1) 내용의 전문성 (1) 의학적 전문성
Ÿ 심사평가원은 보험의료의 맥락 내 의학적 전문성의 주체로, 여기에서 의학적 전문 성은 중립적 과학으로서의 의학적 전문성과 구별됨.
Ÿ 심사평가원이 결정해야 하는 문제는 의과학이나 의료에 대한 전문성만으로는 해결 하기 어렵고, 건강보험제도와 운영을 포함한 포괄적 관점에서 의학적 전문성을 발 휘해야 함. 비용대비 효과성, 사회적 요구, 윤리적 규범 등을 함께 고려하는 것이 필요함.
(2) 건강보험에 대한 전문성
Ÿ 건강보장체계는 자원을 체계적으로 조직하여 서비스를 제공하는 국가보건의료체계 의 핵심 요소이므로, 심사평가원은 건강보험의 재정 정책의 원리를 이해하고 이에 대한 전문성을 갖출 필요가 있음.
Ÿ 심사평가원의 보험 재정에 관한 전문성은 의료비용 심사와 평가에 초점을 맞출 수
있음. 의료비의 적정 지출을 위해 자원의 부적절한 사용을 규제하고, 가치에 기반 한 심사 평가의 기조를 유지하도록 함.
Ÿ 건강보험에 대한 전문성의 구체적 내용과 하위요소별 중요도는 추구하는 목표 가치 나 사회적 변화에 따라 가변적일 수 있음. 최근에는 가치기반 심사 평가를 시도함 에 따라 이전보다 의료서비스의 질을 강조하고 평가 기능을 중요시하며, 심사 건수 가 증가함에 따라 전산 심사의 비중과 중요성이 커졌음. 또한 형평성 등의 목표 가 치를 실현하기 위해 심사 자료를 이용하여 경향을 분석하는 새로운 영역이 생길 수 있음. 의료왜곡현상을 통해 새로운 정책수립의 기능을 가능하게 하는 것도 이 전문 성의 요소임.
2) 과정의 전문성 (1) 정책과정의 전문성
Ÿ 심사평가원은 기관의 고유 업무 상 건강보험정책을 집행하는 핵심 기관이고 정책의 제안과 수립, 집행이 동시에 가능한 정책수단을 보유함. 한국 보건의료정책의 대부 분은 건강보험정책에 의존하므로, 심사평가원은 국가 보건의료정책의 주된 집행기 관으로 볼 수 있음.
Ÿ 심사평가원은 방대한 급여 항목의 심사 평가 자료를 보유하고 있어, 정책의 집행 뿐 아니라 제안과 수립을 위한 기관 전문성을 확보할 수 있음. 이를 위해 심사평가 원은 정책 내용의 결정과 집행 과정에서 이해관계자를 비롯한 참여자와 협조하고, 한국의 사회경제적 상황과 건강보험의 맥락 안에서 일련의 정책과정을 거쳐야 함.
Ÿ 영국 NICE에서 시행하는 정책과정의 구조적 절차는 급여항목 자료를 보유한 기관 이 정책내용의 제안과 수립에 기여할 수 있는 예임. 심사평가원은 정책과정 전문성 의 확보를 통해 건강불평등의 해소 등 적극적 정책 수립에 기여할 수 있음.
(2) 상호작용의 전문성
Ÿ 심사평가원은 심사와 평가 업무를 수행함에 있어 다양한 집단 혹은 개인과 관계를 맺고, 그 안에서 갈등을 조정하거나 협상하는 등 상호작용을 주도함.
Ÿ 이 과정에서 필연적으로 많은 양의 민원이 심사평가원에 발생함. 기관이 이에 대응 하기 위해서는 민원 처리 프로세스의 검토와 효율화뿐 아니라, 민원이 발생하는 근 본 원인에 대한 처방이 필요함.
Ÿ 민원 발생 관리가 대응적 차원의 관리라면 민원 발생의 근본 원인을 해결하려는 노
력은 선제적 차원의 관리로 볼 수 있음. 방어적이고 대응적인 차원의 민원 관리에 서 벗어나 선제적 관리로 전환하기 위해서는 상호작용을 중심으로 한 기관 전문성 확보가 필요함. 상호 신뢰와 이해를 바탕으로 시민과 이해관계자의 협력을 이끌 수 있어야 함.
제3장 결론
Ÿ 본 연구는 이론적 고찰과 면담 등의 기법을 활용하여 새로운 심사평가원의 핵심 가 치와 운영 원리를 체계적으로 도출하고자 하였음. 이는 기관의 기능 수행의 목표와 전략을 전환할 수 있도록 하는 이론적 기반으로, 심사평가원의 새 정체성을 세우고 거시적 관점에서 기관이 나아갈 방향을 제안하기 위함임.
Ÿ 공공성, 형평성, 참여, 양질의 보건의료 제공 등의 내재적(intrinsic), 당위적, 보편 적 가치는 기관의 목표를 정하고 업무 과정을 설계하는데 필요한 철학과 이념적 토 대로서 의의를 가짐. 공정성, 효율성, 전문성 등은 탁월한 업무 수행을 위해 필요한 도구적(instrumental) 가치임.
Ÿ 본 연구에서 기술한 핵심 가치와 그 이론은 심사평가원 업무의 패러다임을 전환하 는 데에 기반이 될 수 있을 것임. 다양한 층위의 가치와 가치 간 유기적, 복합적 상 호 작용을 고려함으로써, 심사평가원의 정체성과 목표를 정립하고 업무 구조와 프로 세스를 합리적으로 재설계할 수 있기를 기대함.
제1장 서론
제1절 연구의 배경과 필요성
1. 심사평가원을 둘러싼 제반여건 변화
최근 경험하는 사회경제적 변화의 특징은 복잡성, 불확실성, 다양성으로 요약할 수 있 다. 변화의 영역은 기술과 산업 구조, 인구 구조, 사회 전반의 가치와 생활양식에 이르 기까지 광범위하다. 이는 전지구적 정치경제의 큰 흐름과도 일치하므로, 특정 시기나 지리적 공간에 한정되지 않고 장기간 지속할 가능성이 높다.
그 중에서도 한국 보건의료체계와 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)에 직접 영향 을 미치는 환경 변화는 크게 세 가지로 본다. 보건의료비용의 상승, 효율성 추구의 강 한 압박, 사회적 갈등 심화의 트릴레마가 그것이다.
첫째, 보건의료서비스에 대한 수요와 서비스의 질에 대한 요구는 계속 증가하여 전체 보건의료비용의 상승을 초래할 것이다. 한국은 세계에서 가장 빠른 속도의 고령화 국 가인 반면 노인 빈곤율이 전체 OECD국가 대비 가장 높아, 의료취약계층 증가와 이에 따른 의료비용 상승을 쉽게 예상할 수 있다.1) 다양한 종류의 의료기술 발달도 의료비 용 상승의 주요 요인이다. 또한 새로운 의료기술의 적용으로 서비스 질의 기존 격차는 더 벌어지고, 지역·계층별 의료의 수준이 이전보다 불균등하게 분포할 가능성이 높다.
결국 인구집단의 의료 수요와 의료서비스 항목 증가로 인해 서비스의 급여화와 질 관 리에 대한 요구는 더 높아질 것이며, 이는 전체적인 보건의료비용 상승으로 이어질 것 이다.
둘째, 경제 저성장 기조에 따라 효율성의 압박이 더 거세질 것이다. 이미 미국 및 유 럽국은 국가 보건의료비의 가파른 상승으로 인해 효율성 향상을 위한 보건의료개혁을 시도하였다. 현재도 효율성은 대부분의 보건의료체계에서 가장 우선순위가 높은 가치 이나, 저성장과 저소비 기조의 경제여건은 보건의료체계에 대한 효율성 향상의 압박을 더 심화시킬 것이다. 이는 서비스의 비용 상승은 억제하는 반면, 서비스 질은 유지하 거나 혹은 오히려 높여야 한다는 강력한 요구이다.
1) Oh I et al., The burden of disease in Korea. J Korean Med Assoc 2011;54(6):646-652.; 김미곤. 2016년 보 건복지정책의 환경변화와 정책방향. 보건복지 ISSUE & FOCUS 302호. 보건사회연구원, 2016.
셋째, 정책과 이해관계를 둘러싼 사회적 갈등은 더 악화하고 그 조정도 이전보다 어
의료공급자에 편향적으로 업무를 수행하기 때문에 기관 중립성과 공정성에 문제가 발
여별 건수와 급여 항목 확대에 따른 기관 업무의 급격한 증가에 대응했고, 개별 항목 심사 체계에서 업무의 증가 추세는 지속할 가능성이 높다. 반면, 심사평가원이 담당할 설비 투자와 높은 관리 부담이 양질의 의료서비스 제공과 건강 결과의 개선으로 이어 질 수 있을지 여부는 불투명하다. 개별 급여 심사를 넘어선, 효과적 서비스 제공을 위 한 별도의 체계가 필요한 이유이다.
2) 심사 평가 기준 설정의 기술적 어려움
보건의료와 정보통신, 공학기술의 접목으로 심사와 평가 항목의 범주가 넓어지고 급 여 기준의 설정은 이전보다 까다롭고 복잡할 것이다. 만성질환관리 시범사업에 모바일 헬스케어를 응용하여 질병 관리의 통합성을 향상시키는 등 정보통신기술의 도입을 시 도하나, 기존 체계에서 이러한 종류의 항목은 급여화 기준이나 수가 산정이 기술적으 로 애매하고 복잡할 수 있다. 의학적 전문성의 보완만으로는 기준 설정의 어려움이나 관리의 수용성 저하를 피하기 어려울 것이다. 이는 특정 기술의 도입과 급여화가 다양 한 산업적, 정치경제적 이해가 교차하는 영역인 것과도 관련이 깊다.
기술의 접목만으로 질병 관리의 질과 효율성을 높이는 데 기여할 수 있다는 실증적 근거는 아직 축적되지 않았으나.13) 그럼에도 신기술에의 심리적 의존, 막연한 기대감 조성, 긍정적 전망은 여러 이유에서 지속할 개연성이 충분하다. 결국 다양한 기술을 도입하고 적용할수록 기관의 체계 관리 부담이 증가하고, 정책에 대한 일반의 수용성 은 감소할 가능성이 높다.
3) 새로운 의사결정 체계와 거버넌스에 대한 요구
정책 수용성의 저하와 갈등 관리의 실패는 새로운 의사결정 체계와 민주적 거버넌스 구조를 적극적으로 요구할 것이다. 심사평가원에서는 이해관계자 갈등 관리의 필요성 외에도, 일반 시민의 권리 의식과 정책 참여에의 요구가 증가한 점을 염두에 두어야 한다. 그동안 한국 시민사회의 형성은 그 속도가 느리고 참여의 기반이 부족하였다.
문제의 빠른 해결을 위해 설득과 논의보다 일방적 소통과 규제가 익숙하였던 것이 사
문제의 빠른 해결을 위해 설득과 논의보다 일방적 소통과 규제가 익숙하였던 것이 사