1) World Bank, World helath Organization.(2014). Monitoring progress toward Universal Health Coverage at country and global level
1. 들어가며
2015년 9월 UN은 새천년개발목표(Millenium Development Goals, MDGs)를 마무리하면 서 2030년까지 추진할 새로운 국제개발목표로 지속가능개발목표(Sustainable Development Goals, SDGs) 2030을 결의하고 향후 국제사회가 개발협력을 위하여 나아가야할 방향을 제시 하였다. 국제개발협력에 있어서 UN의 새로운 목표는 개발협력의 다양한 이해당사자들에게 향 후 개발협력 사업의 중점 과제와 달성지표로 UN을 비롯한 국제기구들이 각국이 추진하는 활동 을 모니터링하는 가이드로 활용할 수 있기 때문에 매우 중요한 의미를 가진다고 할 수 있다.
SDGs 2030 에서 「목표 3 모두의 건강한 삶 보장(Healthy life for all)」은 기존 MDGs 에서 부족하다고 지적되었던 보건의료에 대한 보편적인 접근성을 강화하고 보건재정에 대 한 형평성을 확보하기 위한 기제로 UHC의 개념을 소개하고 있다. 특히 WHO와 World bank는 저개발국의 보건지표의 가시적인 향상을 보이기 위하여 보건의료재정체계 확립이 필요하며 이를 위해 공여국 및 공여기관의 지원이 필요하다고 강조하여 왔고(WHO Re-port, 2010), WHO는 저개발국에 UHC를 도입하기 위한 현실적인 실행 방안을 위하여 연 구를 진행하면서 국가별 지원을 위한 협력사업도 진행하고 있다.
WHO와 World Bank는 UHC의 개념을 “Everyone-irrespective of their ability-to-pay gets the health services they need in a timely fashion without suffering any undue financial hardship as a result of receiving them”1)으로 정의하고 있는데 이는
손주영 사무관 보건복지부 국제협력담당관
정책동향 10권 1호 2016 “지불 능력에 상관없이 모든 사람이 과도한 재정적 부담을 받지 않으면서 필요한 보건의료 서비스를 받을 수 있는 상황”을 의미한다. 이러한 정의에 의하면 우리나라의 경우 건강보험을 통하여 UHC를 완전하게 달성했다 고 결론내리기에 이견이 있을 수 있다. 하지만 우리나라의 경우 12년만에 전국민 건강보험 가입을 이루고 보건의료서비스에 대한 접근성을 높이므로써 국민의 보건의료의 질 향상을 위한 기반을 제공하였다는 점에서 저개발국들의 관심의 대상이 되고 있다. 우리나라 공적개발협력(ODA)이 지속적으로 증가하는 가운데 보건의료분야에 있어서 도 한국의 개발경험을 바탕으로 국제사회가 관심을 가지고 있는 사업을 확대해 나가야 한 다는 점에서 건강보험을 바탕으로 한 저개발국의 보건의료재정체계 구축 사업은 좋은 아이 템이라 할 수 있다. 그동안 보건분야 ODA 사업은 보건소와 병원을 중심으로 한 모자보건 및 질병 관련 보건서비스 중심의 사업이었으나 SDGs 에서 추구하는 저개발국의 지속적인 보건의료체계가 강화될 수 있도록 하는 한 단계 발전된 개발협력 사업으로 제도적·재정적 역량을 강화할 수 있는 보건의료재정체계 구축 사업은 앞으로 더욱 관심을 가지고 추진할 필요가 있다. 이러한 취지에서 보건복지부는 우리의 건강보험제도 구축 경험을 바탕으로 저개발국의 보건의료재정체계 구축을 위한 ODA 지원사업에 관심을 가지고 보다 효과적이고 저개발국 상황에 맞는 사업으로 추진하기 위한 노력을 전개하고 있다.
2. 건강보험 ODA 사업 추진
우리나라 ODA 사업은 수원국의 수요를 기반으로 개발되고 수원국이 주체가 되어서 추 진되어야 한다는 국제개발협력기본 원칙을 강조하고 있다(제1차 국제개발협력기본계획). 건강보험 ODA 사업의 경우에는 특히 국가 수준의 정책과 제도가 수반되어야만 할 사업으 로 단기간의 지원 사업이 아닌 중장기적으로 통합적인 사업으로 추진할 필요가 있다. 보건 복지부는 건강보험 ODA 사업의 통합적인 추진을 위하여 우리의 경험을 수원국의 상황에 적용할 수 있기 위해서는 소수의 전문성과 의지만 가지고는 한계가 있을 수 있다는 점을 인 지하고 국제개발협력 전문기관과 건강보험 전문기관을 접목하여 건강보험 ODA 사업팀을 구성하고 다각적인 방법을 통해서 전문성을 가지면서 효과적인 ODA사업을 실행하려는 시 도를 2013년부터 하고 있다.회에 걸쳐서 수행하여 정책구축경험 모듈화를 완료하였다. 첫 번째 모듈화 작업은 한국의 건강보험 정책·제도의 도입배경, 의료보험법 재·개정 과정, 전 국민 건강보험 가입을 달성하기까지 관련 정책 결정·추진과정 등을 소개하고 우 리의 추진과정에서 제기되었던 여러 가지 문제점을 통해서 저개발 국가들에게 주는 시사점 을 제공할 수 있는 경험정리 작업을 수행하였다. 『전 국민 건강보험제도 운영과 시사점』에 서는 특히 우리가 전 국민 건강보험제도가 성공적으로 추진될 수 있었던 정치·사회·경제 적인 발달과정을 자세히 설명하고 단기간에 성공적으로 건강보험 관리운영 체계가 정착되 는 과정을 단계별로 정리하여 저개발국이 건강보험제도를 도입할 때 고려할 사항들에 대한 시사점을 제공하고 있다. 두 번째 모듈화 작업은 보험자인 국민건강보험공단의 조직운영과 실무경험을 바탕으로 저개발국 실무자들이 제도 구축과정에서 고민하여야 할 사항들에 대한 우리의 고민과 해결 방안 마련 과정을 정리하였다. 『국민건강보험공단 운영경험』에는 의료보험 운영조직(보험 자)이 건강보험제도의 발전에 따라 어떠한 변화를 가져왔는지, 이에 따라 조직 내에서 수행 하는 주요 기능도 어떤 과정을 따라 변화해 왔는지를 정리하고 있다. 건강보험을 국가차원 에서 단일 보험자 형태로 추진하고자 하는 저개발국의 경우에 건강보험을 관리 운영하는 체계를 구축하는 데 도움이 될 수 있는 경험이 정리되었다고 할 수 있겠다. 이러한 우리의 경험 정리과정은 저개발국과의 양자 협력사업의 기초자료를 마련할 뿐만 아니라 국제기구 및 국제회의 등을 통해서 우리의 발전경험을 공유하고 홍보할 수 있는 자 료를 마련하는 양자 ODA 사업의 사전 준비단계로 매우 의미 있는 작업이라고 할 수 있다.
나. 국제기구와의 협력
2010년 WHO는 새로운 국제개발협력의 보건 이슈로 보편적 건강보장(Universal Health Coverage, UHC)을 제기하는 보고서를 제출하면서 기초 필수 보건의료가 지속적 으로 제공되기 위해서는 보건의료재정에 대한 보편적인 보장이 필요하다는 것에 국제적인 관심을 집중시켰다(World health report, 2010). 이후 WHO는 World Bank와 함께 UHC 관련 국제협력 실행방안을 구체화하기 위한 다각적인 조사와 연구를 추진하고 있다. 특히 World Bank는 UHC 와 관련하여 국가별 상황에 대한 분석과 재정적 소요 예산 추정 등에정책동향 10권 1호 2016 대한 재정전문가들의 연구·보고를 진행하고 있다. 하지만 국제기구는 보건의료재정 체계를 현장에서 제도로 구축하기 위해 필요한 정책 실행 경험은 제한적이어서 우리나라의 발전경험에 대한 국제기구의 관심이 높아지고 있다. 특히 우리나라는 전 국민건강보험 보장이라는 성과를 12년이라는 단기간에 이룩하고 ICT 를 기반으로 구축된 정보를 통한 보건재정의 효율적 운영에 대한 체계를 구축하고 있다는 평을 받고 있어서 국제기구가 한국과의 협력에 관심을 갖는 것은 당연한 일이라고 할 수 있 겠다. 한편 우리나라도 우리의 발전 경험을 알리면서 국제기구가 가지고 있는 개발협력사업 에 대한 축적된 전문성과 네트워크를 활용하여 저개발국의 보건의료재정 환경과 제도 개선 방향에 대한 정책전문적인 자료와 정보를 확보하기 위하여 국제기구와의 협력사업을 추진 할 필요성이 있다. 이러한 국제기구의 수요와 우리의 필요성을 확인하고 보건복지부는 2014년부터 WHO 와 World Bank와 함께 UHC를 위한 삼각협력 사업을 추진하고 있다. 국제기구와 우리가 관심을 가지고 있는 4개국을 선정하여 각 국가의 UHC 달성정도를 파악하고 각 국가별로 필요한 법률 및 제도의 제·개정 방안, 관련 조직체계 구축, 인력역량 강화 등에 대한 사업 을 공동으로 수행하고 있다. 초기 시작단계로 국가별 상황에 대한 전문가 분석이 진행 중이 며 향후 전문가들이 참여하는 국가별 보고를 통하여 구체적인 개선 방안을 마련하는 작업 을 수행할 수 있을 것으로 기대하고 있다.
또한 기재부의 경제발전경험공유사업(Knowledge Sharing Program, KSP)에서 추진 하고 있는 World Bank 등 국제기구와 공동컨설팅 사업에서는 한국의 건강보험제도 구축 에 대한 경험이 저개발국의 UHC 도입을 위한 효과적인 컨설팅을 진행할 수 있는 장점을 가지고 있다고 판단하여 우리나라 건강보험심사평가원(이하 심평원)을 공동컨설팅 기관으 로 선정하여 2014년부터 컨설팅을 추진 중에 있다. 심평원은 ICT 기술을 접목하여 발전시 킨 건강보험제도의 운영 경험을 활용하여 2014년 진행된 인도네시아 사업에서는 인도네시 아 건강보험 제도를 분석하고 한국의 경험을 토대로 ICT를 활용하여 보다 효율적인 제도 개선 방안을 제시하는 정책 컨설팅을 실시하였으며, 2015년 페루를 대상으로 2차 “ICT를 활용한 건강보험제도 개선사업”을 추진하고 있다. 페루의 경우, 페루정부가 지불제도 개선 및 ICT 현대화 계획을 가지고 있어서 이 분야에 전문성과 경험을 가지고 있는 심평원은 수 원국이 필요로 하는 정책컨설팅을 수행하는데 가장 적합한 기관으로 평가되고 있다. 이렇게 국제기구와의 협력사업은 우리의 발전된 경험이 저개발국 컨설팅에 좋은 사례
야할 방향이라고 할 수 있다.
다. 저개발국가와의 양자협력
1) 사업발굴 양자 ODA 사업은 수원국의 수요를 기반으로 추진되는 것이 가장 중요한 원칙이다. 하 지만 저개발국에서 우리나라의 건강보험 ODA 사업에 대한 기본적인 이해와 정보가 없어 서 자신들이 필요로 하는 협력사업에 대한 제안을 마련하기 어렵기 때문에 우리의 ODA 사 업을 알리면서 수원국에 필요한 협력사업에 대한 아이디어를 개발해 내기위한 홍보 작업이 필요하다. 이러한 사업 홍보활동은 국제연수과정과 국제포럼 등을 통해 다음과 같이 수행 되고 있다. 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원에서 매년 수행되는 건강보험 국제연수사업은 2004년부터 UN ESCAP과 WPRO 협력사업으로 개도국 보건정책 담당자를 대상으로 실 시되고 있다. 우리나라 건강보험제도의 이해와 UHC 달성 경험, 건강보험심사평가 제도에 대한 교육을 실시하고 있는데 이를 통하여 개도국의 건강보험제도 개선을 위한 우리와의 협력에 대한 수요를 창출 또는 확인할 수 있는 기회가 되고 있다. 또한 2013년부터 한국국 제보건의료재단에서 수행하고 있는 이종욱펠로우십 보건정책과정에서도 우리나라의 보건 의료정책 및 제도에 대한 소개가 이루어지면서 개도국에서 관심을 갖는 UHC 방안으로서 우리의 건강보험제도를 접목할 수 있다는 아이디어를 갖게 되는 경우가 생기면서 양자협력 에 대한 수요가 확인되고 있다.2014년부터 WHO와 World Bank 전문가와 저개발국 보건의료 재정 담당자를 초청하 여 UHC 관련 국제포럼을 5회 개최하였는데 이러한 포럼에서 우리의 경험과 다양한 국가 들의 UHC 구축을 위한 노력 경험이 공유되었는데 이러한 논의과정에서 국제기구 전문가 들은 한국 경험이 저개발국의 개선 노력에 적용될 수 있음을 설명하여 참여한 국가 담당자 들의 관심을 끌고 있다. 국제연수와 국제포럼 등을 통해 양자협력에 대한 수요가 확인되면 수원국의 보건부 또 는 사회보험청과의 양자회담을 통해서 양자협력사업에 대한 가능성에 대한 논의를 시작하 게 된다. ODA 사업이 추진되기 위해서 여러 가지 사항이 검토되어야 하는데 특히 한 국가
정책동향 10권 1호 2016 의 보건의료재정체계를 구축하는 사업은 단순한 지원사업으로 진행될 수준이 아니라 국가의 정책을 구축하는 사업으로 우리가 경험한 다양한 정책적 고민과 제도 실행 경험을 가지고 그 국가의 정치, 경제, 사회문화에 적합한 방향으로 접목해 나가야한다. 이러한 이유 때문에 우 리의 의지 또는 수원국의 의지만으로는 성공적이고 효과적인 사업을 수행하기 어렵다. 수원국의 보건의료재정체계에 대한 객관적인 평가와 함께 수원국의 추진 의지에 대한 확인 작업이 필요하고 수원국이 필요로 하는 분야와 우리의 건강보험 경험과 전문성이 적 용될 수 있는지에 대한 확인 작업은 필수적이다. 하지만 저개발국의 경우 추진 의지와 능력 에 대한 파악이 쉽지 않은 점에서 우리의 기여 가능성을 기준으로 사업을 선정하고 있는 상 황이다. 최근에 수요가 확인된 국가는 인도네시아, 라오스, 베트남, 몽골, 탄자니아, 가나, 에티오피아, 페루, 볼리비아 등이 있는데 그 발달 수준과 UHC 접근 방법 등을 감안하여 우리가 협력할 수 있는 방법을 고민하면서 수원국과의 협력방안을 논의하여 사업을 발굴하 고 있으나, 그 논의과정에서 양국의 입장 차이에 따라 현실적인 협력사업 추진이 중단되기 도 하고 있다. 수원국의 수요가 확인된 국가에 대한 사업은 ODA 사업 추진 과정에 따라 사업 타당성 을 확인하여 예산 확보 후에 실질적인 사업을 추진하게 되는데 현재 두 개의 국가, 가나와 에티오피아에서 건강보험 ODA 사업을 추진 중에 있다. 2) 사업운영 보건의료재정체계를 구축하는 ODA 사업은 수원국과의 정책대화로 시작된다. 양국 건 강보험 이해당사자가 참여하는 정책토론을 통해서 국가간 제도를 비교하고 제도 개선 경험 을 공유하면서 수원국의 발전방안을 도출하는 방식을 적용하고 있다. 가나의 경우를 보면 5회에 걸친 정책컨설팅을 통하여 건강보험료 책정 및 징수방안, 의료서비스 질관리 방안, 의약품 공급정책 및 수가 관리, 건강보험 가입 홍보, 인력양성, IT를 활용한 정보시스템 구 축 등에 대한 주요 핵심 과제를 도출하였다. 특히 양국 전문가가 참여하는 공동연구를 통해 서 구체적인 사업추진 방안과 연수대상을 선발하는 추진계획을 마련해 나가고 있는데 이러 한 모든 과정에 수원국 주관부처가 주도적으로 추진방안을 마련하고 세부계획을 마련하도 록 하는 접근 방법으로 사업을 수행하고 있다. 정책 대화를 통해 구체적인 사업 추진계획이 세워지면 각 주요 과제에 따른 실무자들에 대한 단기, 중장기로 구성되는 연수계획을 수립하게 된다. 이는 정책수립에 참여하는 고위 급 공무원을 포함하여 보험 관리 운영을 맡고 있는 주요부서의 담당자들을 한국으로 초청
국의 제도 개선 방안을 수원국 담당자들이 도출해 낼 수 있도록 하는 공동작업 형태로 연수 가 진행된다. 특히 이러한 초청연수가 마무리되면 연수를 받은 수원국 담당자들이 자국에 돌아가서 건강보험 기관의 본부와 지역사무소 담당자들에게 배운것을 토대로 자국에 맞는 교육을 실시할 수 있도록 준비하여 수원국에서 현장 교육을 실시하는 것으로 연수과정이 마무리 된다. 이러한 연수과정을 통하여 수원국 뿐만 아니라 우리 건강보험 전문가들도 수원국의 제 도와 사회·문화에 대한 정보를 수집하여 지속적으로 연수과정 내용에 수원국 상황에 보다 더 적합한 내용을 도출해 낼 수 있도록 조정 작업을 진행하게 된다. 이렇게 양국이 상호 배 우는 과정을 통해서 단계적으로 다양한 방향에서 진전된 제도 개선사업을 수행할 수 있게 된다. 가나의 경우에 지역가입률 증대를 위한 방안 마련을 위하여 가나 보건청과 우리 전문 가들이 참여하는 공동연구를 실시하였는데 주민 설문조사를 통해 필요한 개선방안을 강구 하였다. 우리의 시범사업 경험을 바탕으로 가나 주민조사에서 도출된 개선방안을 몇 개 지 역에 시범적으로 수행하고 그 결과에 따라 전국적으로 확대하는 것을 제안하여 가나 보건 청에서 단계적으로 추진할 계획을 수립하게 하였다. 한편 수원국의 제도 구축단계에 따라 일정기간 건강보험 전문가를 수원국에 파견하여 제도 구축에 대한 기술적인 자문을 시행하는 방안도 강구되고 있다. 다만 수원국에 대한 이 해와 개발협력을 위한 언어적 한계로 자문관으로 파견할 수 있는 우리의 전문가들이 제한 적이라는 문제로 인해 아직 활발하게 추진하지 못하고 있지만 앞으로 건강보험 전문가들의 국제적인 역량을 강화해 나감으로써 이러한 접근 방안도 활발히 적용할 필요가 있다. 이렇게 저개발국에 대한 보건의료재정체계 구축사업은 단기적인 컨설팅으로 진행되는 지원사업으로는 정책적인 개선을 제대로 이룰 수 없다. 수원국의 의지와 진전 속도에 따라 다양한 추진 과제를 적용할 수 있도록 장기간에 걸쳐 지속적인 정책 컨설팅을 수행해 나가 며 우리의 경험을 토대로 수원국 환경에 적용될 수 있는 다각적인 방안을 강구할 수 있는 건강보험 관련 전문가와 개발협력 관련 전문가가 같이 참여하는 사업팀을 구성하여 상황에 따라 유연하게 사업을 진행해 나갈 필요가 있다.
정책동향 10권 1호 2016
3. 나가며: 향후 추진 과제
WHO와 World Bank 보고에 의하면 4억명의 인구가 필수적인 보건의료서비스에 접근 하지 못하고 있으며 보편적 건강보장을 달성하기까지 아직도 먼 상황에서 중·저소득국가 들의 보건의료재정체계 구축을 위한 국제개발협력은 지속적으로 확대될 것으로 보인다 (WHO Report, 2015). 이러한 국제적인 상황에서 보편적 건강보장을 위한 우리의 건강보 험 ODA 사업은 이제 시작하는 단계로 가시적인 성과를 보이고 있지는 않지만 사업이 진행 되는 국가에서 한국의 경험을 접목한 전문적인 자문과 연수내용에 대하여 긍정적인 평가를 받고 있기 때문에 향후 우리 건강보험 ODA 사업에 대한 관심은 지속적으로 확대될 것으로 예상된다. 하지만 우리의 성공적인 발전 경험과 전문성을 가지고 있다는 장점에도 불구하고 많은 건강보험 전문가들이 ODA 사업에 필요한 수원국과 국제개발협력에 대한 이해가 부족하고 국제적인 정책 컨설팅을 수행한 경험이 없기 때문에 수원국 고위 정책담당자들을 대상으로 하는 정책 자문역할을 할 인력풀을 확보해 나갈 필요가 있다. 이러한 전문역량 부족의 문제 가 해결되지 않는 한 우리나라 건강보험의 성공을 브랜드로한 ODA 사업의 추진을 확대하 기는 어려울 것으로 보인다. 특히 국제기구에서 우리의 건강보험 전 국민 확대 과정에 대한 경험과 IT를 활용한 효 율적인 보건재정 운영관리체계 구축에 관심이 확대되고 있어서 향후 국제기구에 참여하여 우리의 경험을 공유할 수 있는 역할을 수행할 전문가 인력에 대한 수요는 지속적으로 확대 될 것으로 보인다. 이러한 측면에서 건강보험 실무자들의 국제적인 역량을 강화하기 위한 연수와 국제협력 사업 참여를 확대하는 등의 노력을 전개해야 할 필요가 있다. 앞에서 설명하였듯이 우리의 전 국민 건강보험제도 구축에 대한 경험을 정리하는 작업 은 완료되었다. 하지만 저개발국에 적용하기 위해서는 각국의 상황에 따른 접근이 필요한 데 그동안 우리는 선진국의 보건의료재정체계에 대한 연구만이 진행되어 저개발국에 대한 보건의료재정체계와 관련된 정치·경제·문화환경과 보건의료서비스 현황에 대한 분석연 구가 미흡한 실정이다. 향후에 건강보험 관련 전문적인 정책 컨설팅과 연수를 수행하는 ODA 사업을 진행할 수 있도록 저개발국에 대한 정책분석연구가 활발히 진행될 필요가 있 다. 또한 수원국 맞춤형 연수 내용을 개발에 도움을 줄 수 있도록 건강보험 주요 분야별로 모듈화 작업이 필요할 것으로 보인다. 우리는 국제개발협력에 늦게 참가한 국가로 아직은 지원규모가 상대적으로 작어서 국
참고문헌 공경열, 박정주, 이한율 등. 국민건강보험공단 운영경험. 서울: 국민건강보험공단;2014. 기획재정부(KSP) 연구비 지원 김진수, 이기주, 최인덕 등. 전 국민 건강보험제도 운영과 시사점. 서울: 한국보건사회연구원;2011. 기획재정부(KSP) 연구비 지원 권순만 등. 협력국 수요기반 건강보험 ODA 사업모형 개발 연구. 서울: 서울대학교 보건대학원;2013. 한국국제보건의료재단(KOFIH) 연구비 지원
Consultative workshop on universal health coverage in the Asia-Pacific region: Exploring a UHC model by studying lessons from Korea and Asis-Pacific countries(2014). 서울: 한국국제보건의료재단 International forum on universal health coverage 2014: Coverage expansion of informal sector:
“The missing middle”. 서울: 한국국제보건의료재단
International forum on universal health coverage 2015: The core element strentheining service delivery for UHC. 서울: 한국국제보건의료재단
Monitoring progress toward universal health coverage at coutnry and global levels(2014). Available from : http;//www.who.int/entity/healthinfo/universal_health_coverage
New report shows that 400 million do not have access to essential health services. Available from : http;// www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/uhc-report/en
The world health report 2010-health systems financing: the path to universal coverage. Available from : http;//www.who.int/whr/2010/en
적 건강보장을 달성하기 위한 우리의 제도구축 경험과 관련한 개발협력지원사업의 추진 과 정에 대한 국내외 홍보활동은 앞으로 관심을 가지고 더욱 노력해야할 과제이다.
