발간등록번호 G000C42-2017-22
건강보험심사평가원
발전방안 연구
2017년 3월
서울대학교 산학협력단
제 출 문
이 보고서를 “건강보험심사평가원 발전방안 연구”의 최종보고
서로 제출합니다.
2017. 03. 19
주관연구기관명: 서울대학교 보건대학원
연구책임자: 김 창 엽
연구보조자: 김 새 롬
김 영 수
민 혜 숙
박 유 경
정 승 민
조 상 근
한 주 성
<제목 차례>
요약 ···1 제1장 서론··· 2 8 제1절 연구의 배경과 필요성··· 28 1. 심사평가원을 둘러싼 제반여건 변화 ··· 28 2. 심사평가원 업무에 대한 기존 평가와 인식 ··· 29 3. 심사평가원의 새로운 당면 과제 ··· 3 0 4. 심사평가원 발전을 위한 핵심 가치 정립의 필요성 ··· 32 제2절 연구의 내용 및 방법···3 4 1. 연구의 목표와 내용 ··· 3 4 2. 연구 방법 ··· 3 4 제2장 핵심 가치 제안··· 3 6 제1절 공공성··· 3 6 1. 공공성 논의의 배경 ··· 3 6 2. 공공기관 공공성의 이해 ··· 4 2 3. 정부 중심의 공공성에서 시민적 공공성으로 ··· 51 제2절 공정성··· 5 8 1. 심사평가원과 공정성 ··· 5 8 2. 공정성의 일반적 개념 ··· 6 0 3. 건강보험 주체에 따른 공정성 이해 ··· 65 4. 심사평가원이 지향해야 할 공정성 ··· 71 제3절 형평성··· 7 2 1. 형평성 논의의 배경 ··· 7 2 2. 건강보험 내 형평성의 의의와 영역 ··· 81 3. 심사평가원이 지향해야 할 가치로서의 형평성 ··· 84제4절 참여··· 9 1 1. 참여 논의의 배경 ··· 9 1 2. ‘시장적’ 참여에서 시민적 참여로 ··· 9 6 3. 심사평가원이 지향해야 할 가치로서의 시민참여 ··· 109 제5절 보건의료의 질··· 115 1. 보건의료 질의 논의 배경 ··· 115 2. 질 관리를 위한 심사평가원의 기존 접근 ··· 121 3. 심사평가원이 추구해야 할 보건의료의 질 ··· 127 제6절 효율성···131 1. 효율성 논의의 배경 ··· 131 2. 효율성 가치의 이해 ··· 138 3. 지향해야 할 가치로서 효율성: 미시적 효율성에서 거시적 효율성으로 ··· 145 제7절 전문성···154 1. 전문성 논의의 배경 ··· 154 2. 전문성 개념의 불명확성 ··· 155 3. 보험의료의 내용적 전문성과 과정적 전문성 ··· 161 제3장 결론···168
<표 차례>
표 1. 면담참여자의 기초정보 ··· 3 5 표 2. 형평의 개념 분류 ··· 7 5 표 3. 2016년 청구오류 사전예방사업 추진현황 ··· 133 표 4. 효율성의 관점에서 본 적정성 평가 지표 ··· 151<그림 차례>
그림 1. 건강불평등 중재의 구분 ··· 7 9 그림 2. 위험의 재분배를 위한 풀링과 더 많은 형평을 위한 횡적 보조 ··· 82 그림 3. 평등영향평가의 절차 ··· 8 8 그림 4. 보건의료영역에서 시민참여의 이론적 틀 ··· 103 그림 5. 보건의료의 질과 불평등 측정을 위한 개념틀 ··· 116 그림 6. 세계보건기구의 보건의료체계 개념틀 ··· 117 그림 7. 폐렴 평가 종합점수 현황 ··· 119 그림 8. 보건의료체계의 개념틀 ··· 142 그림 9. 동아시아와 태평양 섬 국가 간 보건의료 지출 대비 기대여명 ··· 142 그림 10. 조직을 보는 시스템적 관점 ··· 148요 약
제1장 서론
제1절 연구의 배경과 필요성
1. 심사평가원을 둘러싼 여건 변화 Ÿ 한국 보건의료체계와 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)을 둘러싼 환경 변화는 크게 나누어 보건의료비용의 상승, 효율성 제고에 대한 압력, 사회적 갈등 심화라는 트릴레마(3중고)로 요약할 수 있음. 2. 심사평가원 업무에 대한 기존 평가와 인식 Ÿ 심사의 경험·체계·(일부)전문성에서는 강점을 가지나, 거시적 효율성, (일부) 전문성, 공정성, 투명성, 기관 신뢰도 등을 보완·개선해야 한다는 요구가 계속됨. Ÿ 평가와 의료의 질 향상에 대해서는 기존의 비용 절감 패러다임을 벗어나지 못한다 는 비판이 제기되고 있고, 고유 업무영역을 둘러싼 논란도 여전함. 3. 심사평가원의 새로운 당면 과제 Ÿ 심사·평가의 대상이 되는 의료서비스가 폭발적으로 증가함에 따라, 기존 방식으로 는 핵심 기능을 수행하는 데에 한계에 봉착할 가능성이 큼. Ÿ 다양한 의료기술이 도입되고 의료 서비스가 복잡해짐에 따라 심사와 평가 기준의 설정이 더욱 어려워짐. Ÿ 새로운 의사결정 체계와 거버넌스에 대한 요구가 날로 커짐. Ÿ 기관 고유 업무 외에도 공공기관의 사회적 책임을 고려해야 함. 4. 심사평가원 발전을 위한 핵심 가치 정립의 필요성 Ÿ 보건의료 환경의 변화와 비판적 평가에 대응하는 한편, 복잡한 갈등을 관리하고 공 적, 사회적 책임을 적극적으로 수행해야 함.Ÿ 기관의 기본 역할과 기능을 포괄하는 동시에 미래 기능 설정의 기본이 되는 핵심 가치를 확인하고 다시 설정할 필요가 있음.
제2절 연구의 내용과 방법
1. 연구의 목표와 내용 Ÿ 발전 방향을 설정하는 데에 토대가 될 핵심 가치와 원리를 체계적으로 도출하고 제 안함. Ÿ 보건의료체계 개혁의 보편적 원리와 가치를 이론적으로 고찰, 검토한 후, 한국의 보건의료체계와 건강보험제도, 심사평가원의 현황과 맥락에 비추어 해석하고 적용 함. 2. 연구 방법 Ÿ 이론적 고찰 Ÿ 2차 자료와 문헌 검토 Ÿ 유의적 표집(purposive sampling)을 활용한 면담과 질적 자료 해석제2장 핵심가치 제안
제1절 공공성
1. 공공성 논의의 배경 1) 공공기관 공공성에 대한 기존 논의 (1) 공공기관 개혁과 공공성 개념 Ÿ 공공기관의 공공성 약화에 대한 비판은 많으나, 공공성 개념을 구체적인 의미의 내 용 없이 당위적으로 사용하는 경우가 대부분임. 공공기관의 공공성이 약화되었는지 여부를 객관적으로 판단하기 어려움. Ÿ 공공성 수준을 판단하고 평가하기 위해서는 공공성의 의미와 정의를 먼저 논의하여 야 함. (2) 공공기관의 역할 변화와 공공성 Ÿ 공공부문의 비효율성을 이유로 민간이 공공 기능을 상당 부분 대체하였음. Ÿ 민간부문이 공공부문의 일부 역할을 대신하면서, 공공기관의 정체성과 역할 등에 관한 질문이 제기되고 있음. (3) 공공기관 공공성에 대한 기존 인식 Ÿ 공공성 구현은 공공기관의 존재 이유이자 목적이므로, ‘공공기관’이라는 존재나 정 체성만으로 충분히 공공성이 있다는 의견이 지배적임. 유사한 공공성의 하위 개념으 로 ‘정부성’이 있음. Ÿ 공공기관의 경우 정부성과 공공성이 완전히 일치하지 않고 현실에서 충돌하거나 갈 등할 수 있음. 공공기관에서는 당위적 정부성과 상위 개념으로서의 공공성 개념을 구분하여 논의해야 함. (4) 공공기관 공공성의 재정립 필요성 Ÿ 공공성이 실질적 가치로서 작동하기 위해서는 특정 시기에 부합하는 공공성의 의미 를 재구성하는 작업이 필요함. 이 결과에 따라 공공기관은 기관 정체성을 다시 세울 수 있고, 기관 고유의 목표를 추진하며, 그 역할과 기능을 구체화할 수 있음.2) 심사평가원 공공성 제고의 필요성 Ÿ 공공기관의 정체성과 공적 기능에 근거하여 공공성은 심사평가원의 정체성을 이루 는 핵심 요소임. Ÿ 정부 평가를 기준으로 할 때, 정부성 차원의 공공성에서 비교적 좋은 성과를 보임. Ÿ 공공성은 공공기관의 존재와 업무에 따라오는 당위적, 고정적 개념이 아니므로, 사 회적, 역사적 맥락을 고려한 기관의 고유한 공공성 가치를 명확하게 할 필요가 있 음. 2. 공공기관 공공성의 이해 1) 공공기관 공공성 개념의 이해 (1) 보편적 공공성 개념의 다차원성 Ÿ 일반적으로 공공성은 ① 소유, 집행의 주체가 국가와 관련되었을 때 공공성이 있다 고 보는 관점(주체로서의 공공성), ② 내용적으로 공익을 추구하는 것을 공공성으로 보는 관점(내용으로서의 공공성), ③ 의사결정 절차가 투명하고 민주적이면 공공성이 있다고 보는 관점(절차로서의 공공성) 등이 있음. 이러한 주체적, 내용적, 절차적 측 면의 공공성은 서로 보완적이거나 상충할 수 있음. (2) 보편적 공공성과 공공기관의 공공성 Ÿ 공공기관은 주체로서의 공공성에 기초를 두는 것이 일반적이며, 공적 기능을 수행 하는 것을 통해 내용적 공공성을 부분적으로 실현함. 절차적 공공성에 대한 공공기 관의 인식과 실천, 공공성 실현은 상대적으로 미약함. (3) 기관 공공성 논의의 전개 Ÿ 기관 공공성 여부를 판단하기 위한 접근은 핵심론적 관점(core approach), 다차원 적 관점(dimensional approach), 규범적 관점(normative approach), 통합적 관점 (integrative approach)으로 발전함.
Ÿ 이전에는 공공성 여부를 기관의 소유주체 혹은 정부 통제를 기준으로 판단하던 것 에서, 기관 제공 서비스에 의한 공적 가치(public value)의 실현, 이와 상호작용하는 제반 구조로 판단하는 것으로 변화함.
2) 공공성과 공적가치관리(Public Value Management) (1) 공적가치관리모델의 등장
Ÿ 공적 가치 실현 여부를 기준으로 한 기관 공공성의 판단은 보다 미시적 행정 수준 에서는 공적가치관리모델의 적용과 부합함.
Ÿ 공적가치관리모델에서는 시민(citizens and citizenship)과 민주주의가 중심 개념 임. (2) 공적가치관리모델과 공적 가치로서의 공공성 Ÿ 공적가치관리모델에서는 공공기관이 일정한 역할을 담당하여 시민 협의가 공적 가 치의 내용과 실행을 도출하도록 함. 여기에서 공적 가치란 협의를 위한 공적 담론의 형성 과정과 그 결과 모두를 의미함. (3) 새로운 공공성을 위한 공공기관의 역할 Ÿ 공공기관은 공적 가치 창출을 통한 공공성 확보를 위해 문제 해결을 위한 공론장을 구성하고, 시민들이 의사결정의 숙의 과정을 진행하여 결과를 도출하도록 이끌거나 도와야 함. 3) 한국 공공기관의 공공성 Ÿ 한국 공공기관은 초기 발전주의적 국가 공공성을 기반으로 국가형성기를 주도했으 나, 이후 정치경제의 흐름에 따른 외부로부터의 개혁을 경험하면서 신·구의 가치를 복합적으로 축적함. Ÿ 사회적으로는 공공기관 기능에 대한 인식이 변화했고 다양한 목표 가치의 추구와 갈등 관리를 요구함. 시민 의식의 성숙과 민주주의 원리의 확산으로 공공기관의 새 로운 역할을 기대함. Ÿ 발전주의적 국가 공공성에서 시민사회의 요구에 부응하는 공공성으로 이행이 필요 함. 공공성 제고를 통해 공공의 정체성을 재발견해야 하는 역사적 특수성이 있음. 3. 정부 중심의 공공성에서 시민적 공공성으로 1) 심사평가원의 공공성 재정립 (1) 정부성 중심의 공공성 개념 확장 Ÿ 정부라는 존재만으로는 공공성을 담보할 수 없고 공공기관도 예외가 아님. 공공성
개념을 확장함으로써 정부성을 중심으로 한 기관의 공공성 이해를 견제하는 과정이 필요함. Ÿ 정부를 중심으로 하는 공공성에서 시민적 공공성으로 전환함으로써, 공공기관의 행 동을 규정하는 (정부성 중심의) 공공성을 ‘통제’하고 새로운 규율적 목표로서 확대된 공공성을 추구함. (2) 시민적 공공성의 강조 Ÿ 시민적 공공성은 기관 공공성 이론의 규범적, 통합적 접근과 공적가치관리모델에서 중요시하는 공적 가치의 개념을 시민 편익을 중심으로 구성한 공공성임. Ÿ 시민적 공공성과 정부성의 갈등은 사회적 적정(titration) 혹은 롤즈의 성찰적 평형 (reflective equilibrium) 개념을 차용하여 타협하고 절충할 수 있음. 2) 심사평가원의 새로운 공공성 지향 (1) 보편적 공공성의 측면 Ÿ 심사평가원은 기관의 공적 기능을 수행하는 전 과정에서 내용적, 절차적 공공성의 원리를 구현하는 것으로 통합적 공공성을 이룰 수 있음. 각 차원은 갈등하고 충돌할 수 있으므로, 기관은 가치의 우선순위를 정하되 그 대원칙은 시민과 시민 편익을 중 심으로 설정해야 함. Ÿ 절차적 공공성 원리에 근거한 내용적 공공성을 구현하기 위해 기관은 시민이 공적 주체로 기능하도록 돕고, 갈등을 관리하며, 협의 결과가 시민의 보편적 이익을 대변 하도록 기능해야 함. (2) 기관 공공성과 공적가치모델의 측면 Ÿ 공적 가치와 공공성을 추구함에 있어 시민, 시민 편익, 민주주의를 추구하기 위해 서는 시민 스스로가 주된 공적 주체로서 참여하도록 하는 것이 핵심임. 심사평가원 은 독점적 공적 주체가 아닌 공적 주체를 이루는 한 부분에 해당함. Ÿ 시민 중심의 숙의과정은 내용이 편향되거나 합의에 도달하기 어려운 소모적 진행의 가능성이 있으므로, 심사평가원은 구체적인 기관 책무성 범위를 설정하고 절차적 공 공성 내에서 원칙과 전략을 세워야 함.
제2절 공정성
1. 심사평가원과 공정성 1) 공정성의 논의 배경 Ÿ 공정 여부를 측정하고 판단할 수 있는 객관적이고 뚜렷한 기준은 없음. 공정성은 다양한 사정과 맥락에서 종합적으로 판단할 수밖에 없는 불확정 개념이며, 단일하게 정의하기 어려움. Ÿ 심사평가원의 심사 평가 대상 항목들은 각 참여 주체들의 이해가 첨예하게 대립하 는 영역으로 공정성에 대한 시비가 커질 수 있음. 2) 공정성 개념의 모호함 Ÿ 공정성은 심사평가원의 목표 가치이자 핵심어이나 공정성의 명확한 정의나 그 포괄 하는 의미는 분명하지 않음. Ÿ 심사평가원의 이해관계자들은 각 주체마다 공정성을 자의적으로 해석하고, 각자의 기준에 맞추어 공정성 결여의 문제를 제기함. 2. 공정성의 일반적 개념 1) 공정성의 정의 Ÿ 공정성의 일반적 정의(定義)는 평등, 정의(正義)의 개념과 유사함. 이는 공평, 평등 의 개념에 더하여 옳고 그름에 관한 윤리적 판단을 포함한 포괄적 개념임. 2) 공정성의 분류 Ÿ 보편적인 공정성은 그 구성요소에 따라 기회, 내용(분배), 조건의 공정성으로 유형 을 나눌 수 있음. Ÿ 조직공정성은 분배, 절차, 상호작용의 세 측면으로 나누어 공정성 개념에 접근하는 방식으로, 심사평가원의 공정성은 조직공정성의 분류 틀을 차용하여 분석하는 것이 유리함.3) 심사평가원의 공정성 분류 (1) 분배 공정성 Ÿ 투입한 노력과 능력, 업무성과, 책임, 경력과 경험에 비해 보상의 크기가 만족할 만 한 것인가의 문제로, 결과 지향적 접근에 해당함. Ÿ 심사평가원에서 분배 공정성의 적용은 심사 과정, 수가와 급여 기준의 결정 과정 등에서 어느 한 쪽에 치우치지 않고 투입량에 따라 분배 결과를 나누는 것임. (2) 절차 공정성 Ÿ 보상 총량의 결정을 위한 수단이나 절차가 얼마나 공정한가의 문제로, 과정 지향적 접근에 해당함. Ÿ 심사평가원에서 절차 공정성의 적용은 심사, 평가 과정에서 일관성, 편견 억제, 정 확성, 교정가능성, 대표성, 윤리성, 차별 억제, 참여, 중립성, 객관성 등의 요소들을 보장하는 것을 의미함. (3) 상호작용 공정성 Ÿ 의사결정과정에서 결정 권한 보유자가 취하는 대인적 처우, 정책이나 절차의 실행 과정에서 구성원이 지각하는 대인적 처우가 얼마나 공정한가의 문제임. (4) 분배 공정성과 절차 공정성 Ÿ 여러 이해관계자의 주장이 상이하여 결과로서의 분배 공정성을 확보하기 어려운 경 우 과정으로서의 절차 공정성 보장을 차선책으로 고려할 수 있음. 3. 건강보험 주체에 따른 공정성 이해 1) 가입자(국민) 관점의 공정성 Ÿ 가입자는 공정성을 주로 가입자-의료공급자 사이의 계약에서 적용할 수 있는 분배 공정성으로 이해하는 경향이 강함. Ÿ 가입자-의료공급자 계약은 정보의 비대칭성으로 인해 일반적 계약보다 공정성 확보 가 어려울 수 있음. 가입자는 형식적 공정성이 아닌 실질적(effective) 공정성을 확 보해야 한다고 보고, 심사평가원이 의료공급자보다 가입자를 우선적으로 고려해야 한다고 주장함. Ÿ 이 주장을 따르면 심사평가원을 포함한 보험자가 공급자 유인수요 등의 문제 해결 을 위해 가입자의 행동을 규제하는 것은 공정하지 않음. 심사평가원은 정보가 부족
한 가입자를 대리해 의료공급자를 감시하고 보호하는 것이 공정성에 부합함. Ÿ 정보의 비대칭성만을 근거로 가입자가 주장하는 공정성을 모두 수용하기는 어려움. 가입자 단체가 가입자 전체를 대표할 수 있는지의 문제도 함께 고려해야 함. 2) 의료공급자 관점의 공정성 Ÿ 의료공급자는 심사와 평가 과정에서 확보해야 하는 공정성(절차적 공정성)과 의료 자원을 배분하는 공정성(분배 공정성)에 관심을 가지고 있음. Ÿ 의료공급자는 의료 자원을 공급하여 오히려 손해가 발생할 때 가입자와 보험자도 그 결과에 대한 책임을 나누어 부담해야 공정하다고 주장함(분배 공정성). Ÿ 심사평가원과의 관계에서 의료공급자에게 불리한 정보의 비대칭성이 발생함을 주장 함(절차적 공정성). Ÿ 의료기관 규모에 따른 공정성 문제도 분배 공정성의 한 가지 문제임. 실질적 공정 성을 확보하기 위해서는 심사평가원이 대형 의료기관보다 중소 의료기관을 우선 고 려해야 한다는 주장이 있음. 3) 보험자 관점의 공정성 Ÿ 보험자가 보는 심사평가원의 공정성은 가입자의 개별 이해보다 건강보험체계 전체 를 고려하는 것으로, 분배 공정성과 절차 공정성에 모두 관심을 둠. Ÿ 국민건강보험공단의 의료비 지출을 얼마나 공정하게 관리하였는지, 그 집행의 결과 로 가입자의 건강 향상이 얼마나 공정하게 분포하고 있는지 등에 관심이 있음(분배 공정성) Ÿ 보험자가 주장하는 절차적 공정성은 의사결정과정의 투명성과 민주적 원리를 중요 하게 보는 절차적 공공성과 유사함. 4. 심사평가원이 지향해야 할 공정성 Ÿ 공정성의 의미와 포괄성을 명확하게 하고 이에 따른 기준을 ‘제도화’할 필요가 있 음. Ÿ 분배 공정성의 합의가 어렵고 분배 공정성과 절차적 공정성이 충돌할 때는 절차적 공정성을 먼저 확인하고 이에 부합하는 절차(과정)을 보장하는 것에서 합의의 출발
점을 찾을 수 있음. Ÿ 공정성은 이해관계자 간 갈등의 조정이라는 차원을 넘는 것으로 사회적 관점에서 공정성 여부를 판단하여야 함. 미시적이고 협소한 조정에 그치지 않고 보건의료와 건강보험체계를 포괄하는 ‘체계’ 수준의 공정성을 지향하여야 함.
제3절 형평성
1. 형평성 논의의 배경 1) 보건의료체계의 핵심 가치로서의 형평성 (1) 보건의료체계와 형평성 Ÿ 개인이 가치 있는 삶을 추구하고 이러한 삶을 위한 자유를 확장하기 위해서는 건강 과 보건의료가 필수적 요소임. 보건의료체계는 그 자체로 정의로운 사회의 기본 구 조이기도 하며, 형평성을 그 핵심 가치로 포함함. Ÿ 심사평가원은 공적 가치를 추구하는 공공기관이며 보건의료체계의 주요 조직이므 로, 건강과 보건의료의 형평성에 대한 기관의 공적 책무가 발생함. (2) 불평등과 형평성 Ÿ 불형평(inequity)은 특정 집단에 일관되게 불리하게 작용하는, 특정한 ‘사회적 특 성’과 연관된 불평등(inequality)을 의미함. 불형평하게 집단 간 건강 또는 의료 수 준에 체계적 차이가 발생하는 것은 사회 정의와 공정성의 결여임. Ÿ 형평성을 기관의 핵심 가치로 적용하기 위해서는 조직과 관련한 모든 종류의 유의 미한 불평등에 대해 가능한 범위 내에서 그 현황을 파악하고 이를 줄이기 위한 기 관의 직·간접적 역할을 설정해야 함. 2) 건강과 보건의료의 형평성 (1) 경제학적 관점 Ÿ 정책의 자원분배 기준은 크게 효율과 형평으로 나뉘며, 효율은 다시 기술적 효율과 분배적 효율로, 형평은 수평적 형평과 수직적 형평으로 나누어 접근할 수 있음. Ÿ 수평적 형평은 동일한 필요에 대한 동일한 건강수준 혹은 동일한 의료접근성으로해석 가능하고, 수직적 형평은 서로 다른 필요에 대응하는 처우로서 비용 측면에서 는 서로 다른 부담능력에 따른 상이한 비용 지불을 의미함. (2) 사회정의의 관점 Ÿ 롤즈와 다니엘스는 건강이 개인이 삶의 주체로 기능하는 데 필수적이고 개인의 안 녕에 직접적 영향을 미치므로 ‘기회의 공정한 평등’을 적용해야 한다고 주장함. Ÿ 센은 능력(capability)을 개인이 성취할 수 있는 일련의 ‘기능함’으로 볼 때, 건강을 능력 혹은 능력의 하위 부분집합으로 볼 수 있다고 주장함. 또한 건강의 형평성은 정형화할 수 있는 특정 기준에 도달하여 성취하는 개념이 아니고 불형평을 야기하 는 사회체계에 관한 포괄적 사회정의 원칙에 가깝다고 설명함. Ÿ 보건의료는 건강을 위한 도구적 의미 외에도 불안과 공포로부터의 자유 등 다른 목 표의 달성에 중요함. 이러한 관점에서는 보건의료도 개인이 가치 있게 여기는 ‘됨’ 과 ‘함’을 성취하는데 필요한 능력의 부분집합이 될 수 있고, 보건의료서비스의 제 공 과정과 절차에서 형평성을 확보해야 하는 근거임. 3) 형평성을 목표로 하는 정책 Ÿ 세계보건기구 산하 건강의 사회적결정요인위원회(Commission on Social Determinants of Health, CSDH)는 일부 취약집단에 한정하여 건강에 영향을 미 치는 사회적 결정요인의 불평등을 고려하기보다 전체 집단에서 불평등 기울기를 고 려할 것을 권고하였음. Ÿ 건강과 보건의료 정책의 시행으로 집단의 전체적 건강 결과를 향상시킬 수 있을 것 이나, 이러한 평균 수치의 향상과 별개로 불평등의 크기는 오히려 악화될 수 있음 에 유의해야 함. 평균 수치와 불평등은 서로 다른 방향으로 움직일 수 있으므로, 건강과 보건의료 정책의 기획과 시행에서는 ‘의도하지 않은 결과’를 항상 염두에 두어야 함. 4) 건강과 보건의료의 불평등과 정책 현황 (1) 건강과 보건의료의 불평등 현황 Ÿ 한국에서 최근 10여년간(2000년~2010년) 성별, 지역별로 출생 시 기대여명의 격차 는 꾸준히 감소했으나 학력별 기대여명의 격차는 거의 줄지 않았음. 학력별 격차는 총 사망률, 자살사망률 위험, 흡연율, 신체활동 실천율, 비만도, 우울감 등의 지표
에서도 확인할 수 있음. Ÿ 보건의료 재정부담의 형평성 정도는 2006년 이후 지속적으로 악화하였음. 의료이용 정도는 저소득층에서 더 많으나 의료필요의 보정 후에는 고소득층에 유리한 불평등 이 있음. 의료기관의 종별 이용에서도 저학력, 저소득, 여성, 노인, 농촌지역에 불 리한 불평등이 존재함. (2) 건강과 보건의료의 불평등 정책 현황 Ÿ 한국에서 국가 차원의 건강불평등 완화 정책은 새국민건강증진종합계획 제2차와 제 3차에서 총괄목표로 건강형평성을 포함한 것이 거의 유일하나, 세부 사업과 구체적 지표에 충분히 반영한 것으로 보기 어려움. Ÿ 건강의 불평등에 대한 사회적 인식이 커지고 이를 대상으로 한 국가적, 지역적 모 니터링 체계는 지속적으로 증가했으나, 상대적으로 보건의료의 불평등은 그 인식 정도가 낮고 아직 모니터링 체계가 존재하지 않음. 2. 건강보험 내 형평성의 의의와 영역 1) 건강보장과 형평성 Ÿ 건강보장제도는 국민을 경제적 위험으로부터 보호하고 보건의료에 대한 접근을 보 장하려는 사회적 제도이므로, 재정적으로 과도한 의료비로 인한 빈곤을 예방하여 형평성에 기여함. Ÿ 한국의 건강보장제도는 그 재정적 기능으로 인해 전체 보건의료체계에서 자원의 조 직화, 서비스 제공의 특성 결정 등에 절대적 영향력을 가짐. 심사평가원은 한국 건 강보장제도(국민건강보험)의 핵심 기관이므로, 보건의료체계와 건강보장제도의 맥락 에서 형평성 확보의 책무가 기관에 귀속됨. 2) 보험재정과 급여의 형평성 (1) 보험 재정의 정책 목표 측면 Ÿ 세계보건기구가 제시한 보건의료체계 재정 정책의 목표는 모든 사람을 재정적 위험 에서 보호하고 재정 부담을 공평하게 배분하는 것임. 건강보험이 지닌 소득과 위험 의 재분배는 건강보험체계의 재원 조달, 위험 분산, 서비스 구매의 과정을 통해 이 루어질 수 있음.
(2) 급여항목의 우선순위 결정 원칙 측면 Ÿ 급여항목의 범위는 건강보험의 목표 달성 여부를 결정하는 핵심 요소이나, 재정의 한계로 인해 현실적인 급여항목의 결정에는 사회적 합의와 평가를 통한 우선순위 설정이 선행해야 함. Ÿ 우선순위 설정에는 필요에 따른 배분, 사회적 효용 최대화에 따른 배분, 형평의 원 칙 등을 적용할 수 있음. 급여항목에 따라 어떤 원칙에 가중치를 둘 것인지 여부를 결정하기 위해서는 합의 과정의 공정함(절차적 정의)을 전제해야 함. 3) 서비스 제공과 관리의 형평성 Ÿ 건강보험 내 서비스의 질 문제는 앞으로 중요한 사회적 이슈가 될 것으로 예상함. Ÿ 질 평가 관리체계의 구축에서 거시적, 미시적 차원의 불평등 모니터링은 그 기초체 계에 포함해야 함. 이를 위해 다양한 층위에서 보건의료서비스 질의 불평등을 모니 터링하고 평가할 수 있는 전략과 방법의 탐구가 필요함. 3. 심사평가원이 지향해야 할 가치로서의 형평성 1) 기관 전반의 관점 변화 Ÿ 형평성을 핵심가치로 적용하기 위해서는 기관의 비전과 중, 단기 목표에 형평성을 명시하고 각 구성원 간 형평 지향의 가치체계를 공유해야 함. 이를 위해, 리더 그 룹을 포함한 모든 구성원은 가치에 기초한 교육과 학습이 필요함. Ÿ 심사평가원의 의사결정 전반에서 형평성의 주류화(mainstreaming)를 제안함. 이는 사업, 프로그램, 프로젝트, 개별 업무 등이 서로 다른 사회경제적 집단(소득, 교육 수준, 직업 등)에 미치는 차별적 영향을 모든 영역과 모든 수준에 걸쳐 분석, 개입, 평가하는 과정을 도입하는 것임. 2) 보건의료 불평등 모니터링의 강화 Ÿ 보건의료 불평등을 모니터링함으로써 사회 집단 간 보건의료 이용, 접근, 지출 등 의 격차를 시간의 흐름에 따라 파악하고, 이를 사회적으로 해석 가능한 정보로 전 환하여 개입의 기반을 마련함. Ÿ 심사평가원은 전문 인력과 방대한 급여 자료를 보유하고 있으므로, 보건의료 불평
등의 관점에서 정보의 생산, 대중적 환류를 통해 정책 과정에 중요한 역할을 담당 할 수 있음. 3) 심사평가원의 형평성 제고 방향 Ÿ 요양기관과 급여항목 평가와 관련, 평가의 목표에 형평성을 명시하고 계획, 실행, 피드백 전반에 걸쳐 형평성의 원리를 적용할 것을 제안함. Ÿ 의료이용과 요양기관 정보를 통해 국내 보건의료체계에서 불평등을 포착하고 추세 를 모니터링하며, 관련 정책에서 형평성 영향을 평가할 수 있도록 정보와 이슈를 생산하는 것을 기관의 주요 방향으로 설정하는 것임.
제4절 참여
1. 참여 논의의 배경 1) 보건의료영역에서의 참여 Ÿ 참여는 보건의료개입의 원칙이자 전략으로, 참여의 내재적 가치는 사람들이 각자 자신의 삶에 영향을 미치는 중요한 결정들에 대한 사회적 통제를 행사할 수 있도록 집합적 권한강화(empowerment)를 가능하게 하는 데에 있음. Ÿ 참여는 보건의료영역에서 공적 의사결정에 대한 민주주의 가치의 심화 과정임. 참 여를 통해 시민적 통제를 강화하고, 공적 의사결정에 사회적 선호와 가치를 반영할 수 있음. 또한 정책과정의 민주성, 책무성, 반응성을 향상시키며, 사안에 대한 정치 적 지지 형성과 정당성 확보에 기여하고, 시민적 역량을 강화한다는 점 등이 참여 의 도구적 가치라고 할 수 있음. Ÿ 한국 보건의료영역에서도 참여의 내재적 가치에 대한 암묵적 합의는 이루어져 있으 나, 그 구체적 실천 전략에 대한 논의와 고민은 부족한 수준임. 2) 심사평가원에서의 참여 (1) 의료이용자 참여 Ÿ 심사평가원은 내부적 의사결정과정에 대한 국민 참여를 보장하는 제도를 갖추었으며 최근 의료소비자의 참여와 알 권리 보장을 위한 정책을 추진해왔음. Ÿ 그러나 기존의 참여에 대한 비판적인 의견들도 확인되었음. 이들은 주로 형식적 참 여가 아닌 실질적 참여를 위해서 보건의료서비스 관련 정보의 수집과 가공, 소비자 역량강화를 위한 교육과 정보제공 등 심사평가원이 적극적 역할이 필요하다는 의견 을 제시함. (2) 의료공급자 참여 Ÿ 심사평가원 내 의사결정에 대한 의료공급자 참여는 전문적 의사결정을 위해 반드시 필요함. 그러나 의료공급자들은 심사평가원의 의사결정 과정에 읠료전문가들이 충 분히 참여하지 못하고 있으며 과정의 투명성과 공정성이 부족하다는 점에서 이의를 제기함. 2. ‘시장적’ 참여에서 시민적 참여로 1) 참여의 주체 Ÿ 보건의료영역에서 참여의 주체는 환자, 의료이용자, 건강보험가입자, 의료소비자, 시민까지 다양하며, 이들의 주체로서의 속성은 각 주체가 처한 상황과 위치에 따라 유동적임. Ÿ 목표 가치로서 참여를 고려하고 참여의 공간을 기획하기 위해서는, 각 참여 주체의 지향점과 의미에 대한 전제와 합의가 필요함. Ÿ 시장확대모형과 민주주의강화모형에서 참여 주체는 지향과 방식에 있어서 서로 다 른 관점의 주체임. 시장확대모형의 참여 주체는 소비자로서 합리적 선택을 통해 시 장적 균형에 도달하고자 함. 반면 민주주의강화모형의 참여 주체는 보편적 의료보 장제도의 가입자이자 건강할 권리를 가진 시민적 주체로, 공적 의사결정에 대한 참 여를 통해 사회적 통제를 주장함. Ÿ 참여 주체의 의미와 역할은 관점에 따라 상이할 수 있음. 본 연구에서는 민주주의 강화모형의 시민적 참여를 신자유주의적 시장접근의 참여와 자유주의적 대의제 접 근의 참여, 민주주의 심화 접근의 참여로 구분하여 논의함. Ÿ 신자유주의적 시장접근의 참여가 건강을 개인의 책임으로 환원하고, 자유주의 대의 제 접근의 참여가 다원주의적 경쟁을 통한 고정된 참여와 소극적 권리의 충족이라 는 제약에 부딫힌다면 민주주의 심화 접근의 참여는 참여를 고정된 제도나 형식으
로 환원하지 않으면서 지속적으로 시민적 권리를 행사하고, 창출해 나가는 과정임. 여기에서는 심사평가원이 지향해야 할 가치로 참여가 민주주의 심화 접근의 참여임 을 논증함. 2) 참여의 양식: 공적 의사결정을 위한 숙의적 참여 Ÿ 보건의료영역의 의사결정은 다원주의적 가치를 반영하여 희소 자원의 분배를 결정 하는 복잡하고 어려운 과정임. 그 결과의 정당성과 공정성을 보장하기 위해서는 시 민적 숙의(civic deliberation)를 통한 의사결정이 이루어져야 함. Ÿ 숙의적 참여는 자유주의적 참여의 이해갈등 타협과 구분되는 과정임. 자유주의적 참여에서는 개별 행위자들이 고정된 선호와 이해를 관철시키기 위해 경쟁하나, 숙 의적 참여에서는 집단적 결정에 의해 영향 받는 사람들이 실용적 지식을 습득하고 각자의 선호, 가치, 판단에 대한 숙의 과정을 통해 자신과 타인의 입장을 변화시킴. 3) 참여의 원칙: 숙의의 합리성을 판단하는 기준 Ÿ 다원주의적 가치가 경합하는 의사결정과정에서 숙의의 합리성은 공정한 절차를 통 해 보장할 수 있음. 숙의는 공시성, 적절성, 수정과 이의제기, 그리고 앞의 세 조건 에 대한 강제성의 네 가지 기준(accountability for reasonableness)을 확보하였 을 때 합리적인 것으로 판단함. 4) 참여의 구분과 사례 (1) 참여의 구분 Ÿ 보건의료영역에서 참여는 다양한 내용과 층위에서 가능함. 본 연구에서는 참여의 주체, 참여의 수준, 참여적 의사결정의 영역의 세 축을 기준으로 참여를 구분하였 음. (2) 보건의료영역에서 참여의 사례 Ÿ 참여적 의사결정에서 다루는 내용의 층위에 따라 각 사례를 제시함. Ÿ 정책 수준의 참여는 브라질의 건강평의회와 국가건강컨퍼런스, 영국 NICE의 시민 적 가치 반영을 위한 시민위원회의 사례를 제시하였음. Ÿ 보건의료서비스의 기획과 관리에 대한 참여 중 보건의료자원배분의 우선순위 결정 에 대한 참여로 국민건강보험공단의 급여우선순위 국민참여위원회 사례를 제시하
고, 의료기관 운영과 관리에 대한 참여로는 공공병원의 시민위원회 사례를 소개함. Ÿ 보건의료서비스 이용과 생산에 대한 참여로는 주민참여형 건강증진사업을 사례로 제시함. 3. 심사평가원이 지향해야 할 가치로서의 시민참여 1) 심사평가원 내 시민 참여에 대한 기존 논의와 비판 Ÿ 시민 참여가 형식적 수준에 그치고 있다는 비판과 함께 심사평가원의 시민 참여에 대한 회의적 시각이 공존함. Ÿ 참여에 대한 회의적 시각은 전문영역의 의사결정에 대한 일반 시민들의 참여가 부 적절하고, 사적 이해를 위한 이기적 참여가 공적 의사결정으로 이어질 수 있으며, 참여가 단지 이해관계자에 대한 압박용 대중 동원이라는 의견 등임. Ÿ 참여에 대한 회의적 시각은 대체로 참여를 시장적 주체의 이해갈등으로 이해하는 데서 연유하므로, 시장적 참여가 아닌 시민적 참여를 지향함으로 극복 가능할 것 임. 2) 시민적 참여의 의의 Ÿ 전문가적, 관료적 의사결정이 대부분인 보건의료영역에서 시민 참여는 불가능하거 나 부적절하고 경우에 따라 무의미하다고 보는 것이 일반 인식이나, 이는 근본적으 로 시장적 관점에서 참여를 이해하였기 때문임. Ÿ 본 연구에서는 심사평가원의 시민 참여가 시장적 관점을 지양하고 숙의를 기반으로 한 시민적 관점의 참여를 지향할 것을 제안함. Ÿ 시민적 참여는 건강에 대한 주체적 권리를 인식하고 이를 확장하는 시민적 주체를 상정하고 지향함. 이는 참여를 통해 사회적 권리와 정치적 역량을 획득하고, 권리 를 창출할 권리(right to have right)를 행사하는 적극적이고 동적인 주체로 시민 을 바라보는 것임.
Ÿ 심사평가원의 시민참여는 다양한 입장의 참여자들이 공적 합당성(public reasonableness)에 따라 의견을 개진하고, 각 주장을 다른 참여자가 이해하고 받 아들이도록 노력하며 상호영향을 주고받는 공적 숙의(public deliberation)의 과정 이 되어야 함.
Ÿ 심사평가원은 숙의가 이루어지는 공론장을 형성하고 시민적 참여의 주체를 양성하 고 발견하기 위한 제도적 기반을 마련하여, 궁극적으로는 보건의료영역에 대한 시 민적 통제를 강화할 수 있음.
제5절 보건의료의 질
1. 보건의료 질의 논의 배경 1) 보건의료 질의 의미 Ÿ 보건의료의 질은 여러 측면의 의미가 존재할 수 있어 단일하게 정의하기 어려움. 도나베디안(Avedis Donabedian)은 보건의료체계에서 위치, 기능, 책임 여부에 따 라 보건의료 질의 정의와 그 구성요소가 달라짐을 설명하였음. Ÿ 요양기관 종별에 따라 추구할 보건의료의 질을 다르게 정의할 수 있고, 같은 기관 이라도 시기와 맥락에 따라 보건의료 질에 대한 관점이 상이할 수 있음. 2) 보건의료의 질 강조의 중요성 Ÿ 보건의료의 질은 보건의료체계에서 추구해야 할 본질적 가치에 해당하며, 이는 도 구적 의미보다는 목표로서의 결과(outcome)적 의미의 가치임. 질 문제를 충분히 고려하지 않는 보건의료체계는 그 존재 목적을 달성하지 못하는 것임. Ÿ 한국 의료서비스의 질은 그 수준과 분포에 있어 많은 문제점을 드러냄. 의학적 근 거가 확실하지 않은 의료서비스 제공이 빈번하고, 의료공급자 간 서비스의 질 격차 가 크며, 의료과오로 인한 사망도 적지 않은 것으로 추정됨. 이에 비해 양질의 보 건의료서비스에 대한 사회적 관심은 크게 증가하였음. Ÿ 의료비의 지속적 증가는 주로는 의료기술 발전에 따른 것이나, 낮은 질의 의료로 인한 비용 낭비와 비효율적 지출도 무시할 수 없음. 2. 질 관리를 위한 심사평가원의 기존 접근 1) 질 관리에 대한 기존 인식Ÿ 의료비 절감의 필요성으로 인해 그동안 심사평가원의 진료비 심사 기능은 자원의 과다 이용(overuse)에만 초점을 두었다는 비판을 받았음. 심사평가원의 기능이 미 시적 비용 지출을 감시하는 경찰 기능의 한계를 벗어나야 한다는 의견이 많음. Ÿ 심사평가원 내부에서는 질 향상 유인을 확대하고 체계적 정비가 필요함을 밝힌 바 있음. 2) 질 관리를 위한 기존 접근 Ÿ 급여항목의 적정성 평가는 심사평가원의 고유 업무임. 2001년 약제급여, 사회복지 법인요양기관, 조혈모세포이식기관 평가를 수행한 이후 지속적으로 평가 대상을 확 대하였음. Ÿ 심사평가원의 평가 결과는 정보 공개, 가감지급, 인센티브 지급, 질 향상 사업의 수 행을 위해 활용하였고, 가장 최근(2016년)에는 의료질향상분담금 제도를 도입하였 음. 3) 기존 접근의 한계 Ÿ 정책과 제도 도입으로 질 관리의 효과와 지속성을 파악하기 어려움. 적정성 평가를 통해 얻은 질 개선 효과의 크기가 어느 정도인지 분명하지 않음. Ÿ 상급종합병원의 질 평가 결과는 대체로 양호하나, 종합병원, 병원, 의원 등 요양기 관의 종별에 따라 질 지표 분포의 변이가 심함.
Ÿ 의료질가산제도(pay for performance, P4P)는 결과지표가 원내사망률 또는 재원 일수와 같은 단기결과에 집중되어 있음. 특정 만성질환의 경우 처방, 검사 등 과정 지표만 포함하는 등 질 향상의 적용 범위가 협소한 편임. 3. 심사평가원이 추구해야 할 보건의료의 질 1) ‘보험의료의 질’이라는 목표 정립 Ÿ 심사평가원이 위치한 건강보험제도의 맥락을 고려하면, 심사평가원이 추구해야 할 보건의료의 질은 한국 ‘보험의료의 질’로 구체화할 수 있음. Ÿ 질 수준은 크게 의료서비스의 제공 결과로서 나타난 건강 결과(health outcome)와 비용 효과성(cost-effectiveness)의 두 가지 기준으로 평가할 수 있음. 향후 비용
절감을 위한 질 관리보다는 건강 결과에 초점을 둔 질 관리를 강조할 필요가 있음. 2) 질 중심의 리더십 확립 Ÿ 보건의료체계를 구성하는 여러 집단 사이에 보험의료의 질에 대한 합의가 충분하지 않고, 심사평가원 내부에서도 핵심가치로 공유되는 정도가 강하지 않음. Ÿ 국가와 건강보험체계 수준에서 양질의 보건의료서비스 제공을 기관의 핵심 가치로 삼고 내부적으로 공유해야 함. 질 향상이 심사평가원의 핵심적인 책임이자 기능임 을 인식하고, 질 중심의 리더십을 확립할 필요가 있음. 3) 타 집단과의 관계 설정 Ÿ 보건의료서비스의 질은 중요한 사회적 가치 또는 보건의료체계와 건강보험체계의 중요한 과제로 인식되지 못하는 상태임. 심사평가원에 대한 이해도 이에 기초를 두 고 있음. Ÿ 외부에서 바라보는 심사평가원의 주된 기능은 보험재정과 의료비용의 절감이 핵심 임. 기관의 본질적 목표와 가치가 보건의료의 질 향상이라는 것을 사회적으로 공유 하지 않는 한, 심사평가원의 기능을 질 중심으로 전환하는 것은 제한적일 것임. Ÿ 심사평가원이 추구해야 할 보건의료의 질의 범위를 명확히 하고, 질 향상이라는 기 관 고유 역할을 공고히 하는 것이 중요함.
제6절 효율성
1. 효율성 논의의 배경 1) 보건의료 효율성 논의의 배경 Ÿ 불안정한 세계 경제와 경기 침체, 노동시장 위축으로 국가의 실질 성장률은 감소한 반면 의료비는 지속적으로 증가하였음. 보건의료체계와 건강보장제도의 지속가능성 문제는 이미 국가적, 범사회적 이슈임. Ÿ 같은 수준의 의료비 지출 시 어떤 영역에 어떤 방식으로 지출했는가를 묻는 지출의 효율성 문제는 전체 보건의료체계의 성과를 결정하는 주요 요인임. Ÿ 건강보장에 대한 사회적 요구가 증가한 반면 신공공관리론의 대두로 공공영역의 개혁과 생산성 개선에 대한 관심이 높아짐. 전체적으로는 보건의료체계 관리 운영의 효율성 요구가 크게 증대함. 2) 심사평가의 효율성에 대한 기존 패러다임 Ÿ 심사평가원은 심사업무 효율화, 전산심사와 사전점검 확대 등 심사시스템의 효율화 를 시도하였고, 공공기관 경영평가에서 비용 절감 성과를 인정받은 바 있음. Ÿ 급여 관리 업무 효율화를 도모하여 신의료기술, 치료재료, 약제의 평가 기간을 단 축하였고, 효율적 급여기준관리 인프라를 구축하여 급여 목록과의 관리체계를 일원 화함. Ÿ 진료정보 실시간 중계시스템, 영상정보 관리시스템, EMR기반 표준데이터 확보 및 활용 체계 등 효율적 정보관리 시스템을 구축하였고, 보건의료자원 신고 일원화와 표준화로 정보 정확도를 높임. 3) 효율성 관점에서 본 심사평가원 기존 기능의 한계 Ÿ 현 심사 체계는 요양기관이 제출하는 청구명세서의 정보에 기초한 건 단위 비용심 사 중심이므로 전체 체계의 효율성과 재정 영향을 고려하지 못하는 한계가 있음. Ÿ 현 평가 체계는 모든 요양기관을 포괄하여 평가하지 않고 아직 일부 질환과 행위를 중심으로 평가하는 수준에 머무름. 특정 사례별 효율성의 평가는 가능하나, 거시적 관점에서 지출 경향과 효율성을 평가하기는 어려움. Ÿ 단기 실적 중심, 삭감액 중심의 공공기관 운영평가를 기준으로 기관 운영이 이루어 질 경우, 제도와 조직의 정합성을 저해하고 의료공급자의 행동을 왜곡 유도하는 등 오히려 전체 보건의료 체계의 효율성에 악영향을 끼칠 수 있음. 2. 효율성 가치의 이해 1) 효율성의 정의와 의미 Ÿ 효율성 개념의 핵심 의미는 주어진 제한 자원 하에서 목적하는 바를 얼마나 많이 성취하는가에 관한 것으로, 투입물(input)대비 산출물(output)의 양으로 측정 가능 함. Ÿ 목표 달성 과정에서 불필요한 지출을 허용하지 않는 효율성 개념은 일견 규범적,
당위적 내용이므로 논란의 여지가 없는 수사적 가치를 획득하였음.
Ÿ 효율성은 최종 목적이 아닌 중간성과의 지표로서, 목표에 부합하는 적합한 재화 (the right things)를 적합한 방식(the right way)으로 생산하는 것을 의미함.
2) 효율성 개념의 구분
Ÿ 기술적 효율(technical efficiency)의 달성은 최소 비용으로 동일한 양의 재화나 서 비스를 생산하거나, 주어진 지출 내에서 최대 산출을 내는 것임. 배분적 효율 (allocative efficiency)의 달성은 특정 목표의 성취를 위해 일련의 적합한 결과물 들(the right collection of outcomes)을 생산하는 것임.
Ÿ 미시적 효율성은 개별 서비스나 기능에서 최저 비용으로 결과를 산출하기 위한 투 입 요소와의 결합 정도를 나타냄. 거시적 효율성은 체계 관점에서 가용 자원 하에 조직의 목표를 최대한으로 달성하기 위한 투입 요소와의 결합 정도를 나타냄. Ÿ 거시적 효율성의 관점에서 투입 요소의 적절한 조합을 추구하는 기술적 효율과 결 과의 적절한 조합을 추구하는 배분적 효율을 모두 고려할 수 있음. 3) 보건의료의 효율성 Ÿ 보건의료의 효율성을 정의하기 위해서는 먼저 보건의료체계의 목표를 설정해야 함. 일반적인 보건의료체계의 목표가 건강 수준의 향상, 서비스 이용자에 대한 반응성, 재정적 위험으로부터 보호 등이라면, 효율성은 보건의료체계의 성과에 영향을 미치 는 중간성과지표에 해당함. Ÿ 전체 보건의료체계의 성과는 개별 산출물의 효율성인 미시적 효율성보다 거시적 수 준의 결과 효율성을 측정하여 평가하는 것이 적절함. Ÿ 보건의료체계 전반의 효율성 향상을 위해서는 거시적 수준의 시스템적 접근이 필요 함. 이는 개별 정책이나 프로그램의 효과성과 효율성보다 전체 시스템 내 자원의 배치와 사용방식의 중복(duplication), 겹침(overlapping), 이탈(misalignment)에 서 발생하는 전반적 비효율을 제거하는 것을 지향함.
4) 건강보장제도의 효율성
Ÿ 건강보장 재원조달의 효율성은 건강보장체계의 전체 지출이 경제 행위의 다른 주요 부분에 악영향을 미칠 정도로 크지 않도록 유지하는 것을 의미함.
Ÿ 자원배분 우선순위의 배분적 효율성은 한정된 자원을 어떤 대상에 먼저 배분해야 조직의 최종 목표에 도달할 수 있는가를 의미함. Ÿ 관리 효율성은 전체 건강보장 지출 중 관리운영비의 비중을 의미하며, 건강보장체 계의 구조적 특성에 따라 그 규모가 다름. Ÿ 건강보장제도는 재정 조달 기능 외에도 서비스 전달과 거버넌스 및 관리 기능을 수 행하므로 타 기능과의 중복, 겹침, 이탈에서 비롯되는 비효율이 없는지 점검하고 재조정해야 함. 3. 지향해야 할 가치로서 효율성: 미시적 효율성에서 거시적 효율성으로 1) 거시 체계(시스템)에 연계한 조직 목표의 설정 Ÿ 목표의 달성 과정은 효율적이어야 하나, 효율성을 어떤 지표로 측정할 것인가의 문 제는 조직의 목표에 따라 상이함. Ÿ 조직 목표가 명확하지 않거나 표방하는 목표와 실제 목표에 괴리가 있는 경우 효율 성을 평가하기 어려움. 또한, 하부 조직별로 목표를 달리 인식하는 경우 전체 기관 운영의 효율성은 감소할 수 있음. Ÿ 전체 보건의료체계의 목표 하에 심사평가원의 공식 목표를 명확히 수립해야 하며, 공식 목표에 부합하도록 하부 조직의 운영 목표를 설정해야 함. 2) 최상위 목표와 일치하는 내부 운영의 효율화 Ÿ [보건의료체계의 목표]-[건강보장제도의 목표]-[심사평가원의 목표]가 서로 일관되게 배열될(align) 때 전체 체계의 효율성을 향상시킬 수 있음. 개별 조직의 운영은 상 위 목표와 일치성을 가진 목표에 조화되고 동기화해야 함. Ÿ 전체 보건의료체계의 관점에서 보아 기관의 수행 기능이 타기관의 정책이나 프로그 램과 겹치거나 오히려 배치되는 등의 비효율이 없는지 점검해야 함. Ÿ 상위 기관은 하위 기관의 역할을 정립하고 이해관계자와 협력할 수 있는 거버넌스 를 구축해야 함. Ÿ 심사평가원 내부 운영의 효율화를 위해서는 각 부서의 역할과 기능이 겹치지 않는 지, 업무의 방향은 일치하는지 등 비효율 발생 가능성을 감시하고 조정해야 함.
3) 통합적 지표 개발과 측정 Ÿ 심사평가원을 대상으로 한 기관 평가지표는 지표의 개별적 향상이 거시적 효율성 향상으로 이어지는 기전이 명확하지 않고, 비용과 질을 통합적으로 고려하지 못하 며, 의료비의 전체 경향과 거시적 효율성을 평가하지 못하는 한계가 있음. Ÿ 개별 관리 지표를 거시적 관점의 통합적 지표로 개선하고, 모든 요양기관을 통합적 으로 평가할 수 있는 평가체계를 마련해야 함. Ÿ 보건의료체계의 중간성과지표로서 보건의료서비스의 질과 비용효과성을 포함한 통 합적 지표의 개발과 관리가 필요하며, 이를 활용하여 질과 의료비 지출의 포괄적 경향 평가 기능을 수행해야 함.
제7절 전문성
1. 전문성 논의의 배경 Ÿ 질병 양상의 변화, 의료비용의 증가, 건강에 대한 사회적 관심 및 기대 수준의 상 승 등 보건의료체계를 둘러싼 환경이 변화함에 따라 심사평가원이 수행해야 할 업 무의 종류와 내용이 변화함. Ÿ 심사평가원의 핵심 업무가 의학, 보건의료, 보험의료 등의 전문성과 연관되어, 전문 성의 개념을 명확히 하고 기존 개념을 확장하여 재정립할 필요성이 지속적으로 제 기됨. 2. 전문성 개념의 불명확성 Ÿ 심사평가원 내 전문성의 필요에 대한 인식은 높은 편이나, 내부적으로 전문성의 의 미가 분명하지 않고 상황과 주체에 따라 다른 의미로 쓰임. Ÿ 심사평가원에서 추구하는 전문성 개념은 다음과 같이 나눌 수 있음. ① 의학적 전문성(=보험의료 전문성): 심사평가원이 추구해야 할 전문성은 가치중 립적 과학으로서의 의과학적 전문성과 동일하지 않음. 심사평가원은 의과학적 근 거 외에도 사회경제적, 문화적 요인 등 다양한 가치를 포괄하여 판단해야 하므로,보험의료를 전제로 한 의학적 전문성임. ② 건강보험에 대한 전문성: 심사와 평가 과정, 비용 절감 등의 운영 기술, 보건의 료서비스 구매, 통계, 정보기술 도입, 환자의 의료 이용, 의료제공자 행태 등 건강 보험을 운영하는 데 필요한 다양한 기술을 종합할 수 있는 전문성임. ③ 정책과정의 전문성: 의사결정, 우선순위 결정, 집행, 소통과 조정, 전략적 사고 와 판단 등 정책수립과 집행에 필요한 전문성을 의미함. ④ 상호 작용과 갈등 조정의 전문성: 시민과 다양한 이해관계자 간 원활한 의사소 통이 이루어지도록 하고, 공적 주체로서 다양한 이해관계를 조정하며 갈등 상황을 해결할 수 있어야 함. Ÿ 전문성의 내용은 의학적 전문성과 건강보험의 전문성이라는 내용적 전문성과, 정책 과정의 전문성과 상호작용의 전문성이라는 과정적 전문성으로 나눌 수 있음. 본 연 구에서는 이를 모두 포괄하는 심사평가원의 전문성으로 ‘보험의료에 대한 전문성’ 을 제안함. 3. 보험의료의 내용적 전문성과 과정적 전문성 1) 내용의 전문성 (1) 의학적 전문성 Ÿ 심사평가원은 보험의료의 맥락 내 의학적 전문성의 주체로, 여기에서 의학적 전문 성은 중립적 과학으로서의 의학적 전문성과 구별됨. Ÿ 심사평가원이 결정해야 하는 문제는 의과학이나 의료에 대한 전문성만으로는 해결 하기 어렵고, 건강보험제도와 운영을 포함한 포괄적 관점에서 의학적 전문성을 발 휘해야 함. 비용대비 효과성, 사회적 요구, 윤리적 규범 등을 함께 고려하는 것이 필요함. (2) 건강보험에 대한 전문성 Ÿ 건강보장체계는 자원을 체계적으로 조직하여 서비스를 제공하는 국가보건의료체계 의 핵심 요소이므로, 심사평가원은 건강보험의 재정 정책의 원리를 이해하고 이에 대한 전문성을 갖출 필요가 있음. Ÿ 심사평가원의 보험 재정에 관한 전문성은 의료비용 심사와 평가에 초점을 맞출 수
있음. 의료비의 적정 지출을 위해 자원의 부적절한 사용을 규제하고, 가치에 기반 한 심사 평가의 기조를 유지하도록 함. Ÿ 건강보험에 대한 전문성의 구체적 내용과 하위요소별 중요도는 추구하는 목표 가치 나 사회적 변화에 따라 가변적일 수 있음. 최근에는 가치기반 심사 평가를 시도함 에 따라 이전보다 의료서비스의 질을 강조하고 평가 기능을 중요시하며, 심사 건수 가 증가함에 따라 전산 심사의 비중과 중요성이 커졌음. 또한 형평성 등의 목표 가 치를 실현하기 위해 심사 자료를 이용하여 경향을 분석하는 새로운 영역이 생길 수 있음. 의료왜곡현상을 통해 새로운 정책수립의 기능을 가능하게 하는 것도 이 전문 성의 요소임. 2) 과정의 전문성 (1) 정책과정의 전문성 Ÿ 심사평가원은 기관의 고유 업무 상 건강보험정책을 집행하는 핵심 기관이고 정책의 제안과 수립, 집행이 동시에 가능한 정책수단을 보유함. 한국 보건의료정책의 대부 분은 건강보험정책에 의존하므로, 심사평가원은 국가 보건의료정책의 주된 집행기 관으로 볼 수 있음. Ÿ 심사평가원은 방대한 급여 항목의 심사 평가 자료를 보유하고 있어, 정책의 집행 뿐 아니라 제안과 수립을 위한 기관 전문성을 확보할 수 있음. 이를 위해 심사평가 원은 정책 내용의 결정과 집행 과정에서 이해관계자를 비롯한 참여자와 협조하고, 한국의 사회경제적 상황과 건강보험의 맥락 안에서 일련의 정책과정을 거쳐야 함. Ÿ 영국 NICE에서 시행하는 정책과정의 구조적 절차는 급여항목 자료를 보유한 기관 이 정책내용의 제안과 수립에 기여할 수 있는 예임. 심사평가원은 정책과정 전문성 의 확보를 통해 건강불평등의 해소 등 적극적 정책 수립에 기여할 수 있음. (2) 상호작용의 전문성 Ÿ 심사평가원은 심사와 평가 업무를 수행함에 있어 다양한 집단 혹은 개인과 관계를 맺고, 그 안에서 갈등을 조정하거나 협상하는 등 상호작용을 주도함. Ÿ 이 과정에서 필연적으로 많은 양의 민원이 심사평가원에 발생함. 기관이 이에 대응 하기 위해서는 민원 처리 프로세스의 검토와 효율화뿐 아니라, 민원이 발생하는 근 본 원인에 대한 처방이 필요함. Ÿ 민원 발생 관리가 대응적 차원의 관리라면 민원 발생의 근본 원인을 해결하려는 노
력은 선제적 차원의 관리로 볼 수 있음. 방어적이고 대응적인 차원의 민원 관리에 서 벗어나 선제적 관리로 전환하기 위해서는 상호작용을 중심으로 한 기관 전문성 확보가 필요함. 상호 신뢰와 이해를 바탕으로 시민과 이해관계자의 협력을 이끌 수 있어야 함.
제3장 결론
Ÿ 본 연구는 이론적 고찰과 면담 등의 기법을 활용하여 새로운 심사평가원의 핵심 가 치와 운영 원리를 체계적으로 도출하고자 하였음. 이는 기관의 기능 수행의 목표와 전략을 전환할 수 있도록 하는 이론적 기반으로, 심사평가원의 새 정체성을 세우고 거시적 관점에서 기관이 나아갈 방향을 제안하기 위함임. Ÿ 공공성, 형평성, 참여, 양질의 보건의료 제공 등의 내재적(intrinsic), 당위적, 보편 적 가치는 기관의 목표를 정하고 업무 과정을 설계하는데 필요한 철학과 이념적 토 대로서 의의를 가짐. 공정성, 효율성, 전문성 등은 탁월한 업무 수행을 위해 필요한 도구적(instrumental) 가치임. Ÿ 본 연구에서 기술한 핵심 가치와 그 이론은 심사평가원 업무의 패러다임을 전환하 는 데에 기반이 될 수 있을 것임. 다양한 층위의 가치와 가치 간 유기적, 복합적 상 호 작용을 고려함으로써, 심사평가원의 정체성과 목표를 정립하고 업무 구조와 프로 세스를 합리적으로 재설계할 수 있기를 기대함.제1장 서론
제1절 연구의 배경과 필요성
1. 심사평가원을 둘러싼 제반여건 변화
최근 경험하는 사회경제적 변화의 특징은 복잡성, 불확실성, 다양성으로 요약할 수 있 다. 변화의 영역은 기술과 산업 구조, 인구 구조, 사회 전반의 가치와 생활양식에 이르 기까지 광범위하다. 이는 전지구적 정치경제의 큰 흐름과도 일치하므로, 특정 시기나 지리적 공간에 한정되지 않고 장기간 지속할 가능성이 높다. 그 중에서도 한국 보건의료체계와 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)에 직접 영향 을 미치는 환경 변화는 크게 세 가지로 본다. 보건의료비용의 상승, 효율성 추구의 강 한 압박, 사회적 갈등 심화의 트릴레마가 그것이다. 첫째, 보건의료서비스에 대한 수요와 서비스의 질에 대한 요구는 계속 증가하여 전체 보건의료비용의 상승을 초래할 것이다. 한국은 세계에서 가장 빠른 속도의 고령화 국 가인 반면 노인 빈곤율이 전체 OECD국가 대비 가장 높아, 의료취약계층 증가와 이에 따른 의료비용 상승을 쉽게 예상할 수 있다.1) 다양한 종류의 의료기술 발달도 의료비 용 상승의 주요 요인이다. 또한 새로운 의료기술의 적용으로 서비스 질의 기존 격차는 더 벌어지고, 지역·계층별 의료의 수준이 이전보다 불균등하게 분포할 가능성이 높다. 결국 인구집단의 의료 수요와 의료서비스 항목 증가로 인해 서비스의 급여화와 질 관 리에 대한 요구는 더 높아질 것이며, 이는 전체적인 보건의료비용 상승으로 이어질 것 이다. 둘째, 경제 저성장 기조에 따라 효율성의 압박이 더 거세질 것이다. 이미 미국 및 유 럽국은 국가 보건의료비의 가파른 상승으로 인해 효율성 향상을 위한 보건의료개혁을 시도하였다. 현재도 효율성은 대부분의 보건의료체계에서 가장 우선순위가 높은 가치 이나, 저성장과 저소비 기조의 경제여건은 보건의료체계에 대한 효율성 향상의 압박을 더 심화시킬 것이다. 이는 서비스의 비용 상승은 억제하는 반면, 서비스 질은 유지하 거나 혹은 오히려 높여야 한다는 강력한 요구이다.1) Oh I et al., The burden of disease in Korea. J Korean Med Assoc 2011;54(6):646-652.; 김미곤. 2016년 보 건복지정책의 환경변화와 정책방향. 보건복지 ISSUE & FOCUS 302호. 보건사회연구원, 2016.
셋째, 정책과 이해관계를 둘러싼 사회적 갈등은 더 악화하고 그 조정도 이전보다 어 려울 것이다. 기술과 정보통신의 발달, 사회적 권력 구조 변화에 따라 의사결정과정에 서는 복잡한 이해관계와 다양한 가치를 함께 고려해야 한다. 또한 사회 전반에서는 민 주주의의 확산과 발전에 힘입어 소득 재분배 등 사회 정책에 대한 기대감이 상승했 고,2) 지방 분권 확대와 시민의 권리 의식 상승으로 정책 과정의 시민 참여가 증가하고 있다.3) 이러한 변화에 비해, 갈등을 해소하고 협의할 체계의 전체 거버넌스와 그 틀은 여전히 부실하고 취약하다.
2. 심사평가원 업무에 대한 기존 평가와 인식
심사평가원은 국가로부터 건강보험 진료비의 심사 및 적정성 평가 기능을 위탁받은 공공기관으로, 정부의 공공기관 평가를 제외하면 기관 기능과 업무 수행에 대한 외부 평가는 언론 보도가 대부분이고 아직 공식적인 보고서나 연구 결과는 많지 않다. 가장 최근의 연구보고서는 기관이 심사의 경험·체계·전문성, 방대한 진료정보 확보 등 에서는 강점을 가진 반면, 새로운 변화에 대한 수용성, 평가의 경험·체계·전문성, 운영 자율성 등에서는 보완할 점이 있다고 지적하였다.4) 또한 기관 내·외부에서 지속적으로 제기한 문제점으로는, 현 진료비 심사기능이 단기적인 비용절감에 치우치거나 개별 급 여의 미시적 감시 기능에 불과하여 오히려 기관의 거시적 효율성을 저해하고 기관 신 뢰도에 악영향을 미친다는 지적을 들 수 있다.5) 이에 비해 언론 등을 통한 대중적 평가는 주로 이해관계자의 입장을 대변하는 비판적 내용이 많다. 가장 흔한 지적은 기관의 전문성과 공정성이 부족하다는 것이다. 진료심 사평가위원회, 전문평가위원회 등의 의사결정 과정이 인적 구성 면에서 의학적 전문성 과 공정성을 결여하였다는 주장,6) 기관 내 평가인력이 양적, 질적, 운영 측면에서 전 문성이 부족하다는 비판7) 등이 있었다. 또한 유사한 사안에서도 정책 결정 참여자의 관점에 따라 바라본 문제점이 상이하여, 시민 단체는 심사평가원이 전문성을 명분으로 2) 대한민국 중장기 경제발전전략. 기획재정부 중장기전략 연구작업반, 2015. 3) 주민참여형 공공병원 운영 혁신방안. 서울의료원 정책실, 2012. 4) 건강보험심사평가원의 역할과 발전모형 개발 연구. 보건사회연구원, 2006. 5) 김창엽. 심사평가원의 기능과 새로운 진료관리의 전망. 진료 질 향상 연구회 발제문. 1999. http://www.cykim.pe.kr/k_data_review.htm.; 건강보험심사평가원의 바람직한 역할과 위상. 건강보험심사평가원, 2003. https://www.krpia.or.kr/commons/FileDown.asp?bd_num=182&bd_id=17. 6) “심평원 전문평가위, 도대체 ‘전문가’는 어디에“, 청년의사. 2013년 10월 11일.; ”병원계, 심평원 직제개편 비효율과 삭감 우려만 증폭“. 후생신문, 2016년 4월 26일. 7) "정체성 잃고 방황하는 심평원?…존재의 이유 곱씹다", 라포르시안. 2012년 7월 24일.의료공급자에 편향적으로 업무를 수행하기 때문에 기관 중립성과 공정성에 문제가 발 생한다고 주장한다. 기관의 투명성과 청렴도에 대한 부정적 인식은 보험급여 등재, 약제 결정, 의료기관 심사 등에서 발생한 기관 구성원의 부정·부패 사건에서 연유한 것이 많다.8) 언론 보도 는 이를 제도나 구조적 문제가 아닌 개인의 비도덕성에 따른 개별적 사안으로 다루었 으나, 이러한 사례가 기관의 대중적 인식에 끼친 악영향은 부인하기 어렵다. 전문성, 공정성, 투명성 결여에 대한 지적은 그 진위 여부와 별개로 기관의 대외 신 뢰도에 직접 영향을 미칠 수 있고, 반대로 기관은 낮은 신뢰도로 인해 빈번한 비판의 대상이 될 수 있다. 예를 들어 개별 급여의 심사 착오를 낮은 기관 신뢰도의 주된 원 인으로 볼 수 있으나, 기관의 일방적 소통 방식과 전문성, 공정성 결여의 문제를 낮은 기관 신뢰도를 들어 비판한 경우도 많았다.9) 최근 확장을 시도한 의료의 질 향상 업무에 대해서도 여러 평가가 엇갈린다. 비판적 측면만 보자면, 적정성 평가가 양적 지표 위주로 구성되어 기존의 비용 절감 목표와 크게 차별화되지 못했다는 지적,10) 실제 의료의 질 개선에 대한 효과가 미미하다는 기 술적 측면의 지적이 있었다.11) 또한 의료의 질 관리를 포함한 기관의 기능 재정립에 대해서는, 급여 관리를 위한 확장이라고는 하나 기관의 고유 업무 영역을 벗어난 것이 라는 비판이 있으며12) 의료의 질 관리를 기관이 담당해야 할 당위성에 대해서도 반대 의견이 있었다.
