정책현안
1. 들어가며
우리나라 의료체계에서 의료전달체계의 부실은 항상 논란이 되었지만 별다른 해법을 찾지 못하고 있다. 그 이유는 우리의 의료체계의 발전은 유럽국가들과는 상당히 다른 경로를 밟아왔 기 때문이다. 해방 후 국가건설의 과정에서 의료체계에 대해서는 국가정책의 우선순위에서 밀 려나 있었다. 의사의 양성은 대부분 단과전문의 중심으로 다져져 왔고, 의료기관은 자유로운 개 업이 허용되고 개원의는 중소병원이나 종합병원으로 성장하는 기업형으로 운영되어 왔다. 유럽 과 같이 주치의가 1차 의료담당자로서 문지기(gate-keeper) 역할을 하면서 2차와 3차 기관에 의뢰하고, 환자의 치료가 종결되고 다시 1차 기관으로 회송되는 관행이 확립되지 못하였다.보건정책은 의료비의 적정화와 의료의 질 향상(efficiency and quality)이 목표가 된다. 목 표를 달성하기 위한 대표적인 수단은 재정운영과 서비스전달(financing and delivery)이다. 재 정과 전달은 동전의 양면이자 실과 바늘의 관계에 있다. 바늘(전달)이 가는대로 실(재정)이 따 라와야 하는데, 우리나라의 상황은 실이 바늘을 바짝 잡아당기거나 너무 느슨하게 풀어놓아 바 늘이 제 마음대로 움직이는 형국이다. 우리는 그동안 재정운영(적용인구, 재원조달 및 지불방식 등)에 주로 중점을 두어왔고 의료전달에는 소홀하였다. 방역에서 급성질환 치료, 이어서 만성질 환 치료로 정책이 이동하고 있지만, 공중보건이나 환자진료지침(patient pathway), 일차의료, 약료서비스, 응급의료, 완화의료, 정신건강, 치과진료 등 여러 영역1)들에 대한 정책적 관심이 증가하고 있지만 뚜렷한 성과를 내지 못하고 있다. 근래에 대형병원으로 환자의 쏠림현상이 심 최병호 교수 서울시립대 사회복지학과
1) Bernd Rechel, Sarah Thomson, Ewout van Ginneken. HiT(Health Systems in Transition) Template for authors. European Observatory on Health Systems and Policies. 2010.
2) 외국의 사례는 국민건강보험공단에서 2014년과 2015년에 발행한 주요국의 건강보장제도 현황과 개혁동향을 주로 참고하였다. 화되면서 일차의료의 위치에 있는 의원급의 어려움이 가중되고 있다. 한국에서는 일차의료가 정착될 수 없다는 인식마저 팽배해있다. 본고는 일차의료의 발전을 도모하고 의료전달체계를 정립하기 위한 제언을 하고자 한다.
2. 외국의 사례
대부분의 선진외국은 1-2차, 혹은 1-2-3차 의료전달체계가 정립되어 있다. 1차 의료로서 주치의제도가 관행화되어 있거나 의무화되어 있다. 주치의제도에 참여 여부는 의사와 환자의 선택에 맡겨지는 경향이 있다. 주치의가 문지기(gate-keeper)로서 환자에 대해 진단과 검사, 건강상담, 예방접종, 예방의료, 간단한 치료 등을 담당하고, 나아가 지역보건서비스까지 포함 한 포괄적인 서비스를 담당하는 경향이 있다. 환자를 2차 및 3차 기관에 진료 의뢰하고 2-3차 기관에서 진료가 끝난 후 주치의에게 회송한다. 일차의료는 주치의 단독 보다는 여러 주치의들 과 보조인력이 팀을 이루는 형태가 많다. 주치의는 환자에 대한 진료기록은 2-3차 기관에 제공 하고, 2-3차 기관 역시 진료기록을 주치의에게 제공한다. 주치의와 주치의와 계약한 환자에 대 해 수가 및 환자 본인부담에 있어서 인센티브를 부여한다. 환자에 대한 진료정보의 공유를 위해 서는 전자건강기록(Electronic Health Record, EHR) 시스템을 구축하고 EHR에 대한 의사와 환자의 접근을 보장하기 위해 전자카드를 도입하는 국가들이 있다. 이와 더불어 통합진료체계 (Integrated Delivery System)의 정착을 추진하고 있다. 통합진료체계의 목적은 지역단위로 의료공급자들이 수직적 혹은 수평적으로 연계되어 환자에게 연속적 서비스를 제공하여 중복을 줄이고 의료의 질을 향상하며 비용을 절감하는 데에 있다.2) 몇 개국의 특징적인 사례를 제시하면 다음과 같다. 독일의 경우, 주치의는 환자에게 주치의 중심의 진료계획을 제공해야 할 의무를 진다. 환자가 주치의에 참여할 경우 일정액을 환급해주 거나 보험료를 할인하기도 한다. 지역보험조합인 AOK는 환자를 대신해서 진료예약을 하고 환 자를 의뢰하는 역할까지 하며, 의사의 진단에 대해 2차 소견(second opinion)을 내기도 한다. 365일 24시간 콜센터를 운영한다. 전자건강기록(EHR)을 운영하여 환자의 만족도, 수술후 합 병증이나 재발생율 등을 조사한다. 전자건강카드(EGK)를 1995년부터 도입을 시작하여 2013 년에 95%가 카드를 소지하였으며 2014년부터 완전히 도입하였다. 질병관리프로그램(Disease Management Program, DMP)을 도입하여 통합적인 의료서비스를 제공한다. 문지기 의사들 이 DMP 참여 여부를 선택하게 되고 참여의사들은 교육을 받고 인센티브를 받는다. DMP 참여정책현안 환자에게는 연간 145.68유로(19만원)를 보조한다. 보험의사협회가 임상진료지침을 제공하고 의사를 대상으로 교육프로그램을 운영하며, 건강보험조합이 관리를 지원한다. DMP 적응증은 당뇨, 유방암, 심혈관질환, 알레르기성천식, COPD 등이다. DMP 참여 의사는 3개월 단위로 환 자의 진료기록을 보험의사협회에 보내고, 협회는 개별 의사에 대한 평가보고서로서 피드백을 준다. DMP 참여의사와 비참여의사 간의 진료성과를 비교한다. 미국의 경우, 의료전달체계의 핵심은 관리의료(managed care)에 있다. 주치의가 환자를 건강하게 관리할수록 비용이 절감되고 의료의 질도 향상됨으로써 보험자, 의료공급자, 환자 모 두가 이득을 얻도록 하는 것이다. 관리의료는 지난 40여년 간 보험자와 의료공급자 간 힘 겨루 기와 환자의 편의성(의료서비스 선택의 자유) 사이에서 어떤 부분이 더 강조되느냐에 따라 다양 한 형태로 발전해왔다. 1983년 DRGs가 도입되면서 병원계는 관리의료 보험회사와의 계약에서 협상력의 우위를 점하기 위해 통합의료체계(Integrated Delivery System, IDS)를 탄생시켰다. 오바마정부의 의료개혁으로 ACO(Accountable Care Organization)을 출범시켰다. ACO는 개 원의나 병원 등 지역내 여러 공급자들이 협력하여 진료하고 비용 절감분을 인센티브로 제공받 는 것이다. 기존의 관리의료와 원리는 유사하나 공급자들의 자율성을 강화했다. 싱가포르의 경우, 1차 진료에 있어서 가벼운 질환에 대한 비용은 환자가 전적으로 부담하는 것이 특징이다. 1차 의료의 80%는 민간이 담당하지만 20%를 담당하는 공공부문의 종합진료소 (polyclinic)를 통해 2차 공공병원을 이용할 경우 환자에게 보조금을 지원하며 퇴원 후 추적진 료(follow up care), 예방접종, 건강검진, 보건교육을 제공한다. 종합진료소 이용시 비용의 50%를 감면하고 65세 이상 혹은 18세 미만에 대해 75%를 감면하면서 현재 방문이 급격히 증 가하고 있다고 한다. 싱가포르를 6개 지역으로 나누어 지역별로 550-700 병상의 종합병원을 중심으로 통합의료시스템(Integrated Healthcare System, IHS)을 도입하여 만성질환에 대처 하여 환자진료의 동선을 최소화하려 한다. 거주지기반의료지원프로그램(Community Health Assist Scheme, CHAS)을 운영하여, 거주지 근처 GP나 치과의원을 이용할 경우 소득수준에 따라 정부의 보조금을 차등해서 지원한다. 벨기에는 1차 진료의 30%가 가정방문인 것이 특징이다. 1차 진료의 문지기 역할을 강제하 지는 않지만 95%가 단골개원의를 통해 진료한다. 1차 진료에서 특징적인 점은 GMF(Global Medical File)이다. GMF는 1999년에 시작하였으며, 환자의 정보를 활용하여 불필요하고 중복 된 진료를 줄이고 모순된 처방을 제거하려 한다. 환자가 GMF에 자율적으로 참여하며 참여시 정보관리료를 부담해야 하지만 정보관리료는 보험공단에서 추후에 상환받는다. GMF 참여시
본인부담금의 30%를 감면받으며, 2차 진료 의뢰시 본인부담금이 경감된다(전문의 진료시 본인 부담률이 40%에서 15%로 경감). 외래 본인부담률은 개원의 25%, 왕진 35%, 전문의 40%(저소 득자는 각각 10%, 15%, 20%)이며, 선불상환제를 도입하여 환자의 잦은 방문을 억제하고 있다. 1차 진료에서 통합재가서비스를 제공한다. 만성질환자에 대해 다양한 정보를 제공하고 재가보 호를 조정관리 해준다. 전자건강보험카드를 시행했으나 2014년에 전자주민증으로 통합되었다. 전자주민증은 사회보장의 자격확인, 세금정보, 진료정보를 확인하는 log-in key 역할을 한다. 응급의료에 있어서 응급콜 100번을 통해 적절한 응급의료 가이드를 해주며, 특히 자동차이동 형응급서비스(Mobile Urgency Group, MUG)가 24시간 운영되어 신속한 처치가 제공된다. MUG에는 응급의료전문간호사와 구급자운전사가 PITs(Paramedical Intervention Team)을 구성한다. 2차 병원은 모든 직원에게 심폐소생술을 훈련시킬 책임을 진다.
대만은 1차 가정의를 거쳐 2차 기관으로 의뢰된다. 가정의는 가족의 의료기록을 보관하고 전화상담과 포괄적인 건강이력을 관리한다. 환자와 개원의는 가정의사제도에 자발적으로 참여 한다. 2004년에 전자카드를 도입하여 환자의 진료내역, 복용약물내역, 보험료납부기록을 실시 간으로 확인할 수 있도록 하였다. 의사와 약사가 실시간으로 환자의 의료이용이력을 확인하여 중복처방을 예방하는 NHI pharma cloud system을 개발하였다.
호주의 GP는 집단개원의 형태가 많고, 24시간 무료 건강정보상담서비스(Health Direct Australian)를 제공한다. 일차의료에서 만성질환관리 프로그램을 운영하며, GP에 대해 인센티 브(Service Incentive Payments, SIP)를 제공한다. 즉 GP가 등록환자에 대한 정보를 제공할 때에 인센티브를 제공하고, 만성질환에 대한 진료계획을 완수했을 때에 환자당 인센티브를, 환 자에 대한 치료성과에 따라 인센티브를 제공한다. 일본은 주치의가 법제화되지는 않았지만, 지역포괄진료라는 주치의가 실행되고 있다. 지역 포괄진료에 대해 수가가산제를 도입하였다. 주치의는 진료 이외에 건강상담, 암검진, 모자보 건, 학교 및 산업보건, 지역보건사업을 수행한다. 40세 이상자의 65%가 주치의를 갖고 있고, 75세이상의 88.6%가 주치의를 갖고 있다고 응답하여 실질적으로는 주치의가 상당부분 생활화 되어 있다. 영국의 GP는 지역보건서비스와 전화와 인터넷 서비스(NHS Direct)를 제공한다. 예약없이 쉽게 접근이 가능한 NHS Walk-in Center도 운영하고 있다. GP는 통상 4-5명 정도의 의사로 구성된다. GP 자격은 의대 졸업 후 5년의 수련과정(2년 기본수련, 3년 전문훈련)을 거쳐야 하
정책현안 므로 상당한 실력을 갖추고 있다. GP는 인두제로 지불보상 받지만 만성질환에 대해서는 성과 지불방식(P4P)에 주로 의존한다. 캐나다의 가정의는 보건소, 병원, 병원외래부서와 제휴하여 진료한다. 2차 진료는 병원, 장 기요양시설들이며, 전문의 서비스와 지역사회서비스(시설, 가정간호)로 구분함으로써 환자에 대한 진료를 가이드하는 가정의의 역할이 매우 포괄적이다. 스웨덴은 1-2-3차로 구분되지만, 1차가 문지기 역할(gate keeping)을 하지는 않는다. 1차 의 진료의뢰 없이도 2차로 갈 수 있다. 1차는 주치의, 간호사, 조산사, 물리치료사, 정신상담사, 산부인과의사 등 팀으로 구성된다. 통상 4-6명의 주치의와 다른 전문가들로 팀을 구성한다. 1 차에서 예방접종, 건강검진, 건강상담, 간단한 진료, 금연·절주·영양·운동 등 예방을 담당 한다. 어린이는 주로 2차 병원의 외래에서 소아과전문의 진료를 받는다. 당일수술은 2차, 3차 기관에서도 이루어진다. 프랑스는 피보험자의 85%, 만성질환자의 96%가 주치의에 등록되어 있다. 1년에 한번씩 주치 의를 변경할 수 있다. 환자가 진료비용을 선불한 뒤에 보험자로부터 비용을 상환받는데, 주치의를 이용하면 수가의 70%를 환불받으며, 주치의를 이용하지 않으면 30%만 환급받는다.
3. 우리나라의 상황
의료전달체계가 정립된 외국에 비해 시장 자율에 맡겨진 의료공급과 의료서비스 전달은 나 름대로 강점을 갖고 있다. 국민 누구나 언제나 편하고 쉽게 의료에 대한 접근이 가능하여 당일 진찰, 당일 수술과 입원이 가능하다. 이러한 강점은 곧 약점이 되었다. 소비자의 의료 이용상 도덕적 해이의 우려가 크고, 공급자 역시 이윤을 위해 필요 이상으로 의료서비스를 과도하게 제 공하게 되었다. 또한 우리 경제력에 비해 과도할 정도의 고가 항암제나 고급진단기술, 최신의 수술기법이 빠르게 도입되고 있다. 이에 따라 소득수준이 높고 인구밀도가 높은 대도시 지역에 대형병원들이 밀집하게 되었고, 소비자 역시 대형병원으로 쏠림이 심화되었다. 그 결과, 동네 의원의 역할은 축소되고 있다. [표 1]에서 보듯이 2005-2014년 사이에 의료기관종별 외래진료 비의 비중이 종합전문병원은 13.3%에서 17.6%로 증가한 반면에 의원급은 65.5%에서 55.4% 로 감소하였다.표 1. 의료기관종별 외래진료비(2005-2014) (단위: 십억원, %) 구분 2005 2007 2009 2011 2012 2013 2014 연평균 증가율 (점유율 증가울) 상급종합 병원 1,202 1,684 2,288 2,638 2,866 3,062 3,193 11.47 (13.29) (15.14) (17.24) (17.19) (17.70) (17.89) (17.55) (3.13) 종합병원 1,272 1,666 2,075 2,510 2,604 2,831 3,077 10.31 (14.07) (14.98) (15.63) (16.36) (16.08) (16.54) (16.91) (2.07) 병원 649 878 1,122 1,497 1,534 1,763 1,842 12.29 (7.18) (7.89) (8.45) (9.75) (9.48) (10.30) (10.12) (3.90) 의원 5,919 6,895 7,790 8,701 9,185 9,456 10,081 6.10 (65.46) (61.99) (58.68) (56.70) (56.74) (55.26) (55.410) (-1.83) 총계 9,042 11,123 13,275 15,346 16,189 17,112 18,193 (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) 주: 치과, 한방, 약국 부분은 제외되었으며, 요양병원 실적은 병원으로 통합하였다. 자료: 1. 건강보험 통계연보, 각 년도 2. 신영석. 의료자원의~중심으로. 보건복지포럼. 한국보건사회연구원. 2015. 의원급의 외래비중이 줄어들면서 의원은 생존을 위해 비급여 진료를 늘려 보장률이 2006년 68.5%에서 2013년 61.7%로 하락한 반면 종합병원급은 외래의 보장률이 오히려 강화되었다 [표 2]. 의원급의 보장률이 떨어지면 소비자의 의원급 방문이 더 떨어지게 되는 악순환이 되풀 이될 것이다. 표 2. 의료기관 종별 외래의 보장률(2006 vs. 2013) (단위: %) 상급종합병원 종합병원 병원주) 의원 2006년 46.7 48.6 47.9 68.5 2013년 48.9 51.6 37.9 61.7 주: 요양병원 제외 자료: 이옥희 외. 2013년 건강보험환자 진료비 실태조사. 건강보험정책연구원. 2014. 소비자들이 의원에서 대형병원으로 발길을 돌리게 되면 진료비는 더욱 늘어날 수 밖에 없 다. [표 3]에서와 같이 2014년 기준 52개 경증질환의 내원일당 진료비는 의원급이 1만6천 원인 데 비해 3차 병원은 3배에 해당하는 4만7천 원이어서 대형병원으로 쏠릴수록 불필요하게 과도 한 재원이 사용될 우려가 있다.
정책현안 표 3. 의료기관종별 52개 경증질환의 내원일당 진료비(2014) 상급종합병원 종합병원 병원 의원 46,850원 34,543원 21,186원 15,622원 자료: 김계현 외. 의료전달체계 현황분석과 개선방안. 의료정책연구소. 2015. 이러한 문제점을 해소하기 위해 2012년 4월 의원급 만성질환관리제를 도입하였다. 본태성 고혈압환자와 인슐린-비의존 당뇨환자가 한 의원에서 지속관리를 받으면 본인부담을 30%에서 20%로 경감하도록 했다. 진료성과가 좋은 의원들을 심평원의 홈페이지에서 공개하고 인센티브 를 지급한다. 이 제도에 의원급의 참여율은 60%이상으로 높으나 환자의 참여율은 저조한 편이 다. 만성질환관리제가 일차의료를 강화하는 지렛대의 역할을 하고 있다. 그러나 의료계에서는 이 제도를 통하여 정부가 의원급에 주치의제도와 총액예산제를 도입하려 한다는 의심을 하고 있다. 결국 일차의료의 강화에 대해 의원들이 비판적이고 환자들도 그다지 매력적으로 보지 않 고 있다. 한편 2011년 10월에 52개 경증질환으로 종합병원급 이상 외래를 방문할 때에 처방약값의 본인부담을 30%에서 종합병원은 40%로 인상하고 상급종합병원은 50%로 인상하였다. 대형병 원으로 쏠림을 완화하기 위한 수단이었으며, 부분적인 성과를 거두기는 했으나 큰 흐름을 막기 에는 부족하였다.
4. 발전방향
외국의 사례와 우리나라의 상황에 비추어 몇 가지 발전방향을 정리해 보면 다음과 같다. 가. 주치의제도 주치의제도는 수십년 간 보건전문가들이 여러가지 방안들을 제안해왔지만 실행에는 이르지 못하고 있다. 그 이유는 환자나 의사 모두 기존의 자유로운 의료이용 관행에 익숙해져 있기 때문 이다. 주치의제도라는 인위적인 개입으로 시장에서 형성된 이해관계에 균열이 생기는 것을 원하 지 않는 것이다. 개원의는 일종의 자영업이고 사업의 성패는 자신의 책임이다. 정부에 대한 비난 은 오직 수가수준에 한정된다. 정부도 섣불리 주치의제도를 도입하는 데에 적극성을 띠기 어렵 다. 주치의제도에 따른 이해득실의 균열이 자칫 정부 정책의 잘못으로 돌려질 수 있기 때문이다.개원의들의 상황이 갈수록 어려워지고 있고, 이대로 가면 개원의들이 공멸할 것이라는 위기 의식이 점증하고 있다. 그러나 정부는 위기에 다다르기 전에 조정하고 합의를 이끌어내어 좋지 않은 상황을 예방해야 한다. 어렵지만 주치의제도를 다시 추진해야 한다. 의사와 환자, 보험자 모두가 승자가 되는 방안을 개발해야 한다. 개원의로 하여금 주치의제도에 참여 여부를 선택하도록 한다. 개원의가 참여할 경우 보험자3) 와 개원의가 주치의 프로그램을 계약한다(이하, 계약개원의). 환자는 계약개원의를 방문하여 환 자-의사 간 주치의 계약을 맺고 의사가 제시하는 진료지침(care plan)을 준수하도록 한다. 진료지 침은 의사협회와 정부, 보험자가 공동 개발하는 것이 바람직하다. 다만, 주치의 계약은 환자가 자 율적으로 선택하도록 한다. 계약개원의에게도 의사-환자 간 주치의 계약에 대한 선택권을 부여한다. 주치의 계약을 맺은 개원의와 환자에 대해서는 인센티브를, 계약을 맺지 않은 경우에는 디 스인센티브를 주는 방안을 제안한다. 계약개원의는 비계약 개원의에 비해 수가가산을 받고 진 료성과에 따라 추가적인 인센티브를 지급받는다. 대신에 환자에 대해 포괄적 진료를 하고 비급 여를 제공하지 않도록 한다. 비급여 제공시에는 보험자와 환자의 동의를 구하도록 한다. 그리고 환자진료기록을 청구 시에 함께 제출하도록 한다. 계약환자는 본인부담률을 낮춰주고 모든 진 료에 대해 보험급여의 혜택을 받도록 한다. 비계약 개원의에 대해서는 수가가산을 적용하지 않 는다. 비계약환자는 현재 보다 높은 본인부담을 하도록 한다. 처방약값의 본인부담에 있어서도 계약환자와 비계약환자 간에 차등을 두도록 하다. 병원의 외래부문의 전문의를 주치의제도에 포함시킬지 검토해야 한다. 원칙적으로 개원의 를 중심으로 주치의제도를 도입하되, 지역의 중소병원과 같이 환자와 가까운 접근거리에 있거 나 종합병원 내 주치의를 필요로 하는 특수한 환자의 경우에 예외를 인정할 수 있다. 주치의에 참여하는 병원 의사에 대해서는 종별가산율을 적용하지 않고 환자에 대해서는 본인부담을 높이 는 방안을 고려한다. 주치의계약 프로그램의 적응증은 만성질환을 중심으로 적응증을 확대해가며, 소아, 임신부, 노인, 치과 등 인구집단별로 적용을 검토해볼 수 있다. 3) 보험자로서 누가 계약의 당사자가 될지는 검토가 필요하다. 실질적인 보험자인 보건복지부, 혹은 건강보험법상 보 험자인 공단, 방대한 진료정보를 바탕으로 프로그램 운영에 강점이 있는 심평원이 될 수 있다. 개원의협의회나 의사 협회가 계약에 간접적으로 개입할 수도 있을 것이다.
정책현안 나. 진료의뢰와 회송 주치의가 2차 의료기관에 진료를 의뢰할 경우 환자진료기록을 2차 기관에 전송하거나, 2차 의료기관이 보험자로부터 환자진료기록을 받을 수 있도록 한다. 주치의계약을 맺지 않은 의사 나 환자가 2차 의료기관에 진료를 의뢰하게 될 때에 환자는 의사에게 진료의뢰서 발급비용(예, 1만원)을 부담하도록 한다. 2차 기관은 진료가 종결된 후 환자를 1차 기관에 진료기록과 함께 회송해야 한다.4) 2차 기 관은 비용청구 시에 진료기록을 함께 제출하도록 한다. 이 경우 1차 기관이 보험자로부터 진료 기록을 받아볼 수 있도록 한다. 진료기록에 소요되는 비용을 상환하고 회송을 권장하기 위해 보 험자는 2차 기관에 회송건당 일정액(예, 1만원)을 지원한다. 한편 1차 기관은 환자에 대한 진료 정보를 환자가 지정하는 개원약국(일종의 주치약국)과 공유하도록 한다. 개원약국은 환자에 대 한 진료정보를 환자의 동의하에 보험자로부터 받을 수 있도록 한다. 2차 기관이 진료회송을 하 지 않고 계속 진료해야 할 특별한 사정이 있을 경우에는 보험자로부터 승인을 받도록 한다. 이 경우 2차 기관에 대한 수가의 종별가산율을 적용하지 않고 환자의 본인부담을 높이도록 한다.
다. 전자건강기록(Electronic Health Record, EHR) 시스템의 구축
주치의제도와 진료의뢰와 회송을 통해 의료서비스 전달의 효율성을 높이기 위해서는 이에 걸맞는 인프라가 구축되어야 한다. EHR은 환자에 대한 건강보험자격 뿐 아니라 진료기록과 건 강검진 자료를 담고 있다. 현재 보험자는 진료건별 청구자료를 구축하고 있고, 자격 및 보험료 불입 정보는 공단이 보유하고 있고 진료상세내역은 심평원이 보유하고 있다. 건강검진자료는 공 단검진자료와 민간검진자료로 분리되어 있다. 이 모든 정보들이 통합되어 환자 중심의 정보가 구축되어야 한다. 청구자료 뿐아니라 1차, 2차 진료기관에서의 환자진료기록이 통합되어야 완 전한 EHR이 구축된다. EHR을 구축하고 관리하는 ‘의료정보원’과 같은 조직이 필요할 것이다. 4) 2차 기관이 계속 진료해야 할 경우에는 그 사유를 1차 기관과 보험자에게 통보해야 한다. 5) 전과의(全科醫)는 양재모 선생님이 1961년의 ‘사회보장제도 창시에 관한 건의’에서 의료전달체계를 제안하면서 전과의와 전문의로 나누고, 전문의는 병원근무를 원칙으로 하고 전과의에 대해서는 주민이 등록(의사 1인당 3,500 명을 상한으로 하되 보조의사를 두는 경우 5,000명까지 가능)하도록 제안했다(자료: 이규식. 건강보험통합 평가와 개혁방향. 건강복지정책연구원 편. 2012. p19.).
라. 전자건강보험증의 도입
전자건강보험증은 자격확인 뿐아니라 환자의 의료기록에 대한 접근이 가능하도록 하는 ‘log-in key’의 역할을 하도록 한다. 전자건강보험증을 통해서 EHR에 대한 접근이 가능해진 다. 전자건강보험증은 외국의 사례에서 보듯이 이미 거역할 수 없는 대세가 되고 있다. 다만, 건강보험 이외의 사회보험제도를 포함한 전자사회보험증이 될 수 있고, 공적부조나 사회서비스 까지 포함한 전자사회보장증으로 발전시킬 수 있다. 마. 주치의 양성 주치의는 6년제 의대(혹은 의학전문대학원)를 졸업한 일반의에게 자격을 부여하기 보다는 자격수준을 좀더 높여야 할 것이다. 의대 졸업 후 2-3년의 수련을 거쳐 주치의 자격을 부여하 는 방안을 제안한다. 이러한 주치의에게 ‘전과의(全科醫)’라는 명칭을 부여할 것을 검토한다.5) 전문의(專門醫)와 차별화되는 자격이 된다. 전문의는 전과의 과정을 마친 후 2년의 전공과정을 거치거나, 전과의를 원치 않을 경우 4-5년의 전공의 과정을 거쳐 자격을 부여하는 방안을 검토 한다. 기존의 전문의들이 전과의 자격을 얻기 위해서 일정한 수련과정을 거치도록 하되, 수련과 정을 전공과목별로 유연하게 운영한다. 기존의 일반의는 2년의 전과의 수련을 거치도록 한다. 바. 통합의료시스템의 구축
통합의료(Integrated Delivery Service, IDS)는 선진국에서 관심을 가지고 지속적으로 실 험을 하고 개선방안을 마련하고 있다. 우리도 이러한 선진국의 동향에 동참해야 한다. 1, 2차 혹은 1, 2, 3차의 의료전달방식에서 탈피하여 의료공급자들 간의 수직적-수평적인 통합을 통 해 규모의 경제(economy of scale)와 범위의 경제(economy of scope)를 실현하려는 것이다. 우리의 경우 진료권을 설정하여 진료권 내의 의료공급자들 간의 수직적-수평적 통합을 도모하고, 진료권을 벗어난 상급병원이나 특수전문병원에 환자를 의뢰하고 다시 회송을 받는 시스템을 구 축해볼 수 있다. 이러한 진료방식이 효율적으로 작동할 수 있도록 지불방식의 개선도 뒤따라야 한다. 진료권은 현실적으로 지방자치단체가 단위가 되겠지만, 의사회, 약사회, 보험자, 병원협 회 간의 협의에 의해 환자의 진료이용행태를 고려한 진료권을 설정해 볼 수 있다. 이러한 시스 템을 정책적으로 지원하기 위해 보건복지부에 통합의료정책과를 신설할 것을 제안한다.
정책현안
사. 응급의료와 지역보건·요양서비스 전달체계
응급의료는 일반적인 의료전달체계와는 다른 체계의 구축이 필요하다. 벨기에의 응급의료순 회차량(Mobile Urgency Group, MUG)의 도입을 검토할만 하다. 응급환자의 연락을 받고 30분 이내 접근할 수 있어야 한다. 호주의 24시간 무료 건강정보상담서비스(Health Direct Austra-lian), 영국의 GP가 전화와 인터넷 서비스(NHS Direct)를 제공하는 것도 시사점이 있다. 일차의 료의 중심이 되는 주치의가 의료 중심(medical care)에서 벗어나 환자의 장기요양시설의 선택과 재가장기요양서비스의 선택에 조언을 주고, 가정간호를 비롯하여 건강검진, 건강상담, 금연·절 주·영양·운동 등 생활습관병의 예방 등에도 개입하는 방향으로 영역이 확장되어야 한다.
