. 수술 전 얼굴 및 구내 사진
그림 15. 치료 종료 시 두부계측 방사선사진 및 파노라마 사진
그림 16. 초진과 치료 종료 시 중첩과 CR splint 후와 치료 종료 시 중첩 비교
그림 17. 치료 종료 후 6개월 뒤 얼굴 및 구내 사진
고찰
관절원반변위는 종종 침식과 같은 과두 연골의 퇴 행성 변화를 통해 하악골의 후하방 회전, 하악지의 길이 감소를 가져오며, 양측에서 원반변위 심한 정도 가 다를 경우 안면 비대칭과 같은 안면 형태 변화를 일으키기도 한다.
6-11임상적으로 CR-MI discrepancy를 보이는 환자에서 관절원반변위 등의 턱관절장애가
동반될 확률이 높으며, 이는 TMJ MRI를 통해 확진 가 능하다.
교정치료를 원하는 환자가 턱관절장애 증상 및 징 후를 보인다면, 교정치료 이전에 턱관절 치료가 우선 되어야 한다. 특히 심한 CR-MI discrepancy를 보인다 면, 올바른 치료계획 수립을 위해 CR splint를 사용하 여 안정된 중심위를 찾아야 한다. 안정화된 턱관절이 란, 피질골의 침식성 변화가 사라지고, 부드럽고 연
그림 18. 치료 종료 후 6개월 뒤 두부계측 방사선사진 및 중첩
CT를 통해 확인할 수 있다. 교정치료 계획은 턱관절 치료가 완료된 후 재진단을 통해 새롭게 수립되어야 한다.
턱관절장애를 가진 환자는 악교정수술 후에 재발 의 위험성이 높은 것으로 알려져 있다. 관절원반 변 위와 같은 턱관절 질환은 악교정수술과 같은 기능적 인 골격의 재건술에 대한 바람직하지 않은 환경을 제 공한다. 특히 퇴행성 변화와 과두 연골 흡수가 동반 된 경우 악안면 골격의 수술적 재위치에 의해 유래하 는 새로운 기능적 부하를 견디지 못할 수 있기 때문
이다.
12-14이를 예방하기 위하여 교정의는 수술-교정치료가 진행되는 과정에서 환자의 턱관절 상태를 주의 깊게 살펴야 하며, 턱관절장애가 재발되지 않는지 주의를 기울여야 한다. 아울러, 수술 직후 교합이 잘 형성될 수 있도록 수술 전 교정에 많은 노력을 기울이는 것 이, 수술 후 빠른 교합 안정을 통해 관절에 부담을 줄 여 줄 수 있는 방법이다.
악교정수술 계획 시, 하악 원심 골편의 반시계방향 회전 시 발생할 수 있는 근육 등의 연조직에 의한 재 발을 고려해야 한다.
15상악골의 압하 등을 통해 하악 각 부위의 연조직 신장을 줄여줄 수 있다. 수술 시에 는 하악 과두의 올바른 위치를 잡는데 주의를 기울여 야 하며, 특히 하악 과두의 sagging 및 압박 등이 발생 하지 않아야 한다.
16하악 수술 시 전진량이 과도하거 나 과두 부위의 압박이나, 혈관 퇴축 등으로 골관절 염이 재발하여 과두의 흡수가 발생할 수 있으므로 수 술 시 많은 주의를 요하게 된다.
17,18특히 관절원반 변 위와 같은 기능적 문제가 존재하는 경우 이러한 변화 에 대해 턱관절의 적응력이 감소하므로 주의 깊은 수 술 계획 수립이 필요하다.
13,14게다가, 악교정수술과 같은 생역학적 변화는 악골의 위치를 변화시키고 악 골 기능에 영향을 주기 때문에 턱관절장애 재발의 위 험요소로 작용할 수 있다.
이에 따라 본 증례에서는 교정 치료를 시작하기 전
시행하였으며, 턱관절이 안정화되었다고 판단한 후 교정 치료를 시작하였다. 수술 계획에서도 하악 과두 의 올바른 위치 형성 및 상악골의 비대칭적인 전체 압하를 통해 안면비대칭 개선 효과 뿐만 아니라 하악 각 부위의 연조직 신장을 줄여주고 하악의 과도한 수 술량이 발생하지 않도록 해줌으로써 턱관절의 적응 력을 감소시키지 않으려고 노력하였다.
술후 교정에서는 지나친 고무줄의 사용이 하악 과 두에 부하를 줄 수 있으므로, 최소한의 기간만 사용 하도록 하며, 교합이 완성된 후에는 가급적 충분한 consolidation 기간을 갖는 것을 추천한다. 또한, 치료 가 종료된 후에도 지속적인 턱관절장애 및 재발 원인 요소 조절이 필요하며, 장기적인 유지, 관찰이 필요 하다.
결론적으로, 이러한 증례는 교정의, 수술의, 환자 상태 모두가 치료 결과와 예후에 영향을 미칠 수 있 다. 교정의는 CR-MI discrepancy를 보이는 환자에서 교정치료 전 재현 가능한 안정되고 올바른 과두 위치 를 회복해주는 것이 선행되어야 정확한 진단 및 치료 계획 수립이 가능하며, 이를 통해 안정된 치료 결과 를 얻을 수 있다. 또 수술의는, 수술 시에 과두의 위치 를 바로 잡고, 비대칭 재발 방지 및 턱관절에 무리를 주지 않는 수술 기법이 필요하다. 환자는 치료 중, 그 리고 치료 완료 후에도 안정된 TMJ 상태가 유지될 수 있어야 한다. 이렇듯 많은 요소가 서로 긍정적으로 상호 작용할 때 좋은 치료 결과와 안정된 유지를 보 일 것이다.
결론
교정의는 CR-MI discrepancy를 동반한 환자에서 정
확한 진단 및 치료계획 수립을 위해 교정치료 전 재현
가능한 안정된 하악의 위치를 회복해 주어야 한다.
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