경희대학교 의과대학·의학전문대학원

신장내과 임상실습 입문 강의

증례 1

• 성명 : 이성실

• 성별 / 나이 : F/43

• 키 / 몸무게 : 165cm/57kg

• 활력징후 : 130/84mmHg – 82 회 / 분 – 19 회 / 분 – 36.5 도

• 이성실은 검진에서 소변에 이상이 있다 하여 병원에 왔다 .

2-3 개월 전부터 운동을 하면 피곤한 정도가 조금 더 심해졌다

고 하며 소변 색의 변화는 느끼지 못한다고 한다 .

• 검진에서 시행한 소변검사에 urine protein 3+, RBC > 50/HPF

였다 .

• 과거 병력

– 고혈압 (-), 당뇨 (-), 간염 (-), 결핵 (-), 암 (+): thyroid cancer 2010 – 입원 / 수술력 : total thyroidectomy d/t thyroid cancer at 2010

• 복용약물

– Synthyroxine – 건강보조식품 , 한약은 드시지 않음

• 생활양식 / 습관

– 술 : 주 1-2 회 맥주 1-2 병 – 담배 : 피우지 않음 – 운동 : 거의 매일 헬스운동 , 한달에 한번 골프를 친다

• 가족력

– 언니도 혈뇨가 있다고 함

계통문진

• 전신

– 체중변화 (-), 피곤감 (+), 열감 (-), 부종 (-)

• 흉부

– 흉통 (-), 숨참 (-), 두근거림 (-)

• 복부

– 통증 (-), 소화 불량 (-), 변비 (-), 설사 (-)

• 요로계

– 측부통 (-), 배뇨통 (-), 절박뇨 (-) – 소변색 변화 (-), 거품뇨 (+), 소변양 감소 (-)

• 근골격계

– 통증 (-) “ 요즘 소변보면 소 ” 변에 거품이 많아요

신체검진

• 의식수준 : 명료함

• 눈 : anemic sclera (-)

• 흉부

– 심음 규칙적 – 호흡음 crackle, wheezing 등 이상 소견 없음

• 복부

– 부드럽고 촉진 상 통증 호소 없음

• 측부 및 사지

– 늑골척추각 압통 (-/-) – 정강뼈 앞 함요 부종 (-/-)

늑골척추각 압통

(costovertebral angle tenderness, CVA Td)

정강뼈 앞 함요 부종

(pretibial pitting edema)

• 부종이 생긴 부위에 압력을 가했을 때 누른 자국이 남아있는

상태를 함요 부종이라고 함

• Classification based on the depth and duration of the indenta

tion

– Grade 1

• 0-2mm indentation, rebounds immediately – Grade 2

• 3-4mm indentation, rebound in fewer than 15 seconds – Grade 3

• 5-6mm indentation, takes up to 30 seconds to rebound – Grade 4

1 달 전 검진기록

• CBC/DC

– 10800/uL – 12.5g/dL – 35.7% – 222x103/uL

• Chemistry

– Protein/albumin 7.2/4.5 g/dL – AST/ALT 24/18 U/L – ALP/GGP 11/10 U/L – BUN/Cr 11/0.80 mg/dL – Ca/P 9.3/3.8 mg/dL – Na/K/Cl 141/4.0/108 mEq/L – Uric acid 5.2 mg/dL

• Urine analysis

– Protein 3+, blood 4+, RBC > 50/HPF, WBC 2-4/HPF – Cholesterol 196mg/dL – TG 63mg/dL – HDL/LDL 68/119 mg/dL – LD/CK 351/120 U/L

환자 평가

1. 무증상 소변이상 : 현미경적 혈뇨 , 단백뇨

2. 갑상선 암의 과거력

계획

•

단백뇨

1. 정량 : spot urine pro tein/Cr ration, 24hou r urine collection

2. 필요하다면 , electro phoresis , serologic t est

3. Kidney sonography b efore renal biopsy

•

혈뇨

1. Dysmorphic RBC, urin e cytology, urine cultu re

Urine examination

• Urine RBC 30-50/HPF

• Spot urine protein/Cr ratio 1627mg/mgCr

• 24hour urine: protein 1235.4mg, albumin 839mg, Cr 1.04g

• Urine electrophoresis: mixed type proteinuria

• Dysmorphic RBC < 5%

• Urine culture: negative

• Urine cytology: negative

Serologic test

• ANCA –

• ANA –

• Anti-ds DNA IgG/IgM

-/-• Anti PLA2R IgG –

• IgG/IgA/IgM/IgE 1070/349/105/28.6

• ASO 87 U/mL

• C3/C4 100/21 mg/dL

• RF 24.8 IU/mL (~18)

• HBs Ag/anti-HBs Ab -/+

• HCV Ab –

Pathologic report

• LM

– Focal mesangial proliferative GN with • 1) cellular crescent (1/24)

• 2) mild interstitial inflammation

– Consistent with IgAN, Lee II, M0 E0 S0 T0 – Glomerulosclerosis 7/24 (global)

• IF

– Mesangial deposit of C3 (++), IgA (+++)

• EM

– Focal foot process effacement

진단

• 환자의 질문

– 선생님 저 어떤 병인가요 ? – 왜 그런 병이 오지요 ? – 이거 유전인가요 ? – 저는 앞으로 어떻게 되나요 ? – 혹시 신장이 망가져 투석하게 되나요 ? – 고칠 수 있나요 ? – 어떤 치료법이 있지요 ? – 식사는 어떻게 해야 하나요 ? – 저 골프는 계속 쳐도 되요 ? – 등등등……

• 환자에게 이 질환에 대해 어떻게 설명해야 할까요 ?

• 대답하려면 , 먼저 공부를 해야 합니다 .

IgAN 은 무엇인가 ?

• Most common lesion found t

o cause primary GN through out most developed countrie s of the world

• Mesangial deposition of IgA, which is predominantly poly meric IgA especially, galactos e-deficient IgA1

• Co-deposits of IgG and com plement (usually C3)

왜 IgAN 에 걸렸을까 ?

• Unknown in the great majority of cases

• Possibility

– Infections

• Mesangial IgA deposit as a complication of infection

• CMV, Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus… • Not consistently reported

– Genetic associations

• 269 asymptomatic, first-degree relatives of patients with IgAN

– Microscopic hematuria in 42 patients, biopsy confirmed the pr esence of IgAN in 4 of these patients

• Genetically heterogeneous entity that does not have classic Mend elian inheritance

IgAN 의 진행

• Clinical predictors of progression

– Elevated serum creatinine concentration – Hypertension (>140/90mmHg)

– Persistent (≥ 6 months) protein excretion above 1000mg/day

• Histologic predictors of progression

– More severe inflammatory disease • Crescent, immune deposits – Chronic fibrotic disease

• Glomerulosclerosis, tubular atrophy, interstitial fibrosis, vascular di sease

IgAN 의 치료

• Two approaches

– Nonimmunosuppressive therapies

• RAS blockade: ACE inhibitor (ACEi), AngII receptor blocker (ARB) • Fish oil might act by anti-inflammatory mechanisms

– Immunosuppressive therapies

• Glucocorticoids with or without other immunosuppressive agents

• Patient selection

– Upon the perceived risk of progressive kidney disease

– Patients with more severe or rapidly progressive disease (eg, nephrotic-ra nge proteinuria or proteinuria persisting despite 3-6 months of RAS inhibit ors) my benefit from immunosuppressive therapy in addition to nonimmu nosuppressive interventions

실제 환자의 치료

SBP 100-110, RASi 사용하기에 너무 낮음

Omega-3 treatment

신기능은 정상 , but 단백뇨 증가 3928  2484  3080 g/gCr

그래서 steroid 충격 및 유지요법 시작

(MPD 500mg iv 3 일 , 이후 oral PDL 15mg qd)

단백뇨 3928  2484  3080  1058  699

혈뇨 > 50  10-29  2-4

신기능 Cr 0.6-0.8 유지

증례

• 성명 : 박지선

• 성별 / 나이 : F/40

• 키 / 몸무게 : 170cm/55kg

• 활력징후 : 115/64mmHg – 86 회 / 분 – 20 회 / 분 – 37.5 도

• 박지선을 4 년 전부터 고혈압이 있어 약물 복용 중이던 자로

5 일 전부터 소변이 자주 마렵고 , 볼 때 통증이 있어 근처 병

원에서 방광염 치료를 받고 있었다 . 항생제 치료로 소변 증

상은 완화되었지만 배가 아프고 열감이 지속되어 신장내과

방문함

• 과거 병력

– 고혈압 (+), 당뇨 (-), 간염 (-), 결핵 (-), 암 (-) – 입원 / 수술력 (-/-)

• 복용약물

– Losartan 50mg qd – 건강보조식품 , 한약은 드시지 않음

• 생활양식 / 습관

– 술 : 주 1-2 회 맥주 1-2 병 – 담배 : 피우지 않음

• 가족력

– 부친이 혈액 투석 중 뇌출혈로 사망

계통문진

• 전신

– 체중변화 (-), 피곤감 (+), 열감 (+), 부종 (-)

• 흉부

– 흉통 (-), 숨참 (-), 두근거림 (-)

• 복부

– 통증 (+), 소화 불량 (+), 변비 (-), 설사 (-)

• 요로계

– 측부통 (+), 배뇨통 (+), 절박뇨 (-) – 소변색 변화 (-), 거품뇨 (+), 소변양 감소 (-)

• 근골격계

– 통증 (-) “ 열감이 있어요” “ 소변볼 때 아직 조 금 아프고 , 배와 측 부가 전반적으로 불 ” 편해요

신체검진

• 의식수준 : 명료함

• 눈 : anemic sclera (-)

• 흉부

– 심음 규칙적 – 호흡음 crackle, wheezing 등 이상 소견 없음

• 복부

– 촉진 상 양측 하복부쪽으로 Td (-), RT (-)

• 측부 및 사지

– 늑골척추각 압통 (+/+) – 정강뼈 앞 함요 부종 (-/-)

혈액 소변검사

• CBC/DC

– 16880/uL – 11.3g/dL – 33.4% – 207x103/uL

• Chemistry

– Protein/albumin 7.4/3.6 g/dL – AST/ALT 30/21 U/L – ALP/GGP 177/74 U/L – BUN/Cr 21/1.30 mg/dL – Ca/P 9.51/2.1 mg/dL – Na/K/Cl 133/4.2/108 mEq/L – Uric acid 4.3 mg/dL

• Urine analysis

– Protein 2+, blood 2+, nitrate 1+

– RBC 2-4/HPF, WBC >50/HPF, bacteria many/HPF

– Cholesterol 84mg/dL

– Amylase/lipase 23/10 U/L – LD/CK 506/16 U/L

환자 평가

1. 요로감염 : simple vs. complicated

2. 고질소혈증 : 급성 신부전 vs. 만성 신부전

3. 간수치 이상

4. 저나트륨혈증

5. 고혈압의 과거력

계획

1. 요로감염

– 소변 및 혈액 배양검사 : 항생제 저항세균 ? – 복부 이미지 : sonography or abdominal CT – 광범위 항생제 iv 투여 : ceftriaxone, ciprofloxacin

2. 고질소혈증

– 3 개월 전 건강검진 기록 있어 가지고 오시도록 – 복부 이미지로 postrenal AKI, CKD 등을 감별 – FENa, Feurea

3. 간수치 상승

– 약제나 감염으로 인한 2 차적 소견 ? – B, C virus 감염 상태 check

– 복부 이미지

– Follow up liver function test

4. 저나트륨 혈증

– 혈청과 소변의 osmolarity

– Spot urine Na, Cr, 24hour urine collection – 결과에 따라 조정

5. 고혈압

– Cozaar 는 ARB 로 GFR 감소를 유도할 수 있고 현재 혈압이 높지 않 아 주지 않기로 함

Enhanced abdominal CT

Numerous various sized cysts, multiple hyper-dense hemorrhagic cysts (~ 7cm)

• Serum osmolarity 286mOsm/kgH2O

• Urine osmolarity 441mOsm/kgH2O

• Urine Na 85mEq/L, Cr 53 mg/dL, urea nitrogen 321mg/dL

• FENA 1.5%, FEUREA 37.49%

• Urine culture (+): E.coli (ciprofloxacin R, cefotaxime S)

• Blood culture (-)

환자 상태 점검

• ADPKD cyst infection r/o acute pyelonephritis

– 항생제 감수성 결과에 따라 ceftriaxone iv 단독치료가 좋겠으나 ceftri axone 이 cyst 내로 잘 투과하는 항생제가 아니므로 ciprofloxacin or meropenem iv 함께 투약

– _{Tramadol, acetaminophen: pain killer}

• 3 개월 전 Cr 0.82: 환자는 AKI

• 항생제 사용 후 7 일 간의 lab findings

– Cr 1.30  1.01  0.96  0.78  0.79 – CRP 32.9  23.4  16.0  11.2

• S

– “ 소변볼 때 통증은 거의 좋아졌는데 , 복부 통증은 호전이 없네요”

• A

– CRP 11.2  12.1 다시 상승 , 37.4-38.0 의 열이 지속됨

• O

– APN 보다는 cyst infection 의 가능성이 높겠다

– 5cm 이상의 큰 cysts 들이 다수 있어 cyst aspiration 을 고려해 볼 수 있겠다

– 그러나 , CT 에서 infected cyst 와 non infected cyst 의 감별이 어렵 다

• P

– PET CT 시행

Sono-guided aspiration

초음파에서 지저분해 보이는 material 들이 보이는 cyst 내 fluid 를 모두 aspiration

• Aspiration fluid culture: E.coli (ciprofloxacin R, cefotaxime S)

• Equal to the result of urine culture

환자 경과

• “ 열이 안나고 배가 편해졌어요”

• IV ceftriaxone 4 주간 투약 , cefpodoxime po 2 주 더 유지

• Cr 0.8 신기능 정상으로 회복

• 다시 혈압약은 losartan 50mg 복용 중

• 가족력 및 두통으로 시행한 Brain angio CT 에서 aneurysm

은 없음

Autosomal dominant polycystic kidney disea

se (ADPKD)

• 3 번째로 흔한 AD, 인구 400-1000 명당 1 명 꼴

• 말기신부전 원인 중 4 번째 빈도

– 당뇨 > 고혈압 > 사구체 신염 > ADPKD

• 평균 진단연령 : 40-45 세

• 말기신부전 연령 : 50-70 세

• 60 세 이전까지 전체환자의 반수가 투석이 필요

• 보통 30 세 이후 부분적 낭종으로 발견됨

• PKD1 or PKD2 gene 의 mutation 으로 발생하여 신장 tubule 의

1-5% 에서 cyst 가 지속적으로 발생하여 정상신장에 비해 그 길이

가 4 배 , 무게가 20 배까지 신장이 커지게 됨

Cyst infection in ADPKD

• 진찰시 감염 cyst 가 있는 부위에 압통

• 혈액배양 양성이 나오는 경우가 많음

• 항생제 반응이 불량

• CT, MRI 로 cyst infection 감별이 힘들어 PET CT 로 감별할 수

있으나 비용이 많고 tumor 등 다른 질환과 혼돈될 수 있음

• 진단을 위해 CT 또는 sono-guided cyst aspiration 을 하기도

• 항생제는 cyst 투과를 위해 lipophilic (quinolones, metronidaz

ole, trmethoprim, chloramphenicol) 항생제를 사용하나 혈액

내 균주 제거를 위해 beta-lactam 계열을 사용하기도 함

• 5cm 이상의 낭종은 cyst drainage 를 고려함

• 치료 기간은 4-6 주

저는 완치될 수 있나요 ? 제 자녀는요 ?

• 감염은 치료될 수 있지만 ,

• ADPKD 는 완치될 수 없는 질환입니다 .

• Tolvaptan 이라고 vasopressin (V2) receptor antagonist 가 사

용 중이지만 , 아직 보험이 되지 않아 가격이 비싸고 모든 cy

st 를 없앨 수 있는 근본치료는 되지 않습니다 .

2019 년 신장내과 실습

• 경희의료원

– 정경환 , 황현석 , 김진숙 교수님 – 공지윤 , 강민혜 펠로우 선생님 – 학생실습 담당 : 3, 4 년차 레지던트 선생님

• 강동경희대병원

– 이상호 , 문주영 , 김양균 교수님 – 조원희 , 정수웅 펠로우 선생님 – 학생실습 담당 : 3, 4 년차 레지던트 선생님

실습목표

• 이론 수업에서 배운 지식을 토대로 실제 환자에서 병력청취 ,

문진 , 신체검진을 통해 신장 질환의 진단 및 치료에 활용할

수 있는 능력을 배양함

실습방법

1. 회진을 통한 진료 참여

2. 병실환자 배정 및 presentation

3. 이론 수업 및 평가

4. 인공신장실 실습

5. CPX 실습시험

첫주

경희의료원

시간 월 화 수 목 금 07:45 분과 conference Staff lecture Journal

Con-ference _lectureStaff

08:30 10:00 오전 회진 오전 회진 오전 회진 오전 회진 오전 회진 10:00 12:00 실습 오리엔 테이션 (R4) 복막 투석의 이해와 실습 (F1) 사구체 신염 증례와 이론 (F1) Case presen-tation (R4) 13:30 15:00 부종에 대한 증례와 이해 (R4) 혈뇨와 단백 뇨 증례와 이해 (Pf.황현석 ) 15:00 18:00 임상 실습 오후 회진 임상 실습 오후 회진 임상 실습 오후 회진 임상 실습 오후 회진 이론 시험 및 질문과 토의 이론 시험 및 질문과 토의 이론 시험 및 질문과 토의 이론 시험 및 질문과 토의 이론 시험 및 질문과 토의

시간 월 화 수 목 금 07:45 분과 conference 08:30 10:00 오전 회진 오전 회진 오전 회진 오전 회진 오전 회 진 10:00 12:00 실습 오리엔테이션 (Pf김양균 ) 수 액 요 법 의 기 본 ( 산 염 기 / 전해질 ) (Pf문주영 ) 고혈압 (Pf이상호 ) 급성신부전 (Pf김양균 ) 환자 증례 발표 (R4) 13:00 13:30

Staff lecture Case/journal conference 13:30 15:00 신이식의 실제 (이식코디네 이터 ) 투석의 실제 (투석실파트 장님 ) CPX 시험 및 강의 (F정수웅 ) QUIZ (F조원희 ) 학 교 수 업 15:00 18:00 임상 실습 오후 회진 임상 실습 오후 회진 이론 시험 및 질문과 토의 이론 시험 및 질문과 토의 이론 시험 및 질문과 토 의

둘째주

강동경희대병원

실습점수 구성 및 채점기준

평가항목 배점 (총점 100 점만점 ) 임상실습 평가 시험 ( 매강의 후 시행 ) 30점 ( 경희 15+ 강동 15) 의무기록작성 20점 ( 경희 10+ 강동 10) 출석 10점 (경희 5+ 강동 5) 실습참여도 및 report 10점 ( 경희 5+ 강동 5) 증례발표 발표점수 6점 ( 경희 3+ 강동 3) 토의점수 4점 ( 경희 2+ 강동 2) CPX 시험 20점

한해 동안 재미있는 신장내과 실습시간이 되기를 기대해 봅

니다 . 환영합니다 !!