상지의 초음파 유도하 보툴리눔 독소 주사

접수일 : 2014 년 2 월 20 일 , 게재승인일 : 2014 년 3 월 3 일 책임저자 _: 오병모 _, 서울시 종로구 대학로 ₁₀₃

󰂕 110-799, 서울대학교 의과대학 재활의학교실

Tel: 02-2072-2619, Fax: 02-743-7473 Fig. 1. Two views of ultrasound scan (A) Longitudinal view on

상지의 초음파 유도하 보툴리눔 독소 주사

서울대학교 의과대학 재활의학교실

이자호ㆍ오병모

Ultrasound-Guided Botulinum Toxin Injection into the Upper Extremity Muscles

Ja-Ho Leigh, M.D. and Byung-Mo Oh, M.D., Ph.D.

Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

The spasticity of upper extremities is one of the most cum- bersome problems in many central nervous system disorders. Injection of the botulinum toxin into affected mus- cles has been proven safe and effective in reducing spasticity. Accurate localization is especially importance to maximize its efficacy because the toxin does not cross the physical barriers such as the fascia. Recently comparable outcomes were reported between ultrasound-guided and stimulator-guided injection techniques in reducing spasticity after stroke. The present review focuses on the techniques of ultrasound-guided botulinum toxin injection into the major upper extremity muscles. (Clinical Pain 2014;13:9-15) Key Words: Ultrasound, Spasticity, Botulinum toxin, Intervention

서 론

중추신경계 손상 이후의 근육 경직은 매우 흔한 증상으로 서 뇌졸중 환자의 4∼42.6%에서 나타난다고 보고되었다.

이러한 경직은 보행장애, 일상생활 기능의 저하, 통증, 이차 적 피부질환, 감염 등의 원인이 될 수 있다. 또한 이차적으 로 체위변경이나 대소변 처리의 어려움 등 간병부담을 증 가시키는 요인이 되기도 한다. 이러한 경직의 치료법로서 관절가동범위 운동, 항경직제 복용, 운동점차단술, 신경융 해술, 수술적 치료 등 다양한 치료의 방법들이 있다. 그 중 에서 주사치료는 경직이 전신적이지 않고 국소 부위에 국 한되어 있을 때 우선적으로 고려할 수 있다. 주사치료는 수 술적 치료만큼 침습적이지 않으면서, 항경직제 투여에 비

해 원하는 부위에 적은 부작용으로 큰 효과를 볼 수 있어 적절한 주사가 이루어진다면 환자의 경직을 크게 호전시킬 수 있는 치료 방법이다. 그러나 주사치료는 경직의 원인이 되는 근육을 정확히 평가하여 목표 근육에 정확히 주사를 해야 원하는 효과를 얻을 수 있다.

주사 바늘이 목표 근육 속에 정확히 위치함을 확인하는 방법으로는 전기자극 및 근전도 유도하 주사법이 오래 동 안 사용되어 왔다. 초음파 유도 주사법은 근육의 실제 단면 과 각관절의 기능적 움직임에 따른 근육의 움직임, 그리고 혈관과 신경다발의 위치를 눈으로 확인할 수 있어서 근골 격계 중재술에 널리 사용되어 왔으며, 최근에는 경직치료 를 위해 초음파 유도하에 보툴리눔 독소를 근육 내 주사하 는 방법 널리 각광을 받고 있다. 따라서, 본 종설에서는 전 완부와 상완부에서 경직을 치료하기 위해 흔히 독소를 주 사하는 근육들의 초음파해부학 및 표면해부학, 그리고 각 근육에 대한 초음파 유도하 주사 기술을 제시하고자 한다.

초음파 유도 주사법

초음파로 근육을 관찰하는 단면은 탐식자(Probe)와 근육

의 각도 관계에 따라 근섬유방향과 탐식자가 직각을 이루

는 횡방향단면(transverse view)와 평행을 이루는 종방향단

Table 1. Muscles of the Upper Extremity Arm Muscles

Anterior Biceps brachii (short, long head), Coracobrachialis, Brachialis Posterior Triceps brachii (Long, lateral, medial head)

Forarm muscles Anterior compartment

Superficial Pronator teres (PT), Flexor carpi radialis (FCR), Palmaris longus (PL), Flexor carpi ulnaris (FCU) Middle Flexor digitorum sublimis (FDS)

Deep Flexor digitorum profundus (FDP), Flexor pollicis longus (FPL), Pronator quadratus (PQ) Posterior compartment

Superficial Anconeus, Extensor digitorum communis (EDC), Extensor digitorum minimi (EDM), Extensor carpi ulnaris (ECU) Deep Supinator, Abductor pollicis longus (APL), Extensor pollicis longus (EPL), Extensor pollicis brevis (EPB),

Extensor indicis proprius (EIP) Extended over both compartments

Brachioradialis, Extensor carpi radialis longus (ECRL), Extensor carpi radialis brevis (ECRB) Wrist and Hand

Anterior Biceps brachii (short, long head), Coracobrachialis, Brachialis Posterior Triceps brachii (Long, lateral, medial head)

Table 2. Two Ways of Needle Insertion and Approach

Technique In-plane technique (IP) Out-of-plane technique (OP)

Strengths - Can visualize needle tips as well as all the structures along the needle path

- Enable direct access to the target - Avoid piercing through adjacent muscles Caveats - Longer needle path

- Unnecessary piercing the adjacent muscles and fascia

- Cannot visualize a needle tip - Needs perturbation of a needle

면(longitudinal view)으로 관찰이 가능하다(Fig. 1). 주사 방법 또한 탐식자와 주사침이 이루는 각도에 따라서 탐식 자의 초음파 선(beam)의 장축과 주사침이 평행하게 놓여 화면 내에 주사침이 직선으로 보이게 되는 평면내기법 (In-plane technique)과, 직각을 이루어 화면 내에 주사침이 점 형태로 보이게 되는 평면외기법(Out-of-plane technique) 이 있으며 각 방법에 따라서 장단점이 있다(Table 1).

경직을 완화시키기 위한 보툴리눔 독소 주사법

경직이 있는 환자에게 주사를 할 때는 우선 수동적/능동

적 관절운동을 시행하고, 보행이나 일상생활동작 등의 기

능적 움직임을 평가하여 경직 치료가 필요한 근육군을 설

정한다. 그 후에 동일 근육군 내에서 가장 경직이 심하거나

이상운동에 핵심적 역할을 하는 근육의 순서대로 주사할

근육을 선정한다. 상지의 경우 주관절의 굴곡, 전완부의 회

내, 완관절의 굴곡, 손 안의 엄지(thumb in palm), 수지관절

Fig. 2. In-plane technique with transverse view of the flexor carpi radialis muscle. PL: Palmaris long, FCR: Flexor carpi radialis, FDS:

Flexor digitorum sublimis, FDP:

Flexor digitorum profundus, U:

Ulna, R: Radius.

Fig. 3. Out-of-plane technique with transverse view of the flexor carpi radialis muscle. FCR: Flexor carpi radialis, PT: Pronator teres, 의 굴곡 및 갈퀴손(claw hand, intrinsic plus hand) 등의 증

상이 호발하며 이와 관련된 굴곡근에 주사를 놓는 빈도가 가장 많다.

상지의 상완, 전완, 손목 및 손가락의 근육들은 Table 2와 같으며 각 근육마다 정확한 주사를 위한 초음파 탐식자의 방향과 주사침의 접근방향이 다르므로 이에 대해 정확한 숙지가 필요하다.

본 종설에서는 상지의 근육 중에 가장 많이 주사를 하게 되는 8개 근육들 − 요측수근굴근(Flexor carpi radialis, FCR), 척측수근굴근(Flexor carpi ulnaris, FCU), 표재지굴 근(Flexor digitorum sublimis, FDS), 심수지굴근(Flexor digitorum profundus, FDP), 장무지굴근(Flexor pollicis lon- gus, FPL), 상완이두근(Biceps brachii), 상완근(Brachialis), 완요골근(Brachioradialis) − 을 중심으로 각 근육의 주사 방법과 유의점에 대해서 기술하겠다.

1. ^{요측수근굴근} (FCR)

요측수근굴근의 기시부는 상완골의 내측 상과이며 부착 부는 제2, 3 수지의 중수골 부위이다. 원회내근(Pronator tere)과 장장근(Palmaris longus) 사이를 주행한다. 정중신 경의 지배를 받으며, 손목을 굴곡과 외전시키는 역할을 한

다. 주사 시에는 일반적으로 전완의 상부 1/3 범위에서 주 사하게 된다. 관찰단면은 일반적으로 횡단면이 적절하며, 평면내기법과 평면외기법을 필요에 따라 사용하게 된다 (Fig. 2, 3). 횡단면에서 평면내기법으로 주사를 할 경우에 는 내측에서 접근할 때는 장장근의 근막을, 외측에서 접근 할 때는 원회내근의 근막을 지나서 목표 근육에 도달하는 경우가 많다. 이는 보툴리눔 독소를 목표근육에 정확히 주 사하더라도 주변 근육까지 약물이 퍼질 수 있다는 뜻이나, 주변 근육 또한 경직으로 인한 기능장애의 원인 근육인 경 우가 많으므로 크게 문제되지 않는 경우가 대부분이다.

2. ^{척측수근굴근} (FCU)

척측수근굴근은 상완골의 내측 상과와 척골 후면에서 기

시하며 두상골(pisiform bone)에 부착된다. 척골신경의 지

배를 받으며 손목을 굴곡 및 내전시키는 역할을 한다. 주변

근육들과의 위치관계를 보면, 기시부심수지굴근(FDP) 보

다는 얕은 위치이며 표재지굴근(FDS) 보다는 내측에 길게

위치하고 있다. FCR 과 마찬가지로 횡단면에서 평면내기

법과 평면외기법을 필요에 따라 사용하게 된다.

Fig. 4. In-plane technique with transverse view of the flexor digitorum sublimis muscle for the 3

to the 4

finger. FCR: Flexor carpi radialis, FDS: Flexor digitorum sublimis, FDP: Flexor digitorum profundus, U: Ulna, R: Radius.

Fig. 5. In-plane technique with transverse view of the flexor dig- itorum sublimis muscle for the index finger.

3. ^{표재지굴근} (FDS)

표재지굴근은 상완골의 내측 상과와 요골, 두 곳에서 기 시하며 엄지를 제외한 네손가락 원위지골의 손바닥 방향에 부착된다. 정중신경의 지배를 받으며 네 손가락의 근위부 수지간관절과 중수지관절의 굴곡, 손목의 굴곡 작용을 한 다. 주사법은 횡방향단면으로 관찰하면서 평면내기법과 평 면외기법 주사가 모두 가능하나 평면내기법이 한 번 바늘 을 삽입하여 근육 내에서 각 손가락으로 가는 근육다발을 선택적으로 주사할 수 있는 장점이 있다. 제 3∼5수지로 가 는 근육다발에 주사할 때는 전완의 근위부 1/3 위치에서 주 사하지만(Fig. 4), 제 2 수지로 가는 근육다발에 주사하려 할 때는 전완의 1/2에서 먼쪽 1/3 정도의 더 원위부에서 주 사하여야 한다(Fig. 5). 표재지굴근과 심지굴근 사이에는 정중신경과 척골신경 및 척골동맥이 위치하므로 근육의 경 계를 확인하는 데 도움이 된다. 또한 표재지굴근에 주사할 때에는 정중신경, 척골신경 및 척골동맥을 찌르지 않도록 주의해야 한다.

4. ^{심수지굴근} (FDP)

심수지굴근은 척골의 전면부와 내측부, 척골과 요골간 막에 걸쳐 넓게 기시하여 엄지를 제외한 네손가락 원위지 골의 손바닥 방향에 부착된다. 외측 반은 정중신경, 내측 반은 척골신경의 지배를 받으며 네 손가락의 원위부 수지 간관절과 중수지관절의 굴곡, 손목의 굴곡 작용을 한다. 주 사법은 횡방향단면으로 관찰하면서 평면내기법과 평면외 기법 주사가 모두 가능하나 표재지굴근과 같은 이유로 평 면내기법을 더 권장한다. 주사시에 역시 척골신경 및 척골 동맥을 찌르지 않도록 주의해야 한다(Fig. 6).

5. ^{장무지굴근} (Flexor pollicis longus, FPL) 장무지굴근은 요골의 전면부와 골간막에 걸쳐 넓게 기시 하여 무지의 원위지골의 손바닥 방향에 부착된다. 정중신 경의 분지인 전골간 신경(anterior interosseous nerve)의 지 배를 받으며 무지의 수지간관절과 중수지관절의 굴곡 작용 을 한다. 주사법은 횡방향단면으로 관찰하면서 평면내기법 과 평면외기법 주사가 모두 가능하나 표재지굴근과 같은 이유로 평면내기법을 더 권장한다. 평면내기법을 사용할 때에는 내외측 모두에서 접근할 수 있으나, 외측에서 접근 할 때에는 표재요골신경(superficial radial nerve) 및 요골동 맥을 손상시키지 않도록 주의해야 한다(Fig. 7).

6. ^{상완이두근} (Biceps brachii)

상완이두근은 견갑골의 관절상결절과 부리돌기에서 기

시하여 척골결절에 부착된다. 근피신경의 지배를 받으며

주관절 굴곡과 전완의 회외 작용을 한다. 크게 어려운 근육

은 아니며 너무 깊게 찔러 상완근을 찌르지 않도록 유의한

다. 주사법은 횡방향단면으로 관찰하면서 외측에서 접근하

는 평면내기법으로 주사하는 것이 가장 흔히 사용되는 방

법이다(Fig. 8).

Fig. 6. In-plane technique with transverse view of the flexor digitorum profundus muscle. FCU: Flexor carpi ulnaris, FDS: Flexor digitorum sublimis, FDP: Flexor digitorum profundus, U: Ulna.

Fig. 7. In-plane technique with transverse view of the flexor polli- cis longus muscle. FDS: Flexor digitorum sublimis, FPL: Flexor pollicis longus, RA: Radial artery, R: Radius.

Fig. 8. Out-of-plane technique with longitudinal view of the bi- ceps brachii muscle. Needle tip is placed in the biceps brachii muscle (astrisk).

7. ^상완근 (Brachialis)

상완근은 상완골 하부의 전면에서 기시하여 요골결절에 부착된다. 근피신경의 지배를 받으며 주관절 굴곡과 전완 의 회내 작용을 한다. 주관절의 굴곡경직과 함께 회내 경향 이 있을 때 경직을 의심해볼 수 있으며 보통 주관절 굴곡경 직이 심할 때 상완이두근과 함께 주사한다. 횡방향단면으

로 관찰하면서 상완이두근 아래에 위치하고 있는 상완근을 확인하고 평면내기법으로 주사할 수 있다(Fig. 9).

8. ^완요골근 (Brachioradialis)

완요골근은 상완골의 원위부에서 기시하여 척골 원위부

에 부착된다. 척골신경의 지배를 받으며 주관절을 굴곡시

킨다. 주사시에는 전완을 중립자세로 놓고 주사한다.

Fig. 9. In-plane technique with transverse view of the brachialis muscle.

근전도 및 전기자극 유도 주사법

근전도 유도 주사법은 수축하는 근육섬유를 찾아내어 선 택적으로 주사할 수 있는 장점이 있으며 특히, 근전도 검사 에 익숙한 시술자에게는 운동원활성전위(Motor unit action potential, MUAP)의 모양이나 발생잠시, 특유의 소리를 통 해서 불수의적으로 수축하는 근육의 정확한 위치를 확인할 수 있다. 주로 상완 이두근 같이 큰 근육이나 해부학적 핵심 구조물(landmark)이 분명하여 위치를 파악하는 데 어려움 이 없을 경우에 손쉽게 시행할 수 있으며, 특히 심한 경직이 있어서 이완이 불가능한 환자에서는 MUAP의 모양 또는 소리를 통해 손쉽게 목표 근육을 찾을 수 있기 때문에 시간 을 절약할 수 있다.

전기자극기 유도 주사법은 자극을 통해 근수축을 유발하 여 침 첨단이 목표 근육내에 있는지를 확인하는 방법이며, 이를 위해서는 목표근육의 해부학적 위치 및 기능을 완벽 하게 숙지하고 있어야 한다. 보툴리눔 독소 주사를 위해서 는 운동점(motor point)에 반드시 근접해야 할 이유는 없다.

그러나, 자극의 세기를 조절하면서 근수축의 양상과 정도 를 눈으로 관찰하거나 손으로 촉지하면 최대한 운동점에 접근할 수 있기 때문에, 운동신경 융해술이나 운동점 차단 술을 시행할 경우에는 매우 유용하게 사용할 수 있다. 전기

자극기 유도 주사법은 목표 근육을 수의적으로 움직일 수 없는 환자의 경우에 자극기가 대신 전기자극으로 근육 수 축을 유발 하기 때문에 유용하다. 그리고 깊게 위치한 근육 이나, FDS, FDP의 개별 손가락으로 가는 근육 다발과 같이 동일 근막 경계 내의 개별 근육 다발(muscle fascicle)을 주 사하고자 할 때 유용하다. 전기자극기 유도 주사법, 초음파 유도 주사법, 그리고 손으로 촉지하여 주사를 한 경우 경직 치료 효과를 비교한 최근 연구에서, 손으로 촉지한 것에 비 해 전기자극기 유도 및 초음파 유도 주사법이 더 우월하였 으나 두 방법간에는 유의한 차이가 없었다.

결 론

중추신경계 손상으로 인한 경직, 특히 뇌졸중 이후에 하

지보다 상지의 경직이 잔존하는 경우가 흔하다. 초음파를

이용한 상지 근육의 관찰과 주사치료에 익숙한 임상의사라

면 보툴리눔 독소 주사 또한 비교적 손쉽게 시행할 수 있을

것이다. 환자에 증상과 기능, 불편에 대해 면밀히 관찰하여

시술한 근육을 적절히 선택한다면 적은 노력으로도 큰 호

전과 개선을 기대할 수 있으므로 본 시술이 널리 사용되기

를 기대해 본다.

참 고 문 헌

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