서론
우리나라는 한때 ‘결핵왕국’으로 불릴 정도로 결핵환자가 많았으나 경제발전과 범국가적인 결핵관리사업에 힘입어 결핵환자 숫자가 꾸준히 감소하고 있다. 그럼에도 불구하 고 결핵은 여전히 우리나라에서 가장 심각한 공기매개성 감염병으로 우리나라의 결핵 신환자 신고율은 2017년 기 준 인구 10만 명당 55명으로 경제협력개발기구 가입국 중 에서 가장 높은 수준을 유지하고 있다[1]. 이에 보건당국은 결핵퇴치를 앞당기기 위해 결핵예방사업, 결핵환자관리를 위한 민간공공협력사업, 결핵치료비 본인부담금 전액 면제 등 다양한 결핵관리사업을 추진하고 있다[2]. 결핵예방방법은 크게 결핵이 발병하는 것을 차단하는 결 핵발병 예방과 결핵환자로부터 주위 사람들에게 결핵균이 전파되는 것을 차단하는 결핵감염 예방으로 나눌 수 있다. 결핵발병 예방방법으로는 Bacille-Calmete-Guerin (BCG) 백신과 잠복결핵감염 검진과 치료가 있다. BCG 백신은 약독 화 시킨 비병원성의 BCG균을 주사하여 결핵균에 대한 세포 매개성 면역반응을 유도하여 결핵을 예방하는 방법이며, 특 히 소아의 속립성 결핵과 결핵성 뇌수막염 등 중증 결핵의 발생을 감소시키는데 뚜렷한 효과가 있어 우리나라에서는 생후 1개월 이전의 모든 신생아에게 BCG 백신을 접종하도 록 권고하고 있다[3,4]. 잠복결핵감염은 결핵균에 감염되었 지만 아직 발병하지 않은 상태로 잠복결핵감염 치료를 통해 결핵의 발병을 예방할 수 있다[5]. 우리나라의 경우 결핵퇴 치를 앞당기기 위해 결핵환자의 접촉자뿐만 아니라 결핵 감 염과 발병 고위험군들을 대상으로 잠복결핵감염 검진과 치 료사업을 추진하고 있다[2].의료기관에서의 결핵예방과 결핵환자 격리
박 재 석 | 단국대학교 의과대학 내과학교실Prevention of tuberculosis and isolation of
tuberculosis patients in health care facilities
Jae Seuk Park, MDDepartment of Internal Medicine, Dankook University College of Medicine, Cheonan, Korea
Received: December 19, 2018 Accepted: January 8, 2019 Corresponding author: Jae Seuk Park
E-mail: jspark@dankook.ac.kr © Korean Medical Association
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Tuberculosis (TB) is one of the most serious infectious diseases in South Korea. TB patients release Mycobacterium tuberculosis into the air when they speak or cough. Once released into the air, these bacteria remain suspended for a long time, and people in the vicinity of TB patients can breathe the infectious particles into their lungs and become infected. TB is most likely to be transmitted in health care facilities when health care workers and patients come into contact with TB patients who are not adequately treated. Thus, TB infection control measures are required to prevent TB transmission in health care facilities. This review discusses methods of reducing the risk of transmission of TB in health care facilities such as cough etiquette, the early diagnosis and treatment of TB patients, isolation of TB patients and the use of personal respiratory protective devices.
결핵은 공기매개성 감염병으로 결핵환자가 말을 하거나 기침, 재채기 등을 할 때 공기 중으로 배출되는 비말핵 속에 존재하는 결핵균이 주위 사람들이 숨을 들이 마실 때 기도 로 흡입되어 결핵감염이 발생한다. 그러므로 결핵환자가 주 위 사람들에게 결핵균을 전파하는 것을 차단하는 결핵감염 예방방법으로는 1) 결핵환자를 조기에 진단하고 치료함으로 써 결핵균의 전염원을 제거하고, 2) 결핵환자들이 호흡 위생 과 기침 에티켓을 준수하여 주위 사람들에게 결핵균의 전파 위험성을 줄이고, 3) 결핵환자를 진료하는 의료기관에서 결 핵환자를 격리하여 진료함으로써 다른 사람들에게 결핵균의 전파를 차단하고, 4) 결핵환자 주위에 있는 사람들은 N95 마 스크와 같은 개인 호흡보호구를 착용하여 결핵균 감염을 차 단하여야 한다[6]. 결핵환자들은 의료기관에서 진단과 치료를 받기 때문에 의료기관을 방문하는 환자들과 보호자 그리고 의료기관 종 사자들은 결핵균에 감염될 위험에 항상 노출되어 있다고 볼 수 있다. 그러므로 결핵환자를 진료하는 의료기관은 의료기 관의 결핵 역학적 특성에 맞게 결핵 감염예방 대책을 마련하 고 실천하여야 한다[6,7]. 본 종설에서는 의료기관에서 결핵 감염을 예방하는 방법들에 대해서 알아보고자 한다.
호흡위생과 기침예절
결핵은 공기매개성 감염병이므로 결핵감염을 예방하기 위 해 결핵환자가 기침, 가래와 같은 증상이 있을 경우 호흡위 생과 기침예절을 지키도록 함으로써 공기 중으로 결핵균이 배출되는 것을 최소화 하여야 한다. 호흡위생이란 공기매개 성 감염병의 전파를 차단하기 위해 일반적으로 준수하여야 할 생활지침으로 1) 기침이나 재채기, 또는 콧물을 닦을 때 는 일회용 티슈로 코와 입을 가리고, 2) 가래(객담)는 티슈에 담아서 가까운 휴지통에 버리고, 3) 티슈가 없을 경우에는 손보다는 팔뚝 안쪽 면에 대고 기침과 재채기를 하고(기침예 절), 4) 손씻기 등을 시행하는 것을 포함한다[8]. 결핵은 조기진단이 어렵기 때문에 보건당국은 호흡위생과 기침예절을 홍보하여 결핵이 진단되기 전이라도 주위 사람 들에게 전파되는 것을 최소화하여야 한다. 의료기관 또한 종 사자들에 대해 호흡위생과 기침예절에 대한 교육을 실시하 고 의료기관을 방문하는 환자와 보호자들에게도 호흡위생과 기침예절을 홍보하는 게시물들을 외래 입구 등에 설치하는 것이 필요하다[6].결핵의 조기진단과 치료
결핵환자의 전염성은 치료 직전이 가장 높고 항결핵제를 복용하면 전염성이 급격히 감소하므로 결핵감염을 예방하기 위해서는 결핵환자를 조기에 진단하여 치료하는 것이 가장 중요하다[6]. 결핵의 진단 지연은 환자 지연과 의료체계 지 연으로 나눌 수 있는데 환자 지연은 기침, 가래와 같은 결핵 의 증상이 발생한 후 의료기관을 방문하기까지의 기간이고 의료체계 지연은 환자를 진료한 의사가 결핵으로 진단하고 치료를 시작하기까지의 기간이다[9]. 환자 지연을 줄이기 위해 일반인들을 대상으로 결핵이 의 심되는 증상이 있으면 지체 없이 의사의 진료를 받도록 홍 보하여야 하는데 우리나라의 경우 보건 당국이 ‘2주 이상 기 침하면 결핵검진’이라는 슬로건으로 대국민 홍보와 함께 결 핵 검진사업을 추진하고 있는 것은 환자 지연을 줄이는 좋은 방법이다. 의료체계 지연을 줄이기 위해서는 결핵이 의심되 는 증상이 있는 환자를 진료하는 의사가 신속히 결핵균 검사 를 시행하고 양성으로 확인된 경우 그 결과는 빠른 시일 내 에 담당 의료진에게 보고하고, 보고 받은 의료진은 빠른 시 일 내에 결핵환자 격리와 치료를 시작하여야 한다. 검사실에 서 결핵균 검사 양성으로 확인되었을 때 그 결과를 의료진 의 휴대전화로 문자를 발송하여 의료진이 즉시 검사결과를 확인하도록 하는 시스템을 도입한 병원들이 최근 늘고 있는 데 이는 진단과 치료 지연을 줄이는 효과적인 방법이다[10].결핵환자 또는 결핵의심환자의 격리
의료기관은 기침이나 가래와 같이 결핵을 의심할 수 있는증상이 있는 환자들을 진료할 경우 결핵 진단 전이라도 마스 크를 착용시키고 일반 환자와 분리하여 진료함으로써 주위 사람들에게 결핵감염 위험성을 최소화 하여야 한다. 결핵의 가능성이 있는 환자들을 진료하는 공간에는 음압시설을 하 거나 외부와 환기를 잘 통하게 하여 공기 중에 결핵균의 농 도를 최소화하여야 한다. 결핵환자나 결핵이 의심되는 환자가 입원이 필요한 경 우 확진이 되기 전이라도 음압격리실에 격리하여야 한다. 음압격리실은 별도의 화장실, 세면실을 갖춘 음압시설이 되어 있는 1인실이어야 한다. 그러나 의료기관의 여건에 따라 음압격리실을 갖추지 못하였거나 음압격리실이 부족 할 경우 별도의 세면실과 화장실을 갖추고 있고 외부와 환 기가 잘 되는 1인실 병실을 결핵환자 격리실로 활용할 수 있다[7]. 결핵환자나 결핵이 의심되는 환자가 격리실에 입 원 시 수술용 마스크 착용과 호흡예절을 준수하도록 안내 하여야 한다. 환자는 격리실에서는 마스크를 벗을 수 있지 만 격리실 밖으로 나올 때는 마스크를 착용해야 한다. 결 핵감염의 위험성을 최소화하기 위해 결핵환자 진료와 간 병을 위해 환자 주위에 있는 인원을 최소화하고 같이 있 는 기간도 최소화하여야 한다. 격리실로 방문객의 출입을 제한하고 의료인, 간병인 등 격리실에 들어오는 사람들에 대하여 개인 호흡보호구(N95 마스크)를 제공하고 적절하 게 착용하도록 교육하여야 한다. 격리 기간에는 의학적으 로 꼭 필요한 경우를 제외하고 격리실 밖으로 나가는 것 을 제한하여야 한다. 검사와 치료 등 의학적인 이유로 격 리실을 나가는 것이 필요할 경우 수술용 마스크를 착용하 게 하고 격리실을 떠나 있는 시간을 최소화하여야 한다. 결핵환자의 전염성은 항결핵제를 복용하면 급격히 감소 하므로 결핵 치료 초기에는 가능하면 격리실에 머무는 것 이 안전하다.
결핵환자의 격리해제 기준
전염성 결핵환자로 격리된 환자가 적절히 치료되어 타 인에게 전염성이 없다고 판단되면 격리를 해제하고 일반 병실로 전실할 수 있다. 결핵환자가 주위 사람들에게 전 염성이 없다고 판단할 수 있는 시점은 기침, 가래와 같은 증상의 유무, 도말 양성 여부, 방사선 소견상 공동성 병변 의 유무, 결핵균의 항결핵제에 대한 약제내성의 정도, 환 자가 항결핵제를 적절히 복용했는지 등에 따라 달라질 수 있다. 그러므로 격리치료 중인 결핵환자의 격리해제 시점 은 진료 의사에 의해 신중히 개별적으로 결정되어져야 하 며 일반병실로 전실 시 면역저하 환자와 같은 병실로 전 실하는 것을 피하여야 한다. 결핵진료지침[7]에 따르면 전 염성 결핵환자의 격리해제 기준으로는 진료 의사가 임상 적으로 전염성이 없다고 판단하고 다음 조건을 만족하여 야 한다. 1) 도말 음성 환자의 경우 최소 1주간의 항결핵 치료를 시행하여야 하고, 임상적으로 호전을 보여야 한 다. 2) 도말 양성 환자의 경우 최소 2주간의 항결핵치료 를 시행하여야 하고, 임상적으로 호전을 보여야 하며, 추 구 객담 도말검사에서 연속 3회 이상 항산균이 검출되지 않아야 한다. 리팜핀 내성, 다제내성 또는 광범위 약제내 성 결핵환자의 경우 격리해제 기준을 보다 엄격하게 적용 하여야 하는데 최소 2주간의 항결핵치료를 시행하여야 하 고, 임상적으로 호전되어 진료 의사가 전염성이 없다고 판단되더라도 1주 간격으로 시행한 추구 객담 도말검사 에서 연속 3회 이상 항산균이 검출되지 않아야 하는데 바 람직하기는 한번 이상의 객담 배양검사에서 음성을 확인 한 후에 격리를 해제하고 일반병실로 전실하는 것을 권고 하고 있다[7]. 의료기관에서 격리치료를 받고 있는 전염성 결핵환자라 할지라도 임상 소견이 호전되어 퇴원이 가능할 경우 객담 항산균 도말검사에서 음전되지 않아도 다음 조건을 만족하 면 퇴원하여 집에서 격리치료 할 수 있다(재택격리)[7]. 1) 결핵관리 전담간호사와 연계되어 외래에서 적절하게 결핵 치료가 가능해야 한다. 2) 환자의 집에 6세 미만의 소아 또 는 에이즈와 같은 면역억제 환자가 없어야 한다. 3) 환기가 잘 되는 독립된 공간이 있어야 한다. 전염성 결핵환자 중 에서 재택격리가 어려운 경우, 리팜핀 내성, 다제내성, 또 는 광범위약제내성 결핵환자의 경우 입원격리를 고려하여 야 한다.음압격리실의 시설기준
음압격리실이란 병실 내부의 기압이 병실 밖보다 낮도록 공조시설을 갖춘 병실을 말한다. 공기는 기압이 높은 곳에서 낮은 곳으로 흐르기 때문에 음압격리실 밖의 공기는 병실 내 부로 흘러 들어올 수 있지만 병실 내부의 공기는 병실 밖, 즉 병원의 다른 구역으로 흘러 퍼지지 않는다. 그러므로 음압 격리실에 전염성 결핵환자가 있을 때 결핵환자로부터 배출 된 결핵균에 의해 오염된 병실 내 공기가 병실 밖으로 배출 되지 않기 때문에 격리실 밖의 공기는 안전하다고 볼 수 있 다(Figure 1) [11]. 질병관리본부에서 발간한 ‘국가지정 입원치료병상 운영 과 관리지침’의 음압 입원 격리실의 시설기준은 다음과 같다 [11]. 음압격리실과 외부의 기압은 최소 2.5 Pa 이상 차이가 나야 하고, 음압격리실은 최소한 시간당 6회 이상의 공기가 순환되도록 하며, 공기는 곧바로 건물 밖으로 배출되도록 하 거나 HEPA필터가 있는 공조시스템을 통과하도록 해야 한 다. 음압격리실의 모든 문과 창문은 의료진이나 환자의 출입 을 제외하고 항상 닫혀 있어야 하며 창문이나 배관 등 밖과 연결될 수 있는 공간은 가능하면 틈이 없도록 밀폐해야 한다. 음압격리실을 시설기준에 맞게 유지하기 위해서는 많은 비용이 소요되지만 중동호흡기증후군 사태 이후 공기매개 성 감염병 예방을 위해 의료기관 내 음압격리실의 중요성이 강조됨에 따라 정부 지원과 함께 음압격리실을 갖춘 의료기 관이 증가하고 있는 것은 의료기관 내 결핵감염 예방을 위해 다행한 일이다.개인 호흡보호구
결핵환자가 말하거나 기침, 재채기 등을 할 때 공기 중으로 배출되는 비말핵의 크기는 2-10 μm 정도이며 공기 중에 오 랜 기간 동안 부유 상태로 존재할 수 있기 때문에 결핵환자 주 위에 있는 사람들은 N95 마스크와 같이 결핵균을 차단할 수 있는 개인 호흡보호구를 착용하여야 한다[12]. N95 마스크 란 미국 산업안전보건연구소의 규격으로 0.1-0.3 μm 크기 의 입자를 95% 이상 차단할 수 있다. 결핵균의 크기가 1 μm 정도이므로 N95 마스크를 적절하게 착용하면 결핵균의 흡 입을 차단할 수 있다. 마스크가 얼굴에 완전히 밀착되지 않 으면 공기 중의 결핵균이 마스크 주변부를 통해 마스크 안쪽 으로 새어 들어 갈 수 있으므로 마스크 착용 후 제대로 착용 되었는지 확인하여야 한다. N95 마스크를 사용하거나 버릴 때 마스크의 표면에 손이 오염되지 않도록 주의하고 의료폐 기물 전용 용기에 바로 버리고 손씻기를 수행하여야 한다. Air flow Exhaust air Patient room Corridor Ante room Bath room Supply airFigure 1. Diagram of facility standard of negative pressure isolation room. Adapted from Korea Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for
수술용 마스크는 마스크를 착용한 사람이 말하거나 기침 할 때 나오는 오염물질들이 공기 중으로 배출되는 것을 차 단하는 것이 주 목적이다. 그러므로 수술용 마스크는 결핵 균을 포함한 비말핵이 마스크 안쪽으로 새어 들어오는 것 을 완전히 차단할 수 없기 때문에 결핵균에 대한 개인 호흡 보호구로 적합하지 않다[6]. 그러나 결핵환자가 수술용 마스 크를 착용할 경우 결핵균이 공기 중으로 배출되는 것을 차단 하는 효과가 있으므로 결핵환자 또는 결핵의심환자는 격리 실에 있거나 격리실 밖으로 나갈 때 수술용 마스크를 착용하 여 결핵균을 포함한 비말핵이 공기 중으로 배출되는 것을 최 소화하여야 한다.
채담실
결핵을 진단하기 위해 객담 결핵균 검사가 중요하다. 그런 데 결핵환자가 객담을 뱉기 위해 기침을 할 때 많은 양의 결 핵균이 공기 중으로 배출되므로 음압시설을 갖춘 채담실 또는 HEPA필터와 국소 배기시스템을 갖춘 채담 부스에서 객담을 뱉는 것이 바람직하다[5]. 의료기관 내에 음압시설을 갖춘 채 담 공간이 없을 경우 의료기관 건물 밖의 공간(주위에 사람이 없고 실내로 공기가 유입되지 않는)에서 객담을 뱉도록 하여 주위 사람들에게 결핵균이 전파되는 것을 최소화하여야 한다.결론
우리나라 결핵퇴치를 앞당기기 위해서는 결핵환자로부터 주위 사람들에게 결핵균이 전파되는 것을 차단하는 결핵감염 예방이 무엇보다도 중요하다. 결핵감염을 예방하기 위해서는 결핵환자를 조기에 발견하여 치료함으로써 전염원을 제거하 고 전염성 결핵환자의 격리와 개인 호흡보호구 착용 등을 통 하여 결핵환자로부터 주위 사람들에게 결핵균이 전파되는 것 을 차단하여야 한다. 결핵환자들이 의료기관을 방문하여 진 단과 치료를 받기 때문에 결핵환자를 진료하는 의료기관을 방문하는 사람들과 종사자들이 결핵균에 노출될 위험성이 가 장 높다고 볼 수 있다. 그러므로 결핵환자를 진료하는 의료기 관은 결핵감염 예방을 위한 시스템을 갖추고 직원 교육 등을 통하여 결핵감염 예방 활동을 꾸준히 수행하여야 한다. 찾아보기말: 결핵; 예방; 격리; 의료기관 ORCIDJae Seuk Park, https://orcid.org/0000-0001-9307-1155
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Peer Reviewers’ Commentary
최근 국가의 많은 노력으로 우리나라의 결핵은 꾸준한 감소 추세 에 있지만, 아직도 OECD 국가 중 1위의 발병율과 사망률을 보이 는 중요한 감염성 질환이다. 이 논문은 의료기관에서의 결핵 예 방과 결핵 환자 격리에 대하여 체계적이고 종합적으로 정리한 논 문이다. 결핵 환자와 접촉 가능성이 높은 의료기관 종사자와 병 원 환자들에게 효율적인 감염 예방 방법을 제시해 주고 있다. 단 순 결핵약물 치료 이외에 근본적으로 전염 자체를 예방하기 위한 호흡위생, 격리 기준, 조기진단, 음압격리 시설 기준, 개인 호흡보 호구 등에 대해서도 잘 정리해 주고 있다. 의료기관에서 이러한 지침과 권고를 잘 수행한다면 병원 내 결핵 감염과 전파를 차단 하는데 큰 도움이 될 것으로 판단된다. [정리: 편집위원회]
