원발성 복막수염 :

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대한소화기학회지 2002;40:41-45

서 론

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원발성 복막수염(primary epiploic appendagitis)은 기저 질 환 없이 일차적으로 복막수(epiploic appendage)에 국한된

접수: 2002년 5월 21일, 승인: 2002년 6월 8일

연락처: 김종혁, 431-070, 경기도 안양시 동안구 평촌동 896번지 한림대 성심병원 소화기내과

Tel: (031) 380-3709, Fax: (031) 386-2269 E-mail: [email protected]

염증반응으로 급성 복통을 호소하는 환자에서 좌하복부나 우하복부에 압통 혹은 압통과 함께 반발통을 보이는¹⁰⁾경 우 감별해야 하는 드문질환이다.^1-4원발성 복막수염의 진단 은 과거 급성 복증의 소견을 보이는 환자에서 진단적 개복

Correspondence to: Jong Hyeok Kim, M.D.

Department of Internal Medicine, Sacred Heart Hospital, Hallym University

896 Pyungchon-dong, Dongan-gu, Anyang-si, Kyunggi-do 431-070, Korea

Tel: +82-31-380-3709, Fax: +82-31-380-2269 E-mail: [email protected]

원발성 복막수염 :

급성 복증의 감별진단 및 복부 초음파의 유용성

한림대학교 의과대학 내과학교실, 진단방사선학교실*

백광호·김종혁·백일현·한태호·박현주·김진봉·박상훈·이종민·김동준·박충기·이관섭*

Primary Epiploic Appendagitis : Differential Diagnosis of Acute Abdomen and Usefulness of Abdominal Ultrasonography

Gwang Ho Baik, M.D., Jong Hyeok Kim, M.D., Il Hyun Baek, M.D., Tae Ho Hahn, M.D., Hyun Ju Park, M.D., Jin Bong Kim, M.D., Sang Hoon Park, M.D., Jong Min Lee, M.D.,

Dong Joon Kim, M.D., Choong Kee Park, M.D., and Kwan Seop Lee, M.D.*

Departments of Internal Medicine and Radiology*, Hallym University College of Medicine, Anyang, Korea

Backgrounds/Aims: Primary epiploic appendagitis (PEA) is a relatively rare cause among many acute intra-abdominal conditions. Thus, it is rarely considered in the differential diagnosis of intra-abdominal disease. Methods: Seventeen patients who were diagnosed as having PEA from August 1999 to December 2001 were involved in this study.

Their medical records were analyzed to study the clinical and radiological characteristics of PEA. Results: There were 13 men and 4 women with a mean age of 34 years. Regardless of rebound tenderness, all patients presented with a well localized left or right lower quadrant pain. The associated symptoms were nausea and diarrhea. Only one patient showed leukocytosis. All patients were diagnosed primarily by abdominal ultrasonography. In all cases, abdominal ultrasonography showed a hyperechoic nodule having a peripheral hypoechoic rim underneath the anterior abdominal wall at the site of maximum tenderness. The nodules were non-compressible and connected with the adjacent colon. CT scans for confirmatory diagnosis were performed in 16 patients. The symptoms disappeared within 1 week regardless of antibiotic treatment. Conclusions: PEA is a rare cause of acute abdomen that can be diagnosed easily by ultrasonography. (Korean J Gastroenterol 2002;40:41-45)

Key Words: Primary epiploic appendagitis; Abdomen, acute; Ultrasonography

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대한소화기학회지: 제40권 제1호, 2002

술이나 복강경 시술을 통해 진단하였으나 최근 진단방사선 학의 발달로 인하여 복부 초음파검사 혹은 복부 전산화단층 촬영으로 진단한다.^1-6원발성 복막수염은 질환 자체가 아직 까지 국내에서 잘 알려져 있지 않고, 증례만 산발적으로 보 고되고 있는 실정이다.^7-9이에 저자 등은 급성 복증 형태를 보였던 환자에서 일차적으로 복부 초음파검사를 통하여 진 단한 원발성 복막수염의 임상적 특징, 방사선학적 소견, 치 료 등을 분석하였고 진단 방법으로 최근 위장관 영역에서 활발히 연구되고 있는 복부 초음파검사의 유용성을 알아보 고자 하였다.

대상 및 방법

1999년 8월부터 2001년 12월까지 진단한 17예의 원발성 복막수염 환자들을 대상으로 임상적 특성, 방사선학적 소 견, 치료 소견 등을 의무기록을 통해 후향적으로 분석하였 다. 복통을 주소로 내원한 환자 중 이학적 검사에서 압통 및 반발통이 있는 경우, 급성 복증의 감별을 위하여 일차적 으로 복부 초음파검사를 시행하였다. 진단기준으로는 급성 복증 소견이 있는 환자에서 다른 선행하는 질환이 없고 복부 초음파검사에서 압통, 혹은 반발통을 호소하는 부위 에 대장과 연하여 고에코의 난원형 혹은 분엽형의 종괴를 보이는 경우로 하였고 확진은 복부 전산화단층촬영을 통 하여 하였다. 전 예에서 외래 혹은 전화를 통하여 추적관 찰하였다.

결 과

1. 임상적 특성

17예의 환자 중 남자가 13예, 여자가 4예이고 평균 연령 은 34 (24-58)세였다. 체질량지수(kg/m²)는 21에서 31까지 로 평균 26이었다. 전 예에서 갑작스러운 복통을 호소하였 고 통증을 호소하는 장소는 좌하복부 15예, 우하복부 2예 였다. 동반된 증상으로 오심, 설사가 각각 3예, 2예였다.

그 외에 동반된 특이한 증상은 없었다. 증상의 지속 기간 은 2일에서 7일까지 평균 4.4일이었다. 이학적 검사에서 모든 환자는 통증을 호소하는 곳에 압통이 있었고 이중 9예에서 반발통이 있었다. 1예에서 경도의 미열(37.7℃)이 있었고 4예에서 종괴가 촉지되었다. 검사실 소견은 일반 혈액검사에서 1예만 백혈구증다증이 있었고 다른 특이한 검사실 소견은 없었다(Table 1). 원발성 복막수염을 확진 하기 전 초진 의사의 진단은 게실염 8예, 급성 충수돌기 염 2예, 복강내 농양 1예, 대망의 염전 1예, 원발성 복막수 염이 5예였다.

Table 1. Characteristics of Patients with PEA Age (year, range)

Gender (M:F) BMI (kg/m², range) Symptoms (No.) (%)

Sudden abdominal pain Nausea

Diarrhea

P/Ex and lab. findings (No.) (%) Tenderness

Rebound tenderness Mass

Fever Leukocytosis

34 (24-58) 13 : 4 26 (21-31)

17 (100) 3 ( 17) 2 ( 11)

17 ( 80) 9 ( 53) 4 ( 24) 1 ( 6) 1 ( 6) PEA, primary epiploic appendagitis; BMI, body mass index; P/Ex, physical examinations.

2. 방사선학적 소견(Table 2)

일차적 진단 방법으로 복부 초음파검사를 시행하였다.

전 예에서 대장과 연하여 저에코의 테두리를 갖는 고에 코의 난원형 혹은 분엽형 종괴가 있었고 일부 예에서 대 장을 국소적으로 압박하는 종괴 효과(mass effect)가 보였 다(Fig. 1).

복부 전산화단층촬영은 17예 중 16예에서 시행하였다.

주위 지방의 감쇠(attenuation)보다 약간 높은 정도의 감쇠 를 보이는 난원형 혹은 원형의 종괴로 조영제 증강 후 조 영증강되는 테두리로 나타나는 경우가 16예였고, 그 밖에 복막수 주위의 선상의 지방형태(peri-appendageal fatty strands)가 6예, 인접한 장관벽의 비후가 6예, 부분적인 벽 측 복막의 염증 소견이 4예였다(Fig. 2).

Table 2. Radiological Findings of PEA Abdominal ultrasonography (n=17)

Hyperechoic lobulating or round mass

with hypoechoic halo 17 Abdominal CT (n=16)

Slightly highly attenuated ovoid or round fatty mass with enhanced rim 16 Peri-appendageal fat strands 6 Bowel wall thickening 6 Focal parietal peritoneal inflammation 4 PEA, primary epiploic appendagitis.

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백광호 외 10인. 원발성 복막수염

Fig. 1. Abdominal ultrasonography of primary epiploic appendagitis.

Just beneath the abdominal wall, a hyperechoic lobulating mass having a hypoechoic rim (white arrows) is noted. The mass lesion compresses the colon.

Fig. 2. Abdominal CT scan of primary epiploic appendagitis. On the antero-lateral portion of the ascending colon, a fatty streaky mass which compresses the ascending colon is noted. Surrounding the mass, an enhanced peripheral rim is also noted.

3. 치료 및 경과

17예 중 9예는 입원치료를 하였고 8예는 외래에서 치료 하였다. 7예에서 통증 치료를 포함한 보존적 치료를 하였고 10예에서 항생제치료를 하였다. 수술적 치료를 하거나 증 상의 악화 혹은 경과 관찰 도중 원발성 복막수염에서 다른 진단으로 바뀐 경우는 없었다. 입원 기간은 2일부터 9일까 지 평균 5.6일이었다. 모든 예에서 외래 혹은 전화를 통하 여 추적관찰하였고 추적관찰한 기간은 1~24개월이었으며 재발한 예는 없었다.

고 찰

복막수는 대장의 장막층으로부터 돌출되어 나온 유경성

의 지방구조물로 기다란 손가락 모양 혹은 동그란 포도송 이 형태를 띠고 있다. 대개는 약 1~2 cm의 두께와 2~5 cm 의 길이를 가지고 있으나 15 cm의 길이를 가지고 있는 경 우도 보고되고 있다.³ 맹장에서부터 직장-S상결장 접합부까 지 약 50개가 분리된 2줄로 나열되어 있고 횡행결장은 한 줄로 이루어져 있다. 그 중의 약 반은 자유끈(taenia libera) 앞쪽에 위치하며 나머지는 상행결장, 하행결장, S상 결장의 후측방 경계면에 위치하고 있다. 각각의 복막수는 대장의 직행혈관(vasa recta longa)으로부터 나온 1개 혹은 2개의 동맥으로부터 혈액을 공급받으며 정맥은 보다 사행성의 경 로를 갖는다. 병태생리학적으로 정확하게 밝혀지지는 않았 지만 유경성의 형태와 함께 제한된 혈액 공급, 대장의 연동 운동에 따른 심한 움직임 등에 의해서 염전이 일어나고 허 혈성 괴사를 일으킬 수 있는 것으로 알려져 있다. 따라서 과도한 신체 행동이나 위치의 변환에 의하여 쉽게 꼬이고 염전에 의한 출혈성 혹은 허혈성 괴사를 나타낸다. 이러한 병태생리학적 기전으로 이학적 소견에서 압통을 갖는 종물 로 촉지될 수 있고 보고에 의하면 10~30%가 압통을 갖는 종물로 촉지되기도 한다.^6,10,11 복막수의 기능은 아직까지 알려져 있지 않으나 장의 연동운동 중 방어적인 쿠션 역할 을 하거나 장관벽의 혈관이 수축되었을 때 혈액의 저장소 역할을 하고 대망의 보호적인 기능처럼 국소적인 염증반응 이 있을 때 방어 기능을 하며 지속적인 기아 상태나 영양 실조의 경우 에너지원으로서 지방 저장 창고의 역할을 하 는 것으로 알려져 있다.^2,10

원발성 복막수염은 일차적으로 복막수에 국한된 급성 염 증반응으로 1956년 Lynn 등³이 epiploic appendagitis를 명 명한 이래 appendicitis epiploica, hemorrhagic epiplotitis, epiplo-pericolitis 등으로 불리어 온 질환으로^2,4,12,13 1994년 Rioux 등이 기저 원인 질환이 없는 경우를 원발성 복막수 염으로 명명하였다.¹수일간 지속되는 하복부의 압통 및 반 발통이 있으며 다른 급성 복증을 나타내는 질환과 감별해 야 한다.² 대부분 10대와 40대 사이에서 발견되고 남녀의 차이는 없다. 약 50% 환자에서 통증이 우하복부에 국한되 고 40%는 우하복부 혹은 골반 부위에 국한되며 나머지는 상복부 또는 다른 부위에 국한된다. 35%의 환자에서 통증 을 느끼는 부위에 압통을 동반하는 종물로 촉지되고 미열 과 함께 백혈구증다증이 나타나기도 하며 약 1/4에서 오심, 구토, 변비 혹은 설사가 있다.²복막수의 염전은 맹장과 S상 결장에서 상대적으로 많이 발생하므로 환자는 우하복부 혹 은 좌하복부의 통증을 주로 호소한다. 복수, 비만, 최근의 분만, 최근의 복부수술 등이 기여인자로 작용한다.⁶ 최초의 진단에서 급성 충수돌기염, 급성 게실염 등으로 오인하여 수술하기도 하고 감별진단을 위한 복부 전산화단층촬영이 나 대장조영술에서 국소적으로 좁아진 장관의 내경과 더불 43

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The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 40, No. 1, 2002

어 종물로 오인하여 수술하기도 하며 이외에 대망의 염전, 급성 담낭염으로 오인하기도 한다.^5,6 저자 등의 경우는 문 헌 보고와 달리 남자의 빈도가 상대적으로 높고 좌하복부 의 통증 및 압통 및 반발통을 보이는 경우가 많았다. 평균 체질량지수(kg/m²)는 26으로 비만한 환자의 경우에서 보다 많이 진단되었다. 질환 자체가 아직까지 잘 알려져 있지 않 고 생소하여, 초진 의사의 임상적 진단도 맹장염이나 게실 염을 의심하였던 경우가 적지 않았다.

정상 상태에서 방사선학적으로 복막수는 복강내 충분한 양의 조영물질이 존재하기 전에는 보이지 않는다. 그러나 난관조영술이나 복막투석 환자에서 복강내 조영제를 투여 하는 경우 단순 사진에서 대장주위구(paracolic gutter)에서 하행결장 혹은 S-상결장으로부터 유래하는 둥글고 분엽상 의 긴 충만결손을 볼 수 있다.⁶ 간경변 혹은 난소암과 같은 질병으로 인한 복수가 있는 경우 복부 전산화단층촬영에서 정상 복막수는 피하지방층이나 후복강의 지방과 같은 저감 쇠의 병변으로 손가락 모양이나 유경성의 구조물로 복강내 에서 유영하는 모습을 나타내고 복부 초음파검사의 경우 고에코를 갖는 분엽상의 덩어리로 결장벽으로부터 돌출하 여 복강 내에서 유영하며 환자의 위치를 바꾸거나 초음파 탐촉자로 누르는 경우 복막수의 변연이 움직이는 것을 관 찰할 수 있다.

원발성 복막수염의 진단에 방사선학적으로는 복부 초음 파검사, 복부 전산화단층촬영, 복부 자기공명영상촬영 등을 사용하고 있다. 복부 초음파검사 소견으로는 압통이 제일 심한 곳에 경계가 명확한 고음영의 결절로 주변부의 저음 영의 테두리를 보인다.¹ 복부 전산화단층촬영의 소견은 정 상 복강내 지방보다 높은 감쇠를 보이는 원형 혹은 난원형 의 병변으로 결장의 바로 인근에 위치한다.¹ 병변의 중심은 정상 복강내 지방보다 약간 높은 감쇠를 보이고 이보다 더 높은 감쇠를 보이는 테두리를 갖는 원형 혹은 난원형의 병 변을 관찰할 수 있다. 고감쇠의 테두리는 초음파검사에서 보였던 저음영의 테두리에 해당하는 것으로 장막층의 염증 으로 인하여 생긴다고 알려져 있다.⁵ 급성기 때 병소의 벽 측복막층이 비후해진 소견을 관찰할 수 있고 추적관찰 촬 영에서 소실된다. 이러한 소견은 급성기에서 복강경을 통 해 관찰한 벽측복막의 출혈성 울혈 소견과 잘 일치하고 아 마도 이러한 이유가 통증의 원인으로 생각하고 있다.

저자 등의 경우 전 예에서 복부 초음파검사에서 저에코 의 테두리를 갖는 고에코의 결절이 있었고 복부 전산화단 층촬영에서 주위 지방의 감쇠보다는 약간 높은 정도의 감 쇠를 보이는 난원형 혹은 원형의 종괴로 조영제 증강 후 조 영증강되는 테두리로 나타는 경우가 16예, 복막수 주위의 지방 선상 6예, 인접한 장관벽의 비후 6예, 부분적인 벽측 복막의 염증 소견 4예 등이었다. 1차적으로 복부 초음파검

사를 이용하여 진단하였고 확진으로 복부 전산화단층촬영 을 하였다. 복부 전산화단층촬영만으로 진단된 경우는 없 었다.

자기공명영상촬영은 진단을 위해서 반드시 필요한 것은 아니지만 시상단면을 통해 병변의 확장 부위를 확인하는 데 유용하다. 자기공명영상촬영의 소견으로는 T1W 영상에 서 주변의 지방조직보다는 음영이 떨어지지만 비교적 고음 영의 병소를 볼 수 있고 지방억제 T2W 영상에서 지방조직 의 성질을 보이는 신호 소실(signal loss)을 볼 수 있다. 주 위의 테두리와 병변 주위 염증반응은 T1W 영상에서 저음 영, T2W 영상에서 고음영으로 나타나고 조영제 사용 후 강 력한 음영증폭을 관찰할 수 있다. 이러한 소견은 병변 전방 의 벽측복막에서도 관찰할 수 있다.¹

대개의 원발성 복막수염은 대중적인 치료로 완치되고 재발은 없다. 통증이 지속되어 수술이 필요한 경우 선택적 으로 복강경을 통해 병변을 관찰하고 수술할 수도 있다.

추적 조사를 통해 관찰해 보면 염전이 풀리고 통증이 없어 지면서 방사선학적으로 병변의 점진적인 소실과 함께 복 막 비후가 소실되는 소견을 관찰할 수 있다.¹ 염전이 풀리 지 않는 경우 복막수는 섬유화 과정을 거쳐 조직화되고 때로는 석회화되어 장으로부터 분리되어 복강내 부유체 (loose body)로 될 수 있다.¹⁴저자 등도 처음에는 질환이 생 소하고 수술적 치료를 요하는 보다 중한 질환으로 생각되 어 입원 및 항생제치료 등을 하였으나 경험의 축적으로 최 근에는 보존적인 치료만을 시행하고 있으며 추적관찰한 경 우에서 질병의 악화나 재발은 없었다.

최근 위장관 영역에서 복부 초음파검사의 유용성이 알려 지면서 맹장염, 게실염 등의 진단에 사용하고 있고 도플러 의 도입으로 그 진단적 가치가 증가하고 있다. 복부 초음파 검사는 전산화단층촬영과는 달리 조영제를 사용하지 않고, 사용의 편리성과 원발성 복막수염의 특징적인 소견을 고려 할 때, 원발성 복막수염의 진단에서 일차적으로 시행할 수 있고 특징적인 소견이 있으면 더 이상의 검사는 필요 없을 것으로 생각한다.⁸ 이와 더불어 추후 임상의사가 급성 복증 을 보이는 환자에서 관심을 갖고 적극적으로 원발성 복막 수염을 진단한다면 불필요한 입원이나 항생제 사용 등을 피할 수 있을 것이다.

요 약

목적: 원발성 복막수염은 기저질환없이 일차적으로 복막 수에 국한된 염증반응으로, 급성 복통을 호소하는 환자에서 좌하복부나 우하복부에 압통 혹은 압통과 함께 반발통을 나타내는 경우 감별해야 하는 드문 질환이다. 이에 저자 등 은 경험한 17예를 통하여 원발성 복막수염의 임상적 특성 44

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Bair, et al. Primary Epiploic Appendagitis

및 방사선학적 소견을 알아보았다. 대상 및 방법: 1999년 8월부터 2001년 12월까지 진단한 17예의 원발성 복막수 염 환자들을 대상으로 임상적 특성, 방사선학적 소견, 치 료 소견 등을 의무기록을 통해 후향적으로 분석하였다.

결과: 17예의 환자 중 남자가 13예, 여자가 4예였고 평균 연령은 34세(24~58세)였다. 체질량지수는 평균 26 (21~31) 이었다. 전 예에서 하복부 통증이 있었고 통증을 호소하는 장소로는 좌하복부가 15예, 우하복부가 2예였다. 이중 9예 에서 반발통이 있었다. 동반된 증상으로 오심, 설사가 각각 3예, 2예에서 있었다. 그 외에 동반된 다른 증상은 없었다.

이학적 검사에서 1예에서 경도의 미열(37.7℃)이 있었고 4예에서 종괴가 촉지되었다. 일반혈액검사에서 1예만 백혈 구증다증이 있었다. 일차적 진단 방법으로 복부 초음파검 사를 시행하여 진단하였다. 복부 초음파검사 소견은 전 예 에서 대장의 장막과 연결되어 있었고 일부는 대장을 누 르는 고에코의 난원형 혹은 분엽형 종괴가 있었다. 치료 는 7예에서 보존적 치료를 하였고 10예에서 항생제치료 를 하였으며 증상의 지속 기간은 2~7일로 평균 4.4일이 었다. 결론: 원발성 복막수염은 급성 복통을 주소로 내원 하는 환자에서 감별해야할 질환으로, 일차적으로 초음파검 사를 통하여 진단할 수 있고 치료는 일반적인 보존적 치료 로 충분하다.

색인단어: 원발성 복막수염, 급성 복증, 복부 초음파검사

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