근거기반의 치료재료
급여결정 방안 연구
: 경제성평가 지침
연 구 진 연 구 책 임 자 최 윤 정 연구위원 공 동 연 구 자 채 정 미 남 혜 진 최 연 미 주임연구원 주임연구원 주임연구원신의료기술의 도입은 건강보험 재정에 영향을 미치는 주요 요인으로 지불에 대한 가치(value for money)를 향상시키기 위해 경제성평가의 필요성이 증가하고 있다.
영국, 호주 등 주요국에서는 비용효과성을 중요시하여 1990년대부터 경제성평가 전문기구에서 비용효과적인 근거를 생성하고 급여결정의 자료로 활용하고 있었다. 이러한 경제성평가는 초기 의약품에 주로 활용되어 방법론이 개발되어 왔으나 점차 의료기술, 치료재료 등에 확장하여 적용하고 있는 추세이다. 우리나라도 지난 2011년 의약품 경제성평가 지침을 개정하여 급여결정 과정에서 정책적으로 활용하고 있다. 그러나 치료재료는 최근 지침에 대한 검토는 이루어졌으 나 명확한 평가 및 적용에 대한 방향 설정이 이루어지지 않은 상황이다. 치료재료의 경제성평가는 고가 치료재료에 대한 가격 우위를 점하기 위한 수단으 로서 그 수요가 지속적으로 증가할 것으로 생각된다. 관심과 수요의 증가에 따라 경 제성평가를 치료재료 급여결정과정에서 정책적으로 어떻게 활용해야 할지 검토가 필 요한 시점이다. 본 연구에서는 급여결정 과정에서 치료재료 경제성평가의 실행 및 활용 방안을 구 체적으로 제시하여 건강보험 재정을 합리적으로 관리하기 위한 정책적 기반을 마련 하고자 하였다. 끝으로, 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 심평원의 공식적인 견해 가 아님을 밝혀 둔다. 2015년 2월 건강보험심사평가원 원장 손 명 세 심사평가연구소 소장 윤 석 준
목 차
요 약 / vii
제1장 서 론 / 1
1. 연구의 배경 ··· 1 2. 연구의 목적 ··· 2 3. 연구 방법 및 내용 ··· 3제2장 치료재료 청구 현황 분석 / 5
1. 치료재료 사용량 및 비용 분석 ··· 5 2. 치료재료 재정, 가격 및 사용량 100순위 분석 ··· 11 3. 청구현황 분석 결과 ··· 19제3장 현행 치료재료 등재·상한금액과 가치평가 / 21
1. 치료재료 요양급여대상 및 상한금액 결정 ··· 21 2. 치료재료 가치평가 현황 ··· 28제4장 경제성평가 제도 및 현황 / 35
1. 경제성평가 개요 ··· 35 2. 경제성평가 지침 ··· 48제5장 주요국 치료재료 경제성평가 제도 및 사례 / 61
1. 주요국 경제성평가 제도 ··· 61 2. 주요국 경제성 평가 지침 비교 요약 ··· 88제6장 경제성평가 적용 방안 전문가 의견조사 / 105
1. 일반적 특성 ··· 105 2. 치료재료 경제성평가 수행 주체 ··· 106 3. 치료재료 경제성평가 제출 방법 ··· 107 4. 치료재료 경제성평가 활용 ··· 109 5. 치료재료 경제성평가 지침 ··· 111 6. 치료재료 경제성평가 위원회 구성 ··· 113 7. 기타 치료재료 경제성평가 관련 의견 ··· 115제7장 치료재료 경제성평가 적용 방안 / 119
1. 경제성평가 관련 법적 근거 ··· 120 2. 경제성평가 수행 주체 ··· 121 3. 경제성평가 대상 선정 ··· 122 4. 치료재료 경제성평가 활용 ··· 124 5. 경제성평가 활용을 위한 이외 고려 사항 ··· 124 6. 경제성평가 지침 ··· 125제8장 고찰 및 결론 / 127
참고문헌 / 129
부 록 / 131
표 목 차
<표 1> 2012년 대분류별 치료재료 품목수, 재정, 사용량 ··· 6 <표 2> 2012년 200만 원 이상 가격의 치료재료 대분류 현황 ··· 7 <표 3> 2012년 200만원 이상 가격의 치료재료 중분류군 현황 ··· 8 <표 4> 2012년 재정, 가격, 사용량 100순위 치료재료 대분류 현황 ··· 11 <표 5> 재정 및 사용량 조합에 따른 100순위 요약 ··· 13 <표 6> 재정 및 사용량 조합에 따른 100순위 29 중분류군 ··· 14 <표 7> 재정 및 가격 조합에 따른 100순위 요약 ··· 16 <표 8> 재정 및 가격 조합에 따른 100순위 14개 품목군 ··· 17 <표 9> 2012년 재정순위 100순위 이내 & 100만원 이상~200만원 미만 가격의 치료재료 현황··· 18 <표 10> 치료재료 요양급여 결정 고시 기간 단축 기준 ··· 22 <표 11> 상한금액 산정을 위한 제출 자료 (신청제품과 동일목적의 기 등재 제품이 있는 경우) ··· 23 <표 12> 가치평가기준표1 ··· 24 <표 13> 가치평가기준표2 ··· 25 <표 14> 상한금액 산정을 위한 제출 자료 (신청제품과 동일목적의 제품이 없는 경우) ··· 26 <표 15> 연도별 치료재료 급여품목의 가치평가 적용 현황 ··· 28 <표 16> 연도별 가치평가 적용 현황 ··· 29 <표 17> 연도별 가치평가 가산 현황 ··· 30 <표 18> 대분류 별 가치평가 결정·가산율 현황 ··· 31 <표 19> 가치평가 제품의 재정, 사용량, 가격 100 순위 포함 현황 ··· 32 <표 20> 2009~2012년 가치평가 제품 청구 현황 ··· 32 <표 21> 청구된 치료재료 중 가치평가 초과 가산 받은 제품 ··· 33 <표 22> 보건의료 경제성평가의 분류 ··· 37<표 23> 경제성 평가 지침이 있는 국가 ··· 49
<표 24> 우리나라 의약품 경제성평가 지침 ··· 50
<표 25> 영국과 호주의 치료재료 관련 의료기술평가 현황 ··· 62
<표 26> 질보정 수명 당 비용에 따른 NICE의 결정(1999~2003년) ··· 63
<표 27> 영국 의료기술 사정 방법 가이드 구성 ··· 64
<표 28> 참조 사례의 요약(Summary of the reference case) ··· 67
<표 29> 영국 NICE 치료재료 경제성평가 목록 ··· 69 <표 30> NICE 사정위원회에서 평가된 의료기술의 경제성평가 방법 ··· 71 <표 31> NICE 사정위원회에서 평가된 의료기술의 의사 결정 ··· 74 <표 32> 호주 경제성평가 지침 구성 ··· 77 <표 33> MSAC 의료서비스 분류 ··· 79 <표 34> 호주 경제성 평가의 핵심 요소 ··· 81 <표 35> 호주 MSAC 치료재료 경제성평가 목록 ··· 82 <표 36> 프랑스 경제성평가 방법 선택 구성 ··· 84 <표 37> 프랑스 경제성평가 지침 요약 ··· 85 <표 38> 프랑스 HAS 치료재료 경제성평가 목록 ··· 87 <표 39> 주요국의 경제성 평가 지침 내용 비교 ··· 90 <표 40> 의견조사 대상자 소속 ··· 105 <표 41> 치료재료 급여 등재 신청 경험 ··· 106 <표 42> 전문평가위원회 참석 횟수 ··· 106 <표 43> 경제성평가 수행을 위한 재정 투입 주체 ··· 107 <표 44> 경제성평가 수행하는 주체 ··· 107 <표 45> 치료재료 경제성평가를 제출하는 방법 ··· 108 <표 46> 치료재료 경제성평가 시행 여부와 제출형태 ··· 108 <표 47> 경제성평가 대상 선정 기준 중요도 순위 ··· 109 <표 48> 치료재료 경제성평가의 결과 활용 ··· 109 <표 49> 경제성평가의 가치평가 대체 여부 ··· 110 <표 50> 경제성평가의 가치평가 대체 항목 ··· 110
<표 51> 현재 가치평가를 통한 가산 비율 적정 여부 ··· 111 <표 52> 경제성평가를 통한 최대 추가 가산비율 ··· 111 <표 53> 치료재료 경제성평가 지침 마련 ··· 112 <표 54> 치료재료 경제성평가지침과 의약품 경제성평가지침의 차이 ··· 112 <표 55> 치료재료 경제성평가 위원회 구성 ··· 114 <표 56> 치료재료 경제성평가 구성원 ··· 114 <표 57> 경제성평가 결과를 검토·판단하기 위해서 보완할 점 ··· 114 <표 58> 치료재료 요양급여 등재 여부에 대한 의견 ··· 115 <표 59> 치료재료 상한금액 결정에 대한 의견 ··· 116 <표 60> 치료재료 경제성평가 도입에 관한 의견 ··· 117 <표 61> 치료재료관련 기타의견 ··· 117 <표 62> 경제성평가 관점의 치료재료 분류 ··· 123
그림 목차
[그림 1] 연구의 기본 틀 ··· 3 [그림 2] 4대 분류별 요양급여비용 구성비 및 전년대비증가율 ··· 5 [그림 3] 2012년 치료재료의 대분류별 품목수, 재정, 사용량 구성비 ··· 7 [그림 4] 가격, 사용량, 재정별 조합 ··· 12 [그림 5] 치료재료 요양급여등재 처리 절차 ··· 22 [그림 6] 치료재료 상한금액 산정 기준 ··· 27 [그림 7] 신의료기술의 도입을 위한 제안 기준 ··· 40 [그림 8] 효율한계선의 기울기의 의미 ··· 44 [그림 9] 확장된 우월성 ··· 44 [그림 10] 효율한계선의 시작점 ··· 46 [그림 11] 효율한계선의 수직, 수평선의 이동 ··· 46[그림 12] 임상 효과 비교 시트(clinical balance sheet) 작성 예시 ··· 78
[그림 13] 치료재료 경제성평가 적용 방안 ··· 119
요 약
1. 연구배경 및 목적
가. 연구 배경
신의료기술의 발전과 인구 고령화 의료 수준 향상 등으로 치료재료의 수요는 확대되고 있음. - 2007년부터 2012년까지 치료재료 청구금액의 최근 6년간 연평균 증가율이 11.0%로 전체 요양급여비용의 최근 6년간 연평균 증가율 9.3%보다 1.7%포인 트 높음1). - 치료재료 품목수(급여목록 16,046 품목2)) 및 치료재료 비용(1조 8, 517억 원, 전체 요양급여비용의 5.1% 수준, 2012년)이 증가함. 주요국(호주, 캐나다, 영국 등)은 1990년대부터 의약품과 의료기술 등의 경제 성평가 전문기구에서 비용효과적인 과학적 근거를 생성하고 급여결정시 자료 로 활용함. 신의료기술 및 고가 치료재료의 급여 신청이 증가함에 따라 치료재료 급여 결 정 기준으로서 경제성 즉, 비용효과성 입증이 점차 요구되고 있음. - 현재 치료재료 경제성평가 지침은 없으며 업체가 제출하는 자료의 근거 수준 은 다양하고 정보 또한 미비한 실정임. - 경제성평가가 갖는 제한점에도 불구하고 지속적인 경제성평가에 대한 요구와 관심은 재정을 합리적으로 관리하기 위한 방안으로 경제성평가가 고려되고 있 기 때문임. - 이로 인한 연구 방법론을 모색하며, 지침을 구축하는 등의 노력은 지속적으로 일어나고 있음. 1) 2007~2012년 진료비 통계지표, 건강보험심사평가원 2) 치료재료 관련 기본 통계 자료, 건강보험심사평가원, 2014.5.(12년 1.1일 기준)따라서, 급여결정 과정에 경제성평가 자료의 활용방법을 명시화하고 이러한 결과를 반영할 수 있는 정책 기반의 마련이 필요함. - 치료재료의 경제성평가 방법론의 타당성, 의사결정에 적용 가능한 방법론 제 시 및 실제 경제성평가 사례 등을 제시(의약품 경제성평가 지침 참조). - 경제성평가의 적용 가능 항목에 대한 검토가 필요함. ∙ 고가 및 생명에 영향을 미치는 항목, 삶의 개선, 사회적 요구도 등 - 사례를 통한 실제 경제성평가 수행에 따른 적용 방안 등에 대한 현실적 검토 가 필요함.
나. 연구 목적
본 연구는 치료재료 급여 결정에서 경제성평가의 지침 마련에 따른 적용에 대 한 구체적인 방안을 제시하고자 함. - 첫째, 치료재료 현황을 분석하여 적용 가능한 대상을 선정하고자 함. ∙ 치료재료 비용 및 사용량, 고가 및 재정영향 등 고려 - 둘째, 주요국의 치료재료 경제성평가 활용 실태 분석함. ∙ 급여 결정 및 가격 결정 등 비교 - 셋째, 경제성평가 실행 방안에 대해 검토함. ∙ 수행 주체, 결과 활용, 적용 방안 등2. 연구 내용 및 방법
가. 연구 내용
급여결정과정에서 경제성평가 방법론 활용 방안 검토함. - 국내외 자료 검토 후, 급여결정에서 적용 가능한 방법론 - 경제성평가 가능한 치료재료 대상 정의: 고가 및 사용량 위주 등 치료재료의 경제성평가 수행 방안을 제시함. - 구체적인 적용 방안 제시나. 연구 방법
치료재료 청구 현황 분석함. - 2013년까지 심사 완료된 2007~2012년 건강보험 청구자료를 분석함. - 치료재료 분류별 사용량 및 비용을 분석하고, 치료재료 재정, 가격 및 사용량 100순위를 분석함. 현행 치료재료 가치인정 제도 분석함. - 치료재료 요양급여대상 여부 결정 및 상한금액 산정 기준에 대한 법령과 치료 재료 급여 등재 현황 조사함. - 가치평가를 통한 상한금액 및 초과가산 현황 분석함. 경제성평가 개요와 주요국 경제성평가 제도 및 사례 조사함. - 주요국 경제성평가 제도, 지침 및 활용을 조사함. - 치료재료 경제성평가 목록 조사 및 사례 분석함. 치료재료 경제성평가 적용 방안 제안함. - 전문가 의견 조사 실시 - 치료재료 경제성평가 적용 및 실행방안 제시∙ 적용 대상, 수행주체, 정책적 적용 방안 등
3. 치료재료 청구 현황 분석
가. 연도별 품목수, 재정, 사용량 현황
2012년 건강보험 총 청구비용은 36조 4,094억원 중 치료재료는 1조 8,517억 원 (5.1%)임. - 대분류군의 재정적 순위는 J군(중재적시술용)(26.1%), E군(인공관절), (15.0%), N군(정액수가품목)(12.9%)이었음(2012년). 2012년 치료재료 총 사용량은 약 1억 7,072만 건이었음. - 대분류군의 다빈도 사용량 순위는 K군(일반재료)(63.2%), B군(봉합용)(17.8%) 임. 2012년 급여목록 16,046 품목3)이며 청구된 품목수는 9,487(급여목록 중59.1%) 개임. [요약그림 2] 2012년 치료재료 대분류별 품목수, 재정, 사용량 구성비 3) 치료재료 관련 기본 통계 자료, 건강보험심사평가원, 2014.5.(12년 1.1일 기준)나. 고가 치료재료 분석
평균 가격이 200만 원 이상인 중분류군은 274 품목 임(2012년).
- 재정영향(청구금액)은 2,320억 원(12.5%)이며 사용량은 약 9만 건(0.05%)이 었음.
- J군(중재적시술용) 중 DES(Drug Eluting Coronary Stent)가 재정(1,399억원, 전 체 중 1위) 및 사용량(6만 8천 건, 전체 중 160위)이 가장 많음. - 가격이 가장 높았던 품목군은 G군(흉부외과용)의 CRT-D로 약 2천만 원(1위), 사용량은 94건이었음. 전체 품목 청구금액 (백만) 비중4) (%) 사용량 (천) 비중5) (%) 전체 품목군 품목수 C.골유합 및 골절고정용 군 1,760 2 4 24 0.00 0.01 0.000 E.인 공 관 절 군 694 5 54 10,101 0.55 3.83 0.002 G.흉부외과용 군 403 18 95 40,992 2.21 9.24 0.005 H.신경외과용 군 197 5 10 5,517 0.30 0.55 0.000 I.안.이비인후과용 군 213 2 12 14,130 0.76 1.37 0.001 J.중재적 시술용 군 1,279 8 62 158,204 8.54 74.06 0.043 K.일반재료군 (Ⅰ) 2,001 2 3 901 0.05 0.28 0.000 L.일반재료군 (Ⅱ) 453 1 1 242 0.01 0.05 0.000 T.인 체 조 직 군 464 9 33 1,972 0.11 0.59 0.000 총합계 7,464 52 274 232,083 12.53 90 0.053 <요약표 1> 2012년 평균가격 200만 원 이상 치료재료 현황 (단위: 개, 백만 원, %, 천 건) 주) 비중은 2012년 전체를 분모로 하여 계산함 4) 치료재료 2012년 총 청구금액 1조 8,517억원 5) 치료재료 2012년 총 사용량은 1억 7,072만건
4. 치료재료 재정, 가격 및 사용량 100순위 분석
가. 중분류군 별 재정, 가격 및 사용량
2012년 재정, 가격 및 사용량의 각각 상위 100순위에 해당되는 중분류군은 총 257개이며, 포함되는 품목 수는 3,846개 임.
- 재정영향 100순위 총 청구금액은 1조 4,209억 원(76.7%), 범위는 최소 1백만 원(G군, 박동형 혈액펌프))에서 최대 1,399억원 DES(J군, Drug Eluting Coronary Stent)임. - 재정, 가격 및 사용량 상위 100순위의 총 사용량은 1억 6,019만 건(93%) 임. 대분류 중분류 (개) 품목 재정 사용량 개 비중 (%) 백만원 비중 (%) 천건 비중 (%) B 36 305 3.2 118,250 6.4 27,823 16.2 C 22 331 3.5 51,876 2.8 1,037 0.6 D 5 93 1.0 43,982 2.4 321 0.2 E 24 502 5.3 259,563 14.0 492 0.3 F 7 238 2.5 67,149 3.6 332 0.2 G 22 125 1.3 46,548 2.5 18 0.01 H 10 20 0.2 6,203 0.3 1 0.00 I 3 41 0.4 22,515 1.2 50 0.03 J 35 589 6.2 394,301 21.3 2,260 1.3 K 56 1,003 10.6 139,245 7.5 104,773 60.9 L 9 75 0.8 52,426 2.8 12,747 7.4 M 4 394 4.2 90,723 4.9 5,470 3.2 N 3 25 0.3 120,195 6.5 4,018 2.3 T 21 105 1.1 7,963 0.4 849 0.5 합계 257 3,846 40.5 1,420,939 76.7 160,192 93.0 <요약표 2> 2012년 재정, 가격, 사용량 100순위 치료재료 현황 주) 비중은 2012년 전체 품목, 비용 및 사용량을 분모로 하여 계산함
경제성평가 대상을 선정하기 위해 재정영향, 가격, 사용량에 대한 기준을 적용 하였음.
- 재정영향(청구금액) = 평균가격 × 사용량
- 가격, 사용량, 재정 등에 따른 조합별 대상을 분석
나. 재정 및 사용량의 조합에 따른 100순위
조합에 따른 100순위의 총 청구금액 약 3,575억원(19.3%), 총 사용량은 6,384만 건(907품목, 37.4%) 임. 재정 범위는 35~694억원(M군, 복강경 투관침(가격 108,448원), 재정순위3위) 이었음. - 사용량이 가장 많은 품목군은 K군(일반재료군)의 탄력붕대(822만 건, 재정순 위 47위)), 가장 작은군은 C군(골대체제류)의 CORTEX SCREW(18만 건, 재 정순위 97위) - 두번째 가격이 높은 군은 N군(내시경하 시술용기구)(102,718원)이며 재정순위 7위 임. 대분류 중분류 (개) 품목 재정 사용량 개 비중 (%) 백만 원 비중 (%) 천 건 비중 (%) B 5 63 0.7 36,389 2.0 6,376 3.7 C 2 79 0.8 7,641 0.4 388 0.2 J 4 93 1.0 34,286 1.9 1,338 0.8 K 9 248 2.6 50,114 2.7 35,718 20.9 L 3 18 0.2 21,717 1.2 10,567 6.2 M 3 381 4.0 87,202 4.7 5,432 3.2 N 3 25 0.3 120,195 6.5 4,018 2.4 계 29 907 9.6 357,545 19.3 63,839 37.4 <요약표 3> 재정 및 사용량 조합에 따른 품목(907개)대분류 중분류 (개) 품목 재정 사용량 개 비중 (%) 백만원 비중 (%) 건 비중 (%) E 2 55 0.6 26,452 1.4 16,099 0.009 G 5 37 0.4 24,125 1.3 4,126 0.002 H 1 2 0.0 4,313 0.2 447 0.000 I 2 12 0.1 14,130 0.8 1,365 0.001 J 4 60 0.6 160,809 8.7 75,865 0.044 계 14 166 1.7 229,829 12.4 97,903 0.057 <요약표 4> 재정 및 가격 조합에 따른 품목(166개)
다. 재정 및 가격의 조합에 따른 100순위
조합에 따른 100순위의 총 청구금액 약 2,298억원(12.4%, 166품목), 총 사용량 은 97,903건(0.06%)임. 재정 범위는 37~1,399억원, 평균사용량은 6,993건 임. 가격이 가장 높은 품목은 G군(흉부외과용)의 심실제세동기(DUAL CHAMBER) 이며 약 1,801만 원(사용량은 206건, 청구금액은 37억)임.- 사용량이 가장 많은 품목군은 DES(J군, Drug Eluting Coronary Stent, 68,446건)임. - 다음으로 사용량이 많은 품목군은 E. 고관절치환용 무시멘트형 STEM(15,085건)임.
라. 재정 100순위 & 가격(100~200만원 미만)의 조합
재정 100순위 중 가격이 100~200만 원 미만이 품목의 대부분은 J군(중재적시 술)과 E(인공관절)군이었음. - 2012년 재정의 7.3%, 사용량의 0.07%를 차지하였음. - 특히, 재정순위 2위인 슬관절치환용 FEMORAL COMPONENT는 사용량 및 가격 모두 100순위에 진입하지 못하였음.마. 청구현황 분석 결과
경제성 평가 가능한 품목군 - 고가(200만원이상) 치료재료 - 재정 100순위 이면서 고가(100~200만원) 치료재료5. 현행 치료재료 등재·상한금액과 가치평가
가. 치료재료 요양급여대상 및 상한금액 결정
건강보험 치료재료 정책은 상대가치점수에 포함되어 있지 않아 별도로 보상되 는, 즉, 급여목록표로 고시되는 치료재료를 관리하는 정책임. 치료재료의 등재여부와 상한금액은 치료재료 전문평가위원회 결정임. - 치료재료 전문평가위원회는 경제성(대체가능성, 비용효과성), 급여의 적정성 (보험급여원리, 건강보험재정상태)을 고려하여 급여 여부 및 상한금액을 결정 함(의료행위․치료재료 등의 결정 및 조정기준 제1항). - 급여 여부는 요양급여기준 별표 2에서 정하고 있는 비급여 대상이 아닌 경우, 급여로 결정됨.치료재료의 등재 및 상한금액 평가 과정은 다음과 같음. 치료재료 상한금액을 산정할 때, 신청 제품과 동일 목적의 제품 등재여부를 판 단함. - 기존 기술과 비용․효과․기능의 차이가 있는지, 재질․형태․구조가 개선되었는지 를 평가함. - 신청 제품이 상한금액표에 등재된 경우: 비용, 효과 또는 기능 등 ∙ 저하 평가된 경우 : 최저가 이하 ∙ 동등․유사한 경우 : 기등재품목 최저가, 90% 금액 ∙ 개선 평가된 경우 : 최고가 이하 ∙ 뚜렷이 개선된 경우 - 상한금액 + α(가치평가기준표로 평가) - 신청 제품이 상한금액표에 등재되어 있지 않은 경우 ∙ 제조원가(수입의 경우 FOB), 임상적 효능․효과 경제적 효과 등 참조 산정 자료: 행위·치료재료 등의 결정 및 조정 기준 [별표1] 치료재료 상한금액 산정기준 [요약그림 4] 치료재료 요양급여등재 처리 절차
나. 치료재료 가치평가 현황
연도별 치료재료 급여품목의 가치평가 현황 - 최근 3년간 가치평가를 통해 최고가 또는 최고가 추가 가산을 받은 치료재료 는 평균 5.1%임. ∙ 최고가 4.6% ∙ 최고가 초과 가산 0.5% 연도 급여품목 전체 가치인정 최저가 또는 90% 재평가 완료 동일가 신설 기타 최고가 최고가 +α 합계 2010년 1,312 (100%) 88 (6.7%) 2 (0.2%) 90 (6.9%) 1,019 (77.7%) -8 (0.6%) 195 (14.9%) 2011년 1,090 (100%) 59 (5.4%) 4 (0.4%) 63 (5.8%) 605 (55.5%) 376 (34.5%) 4 (0.4%) 42 (3.9%) 2012년 1,220 (100%) 21 (1.7%) 12 (1.0%) 33 (2.7%) 452 (37.0%) 652 (53.4%) 14 (1.1%) 69 (5.7%) 합계 3,622 (100%) 168 (4.6%) 18 (0.5%) 186 (5.1%) 2,076 (57.3%) 1,028 (28.4%) 26 (0.7%) 306 (8.4%) <요약표 5> 연도별 치료재료 급여품목의 가치평가 적용 현황 (단위: 개) 자료: ｢치료재료 경제성평가 지침 개발 및 활용방안 연구｣용역 제안요청서, 2013.10.가치평가는 대부분 재질·형태·구조 등의 개선으로 가치평가기준표1에 의해 평 가함. - 2009~2013년 가치평가를 받은 334개 중 가치평가기준표1(재질·형태·구조 개 선)에 의한 평가는 326개(97.6%)이며 가치평가기준표2(비용·효과·기능 뚜렷한 개선)에 의한 평가는 8개(2.4%)임. 연도 전체 가치평가기준표1 가치평가기준표2 제품 수 자진취하 제품 수 제품 수 자진취하 제품 수 제품 수 자진취하 제품 수 2009 82 (100%) 7 (8.5%) 82 (100.0%) 7 (8.5%) · · 2010 90 (100%) 6 (6.7%) 88 (97.8%) 6 (6.8%) 2 (2.2%) · 2011 63 (100%) 7 (11.1%) 63 (100.0%) 7 (11.1%) · · 2012 33 (100%) 13 (39.4%) 33 (100.0%) 13 (39.4%) · · 2013 66 (100%) 22 (33.3%) 60 (90.0%) 19 (31.7%) 6 (9.1%) 3 (50.0%) 합계 334 (100%) 55 (16.5%) 326 (97.6%) 52 (16.0%) 8 (2.4%) 3 (37.5%) <요약표 6> 연도별 가치평가 적용 현황 (단위: 개, %)
기 등재 제품군 비교로 가치평가기준표1을 통해 상한금액을 받은 경우가 298 건(89.2%)으로 가장 많고, 가치평가기준표2를 통해 추가 가산 받은 경우는 5건 (1.5%)임. 신청제품이 재평가 품목군에 해당하여 가치평가기준표1을 통해 10%가산을 받 은 경우는 28건(8.4%), 가치평가기준표2를 통해 추가 가산을 받은 경우는 3건 (0.9%)이었음. 연도 기 등재 제품 비교 재평가 품목군 제품 비교 연도별 합계 가치평가기준표11) 가치평가기준표22) 가치평가기준표13) 가치평가기준표24) 상한액 20% 가산 50% 가산 10% 가산 20% 가산 30% 가산 2009년 82 · · · (100%)82 2010년 88 2 · · · · (100%)90 2011년 59 · · 4 · · (100%)63 2012년 21 · · 12 · · (100%)33 2013년 48 2 1 12 2 1 (100%)66 합계 298 (89.2%) 4 (1.2%) 1 (0.3%) 28 (8.4%) 2 (0.6%) 1 (0.3%) 334 (100%) <요약표 7> 연도별 가치평가 가산 현황 (단위: 개, %) 주 1) 치료재료 상한금액 산정기준 1.나 <가치평가기준표1>적용 2) 치료재료 상한금액 산정기준 1.다 <가치평가기준표2>적용 3) 치료재료 상한금액 산정기준 1.아(2) <가치평가기준표1>적용 4) 치료재료 상한금액 산정기준 1.아(3) <가치평가기준표2>적용
대분류 별 가치평가 현황을 살펴보면, J군(중재적시술용)이 21.0%로 가장 많았 고, G군(흉부외과용)(17.7%), L군(일반재료군(II))(9.3%), C군(골대체제류) (7.8%) 순이었음. - 가치평가 후 자진취하한 제품이 55개(16.5%), 독립적 검토를 진행한 제품이 6 개(1.8%)있었음(2014년 1월 기준). 대분류 한글명 기 등재 제품 비교 재평가 품목군 제품 비교 합계 가치평가 기준표11) 가치평가 기준표22) 가치평가 기준표13) 가치평가 기준표24) 상한액 20% 가산 50% 가산 10% 가산 20% 가산 30% 가산 B 봉합용 군 17 1 · · · · 18 (5.4%) C 골대체제류 26 · · · 26 (7.8%) D 관절경수술관련 연부조직 고정용 군 3 · · · 3 (0.9%) E 인공관절 군 16 · · · 16 (4.8%) F 척추재료 군 1 · · · 1 (0.3%) G 흉부외과용 군 52 · · 7 · · 59 (17.7%) H 신경외과용 군 9 1 · · · · 10 (3.0%) I 안이비인후과용 군 3 1 · · · · 4 (1.2%) J 중재적시술용 군 70 · · · 70 (21.0%) K 일반재료군 2 · · 10 2 · 14 (4.2%) L 일반재료군(II) 31 · · · 31 (9.3%) M 일반재료군(III) 21 · · · 21 (6.3%) 자진취하 47 1 1 5 · 1 55 (16.5%) 독립적검토 · · · 6 · · 6 (1.8%) <요약표 8> 대분류 별 가치평가 결정·가산율 현황 (단위: 개, %) 주 1) 2014년 1월 기준 통계임 2) 치료재료 상한금액 산정기준 1.나 <가치평가기준표1>적용 3) 치료재료 상한금액 산정기준 1.다 <가치평가기준표2>적용 4) 치료재료 상한금액 산정기준 1.아(2) <가치평가기준표1>적용 5) 치료재료 상한금액 산정기준 1.아(3) <가치평가기준표2>적용
2009~2012년 가치평가 제품에 대한 청구데이터 분석 결과6), 가치평가 제품 235개(자진취하, 독립적 검토 제외) 중 31개(13.2%)가 가격 100순위(G군 24개, H군 1개, I군 2개, J군 4개)에 포함되어 있음. 재정 100순위, 사용량 100순위 에 포함되어 있는 제품은 각각 2개(0.9%), 1개(0.4%)임. 가치평가 제품 수 재정 순위 포함 사용량 순위 포함 가격 순위 포함 235 2 (0.9%) 1 (0.4%) 31 (13.2%) <요약표 9> 가치평가 제품의 재정, 사용량, 가격 100 순위 포함 현황 (단위: 개, %) 주) 자진취하, 독립적검토 제외 2012년 기준으로 235개 제품 중 204개(86.8%)제품이 청구되었으며, 이 중 8개 (3.4%)는 초과 가산(10% 가산)을 받았음(G군 2개, I군 1개, K군 5개). 대분류군 청구 품목수 가치평가 품목수 B.봉합용군 16 (94.1%) 17 C.골대체제류 25 (96.2%)2) 26 D.관절경수술관련연부조직고정용군 3 (100.0%) 3 E.인공관절군 7 (77.8%) 9 F.척추재료군 - 1 G.흉부외과용군 48 (82.8%) 58 H.신경외과용군 8 (80.0%) 10 I.안.이비인후과용군 4 (100.0%) 4 J.중재적시술용군 46 (88.5%) 52 K.일반재료군(I) 6 (85.7%) 7 L.일반재료군(II) 22 (78.6%) 28 M.일반재료군(III) 19 (95.0%) 20 총합계 2041) (86.8%) 235 <요약표 10> 2009~2012년 가치평가 제품 청구 현황 (단위: 개) 주 1) 2014년도 기준 삭제된 3개 품목(2010년도 청구된 이력 있음)은 제외함 2) 재평가에 따른 분류군 변동은 고려하지 않음(C군 품목 1개가 재평가 이후 D군으로 변경됨). 6) 2013년 가치평가 제품은 청구데이터 분석에서 제외함.
6. 경제성평가 제도 및 현황
가. 경제성평가 개요
1) 경제성평가의 분류
가) 비용 최소화 분석(Cost-Minimization analysis) 효과가 동일한 경우 비용만 비교하는 방법으로, 결과(outcome)가 동일하므로 대안 중 비용이 가장 저렴한 것이 가장 효율적임. 나) 비용 효과성 분석(Cost-Effectiveness Analysis) 효과의 크기 즉, 결과를 자연단위(natural unit)로 측정한다. 비교되는 대안들은 동일한 효과지표로 측정되어야 함. 다) 비용 효용 분석(Cost-Utility Analysis)질 보정 생존년수(QALY, Quality Adjusted Life Years)은 건강수준 측정도구 로서 사망률(삶의 양)과 이환율(삶의 질)을 공통척도로 측정함으로써 보건의료 (개입)의 편익(결과)을 측정하는 개념적 도구임.
라) 비용-편익 분석(Cost-Benefit Analysis)
비용과 결과 모두 화폐단위로 비교하는 방법이며 보건의료기술에는 많이 사용 되지 않음.
분석 비용(원) 결과 구분 결과의 측정 및 가치 비용분석 (Cost analysis) 화폐단위 - -비용-효과성 분석 (Cost-effectiveness analysis) 화폐단위 대안들에 공통된 단일효과 - 성취정도는 다름 자연 단위 (수명 연장, 혈압감소) 비용-효용 분석 (Cost-utility analysis) 화폐단위 단일 또는 다중 효과 - 모든 대안에 필수적으로 공통일 필요 없음 건강년수, 질보정생존기간 (QALYs) 비용-편익 분석 (Cost-benefit analysis) 화폐단위 단일 또는 다중 효과 - 모든 대안에 필수적으로 공통일 필요 없음 화폐단위 <요약표 11> 보건의료 경제성평가 분류
자료: Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O'Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of health care programmes, 3rd ed. oxford: university press;. 2005
2) 경제성평가 결과 제시 방법
가) 평균 비용 효과비(ACER, Average Cost-Effectiveness Ratio)
A, B 두 대안에서 각각의 효과 비를 구하여 비교하는 것임. 이 경우 비용-효과 비가 작은 대안일수록 비용-비용-효과적이라 할 수 있음.
나) 점증적 비용 효과비(ICER, Incremental Cost-Effectiveness Ratio)
A와 B대안을 비교하여 효과의 증분(한 단위당 증가)을 비용의 증분으로 나타 내는 지표임. 효과 한 단위 증가에 대해 수용 가능한 비용의 수준 임계치는 효과 한 단위에 대한 사회적 지불의사를 반영함. - 사회구성원 전체를 대상으로 효과 한 단위 개선에 대한 최대 지불의사를 측정 하고 이를 평균하여 사회 전체의 지불의사로 제시하는 것이 바람직함.
다) 효율한계선(Efficiency Frontier) 효율한계선은 한 분야 내 가능한 대안들 간의 치료적 편익 대비 결과에 대한 순비용과 비교함. 이는 시장에서 성취 가능한 효율성을 보여주며 효율한계선에서 두 점간의 기 울기는 순비용 당 편익을 반영함. 즉, 효율한계선은 효율적인 CER을 연결한 것임. - 독일은 상한가격 결정에 사용하며 통용되는 임계점(universal threshold)은 없음.
3) 경제성평가 결과 제시 적용 방안
효율한계선은 동일 치료영역 내에서 우월한 의료기술에 대해 최고가를 결정하 는데 중점을 두고 있음. 우리나라 치료재료 경제성평가 자료가 빈약한 상황에서 효율한계선 설정에 대 한 제한점은 다음과 같음. - 첫째, 여러 대안들의 누적된 효과 자료가 부족함. - 둘째, 의약품은 동일 효과군 내에서 오리지널과 제네릭간의 가격 차이가 있어 효율한계선을 분명히 나타낼 수 있으나, 치료재료는 동일 효과군의 의미가 의 약품과는 다름, 동일군에 대한 명확한 정의가 설정되어야 하는 가정이 우선 정립되어야 할 것임. - 셋째, 치료재료는 특허권 인정이 없는 상태이며 오리지널과 제네릭의 구분의 개념도 없음. - 또한, 현재 군내 가중평균가로 가격차이 없는 등 유의미한 효율한계선을 설정 하기 어렵거나 의미가 크지 않을 수 있음. 치료재료의 효과성에 대한 임상 자료를 확보하여 효율한계선을 설정하기 위한 방법- 첫째, 경제성평가 제도를 도입하여 급여결정 근거 자료로 비용 및 효과 자료를 축적한 후 사용하는 방안 - 둘째, 치료재료 품목군별 재평가를 할 경우, 품목군내 항목간 비용효과분석을 적용하는 방안 경제성평가 결과를 제시할 경우, ACER과 ICER를 모두 제시하도록 하는 것이 좋음 - 대안들 간의 비교 자료가 없는 경우 ACER, 비교 자료가 있을 경우 ICER를 사용할 수 있음. ※ 현재 ICER은 경제학적 판단 근거에 의문을 갖는 의견이 다소 있음
나. 경제성평가 지침
1990년대 영국, 프랑스, 독일, 스웨덴 등 신의료기술 의사결정을 위해 경제성평 가 시작함. - 경제성평가 가이드라인은 대부분 의약품을 중심으로 개발됨(Sorenson 등, 2011).- 영국 NICE의 의료기술평가프로그램(technology appraisal programme) 및 캐나 다 등은 보건의료기술 전반에 걸쳐 적용됨.
약제 경제성평가 도입 국가, 급여결정 시 경제성평가 참조 국가는 다음과 같음. - 구분 없음
∙ 프랑스: Choices in Methods for Economic Evaluation (2012.10)
∙ 독일: General Methods for the Assessment of the Relation of Benefits to Costs Version 1.0 (2009.11)
∙ 캐나다: Guidelines for the Economic Evaluation of Health Technologies: 3rd Edition (2006)
- 치료재료(의료행위)
∙ 호주: Economic section of the MSAC Guidelines
구분 공개된 경제성평가지침 제안(Published Pharmacoeconomic recommendations) 경제성평가 가이드라인 (PE Guidelines) 제출 지침 (submission guidelines) 아프리카 - 남아메리카공화국 - 이집트 중남부 아메리카 - 브라질 , 콜롬비아 - 쿠바, 멕시코 북부 아메리카 - 미국 - 캐나다 아시아 - 중국 - 대만, 한국, 말레이시아 - 이스라엘, 태국 유럽 - 오스트리아 - 덴마크 - 헝가리 - 이탈리아 - 러시아 - 스페인 - 크로아티아 - 발틱(라트비아, 리투 아니아, 에스토니아) - 벨기에, 프랑스 - 독일, 아일랜드 - 네덜란드, 노르웨이 - 포르투갈, 슬로바키아 - 스웨덴 - 잉글랜드&웨일즈 - 핀란드 - 폴란드 - 스코틀랜드 오세아니아 - 뉴질랜드 - 호주 <요약표 12> 경제성 평가 지침이 있는 국가
자료: International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research(ISPOR, 2014)
2) 우리나라 경제성평가 개요
2006년 의약품 경제성평가 지침이 제시되고 2007년 선별등재 제도가 도입됨. 의약품 관련 적정화 대책으로 신약의 급여를 위해 경제성평가 자료 제출을 의 무화함.
2011년 개정작업이 이루어짐. - ① 권고 수준에 따라 표현을 달리 제시하였으며 - ② 관점, 분석기간, 분석기법, 비용, QALY 산출, 모형구축, 불확실성 평가와 관련된 사항을 구체화 - ③ 전문가 의견에 근거하여 자료를 제출했을 때 사용할 수 있는 전문가 의견 수렴 양식을 추가
7. 주요국 치료재료 경제성평가 제도 및 사례
가. 주요국 치료재료 경제성평가 제도
1) 영국
의료공급자, 즉, 병원, 일반의, 지역간호서비스가 사용하는 치료재료는 의료공 급자가 직접 구매하여 제공하며 일차의료트러스트(PCT)가 이를 감독하고 지불 보상하는 제도임.영국 국가보건의료와 임상기구(NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence)가 치료재료 항목이 경제성이 있다고 권고하여도 최종 급여 및 가 격의 의사결정은 각 트러스트에서 함.
- 의료기술평가 중 대부분은 의료행위이며 이중 치료재료는 일부에 해당함. - 평가 대상은 주로 NIHR(National Institute for Health Research)의 조기기술센
터(Horizon Scanning Centre)에서 보건의료 전문가, NHS 위원, 보건의료 정책 국 등이 주제를 선정 함.
- 의료기술 신청자는 임상 및 경제성 근거를 제출하고 NICE는 검토 보고서를 사정 위원회(Appraisal Committee)에 제출하고 사정위원회는 이를 평가함.
임상 및 경제성평가 방법은 의료기술 사정 방법 지침(Guide to the methods of technology appraisal, 2008/06)에 참고 사례(reference case)를 포함하여 신청자 의 자료 제출 지침으로 사용됨.
- 경제성평가 방법으로 비용효과분석을 권장하며 비용은 NHS와 PSS(Personal Social Service)의 직접, 간접비용으로, 효과는 QALY로 측정할 것을 제시하고 있음. 치료재료와 관련한 경제성평가의 건수 자체가 많지 않았고, 최근 5년간은 의약 품이 주를 이루고 있음. - 2000년 3월부터 NICE에서 평가한 의료기술 313개 중 치료재료에 해당하는 사례는 철회된 것을 제외하고 13개임.
2) 호주
호주의 의료기술의 경제성평가는 보건부 산하 의료서비스 자문위원회(MSAC, Medical Services Advisory Committee)에서 지침을 개발하여 적용함.- 1990년대 공식적인 의약품 경제성평가 지침 시행 이후로 의료시술이나 장비 등에 대한 공식적인 절차도 마련함.
MSAC은 의료처치, 검사 또는 치료재료 등의 메디케어로 급여 여부를 평가하 여 급여목록(MBS, Medical Benefit Schedule)에 등재함.
- 의료기술에 대해 계약된 연구기관에서 체계적 문헌고찰과 경제성평가를 수행 하고 계약기간은 3년 주기임. 치료재료는 시장 진입 전 TGA의 평가를 받고 ARTG에 등록이 되어야 함. - 평가 기준은 임상적 안전성, 유효성, 비용효과성으로, 신청자는 급여를 위해 임상적 안전성, 유효성 정보와 함께 비용과 경제성 정보(economic information) 를 제출해야 함.
- 경제성 정보가 반드시 경제성평가를 의미하는 것은 아니나 의료서비스가 광범 위하고 비용이 부담이 클 때 비용효과 분석, 비용효용 분석과 같은 공식적인 경제성평가(formal economic evaluation)를 요구함.
호주의 보건당국이 민간보험에서 보상하는 치료재료 목록을 관리하고 가격을 결정하고 있는 점은 특이한 사항임. - MSAC 홈페이지에는 완료된 평가 보고서들 중 치료재료에 해당하는 사례는 22개임. - 업체에서 제출된 자료를 검토한 평가사례(assessment, 1997년 이후 143개) 중 17개, 정부에 의해 평가 의뢰된 참고사례(reference, 1998~2010년 44개) 중 5 개임. - 정부로부터 요청 사례들은 주로 스텐트나 ICD 등 고가 치료재료이거나 다빈 도(intervertebral disc replacement) 사용 치료재료로 보건의료 재정상 관리가 필요한 재료임. - 업체는 다양한 치료재료의 경제성평가 자료를 제출함. - 호주 MSAC의 경제성평가 보고서는 PICO를 포함한 검색 전략, 평가 근거들 이 구체적으로 제시됨. 호주 MSAC평가 가이드라인의 경제성 정보 제출 시 의료기술의 사용이 많으 며 비용이 클 경우 경제성평가(비용최소화, 비용효과, 비용효용, 비용편익분석) 를 요구하나 임상적 효과성, 안전성이 우선적으로 확보되어야 함. - 경제성평가 방법에 있어서, 제출근거가 임상적 효과성, 안전성을 입증하고 있 으며 비용에 대한 자료가 의료기술이 널리 사용되며 비용이 매우 높다고 보여 주는 경우 경제성평가를 실시함. - MSAC은 초기에 경제성평가를 요구하지 않으며, 소규모 인구집단에게 적용되 는 의료기술은 비용효과성 없이 의사결정을 내리지만 일반적인 경제성평가가 특정 기술에 대한 의사결정을 할 때 적절한 정보를 제공함.
3) 프랑스
프랑스는 고등보건국(HAS, Haute Autorite de Sante)에서 발간한 경제성평가 지침을 적용하여 CNEDiMTS에서 경제성평가를 담당함. - 평가 결과는 HAS의 홈페이지에 공개되었으며(http://www.has-sante.fr) 영문으 로 공개된 자료는 일부 있음. CNEDiMTS는 치료재료의 일반적 기술 내용, 적응증, 적용되는 임상적 중증도, 임상적 근거, 과학적 근거 수준, 기존 대체 치료방법의 유무, 적용 인구 집단의 크기와 특징, 역학적 근거 등을 활용하여 추가 가치(비용가산)를 평가함. - 신청 업체는 논문, 보고서, 결과 요약한 표를 제출할 것을 요구하며 경제성평 가 자료는 의무 제출은 아니나 제출 시 이를 고려함.
경제성평가 지침은 Choices in Methods for Economic Evaluation(2012.10.)으로 이 는 외국의 경제성평가 지침 및 기존 프랑스 CES에서 발간한 French guidelines for the economic evaluation of health care technologies를 참조하여 만들어짐. HAS에 공개된 의료기술평가 목록은 총 52개(2002.6.1.~2014.5.27.)로, 의약품을 제외한 기술 및 재료, 진단 등이 평가되었으며 경제성평가가 포함되어 있음. - 이 중 우리나라의 치료재료 개념에 해당하는 주제는 총 10개임. 영국, 호주, 프랑스 치료재료 경제성평가 현황 - 의료기술 평가 항목 중 치료재료와 관련된 항목은 영국이 28개(8.9%), 호주가 23개(11.6%), 프랑스가 10개(19.2%)임. - 치료재료 단독의 평가 보다는 기술과 결합된 형태의 평가가 대부분임.
구분 기간 의료기술 평가 대상 항목수 치료재료 관련 의료기술평가 항목수(%) 영국 NICE 의료기술 평정 (Technology Appraisals) 2000∼2014. 5. 313 28 (8.9) 호주 MSAC completed assessments 1998∼2010 132 18 (13.6) completed references 상동 67 5 (7.5) 전체 상동 199 23 (21.6) 프랑스 HAS
(Health Technology Assessment)
2002.6.1~
2014.5.27 52 10 (19.2)
8. 경제성평가 적용 방안 전문가 의견 조사
가. 일반적 특성
설문 대상은 총 16명으로 보건경제학자 학계(5명, 31.3%), 치료재료 업계(4명, 25%), 전문평가위원회(2명, 12.5%), 건강보험심사평가원 실무자(5명, 31.3%)임. - 치료재료 업계 4명 모두 급여 치료재료 급여 등재 신청을 한 경험이 있음. - 전문평가위원회 2명 모두 치료재료평가위원회에 참석한 경험이 있음.나. 치료재료 경제성평가 수행 주체
재정 투입 주체로 국가기관과 민간업체 모두 적합하다는 의견이 가장 많았음 (모두 적합 43.8%, 민간업체 37.5%, 국가기관 18.8%). 경제성평가를 수행하는 주체는 국가 산하 관련 연구기관이 적합하다는 의견이 가장 많았음. - 국가산하 연구기관 37.5%, 치료재료업체 18.8%, 세 곳 모두 가능 18.8%, 국가 산하 연구기관과 치료재료업체 12.5%, 민간 연구기관 6.3%, 국가산하 연구기 관과 민간 연구기관 6.3%다. 치료재료 경제성평가 제출 방법
치료재료 경제성평가 제출은 선정기준 없이 자율적으로 제출해야 한다는 의견 이 다수를 차지함(자율제출 68.8%, 의무제출 31.3%). 제출 형태 별로, 기 등재 치료재료의 상한가격보다 높은 가격을 원하는 경우 경제성평가를 제출해야 한다는 의견이 가장 많았으며, 이러한 경우 의무 제출 을 해야 한다는 응답이 58.3%이었음. - 경제성평가 대상 선정 기준을 마련하는 데 우선순위가 가장 높은 것은 건강보 험 재정영향이 큰 치료재료, 고가 치료재료, 사용량이 많은 치료재료 순으로 나타남.- 기타 의견으로 정부 또는 보험자가 규정한 치료군 또는 제품군을 선정해야 한 다는 의견도 있었음.
라. 치료재료 경제성평가 평가 활용
기존 등재 제품보다 가산을 원할 때 활용해야 한다는 의견이 68.8%로 가장 많 았음. 경제성평가가 현행 가치평가를 대체할 수 있다는 의견이 53.3%였음. - 세부적으로 가치평가기준표2의 치료효과측면, 비용효과측면을 대체할 수 있다 는 의견이 가장 많았으며(7명 중복 응답 중 7명), 가치평가기준표1 비용적 측 면을 대체할 수 있다는 의견도 있었음(7명 중복 응답 중 5명). - 현행 가치평가 가산비율(10~50%)이 적정하다는 의견이 53.8%였고, 가치평가 와 별도로 경제성평가 추가 가산 비율은 100%이상 가능하다는 의견이 가장 많았음.마. 치료재료 경제성평가 지침
의약품과 별도로 치료재료 경제성평가 지침은 만들어야 한다는 의견이 43.8% 였으며, 치료재료와 의약품을 포함하는 통합 경제성평가 지침 마련이 37.5%이 었음. - 별도 지침을 만들기 위해서는 치료재료의 특성을 감안하여 근거의 질을 유연 하게 평가할 수 있는 접근 방식이 필요하며, 의사결정기준의 차이를 두어야 한다는 의견이 있었음.바. 치료재료 경제성평가 위원회 구성
치료재료 경제성평가 위원회(경제성평가 전문가, 보험자, 임상전문가 포함)가 별 도 구성되어야 한다는 의견이 81.3%였음.- 기타 의견으로 치료재료전문평가위원회 산하에 경제성평가만 검토하는 위원회 가 별도로 구성되어야 한다는 의견과 업체가 추천하는 임상 전문가가 포함되 어야 한다는 의견도 있었음. 기준 치료재료 전문평가위원회에서 경제성평가를 검토하기 위해 보완할 점으 로 경제성평가에 대한 지식 공유를 위한 기회(교육 등)제공이 가장 필요하다고 나타남.
사. 기타 치료재료 경제성평가 관련 의견
치료재료 요양급여 등재에 관련한 기타 의견 - 행위에 포함된 치료재료(별도산정불가 항목)도 경제성평가를 통한 개선 입증 이 될 경우 그 가치를 인정해야 함. 상한금액 산정에 관련한 기타 의견 - 상한금액 결정 시 가치평가 이외 자율적 경제성평가로 추가 가산 산정이 적합함. - 중분류를 신설하게 되는 첫 제품일 경우, 개선 및 가치 인정 필요함. 치료재료 경제성평가 도입관련 기타 의견 - 치료재료 특성을 반영한 선택적이고 점진적인 접근 필요함. - 불필요한 절차 개설보다는 기존 급여결정 운영상 개선을 중심으로 제도 도입. - 평가 척도 기준 및 근거는 정부 또는 보험자 주도 선행 연구 후 제도 도입 필 요함. - 비용효과, 비용효용 분석을 부분적으로 도입한 재정영향 분석자료 적극 활용. - 개선된 효과, 감소된 부작용 및 시술시간 감소, 재시술 감소 등으로 인한 전체 재정절감에 대해서도 가치 인정 필요함. 그 밖 의견으로, 경제성평가를 수행할 수 있도록 민간기관의 전문 인력 양성을 지원하는 방안을 모색하여 평가를 수행할 수 있는 인력풀을 만드는 작업이 선 행되어야 함.9. 치료재료 경제성평가 적용 방안
[요약그림 6] 치료재료 경제성평가 적용방안가. 경제성평가 적용 법적 근거
‘신의료기술 등의 결정 및 조정기준’에 의하여 심평원 전문평가위원회는 경제 성(대체가능성, 비용효과성), 급여적정성(보험급여원리, 건강보험재정상태)을 고려하여 급여결정을 할 수 있음. - 현재 치료재료의 급여결정 신청을 위한 경제성평가는 대부분 제출하지 않고 있음 - 제출하더라도 평가기준으로 경제성 자료보다는 안전성, 유효성, 의학적 필요도 의 영향을 중요한 요소로 결정해 옴.나. 경제성평가 수행 주체
초기에는 업체가 추가적인 이익을 원할 때 자료를 제출하는 것이 현실적인 방 안으로 고려됨. - 이후, 정책자 입장에서 경제성평가에 의한 재평가를 고려할 수 있음. - 기존기술과 새로운 기술 간의 비용 효과성을 비교하여 모니터링, 급여 및 가격 재평가에 활용 구체적 수행 방안으로 신청자(생산, 업체 등)가 직접 또는 연구용역 등으로 실 시할 수 있음. ※ 전문가조사 결과, 업체가 자율적으로 제출하는 것이 적절하다는 응답이 69%였음.다. 경제성평가 대상 선정
경제성평가 대상은 치료재료의 임상적 성과를 측정할 수 있는 경우임. - 선정 기준으로 재정 영향, 고가 및 사용량(빈도), 대상 환자군 규모, 사회적 영 향 등이 고려됨. ※ 전문가조사 결과, 평가 대상 선정 기준으로 재정 영향, 고가, 사용량 등의 순서로 중요성을 고려하자는 의견이 많았음. 추후, 평가대상을 의료기술(치료재료)의 등재 시기에 따라 신의료기술평가 제 도 실시 전/후의 기술로 나누어 정책적으로 평가할 수 있음. - 신의료기술평가 이후 의료기술은 급여 및 가격결정에 경제성평가 활용. - 신의료기술평가 이전 등재된 기술은 기등재 기술로서, 정기적인 모니터링 및 재평가 활용.라. 치료재료 경제성평가 활용
경제성평가 결과는 급여결정과정에서 업체가 상한 가격에 대한 추가 산정을 요 구할 경우 사용할 수 있음.- 현재 가치평가에 포함하여 추가적인 보상기전에 경제성평가 결과를 활용. - 비용효과비에 따른 추가 가격 반영에 대한 정도는 논의가 필요함.
마. 경제성평가 활용을 위한 이외 고려 사항
경제성평가 실시 및 검토를 위한 인력, 재정 지원 등 인프라 구축을 중장기적 으로 고려해야 함. - 전문가 인력 양성, 지침 및 표준적 방법론 마련, 의사결정 전문가 구성 등 - 정부, 민간, 대학과의 연계를 통한 연구 활성화, 재정 지원 및 데이터베이스 구축 등 - 경제성평가 위원회 등(평가대상 선정, 연구범위 설정 및 결과 심의 평가)바. 경제성평가 지침
(의약품) 치료재료, 의료행위의 경제성평가 지침이 필요한 시점임. - 치료재료 지침을 마련할 경우, 명시적으로 특성을 반영하여 구체적으로 제시 할 수 있을 것임. - 그러나 의약품 지침과 차별화 되는 부분이 많지 않으며 또한, 의료행위와의 연 계성도 고려되어야 함. ∙ 따라서 추후, 의료기술 경제성평가 지침을 통합하고 이에 대한 분야별 사례 를 추가로 제시하는 형태의 지침 마련이 고려됨. ※ 전문가조사 결과, 별도로 치료재료 경제성평가 지침 43.8%, 치료재료와 의약품 포함 통합 지침 37.5%임. 주요국의 경제성평가 지침과 우리나라 의약품 경제성평가 지침의 내용을 위주 로 치료재료의 지침7)을 검토 - 대부분 내용에서 의약품 지침과 유사하였으며 치료재료의 특성을 고려가 필요함 7) “치료재료 경제성평가 지침개발 및 활용방안. 심평원, 서울대. 2014”의 연구에서 지침에 대한 검토가 이루어진바 있다.∙ 분석기간(치료재료 생명주기 반영)
∙ 인구집단(치료재료 비급여가 많으므로 이를 반영하여 고려) ∙ 분석결과제시(효율한계선, 평균 비용효과비 추가)
∙ 비교대상(비급여 고려 및 의료행위, 의약품 적용)
제1장 서 론
1. 연구의 배경
경제성평가는 제한된 자원을 가장 효율적으로 배분하기 위한 방법으로 사용된다. 최근 신의료기술의 도입은 건강보험재정에 영향을 미치는 주요한 요인으로 지불에 대한 가치(value for money)를 향상시키기 위해 경제성평가의 필요성이 증가하고 있 다(Drummond 등, 2009; Rogowski 등, 2008). 의료기술 발전으로 건강보험 급여비용에서 치료재료가 차지하는 비용은 2006년 약 1조에서 2013년 약 2조로 매년 16% 인상되고 있으며 총 진료 비용은 동기간 매년 11.2% 증가하여 치료재료의 증가율이 더 높았다. 또한, 2010년 총 진료비용 중 치료 재료의 비중은 2010년 4.5%로 약제비의 비중 2008년 29.4% 보다 낮았다(건강보험심 사평가원, 2013). 신의료기술의 개발로 건강보험재정의 지속성을 유지하기 위한 노력은 부단히 이루 어지고 있다. 신의료기술 중 고가의 치료재료 및 신약 등의 확산에 따른 기존기술에 비해 효과적인지에 대한 과학적 판단이 더욱 중요해지고 있다. 이러한 배경 하에 주 요국에서는 임상적인 결과와 비용이 결부된 결과로서 비용효과성에 대한 근거를 제 시할 것을 요구하고 있다. 이에 따른 국가별 경제성평가 지침, 방법론, 적용방안 등을 마련하고 있으며 평가 목적은 유사하다고 하겠다. 경제성평가는 의약품에 주로 활용 되어 방법론이 개발되어 왔으나 점차 이를 확장하여 적용하고 있는 추세이다. 우리나라 의약품 경제성평가는 2006년 지침이 마련되었으며 2011년 개정이 이루 어졌으며 신약에 대해 활용되고 있다. 그러나 치료재료는 아직 지침 및 활용 방안에 대한 명시적인 방향 설정이 이루지지 않은 상황이다. 치료재료 급여 결정 과정에서 비용효과성에 대한 기준 및 방법론은 명시적이지 않은 실정이며 최근에서야 지침에 대한 검토가 이루어졌다. 추후, 신청자 입장에서는 고가 치료재료에 대한 가격 우위 를 점하기 위한 수단으로 경제성평가에 대한 수요는 증가할 것으로 생각된다.
또한, 정책적으로도 경제성평가가 갖는 제한점에도 불구하고 지속적인 요구와 관심은 재정을 합리적으로 관리하기 위한 방안으로 활용될 수 있기 때문일 것이다. 주요국(호주, 캐나다, 영국 등)은 1990년대부터 의약품과 의료기술 등의 경제성평 가에 의해 비용효과적인 근거를 생성하고 급여결정시 자료로 활용하고 있었다. 또한, 치료재료 경제성 평가를 의료기술과 차별화하여 제시하고 있는 국가는 호주가 유일 하였다. 따라서, 우리나라 치료재료 급여결정 과정에 경제성평가 자료의 활용방법을 명시 화하고 이러한 결과를 반영할 수 있는 정책 기반의 마련이 필요하다. 본 연구에서는 치료재료의 경제성평가 지침 및 방법론, 의사결정에 적용 방안 및 실제 경제성평가 적용 사례 등을 살펴보고 우리나라 적용 방안을 제시하고자 한다.
2. 연구의 목적
본 연구는 치료재료 급여 결정에서 경제성평가의 지침 마련에 따른 적용의 구체적 인 방안을 제시하고자 한다. 첫째, 주요국의 치료재료 경제성평가 지침 및 활용 실태를 분석하고자 한다. 급여 결정 및 가격 결정 등을 비교하고자 한다. 둘째, 경제성평가 실행 방안에 대해 검토하고자 한다. 수행 주체, 결과 활용, 적용 방안 등 제시하고자 한다. 또한, 치료재료 현황을 분석하여 경제성평가 적용 대상을 선정하고자 한다. 치료재 료 품목별 가격 및 사용량, 재정영향 등 고려한다.3. 연구 방법 및 내용
가. 연구의 기본 틀
먼저, 국내외 관련 저널, 보고서 등 문헌고찰 및 관련 웹사이트를 접속하여 자료 조사를 실시하였다. 치료재료 현황 조사는 건강보험심사평가원 심사청구자료를 활용 하여 분석하였다. 전문가 의견 조사를 통해 경제성평가 활용 방안을 검토하고 구체적인 적용 방안을 제시하고자 한다. 본 연구의 분석 틀은 다음 그림과 같다. [그림 1] 연구의 기본 틀나. 연구 내용 및 방법
본 연구에서 적용된 연구방법은 다음과 같다. 건강보험 청구 자료를 이용한 자료 분석 - 2013년까지 심사 완료된 건강보험청구자료 가운데 2007~2012년 진료분 자료 를 분석하였다. 치료재료 분류별 사용량 및 비용을 분석하고, 치료재료 재정, 가격 및 사용량 100순위를 분석하였다. 현행 치료재료 등재·상한금액 및 가치평가 현황 분석 - 치료재료 요양급여대상 여부 결정 및 상한금액 산정 기준에 대한 법령과 치료 재료 급여 등재 현황 등을 조사하였다. 또한, 상한금액 결정 과정 시 가치평가 를 통한 상한금액 및 초과가산 현황을 분석하였다. 경제성평가 개요와 주요국 경제성 평가제도, 지침 및 사례 조사 - 주요국의 치료재료 경제성평가제도, 지침 및 활용 방안과 관련하여 학술논문, 관련 서적, 각국 웹사이트를 통해 전반적인 내용을 정리하였다. 특히 영국 및 호주, 프랑스의 경제성평가 지침 및 목록을 조사하고, 그 결과를 활용한 사례 (약물방출스텐트의 경제성평가)를 살펴보았다. 전문가 의견 조사 등을 통한 치료재료 경제성평가 적용 방안 제시 - 학계 및 업계와 심평원 실무진을 포함한 전문가를 대상으로 의견 조사를 실시 하였다. 2차에 걸친 의견 조사에서, 치료재료 경제성평가와 관련한 집단 또는 개별 토론을 우선 진행하였고, 2차적으로 토론 과정에서 도출된 의견들을 중 심으로 적용 방안에 대한 설문을 실시하였다. - 의견 조사 대상은 총 16명으로 각 분야 별 인원은 다음과 같다. ∙ 보건정책 및 보건경제학자 학계 5명 ∙ 치료재료 업계 4명 ∙ 전문평가위원회 2명 ∙ 건강보험심사평가원 실무자 5명 - 전문가 의견 조사를 취합하고 정책적 상황 등을 고려하여 치료재료 경제성평 가 대상 및 적용 방안을 최종 제시하였다.제2장 치료재료 청구 현황 분석
1. 치료재료 사용량 및 비용 분석
가. 4대 분류별 요양급여비용 구성비
2012년 전체 급여비용(36조 4,094억원, 약국제외) 중 치료재료는 5.1%(1조 8,517억원) 을 차지하고 있다. 2010년 치료재료 비용(16,019억원)으로 전년대비 16.7% 증가하였으며 전체 급여 비용 증가율 12.0%보다 4.7%포인트 높았다. 2011년 이후 치료재료 증가율은 다소 둔화되어, 2012년 치료재료 증가율은 4.9%로 전체 급여비용 증가율 7.1%보다 낮았다. 자료: 진료비 통계지표. 건강보험심사평가원 [그림 2] 4대 분류별 요양급여비용 구성비 및 전년대비증가율나. 2012년 대분류군의 재정, 사용량, 품목수
2012년 치료재료 급여목록 16,046 품목8) 중 청구된 품목수는 9,487개(전체 중 59.1%)였다. 대분류군의 재정적 순위는 J군(중재적시술용, 26.1%), E군(인공관절, 15.0%), N군(정액수가품목, 12.9%)순 이었다. 치료재료 총 사용량은 약 1억 7,072만 건이었으며 대분류군의 다빈도 사용량 순위 는 K군(일반재료(I), 63.2%), B군(봉합용, 17.8%)순 이었다. 대분류군9) 품목군 (개) % 품목수 (개) % 재정 (백만원) % 사용량 (천건) % A 1 0.1 1 0.01 18 0.0 0.50 0.0 B 153 12.4 774 8.2 135,674 7.3 30,308 17.8 C 226 18.3 1,760 18.6 90,207 4.9 1,397 0.8 D 22 1.8 196 2.1 55,237 3.0 402 0.2 E 48 3.9 694 7.3 277,053 15.0 555 0.3 F 38 3.1 492 5.2 76,853 4.2 383 0.2 G 98 7.9 403 4.2 67,335 3.6 281 0.2 H 83 6.7 197 2.1 18,952 1.0 100 0.1 I 41 3.3 213 2.2 39,462 2.1 445 0.3 J 159 12.8 1,279 13.5 483,108 26.1 3,593 2.1 K 219 17.7 2,001 21.1 169,375 9.1 107,910 63.2 L 71 5.7 453 4.8 76,636 4.1 14,137 8.3 M 26 2.1 522 5.5 109,298 5.9 5,638 3.3 N - - 35 0.4 238,321 12.9 4,662 2.7 P 1 0.1 3 0.0 0.66 5.69 0.0 T 52 4.2 464 4.9 14,167 0.8 900 0.5 계 1,238 100 9,487 100 1,851,613 100 170,716 100 <표 1> 2012년 대분류별 치료재료 품목수, 재정, 사용량 (단위: 개, 백만 원, 천 건, %) 8) 치료재료 관련 기본 통계 자료, 건강보험심사평가원, 2014.5.(12년 1.1일 기준) 9) A.핵의학검사용군,B.봉합용군,C.골유합및골절고정용군,D.관절경수술관련연부조직고정용군,E.인공관 절군,F.척추재료군,G.흉부외과용군,H.신경외과용군,I.안․이비인후과용군,J.중재적시술용군,K.일반재료 군(I),L.일반재료군(II),M.일반재료군(Ⅲ),N.정액수가품목,P.한방재료군,T.인체조직군,[그림 3] 2012년 치료재료의 대분류별 품목수, 재정, 사용량 구성비
다. 고가 치료재료 분석
본 연구에서는 2012년 청구 치료재료 중 중분류군 평균 가격이 200만 원 이상인 품목을 고가치료재료로 선정하여 분석하였다. 분석대상은 274개(52 품목군, 전체 품목 중 2.9%)이었으며 재정영향(청구금액)은 2,320억 원(12.5%)이며 사용량은 약 9만 건(0.05%)이었다(표 2). 전체 전체 품목수 재정 사용량 품목군 (개) 품목수 (개) 백만원 비중10) (%) 천건 비중11) (%) C.골유합및골절고정용군 1,760 2 4 24 0.00 0.01 6*10-6 E.인공관절군 694 5 54 10,101 0.55 3.83 0.002 G.흉부외과용군 403 18 95 40,992 2.21 9.24 0.005 H.신경외과용군 197 5 10 5,517 0.30 0.55 3*10-4 I.안.이비인후과용군 213 2 12 14,130 0.76 1.37 0.001 J.중재적시술용군 1,279 8 62 158,204 8.54 74.06 0.043 K.일반재료군(I) 2,001 2 3 901 0.05 0.28 1*10-4 L.일반재료군(II) 453 1 1 242 0.01 0.05 2*10-5 T.인체조직군 464 9 33 1,972 0.11 0.59 3*10-4 합계 7,464 52 274 232,083 12.53 89.98 0.053 <표 2> 2012년 200만 원 이상 가격의 치료재료 대분류 현황 주) 비중은 2012년 전체 비용 및 사용량을 분모로 하여 계산함대 분 류 중분류 품목 (개) 재정 (백만원) 사용량 (천건) 가격 (원) 재정 순위 사용량 순위 가격 순위 C 하악골신장술용내고정장치 2 18 0.009 2,021,237 844 1142 52 하악골신장술용외고정장치 2 6 0.002 2,883,188 998 1207 31 E TOTAL SHOULDER PROSTHESIS 10 3,742 1.014 3,601,751 92 610 19 슬관절치환용 FEMORALCOMPONENT (MODULAR형) 13 2,728 1.280 2,106,363 130 572 48 고관절치환용무시멘트형S TEM(LONG형) 18 2,100 1.007 2,129,151 155 611 47 HEMI SHOULDER PROSTHESIS 10 1,120 0.390 2,866,019 232 749 32 ELBOWPROSTHESIS 3 412 0.143 2,985,735 359 874 30 G MECHANICAL HEART VALVE 8 4,026 1.437 2,806,558 89 555 33 OFF-PUMP용 STABILIZER(ARM포함) 9 2,980 1.396 2,163,220 121 557 46 PACEMAKER (DDDRTYPE) 8 6,869 1.273 5,273,377 49 573 13 TISSUE HEART VALVE 8 2,976 1.261 2,334,968 122 575 40 <표 3> 2012년 200만원 이상 가격의 치료재료 중분류군 현황 <표 3>에서 보는바와 같이 200만 원 이상 치료재료 중 재정과 사용량이 가장 큰 품목은 대분류 J군(중재적시술용)의 DES(Drug Eluting Coronary Stent)으로 재정은 1,399억 원(전체 중 1위), 사용량은 68,446건(전체 중 160위), 가격은 약 200만원(전 체 중 50위)였다. 가격이 가장 높았던 품목은 G군(흉부외과용)의 CRT-D로 약 2천만 원, 사용량은 94건이었다. 특히, 200만 원 이상 품목 중 G군(흉부외과용)의 품목이 34.7%(95개)를 점유하고 있었다. 10) 치료재료 2012년 총 청구금액 1조 8,517억 원 11) 치료재료 2012년 총 사용량은 1억 7,072만 건
대 분 류 중분류 품목 (개) 재정 (백만원) 사용량 (천건) 가격 (원) 재정 순위 사용량 순위 가격 순위 PACEMAKER (DDDTYPE) 5 4,305 0.902 4,748,967 82 629 15 PMP막형체외순환기 1 2,088 0.585 3,572,480 158 686 20 PACEMAKER (SSIR,VVIRTYPE) 9 2,054 0.411 4,976,738 162 746 14 PACEMAKER (SSI,VVITYPE) 6 1,507 0.361 4,183,048 197 759 17 PACEMAKER (VDDTYPE) 4 1,589 0.329 3,633,196 192 769 18 심실제세동기 (SINGLECHAMBER) 8 5,224 0.308 17,001,649 68 778 3 OFF-PUMP용 POSITIONER&STABILIZER 3 607 0.233 2,616,535 308 802 36 AORTICARCHTYPE 4 476 0.207 2,292,878 339 820 42 심실제세동기 (DUALCHAMBER) 8 3,701 0.206 18,018,450 93 822 2 MECHANICALHEARTV ALVECONDUIT 3 444 0.132 3,370,775 351 883 23 CRT-D 5 1,776 0.094 19,147,669 177 912 1 PMP막형인공폐 (PUMPLESS) 1 211 0.065 3,248,626 463 962 25 TISSUEHEARTVALVEC ONDUIT 3 105 0.038 2,772,954 567 1029 34 CRT-P 2 55 0.006 9,187,468 670 1163 10 H 두 개강내신경자극기 GENERATOR(단일채널) 2 4,313 0.447 9,689,575 81 736 8 척수신경자극기IPG충전식 (16극) 4 646 0.057 11,387,807 291 982 5 미주신경자극기 GENERATOR 2 386 0.029 13,279,492 370 1052 4 척수신경자극기IPG비충전 식(16극) 1 99 0.010 10,355,090 576 1136 7 천수신경자극기 GENERATOR 1 73 0.008 9,092,949 630 1151 11
대 분 류 중분류 품목 (개) 재정 (백만원) 사용량 (천건) 가격 (원) 재정 순위 사용량 순위 가격 순위 I 인공와우-외부장치 (IMPLANT를제외한구성품) 6 7,326 0.739 9,537,407 43 655 9 인공와우-내부장치 (IMPLANT) 6 6,804 0.626 10,814,453 51 678 6 J DRUGELUTINGCORON ARYSTENT(PREMOUN TED,SELFEXPANDABL ETYPE) 18 139,895 68,446 2,038,589 1 160 50 경피적혈관내스텐트-이식 설치술 34 11,843 3,551 3,133,014 24 452 26 경피적심방중격결손폐쇄술용 4 4,705 1,269 3,265,086 74 574 24 뇌혈관용스텐트 1 848 0.417 2,034,849 263 744 51 혈관내막 PENETRATINGCATHETER 1 466 0.181 2,578,231 343 838 37 PMVBALLOONCATHE TER 1 319 0.144 2,217,964 401 872 43 PTCASTENTGRAFT 2 125 0.054 2,387,350 542 986 38 폐쇄혈관PENETRATING CATHETER 1 2 0.001 2,357,660 1071 1228 39 K 요실금치료재료-조절가능 한인조테이프 2 617 0.193 3,131,710 302 831 27 요실금치료재료-인공요도 괄약근삽입용PUMP 1 284 0.092 3,100,567 417 917 28 L CD34양성조혈모세포수집용 1 242 0.045 5,371,340 442 1009 12 T 동종반월판 (MENISCUS) 11 1,753 0.492 3,554,659 180 719 21 FEMURDISTAL 4 75 0.032 2,059,261 622 1044 49 HEART VALVE WHOLE 8 64 0.031 2,192,022 654 1049 45 FEMURPROXIMAL 5 46 0.020 2,301,607 693 1090 41 PELVISHEMI 1 13 0.003 4,196,923 902 1193 16 HUMERUSWHOLE 1 7 0.003 2,196,297 981 1193 44 FEMURWHOLE 1 6 0.002 2,995,075 994 1207 29 TIBIAWHOLE 1 5 0.002 2,653,720 1006 1207 35 HUMERUS WHOLE W/ROTATORCUFF 1 3 0.001 3,405,910 1049 1228 22
