발간등록번호 G000K39-2018-24
입원형 호스피스완화의료
사업 효과 분석
발간등록번호 G000K39-2018-24
입원형 호스피스완화의료
사업 효과 분석
연 구 진 연구책임자 김명화 부연구위원 공동연구자 김한상 주임연구원 박진관 주임연구원 신한나 주임연구원 고정애 연구위원암 환자 및 암으로 인한 사망자 규모가 계속적으로 증가하고 있으나 말기 암 환자의 존엄성 있는 죽음과 사별가족의 부담 및 고통 등에 대한 지원은 거의 전무한 실정이었으며, 이를 위해 호스피스완화의료 제공 필요성이 제기되었다. 호스피스완화의료는 수개월 내 사망할 것으로 예상되는 환자와 그 가족에게 치료보다는 통증과 증상의 완화 등을 포함한 신체적, 심리 사회적, 영적영역에 대한 종합적인 치료를 제공하는 전인적인 의료로서, 말기암환자의 삶의 질 향상 뿐 아니라 무의미한 치료에 대한 대안이기도 하다. 우리나라는 건강보험 수가시범사업을 거쳐 2015년 7월부터 입원형 호스피스에 대한 급여화가 전면 시행되어, 호스피스 전문기관 내 호스피스 병동과 전문인력을 기반으로 말기 암환자에게 통합적인 돌봄을 제공하고 있다. 현재 입원형 호스피스 본 사업은 정책 초기 단계로 지속적인 발전을 위해서는 정확한 목표 설정과 이에 대한 효과평가를 통해 제도의 점검 및 보완이 필요하다. 더욱이, 자문형 및 가정형 호스피스 시범사업의 본 사업 확대, 말기 질환 확대 등이 계획 되어 있어 정확한 목표설정 및 효과평가체계가 필요한 시점이라고 할 수 있다. 이에 본 연구는 입원형 호스피스 본 사업 시행 이후 처음으로 정책에 대한 효과를 종합적으로 평가하였고, 이에 대한 결과를 제시 하였다. 본 연구 결과를 바탕으로 입원형 호스피스 본 사업의 목표를 점검하고, 효과평가체계를 수립하여 궁극적으로 환자·가족의 삶의 질 향상에 기여할 수 있기를 바란다. 끝으로 본 연구보고서의 내용은 참여한 연구진과 연구에 협조한 보건의료전문가의 의견이며, 심평원의 공식 견해가 아님을 밝혀둔다. 2018년 3월 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 개발상임이사 황 의 동
요 약 xxiii 제1장 서론 1 1. 연구 배경과 필요성 1 2. 연구 목적 4 3. 연구내용 및 방법 4 제2장 국내외 호스피스 효과평가 8 1. 호스피스 정책 추진 8 2. 국내 입원형 호스피스 시범사업 평가 12 3. 호스피스 효과 분석의 측정 영역과 지표 고찰 17 제3장 입원형 호스피스 본 사업 효과분석 23 1. 효과지표 정의 23 2. 입원형 호스피스 이용 현황 분석 24 3. 비교 분석 39 제4장 결론 및 제언 64 1. 주요 결과 64 2. 입원형 호스피스 효과분석 관련 제한점 및 향후 발전방향 66 참고문헌 68 별 첨 73 별첨 1. 말기암 진단 시점 정의 73 별첨 2. 마약성 진통제 88 별첨 3. 호스피스 효과평가를 위한 방법론 90
표 목 차
<표 1> 입원형 호스피스 제도 추진 내용 ···2 <표 2> 주요 연구 내용 및 방법 ···4 <표 3> 호스피스 건강보험 수가 1차 시범사업 평가 내용 및 방법 ···14 <표 4> 호스피스 건강보험 수가 2차 시범사업 평가 내용 및 방법 ···16 <표 5> 효과분석 영역과 지표 ···22 <표 6> 입원형 호스피스 효과분석 지표 ···23 <표 7> 말기암 환자 현황 ···26 <표 8> 입원형 호스피스 이용환자 현황 ···27 <표 9> 말기암 진단 후 입원형 호스피스 첫 이용 시점 ···28 <표 10> 입원형 호스피스 환자별 평균 입원일수 ···29 <표 11> 입원형 호스피스 이용률 ···30 <표 12> 입원형 호스피스 병상 이용률 ···31 <표 13> 직종별 인력등급기준 ···32 <표 14> 입원형 호스피스 기관 및 인력등급 현황 ···32 <표 15> 환자 특성에 따른 입원형 호스피스 이용률 차이 ···33 <표 16> 지역특성에 따른 입원형 호스피스 이용률 차이 ···34 <표 17> 매칭방법론 비교 ···40 <표 18> 동반상병지수(Elixhauser) 질병분류 항목 및 상세 질병코드(ICD-10) ···42 <표 19> 입원형 호스피스 이용군과 일반병동 이용군 환자분포(매칭 전) ···45 <표 20> 입원형 호스피스 이용군과 일반병동 이용군 환자분포(매칭 후) ···46 <표 21> 입원형 호스피스 이용군 상세 분류 현황(매칭 전) ···47 <표 22> 입원형 호스피스 이용군 상세 분류군별 환자 분포(매칭 전) ···48 <표 23> 입원형 호스피스 이용군 상세 분류 현황(매칭 후) ···49 <표 24> 입원형 호스피스 이용군 상세 분류군별 환자 분포(매칭 후) ···49 <표 25> 일반병동, 입원형 호스피스 이용군의 평균 일당 진료비 비교(매칭 전) ···50 <표 26> 일반병동, 입원형 호스피스 이용군의 평균 일당 본인부담금 비교(매칭 전) ···51 <표 27> 일반병동, 입원형 호스피스 이용군의 평균 일당 진료비 비교(매칭 후) ···53 <표 28> 일반병동, 입원형 호스피스 이용군의 암종별 평균 일당 진료비 비교(매칭 후) ···53 <표 29> 일반병동, 입원형 호스피스 이용군의 평균 일당 본인부담금 비교(매칭 후) ···54<표 30> 일반병동, 입원형 호스피스 이용군의 암종별 평균 일당 본인부담금 비교(매칭 후) ····54
<표 31> 말기 암 환자의 입원형 호스피스 이용 유무에 따른 의료비 지출 차이(매칭 후) ····55
<표 32> 전체, 사망 전 1개월 마약성 진통제 사용량 비교(매칭 후) ···59
<표 33> 응급실, 집중치료실 이용환자 비율 비교(매칭 전) ···61
<표 34> 응급실, 집중치료실 이용환자 비율 비교(매칭 후) ···61
<표 35> 생애말기(End of Life, Terminally Ill) 정의 ···74
<표 36> 말기암 시점(Indicative marker) 조작적 정의 ···75 <표 37> 암 환자 약제 처방 단계(위암) ···77 <표 38> 암 환자 약제 처방 단계(간담도암) ···79 <표 39> 암 환자 약제 처방 단계(췌장암) ···80 <표 40> 암 환자 약제 처방 단계(직결장암) ···81 <표 41> 암 환자 약제 처방 단계(유방암) ···84 <표 42> 마약성 진통제 분류 ···88 <표 43> 국내 시판 마약성 진통제 ···89 <표 44> 호스피스 효과평가를 위한 매칭기법 적용 문헌 ···90
그림 목차
[그림 1] 분석자료 구축 과정 ···7 [그림 2] 제3차 국가암관리종합계획 비전, 목표 및 추진과제 ···10 [그림 3] 호스피스 완화의료 활성화 정책 목표 및 시행계획 ···1`1 [그림 4] 암성 통증 선별, 평가 및 치료 ···18 [그림 5] 마약성 진통제 적정 용량 관리 ···19 [그림 6] 입원형 호스피스 이용 현황 분석을 위한 자료구축 ···24 [그림 7] 분석시점 정의 ···25 [그림 8] 성별 이용률 ···33 [그림 9] 연령별 이용률 ···33 [그림 10] 말기암 환자의 입원형 호스피스 전환률(2015, 2016년도) ···35 [그림 11] 비교분석을 위한 정확매칭과정 ···41 [그림 12] 정확매칭 방법 적용 예시 ···41 [그림 13] 전체 진료비 추정방법 ···44 [그림 14] 말기 암 환자의 일당 진료비 비교 ···51 [그림 15] 말기 암 환자의 일당 본인부담비용 비교 ···52 [그림 16] 호스피스 효과 평가 체계 구축 단계 ···67 [그림 17] WHO 3단계 진통제 사다리 ···88요 약
1. 연구목적 및 연구내용
가. 연구의 배경 및 필요성
○ 암 환자 및 암으로 인한 사망자 수가 꾸준히 증가하고 있으나 환자의 존엄성 있는 죽음과 사별가족의 부담 및 고통 등에 대한 지원은 거의 전무한 실정이었으며, 이를 위해 호스피스완화의료 제공의 필요성이 제기됨.1) ○ 호스피스완화의료는 2003년 암관리법 제정과 함께 제도화되기 시작하였으며, 이후 2009년, 2011년 2차례 시범사업을 통해 수가 및 서비스 제공체계를 마련하여 2015년 7월부터 입원형 호스피스완화의료(이하, 호스피스)에 대해 건강보험 급여를 적용함. ○ 입원형 호스피스 본 사업은 시행 초기 단계로 지속적 발전을 위해서는 정확한 목표 설정과 지속적인 효과평가를 통한 제도의 점검 및 보완이 필요함. - 선행연구에서 호스피스의 목표로 말기환자와 그 가족의 삶의 질 향상 뿐 아니라, 국가 보건의료체계의 효율적 자원 배분, 이용자와 공급자 확대 등이 제시되었고, 시범사업 부터 본 사업 시행 및 건강보험 적용의 주요 정책적 근거가 되었음. - 이런 목표에 맞춰 본 사업 시행부터 현재까지에 대한 효과평가가 필요한 시점임. 1) 이건세 등. 호스피스 수가체계 연구; 수가 및 평가체계 개발 및 시범사업 설계. 보건복지부․건강보험심사평가원. 2007.나. 연구의 목적
○ 본 연구의 목적은 입원형 호스피스 본 사업의 목표에 대한 효과를 평가하는 것에 있음. - 입원형 호스피스 목표에 부합되는 효과지표 정의 - 말기암 환자 대상 입원형 호스피스 활성화 효과 평가와 입원형 호스피스 비이용군과의 비교를 통한 삶의 질 향상, 비용절감 등의 효과를 평가함.다. 연구 내용 및 연구 방법
○ 입원형 호스피스 본 사업의 주요 효과 분석 내용 및 방법은 <요약표 1>과 같음. - 말기 암 진단 시점 정의는 기존 문헌을 참고해서 사망 전 6개월로 정의함(별첨 1 참고).2) - 말기암 진단 후 입원형 호스피스를 선택한 환자군과 아닌 환자군 간의 정확한 비교를 위해 매칭기법을 적용함. 구 분 평가내용 자료 방법 활성화 ▪호스피스 이용행태 ▪환자의 이용률, 의료기관 병상 이용률 ▪활성화에 영향을 미치는 요인 분석 (환자특성, 의료기관 유형, 지역) ▪진료비 청구자료 ▪환자 거주지 및 사망자료 ▪진료비 청구자료 분석 (말기 암 시점) ▪진료비 청구자료 분석 의료비 지출차이 ▪일당 전체 의료비 비교 ▪일당 환자본인부담금 비교 ▪재정영향 등 ▪진료비 청구자료 ▪진료비실태조사1) (비급여비율) ▪비급여 조사연구 결과2) ▪전문가 자문 (비교 방법) ▪진료비 청구자료 분석 삶의 질 ▪환자 및 가족 만족도 ▪건강상태 ▪임상결과 등 ▪국립암센터 만족도 조사 ▪국내외 기존문헌 ▪진료비 청구자료 ▪문헌리뷰 ▪진료비 청구자료 분석 주 1) 국민건강보험공단. 2015년도 건강보험환자 진료비 실태조사. 2016. 2) 정주연 등. 완화의료 수가개선을 위한 비급여 조사연구. 2015. <요약표 1> 주요 연구 내용 및 방법 2) 김정회 등. 암 진단부터 사망까지 의료비 추계 및 진료실태. 건강보험심사평가원. 2010.2. 국내외 호스피스 효과평가
가. 호스피스 정책 추진
○ 제 2기 암 정복 10개년 계획3) - 암 환자 재활‧호스피스 지원강화를 추진과제 중 하나로 선정함. ‧ 말기암환자 자문을 위한 호스피스 기관 육성·지원 ‧ 호스피스기관 병상 확충 및 서비스 전달체계 구축 ‧ 말기암환자 관리 전문인력 확충 ‧ 호스피스에 대한 대국민 홍보 ‧ 호스피스에 대한 수가 개발·적용 ○ 제 3차 국가암관리 종합계획4) - 말기암환자의 삶의 질 향상을 추진과제중 하나로 선정함. ‧ 호스피스 전달체계 구축 및 서비스 유형 다양화 ‧ 소아 호스피스 제공체계 구축 ‧ 호스피스 질 향상을 위한 관리강화 ○ 호스피스 활성화 대책5) - 말기암환자 및 가족의 삶의 질 향상을 위한 인프라 구축 차원에서 호스피스 전문 병상 확대, 호스피스 팀, 가정 호스피스 정착을 추진하여 궁극적으로 이용률 및 이용기간을 확대하고자 함. ‧ 호스피스 이용률 증가 목표: 2012년 11.9% -> 2020년 20% ‧ 호스피스 이용기간 확대 목표: 2012년 21일 -> 2020년 30일 3) 보건복지부. 암정복 2015(안): 제2기 암정복 10개년 계획. 2006. 4) 보건복지부. 제3차 국가암관리종합계획(‘16.~‘20.). 2016. 5) 보건복지부. 말기암환자 전문 의료체계 정착을 위한 호스피스완화의료 활성화 대책. 2013.나. 국내 호스피스 시범사업 평가
○ 호스피스 건강보험 수가 1차 시범사업(2009년 12월~2011년 8월)에 대한 평가는 서비스 활성화, 재정절감, 지불제도(수가형태)에 따른 문제점, 수가 개선 사항으로 구분하여 평가함.6) - 행위별수가제보다는 보상 수준이 높으나 원가에 미치지 못하여 호스피스 활성화를 기대하기는 어려움. - 시범사업 기관의 경우 비시범사업 기관보다 마약성 진통제 및 진통제의 비용은 증가한 반면 특수영상진단, 영상진단 및 방사선치료, 이학요법료 등이 감소하고, 평균 재원일수는 시범사업 전보다 감소함. - 수가 만족도에 관한 조사 결과, 의사와 간호사는 각각 62.5%, 67.9%가 만족하지 않는다고 응답한 반면, 사회복지사는 57.1%가 만족한다고 응답함. - 사별가족 대상 만족도는 시범사업 전보다 점수가 상승함. ○ 2차 시범사업 평가는 2011년 9월~2012년 6월까지 시범사업 내용에 대하여 이를 본 사업으로 진행할 시에 발생가능한 문제점을 파악하는 동시에 서비스 활성화와 지불제도 변화로 인한 서비스 제공의 변화, 2차 시범사업의 목적 달성 등을 평가하고자 함.7) - 일당정액수가는 행위별수가에 비해 높았지만 원가수준에는 미치지 못하여 의료기관의 새로운 유입에 큰 영향을 미치지 못함. - 일당진료비로 확인한 서비스 제공수준은 2차 시범사업 전 대비 1․2차 시범사업을 모두 참여한 기관과 시범사업에 미참여기관은 증가하고, 2차 시범사업 신규참여 기관은 감소함. - 마약성진통제 1일 사용량은 시범사업 전에 비해 1․2차 시범사업을 모두 참여기관과 2차 시범사업 신규 참여기관은 감소한 반면 시범사업 미참여기관은 증가하였으며, 입원 시 포괄적 평가는 1․2차 시범사업 참여기관이 미참여기관에 비해 점수가 증가한 반면 2차 시범사업 신규 참여기관은 감소함. 6) 시범사업 평가 보고서(김정회, 주지수, 김지민, 윤안나, 박미숙, 김현정 등. 완화의료 수가 제도화(완화의료 수가 시 범사업)에 따른 완화의료 활성화 방안 및 바람직한 완화의료기관 모형 개발. 보건복지부․건강보험심사평가원. 2011)를 기초로 정리함. 7) 2차 시범사업 결과 보고서(김정회, 신지연, 박영신, 주지수, 완화의료 2차 시범사업 평가 연구. 건강보험심사평가원. 2012)를 기초로 정리함.- 시범사업 만족도에 관한 조사 결과, 의사 71.0%, 간호사 38.0%, 사회복지사 33.3%가 불만족하는 것으로 나타남.
다. 호스피스 효과 분석의 측정 영역과 지표 고찰
○ 선행 연구들에서 효과분석 측정 영역별 세부지표를 종합적으로 정리하면 아래와 같음.8) 영역 항목 세부지표 삶의 질 임상결과 사망률, 생존기간 환자기능 신체기능(ADL 등), 이동 환자의 신체적 증상 구토/ 메스꺼움, 가려움, 통증, 호흡곤란, 삼킴, 피로, 수면, 나약함, 혼란, 인지, 식욕, 기침, 부어오름, 실금, 설사, 변비, 구강건강, 섬망, 증상완화 환자의 정신적 증상 정신적 고통, 우울증, 염려증, 소외감, 분노, 자기존중, 자기통제, 불확실성, 사회성, 의욕, 긍정도 환자 건강 삶의 만족도, 삶의 질, 영적 건강, 임종전 삶의질(QOD) 환자/가족중심 서비스만족도(환자, 가족), 상호간의 소통, 기관에 대한 평가, 환자에 대한 태도, 호스피스에 대한 인지정도, 의료지침의 유용성, 신체 및 정신적 지지, 통증관리(진통제), 환자와 보낸 시간, 의료진 방문횟수, 간호사 인력별 투입 시간, 보호자(환자가족)의 요구, 돌봄에 대한 필요도 기타 배우자의 사망률, 보호자(배우자)의 건강, 임종장소, 의료인력의 실제 업무활동 의료 이용 기간 입원기간, 시설 입소기간, 집중치료실 입원기간, 자택 거주기간 이용횟수 입원횟수, 외래방문 횟수, 응급서비스 이용횟수, 요양원 방문횟수, 시설 입 소율, 상담 횟수, 수혈 횟수 의료연계 퇴원율, 호스피스 전환율, 퇴원경로, 지역의료이용 기타 요양원 위치, 의료진 수 비용 종류 총 비용, 직접비, 간접비, 고정비 서비스유형별 (직접) 입원료, 외래진찰료, 응급서비스, 수술, 항암치료, 완화의료, 가정형서비스, 상담, 검진, 일반의, 전문의, 간호 서비스유형별 (간접) 집중치료실, 혈액검사, 실험실, 영상, 방사선, 약제, 재택의료장비 본인부담 급여비, 본인부담금 <요약표 2> 효과분석 영역과 지표8) Campbell DE et al.(2004), Dhilwal SR et al.(2015), Enguidanos SM et al.(2005), Finlay IG et al.(2002), Grand GE et al.(2000), HigginsonIs IJ et al.(2003), Hughes SL et al.(1992), Kim SH et al.(2009), Lustbader D et al.(2017), Miccinesi G et al.(2003), Miller SC et al.(2004), Morris JN et al.(1986), Parkes MC. et al.(1978), Pyenson B et al.(2004), Shnoor Y et al.(2007), Tamir O et al.(2007), Tzala S et al.(2005), Wallston KA et al.(1988), Zimmer JG et al.(1985)
3. 입원형 호스피스 본 사업 효과분석
가. 효과지표 정의
○ 본 연구에서 청구자료 분석을 통해 산출되는 효과지표는 크게 의료이용(활성화 측면), 비용절감, 삶의 질 향상 영역으로 구분하여 정의함.나. 입원형 호스피스 이용 현황 분석
○ 입원형 호스피스 사업 도입부터 현재까지 환자 의료이용 행태와 의료기관의 행태를 살펴봄으로서, 현 사업의 활성화 효과를 평가하고, 활성화에 영향을 미치는 요인에 대한 분석을 통해 향후 정책 점검 및 보완을 위한 근거자료를 생성함. ○ 분석대상 구축과정과 분석시점 정의에 대한 내용은 다음과 같음. - 분석대상 선정은 [요약그립 1] 참고 항 목 평가 지표 비 교 의료이용 (활성화 측면) 말기 암 진단 환자의 사망 전 첫 호스피스 이용시점 시범사업 ~ 본사업 말기 암 진단 후 흐스피스 입원일수 말기 암 진단 후 호스피스 선택 비율(이용률) 호스피스 병상 이용률 임상인력 및 자원 증가율 활성화에 미치는 요인 비교 (환자특성, 의료기관 유형, 지역특성) 비용 절감 말기 암 진단 환자 1인당 진료비 호스피스 병동, 일반병동 말기 암 진단 환자 1인당 본인부담액 말기 암 진단 후 호스피스 이용에 따른 재정영향 삶의 질 향상 마약성 진통제 처방량 호스피스 병동, 일반병동 응급실방문횟수 ICU 입원일수 <요약표 3> 입원형 호스피스 효과분석 지표- 본 분석은 말기암 진단 후 사망까지의 의료이용에 대한 내용으로 분석시점(연도별, 분기별)을 말기암 진단 시점으로 정의함. ‧ 예를들어. A환자의 사망시점이 2016년 5월이라면, 본 연구에서 정의된 말기암 진단 시점은 2015년 11월이고, 따라서 A환자는 2015년 기준으로 분석결과가 제시됨. ‧ 다만, 병상이용률은 의료기관 관점에서 산출되므로 요양개시일 기준임. [요약그림 1] 입원형 호스피스 이용 현황 분석을 위한 자료구축 [요약그림 2] 분석시점 정의
1) 입원형 호스피스 의료이용 현황 분석 ○ 2015년 기준 건강보험 청구이력이 있는 암 환자수는 약 100만 명 정도이고, 말기 암 진단을 받은 환자 수는 약 7만 명 정도였음. - 이 중 입원형 호스피스를 한번이라도 이용한 환자는 약 9천 명 정도로 나타남. - 말기암 진단 시점 기준으로 2016년 값에는 2017년 6월 이전에 사망한 환자의 의료 이용 내역이 포함되어야 하지만, 진료비 청구자료는 2017년 3월 까지만 구축되어 있어 2016년 3분기 전에 말기암 진단을 받은 환자의 의료이용 내역만 반영됨. 구 분 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 암 환자수 879,647 848,216 904,067 967,094 1,011,227 1,040,051 1,077,371 말기암 환자수 63,953 65,202 66,435 68,498 70,599 70,907 54,194 기관 수1) 7 14 12 12 12 71 77 입원형 호스피스 이용 환자 수 1,655 2,330 2,560 2,439 2,628 10,237 9,136 주 1) 시범사업기간(2015년 이전)에는 시범사업 참여기관 수를 제시함. 2) 말기암 진단 시점 기준 <요약표 4> 말기암 환자·입원형 호스피스 이용환자 현황 (단위: 명, %) ○ 말기 암 진단 후 입원형 호스피스 첫 이용시점은 2016년 기준 사망 전 평균 28.5일 전으로, 대체적으로 사망 전 한 달 이내에 호스피스 이용을 시작하는 것으로 나타남. ○ 건강보험 제도권 내에서 말기 암 진단 후 환자별 입원형 호스피스 평균 입원일수는 조금씩 증가하는 추세로 2016년 기준 약 24.3일로 나타남. 구 분 1차 시범사업 2차 시범사업 본사업 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 이용시점 (사망전) 29.0 28.4 28.5 29.9 27.2 25.9 28.5 평균 재원일수 19.4 19.7 20.3 21.2 20.0 21.8 24.3 주. 말기암 진단 시점 기준 <요약표 5> 말기암 진단 후 입원형 호스피스 첫 이용 시점 및 재원일수 (단위: 일)
2) 입원형 호스피스 이용 활성화 분석 ○ 말기 암 진단 후 입원형 호스피스 이용률을 산출한 결과, 분기별 이용률은 증가추세를 보였고, 2016년 3분기 기준 약 17.7%로 2015년 3분기 대비 2.2%가 증가한 것으로 나타남. ○ 2015년 3분기 대비 2016년 3분기 기준 병상 이용률이 약 3.9% 가량 증가하는 것으로 나타남. 구 분 2015 3분기 2015 4분기 2016 1분기 2016 2분기 2016 3분기 이용률(%) 15.5 15.9 16.4 16.5 17.7 말기암환자 수 18,261 17,707 17,599 18,110 17,896 호스피스이용 환자 수 2,836 2,813 2,893 2,979 3,172 주 1) 말기암 진단 시점 기준 2) 시범사업기간에는 참여기관 환자의 의료이용 내역만 분석 가능하여 전체 이용률을 산출할 수 없음. <요약표 6> 입원형 호스피스 이용률 (단위: 명, %) 구 분 2015 3분기 2015 4분기 2016 1분기 2016 2분기 2016 3분기 전체 병상 이용률(%)1) 75.9 73.4 76.9 76.0 79.0 환자별 평균 입원일수 18.7 18.8 19.1 19.7 20.3 병상수 1,004 1,104 1,131 1,204 1,217 주 1) 병상이용률: 분기별 해당 호스피스 기관 내 총 입원일수 / 병상수*90일(3개월) <요약표 7> 입원형 호스피스 병상 이용률 (단위: %, 일. 개) ○ 전체 입원형 호스피스 기관에서 간호사 1등급, 사회복지사 1등급 기관 비율을 보면, 2016년 기준 약 27%, 55%로 2015년 5%, 13% 대비 높게 나타남.
구 분 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 호스피스 기관수 (100%)7 (100%)14 (100%)12 (100%)12 (100%)12 (100%)64 (100%)77 간호사 1등급 (57%)4 (21%)3 (8%)1 (8%)1 (25%)3 (5%)3 (27%)21 사회 복지사 1등급 4 (57%) 10 (71%) 8 (67%) 8 (67%) 9 (75%) 8 (13%) 42 (55%) <요약표 8> 입원형 호스피스 기관 및 인력등급 현황 (단위: 개소, 명, %) 주. 인력등급은 기관별 연말에 발생된 청구 자료(진료내역)를 기준으로 함. 3) 입원형 호스피스 선택에 영향을 미치는 요인 분석 ○ 성별/연령별 이용률 차이를 비교해본 결과, 말기암 환자의 입원형 호스피스 이용률이 남성 보다 여성이 높게 나타났고, 55세미만 환자군이 다른 연령대보다 높게 나타남. ○ 지역별 호스피스 기관 유무에 따른 이용률의 차이를 분석한 결과, 2016년 기준 호스피스 기관이 있는 지역의 이용률이 없는 지역보다 약 1.7배 정도 높게 나타남. 구 분 1차 시범사업 2차 시범사업 본사업 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 성 별 남 2.2 3.1 3.3 3.0 3.2 13.2 15.4 여 3.3 4.4 4.9 4.6 4.6 16.7 19.3 연 령 45세 미만 3.0 4.5 5.6 4.9 5.0 16.4 19.3 55세 미만 3.3 4.4 5.1 4.3 4.8 17.2 20.2 65세 미만 3.4 4.3 4.6 4.1 4.3 16.4 18.5 75세 미만 2.6 3.5 3.9 3.7 3.8 15.2 17.6 75세 이상 1.8 2.8 2.7 2.8 3.0 12.2 14.7 지 역 1) 유 3.3 4.2 4.5 4.1 4.2 16.7 20.5 무 1.3 2.3 2.5 2.3 2.6 9.7 12.4 주 1) 해당 환자의 거주지(시군구)안에 입원형 호스피스 기관이 없는 경우 2) 말기암 진단 시점 기준 <요약표 9> 환자/지역 특성에 따른 입원형 호스피스 이용률 차이 ○ 2016년 상급종합병원 기준 호스피스 병동을 보유한 기관에서 말기암 진단을 받을 경우 입원형 호스피스 전환률이 약 22%로 나타났고, 미보유기관에서 말기암 진단을 받을 경우 입원형 호스피스로 전환률은 약 9.8%로 나타나 약 2배 정도 차이를 보임.
[요약그림 3] 말기암 환자의 입원형 호스피스 전환률(2015, 2016년도)
다. 비교분석
○ 비용 및 삶의 질 측면에서 입원형 호스피스 이용 효과에 대한 평가를 위해 말기 암 환자 중 입원형 호스피스 이용군과 일반병동 이용군을 비교분석함. - 정확한 비교를 위해 입원형 호스피스 이용군은 호스피스 이외의 진료이력이 없는 환자로 선정하였고, - 입원형 호스피스 이용군 기준 환자특성(성별/연령/암종), 이전 건강상태, 말기 암 진단 후 의료이용 행태(입원시점, 입원일수 등)가 유사한 환자를 일반병동 이용군 에서 정확매칭기법을 적용하여 최종적으로 11,450쌍을 추출함(요약그림 4). *건강상태: 말기암 진단 후 첫 의료이용 기준 전 1년 동안 환자의 청구자료상 기재된 주상병코드를 이용하여 산출한 동반상병지수(Elixhauser) 주 1) 상급종합병원 말기암 진단 환자 정의: 사망 전 6개월 이후 제일 처음 방문 의료기관이 상급종합병원인 환자 2) 호스피스병동 보유기관: 호스피스 병동을 보유한 상급종합병원 3) 말기암 진단 시점 기준- 상세 분석을 위해 각 군을 1개월 ~ 6개월 분류군으로 구분 후 매칭하였는데, 이는 말기암 진단 후 환자의 첫 의료이용 시점을 기준으로 정의함(요약표 10). ‧ 예를들어, 6개월 분류군은 말기암 진단 후 바로 의료이용(입원) 이력이 있는 환자들 이고, 1개월 분류군은 말기암 진단 후 의료이용(입원)이 없다가 사망 전 1개월에 의료이용(입원) 이력이 있는 환자들임. [요약그림 4] 비교분석을 위한 정확매칭 과정 구 분 사망전 입원형 호스피스 이용 시점 전체 6개월 5개월 4개월 3개월 2개월 1개월 환자수 (비중) 11,450 (100.0) 150 (1.3) 138 (1.2) 305 (2.7) 767 (6.7) 2,481 (21.7) 7,609 (66.5) <요약표 10> 입원형 호스피스 분류군 구분(매칭 후) (단위: 명, %)
1) 진료비용 비교 ○ 입원형 호스피스 이용군과 일반병동 이용군의 전체 진료비용과 본인부담비용 비교를 통해 의료비 지출에 대한 효과를 평가함. - 의료비용의 경우, 건강보험 진료비 청구자료만으로 비교를 하게 되면 비급여에 대한 정보가 없어 같은 수준으로 비교가 불가능 하므로 비급여 비용을 아래 그림과 같이 추정함. [요약그림 5] 전체 진료비 추정 방법 주 1) 비급여본인부담률: 국민건강보험공단. 2015년도 건강보험환자 진료비 실태조사. 2016. 2) 호스피스 비급여 본인부담금: 정주연 등. 완화의료 수가개선을 위한 비급여 조사연구. 2015. ○ 보정(매칭) 후 일당 의료비를 비교한 결과 5, 6개월 분류군을 제외하고 기간별로 입원일당 약 5만원에서 30만원 정도 일반병동 이용군이 입원형 호스피스 이용군보다 높게 나타났고, 본인부담금의 경우 약 2만원에서 8만원 정도 입원형 호스피스 이용군이 적게 부담하는 것으로 나타났음. － 환자 1인이 말기 암 진단 후 입원형 호스피스를 선택할 경우, 전체 진료비용은 약 520만원, 환자본인부담이 약 150만원, 정부 지출은 370만원 적게 지출되는 것으로 나타남.
구 분 호스피스 일반병동 유의 수준 평 균 표준편차 평 균 표준편차 전 체 진 료 비 종합 337,927 638 566,023 5,329 .<0001 6개월 339,322 5,111 318,809 16,873 0.246 5개월 343,954 5,269 338,503 18,131 0.773 4개월 343,930 3,572 391,707 15,165 0.002 3개월 347,466 2,301 399,246 9,679 .<0001 2개월 353,591 1,261 460,561 7,044 .<0001 1개월 331,470 801 633,209 7,457 .<0001 본 인 부 담 금 종합 47,530 32 110,035 1,036 .<0001 6개월 47,600 256 61,976 3,280 .<0001 5개월 47,831 264 65,805 3,525 .<0001 4개월 47,830 179 76,148 2,948 .<0001 3개월 48,007 115 77,613 1,882 .<0001 2개월 48,313 63 89,533 1,369 .<0001 1개월 47,207 40 123,096 1,450 .<0001 <요약표 11> 말기 암 환자의 일당 진료비, 본인부담금 비교분석(매칭 후) (단위 : 원) 주 1) 입원비용 기준임 2) ◌개월: 말기 암 진단 후 사망 전 ◌개월 시점에 입원형 호스피스를 첫 이용한 환자군 구 분 전 체 보험자 부담 본인부담 호스 피스 일반 병동 차 이 호스 피스 일반 병동 차 이 호스 피스 일반 병동 차 이 종합 8.5 13.7 -5.2 7.3 11.0 -3.7 1.2 2.7 -1.5 6개월 43.6 39.9 3.7 37.5 32.1 5.4 6.1 7.7 -1.6 5개월 34.5 31.9 2.6 29.7 25.7 4.0 4.8 6.2 -1.4 4개월 27.6 30.0 -2.3 23.8 24.1 -0.3 3.8 5.8 -2.0 3개월 21.1 23.7 -2.6 18.2 19.1 -0.9 2.9 4.6 -1.7 2개월 13.6 17.2 -3.6 11.8 13.8 -2.1 1.9 3.3 -1.5 1개월 3.8 6.9 -3.1 3.3 5.6 -2.3 0.5 1.3 -0.8 <요약표 12> 말기 암 진단 후 입원형 호스피스 이용 유무에 따른 진료비 지출 차이(매칭 후) (단위 : 백만원) 주 1) 입원비용 기준임 2) ◌개월: 말기 암 진단 후 사망 전 ◌개월 시점에 입원형 호스피스를 첫 이용한 환자군 3) 진료비: 일당 진료비(또는 보험자, 본인부담) * 환자당 평균 입원일수(호스피스, 일반병동)
2) 삶의 질 비교 ○ 삶의 질 비교는 주로 기관(국립암센터)차원의 호스피스 만족도 조사결과와 국외 효과 평가 문헌을 중심으로 검토하였고, 진료비 청구자료를 통해 일부 간접적 효과를 측정함. － (만족도) 국내 호스피스 만족도 조사에서 이용에 대한 만족도가 대체적으로 높게 나타남. *국립암센터(2016), 김정회(2012)연구 등 － (신체적·정신적 증상) 기존 문헌에서 기관별 환자 본인 설문 및 기록을 통해 호스피스 이용효과를 미이용군간 비교를 통해 확인하였는데, 그 결과 호스피스를 이용한 환자군이 신체적 증상(통증, 호흡곤란, 메스꺼움)이 개선되는 것으로 나타났고, 정신적 증상 (우울, 불안 등) 정도가 호스피스 미이용군에 비해 낮게 나타났음.9)10) － (통증관리) 기존 문헌에서 통증관리 정도를 통증 기록여부와 진통제 처방유무로 통증관리 효과를 평가하였는데, 호스피스 이용군이 통증기록 관리가 잘 이루어지고 진통제 처방비율이 더 높은 것으로 나타남.11) ‧ 실제 청구자료를 분석한 결과, 말기암 진단 후 입원기간 동안 마약성 진통제 투약 횟수가 호스피스 이용군이 환자별 평균 112회, 일반병동군이 환자별 평균 51회로 나타났고, 사망전 1개월 동안에는 호스피스 이용군이 51회 일반병동군이 23회로 나타남. * 정확한 통증관리의 효과평가는 통증발생에 따른 진통제 처방 비율을 비교해야 하지만, 이에 대한 정보가 없어 진료비 청구자료만으로는 효과평가를 수행하는 데 제약이 있음. － (임상결과) 기존 문헌에서 환자의 적정상태 유지 측면의 효과평가 지표로 생존률, 집중치료실 또는 응급실 이용 환자비율을 측정한 결과, 호스피스 이용군이 평균 생존일수가 높게 나타났고 응급실과 집중치료실 이용 환자비율이 낮게 나타남.12)13)
9) R. Sean Morrison et al. Palliative Care Consultation Teams Cut Hospital Costs For Medicaid Beneficiaries. Health Affairs 30, No.3: 454-463. 2011.
10) Robert L. Kane. Hospice Role in Alleviating the Emotional Stress of Terminal Patients and Their Families. MEDICAL CARE March 1985. Vol.23. No.3. 1985.
11) Susan C. Miller et al. Hospice Enrollment and Pain Assessment and Management in Nursing Homes. 2003. 12) Tamir O et al. Taking care of terminally- ill patients at home _ the economic perspective revisited. Palliat
Med. 2007; 21(6): 537-541. 2007.
13) Tzala S et al. Cost of home palliative care compared with conventional hospital care for patients with haematological cancers in Greece. Eur J health Econ. 2005; 6(2): 102-106. 2005.
‧ 실제 청구자료를 분석한 결과, 일반병동의 집중치료실, 응급실 이용 환자비율이 호스피스 이용군에 비해 높게 나타남. 항 목 전체 사망 전 1개월 입원형 호스피스 일반병동 입원형 호스피스 일반병동 전 체 종합 112 51 51 23 종 별 상종 131 53 60 25 종합 114 50 53 21 병원 91 48 43 19 의원 81 50 27 23 주 1) 환자당 평균 값 기준 2) 진통제 사용 정의: 성분명코드(ATC)가‘N06A'로 기재된 마약성 진통제를 사용(1일 투약횟수*총 투여일수) <요약표 13> 말기 암 진단 환자의 진통제 사용량 비교(매칭 후) (단위 : 횟수) 구 분 총 환자수 발생 일반병동 응급실1) 11,450 7,277 (63.6) 집중치료실2) 3,232 (28.2) 입원형 호스피스 응급실1) 11,450 1,372 (12.0) 집중치료실2) 44 (0.4) 주 1) 응급실 이용 정의: 건강보험 급여비용 수가 기본코드가 ('AC', 'V')로 시작, 입원도착경로 구분코드 첫 번째 자리가 '1'(도착경로가 응급구조대 후송) 이거나 두 번째 자리가 '1'(입원경로가 응급실)이고 진료과목코드가 '24'(응급의학과)인 경우 2) 집중치료실 이용 정의: 건강보험 급여비용 수가 기본코드가 ('AJ')로 시작하는 경우 <요약표 14> 말기 암 진단 환자의 응급실, 집중치료실 이용 비교(매칭 후) (단위 : 명, %)
4. 효과평가 주요결과
○ 본 연구는 입원형 호스피스 본 사업의 정책방향 점검 및 보완을 위해 삶의 질 향상, 이용 활성화, 진료비 절감 측면에서 효과를 평가하였음. - 이를 위해 말기 암 진단 후 입원형 호스피스 이용 환자군과 일반병동 환자군의 의료 이용 행태를 분석하였고, 추가적으로 효과평가 관련 국내외 문헌을 정리하였음. ○ 먼저, 본 사업의 입원형 호스피스의 활성화 효과에 대하여 분석한 결과, - 말기 암 진단 후 입원형 호스피스를 첫 이용하는 시점은 28.5일 정도로 나타났고, 본 사업 기간 내 호스피스를 선택하는 환자 비율과 병상 이용률은 조금씩 증가추세를 보이고 있는 것으로 나타남. - 정부의 호스피스 활성화 대책에서 2020년 까지 이용률 20%, 입원일수 30일을 목표로 하였는데, 현재 증가율 추세대로면 달성 가능할 것으로 판단됨. ‧ 2015년 기준 국립암센터 조사에 의하면 호스피스 입원시기의 적절성에 대하여 ‵적절했다′라고 응답한 비율이 약 67%이었고, ‵너무 일렀다′고 응답한 비율이 약 3%, ‵너무 늦었다′라고 응답한 비율이 약 30%임을(국립암센터, 2015)14) 고려 했을 때, 입원일수는 현재보다 조금 증가하거나 비슷한 수준으로 유지 될 것으로 판단됨. ‧ 향후 가정형, 자문형 호스피스와 서비스 연계를 통한 활성화 측면도 이용률 증가에 영향을 미칠 것이라 판단됨. - 입원형 호스피스 이용률에 영향을 미치는 요인에 대한 분석결과, 지역 내 호스피스 기관의 유무와 말기암 진단을 받는 요양기관의 호스피스 병동보유 유무에 따라 이용률의 차이가 발생되는 것으로 분석됨. ‧ 향후 활성화 정책 시행 시 이에 대한 고려가 필요할 것으로 판단됨. ○ 본 사업 기준 입원형 호스피스 이용에 따른 일반병동 이용대비 진료비 지출차이를 분석한 결과, - 평균적으로 말기 암 진단 후 입원형 호스피스군의 진료비용이 일반병동군보다 낮은 수준으로 나타났고, 일반병동에서 발생되는 비급여 비율이 더 높기 때문에 본인부담 비용은 훨씬 더 낮은 수준으로 나타남. 14) 국립암센터. 2016 호스피스완화의료 지원사업 현황. 2016.○ 끝으로, 입원형 호스피스 이용에 따른 삶의 질 향상을 환자 및 가족 만족도, 신체적․정신적 증상완화, 통증관리, 임상결과 등을 바탕으로 기존문헌과 일부 분석을 통해 살펴본 결과, - 국내 조사결과들에서 입원형 호스피스 이용에 대한 높은 만족도 비율을 보였고, - 신체적․정신적 증상완화, 통증관리, 임상결과도 국외 문헌의 연구들에서 입원형 호스피스 이용군이 일반병동군에 비해 효과 있는 것으로 나타남. - 다만, 삶의 질 향상의 경우 일부 문헌에서는 효과가 없다는 의견도 제시됨(RAND, 2008).15) ·국가마다 호스피스의 정의 및 환경이 다르고 효과측정에 대한 방법론의 제한이 많아 국외 연구 결과로만 효과를 평가하기 어려움. ·국내 호스피스의 정의 및 환경을 반영한 삶의 질 향상에 대한 효과측정 방법과 조사체계가 필요할 것으로 판단됨.
5. 향후 발전방향
○ 호스피스 효과평가를 위한 자료연계 방안 논의 필요 - 현재까지 각 기관별 단편적인 효과평가가 이루어졌고, 각 기관의 정보들이 분절적 으로만 활용되고 있어, 호스피스 효과 평가 관련 자료의 연계방안에 대한 논의가 우선적으로 필요할 것으로 판단됨. ○ 체계적 효과평가 체계 구축 필요 - 호스피스의 효과평가는 건강결과보다 좀 더 넓은 의미의 삶의 질 향상과 말기 암환자의 효율적인 의료비 지출 그리고 이에 따른 활성화 측면에서 복합적으로 고려 해야함. - 따라서 효과평가를 통한 제도의 점검 및 보완 과정이 매우 중요함. - 또한, 향후 가정형·자문형 호스피스 서비스와의 연계 및 제공기관(요양병원) 확대 등이 고려된 효과평가 체계가 필요함. - 이를 위해서는 독립적이고 분절적인 효과평가에서 연결적이고 지속적인 효과평가 체계로의 전환이 필요함. - 호스피스 효과평가 체계 구축 단계는 [요약그림 6]과 같음.15) RAND. The potential cost savings of greater use of home- and hospice-based end of life care in England. RAND EUROPE. 2008.
제1장 서론
1. 연구 배경과 필요성
가. 호스피스완화의료 제도 도입
1) 배경 ○ 암 환자 및 암으로 인한 사망자 수가 꾸준히 증가하고 있으나 환자의 존엄성 있는 죽음과 사별가족의 부담 및 고통 등에 대한 지원은 거의 전무한 실정이었으며, 이를 위해 호스피스완화의료 제공 필요성이 제기됨.16) - 호스피스완화의료는 말기암환자의 삶의 질 향상 뿐 아니라, 말기 암환자에게 제공 되는 무의미한 치료에 대한 대안이기도 함. - 말기암환자에게 중요한 것 중의 하나가 통증관리이며, 적극적인 치료가 불가능한 상황에서 지속적이면서 체계적인 의료를 제공해 줄 수 있는 제도가 필요함. 2) 추진경과 ○ 호스피스완화의료는 2003년 암관리법 제정과 함께 제도화되기 시작하였으며, 이후 2009년, 2011년 2차례 시범사업을 통해 수가 및 서비스 제공체계를 마련하여 2015년 7월부터 입원형 호스피스완화의료(이하, 호스피스17))에 대해 건강보험 급여를 적용함. 16) 이건세 등. 호스피스 수가체계 연구; 수가 및 평가체계 개발 및 시범사업 설계. 보건복지부․건강보험심사평가원. 2007. 17) 문헌 및 정책 등의 명칭은 본래명칭 사용 ∙ 2003~2004년 보건복지부 말기암환자 호스피스완화의료 시범사업 및 서비스 모형 개발 ∙ 2003년 암관리법 제정 ∙ 2005년 호스피스완화의료 지원 사업 시작 ∙ 2009.12~2011.8월 완화의료 건강보험 수가 1차 시범사업 시행 ∙ 2011.9~2012.12월 완화의료 건강보험 수가 2차 시범사업 시행 ∙ 2012.12~2015.7월 완화의료 건강보험 수가 2차 시범사업 연장 ∙ 2012.3월 완화의료전문기관 권역별 협의체 구성·운영구분 본사업 2차 1차 대상 72개 기관 (상종, 종병, 병원, 의원) * 요양병원 12개 시범 13개 기관 (상종, 종병, 병원, 의원) 8개 기관 (상종, 종병, 병원, 의원) 대상 지정방법 인력, 시설 및 장비 등 지정기준에 의한 기관(병동) 단위 지정 신청 ․ 복지부 선정 신청 ․ 복지부 선정 수가수준 240,000~434,380원 113,580~175,980원 (약․재료 21,960~58,300원) 73,500~161,820원 수가구성 (정액 외) ∙인실구분(1/2~4/5인실) ∙보조활동료 ∙인력가산(간호사, 사회복지사) ∙별도산정: 수혈, 투석, 일부 행위료, 통증관리, 전인적 돌봄 상담료, 임종관리료, 응급이송료, 식대 ∙비급여(병실차액, 유도초음파) ∙인력가산(간호사, 사회복지사) ∙별도산정: 식대 ∙인력가산(간호사, 사회복지사) ∙별도산정: 식대 입원일수 체감제 ∙모든 종별, 61일째 10% ∙모든 종별, 16～30일째 10%, 31일째 15% ∙종병이상 16일째 50% 평가 기관 단위 평가(암센터) - -<표 1> 입원형 호스피스 제도 추진 내용 ∙ 2013.3~5월 완화의료 제도 개선 TF 구성·운영 ∙ 2013.10월 호스피스완화의료 활성화 대책 발표 ∙ 2014.1~12월 완화의료 건강보험 적용(본 사업) 수가 개발 ∙ 2014.12월「완화의료 건강보험 수가 적용 계획」건강보험정책심의위원회 보고 ∙ 2015.4월「말기암환자 호스피스완화의료 건강보험 수가(안)」건강보험정책심의위원회 보고 ∙ 2015.5월「완화의료 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제정(안)」건강보험정책심의위원회 의결 ∙ 2015.6월 호스피스 건강보험 수가 적용 관련 법령 및 고시 일부 개정 ∙ 2015.7월 호스피스완화의료 건강보험 급여 제도 시행 (암관리법, 연명의료법 등 관련 근거 법령 개정 사항 추가)
나. 입원형 호스피스 사업 내용과 목적
1) 개요 ○ 입원형 호스피스는 호스피스 전문기관으로 지정을 받은 의료기관 내 호스피스 병동(또는 별도의 독립시설)에서 전담인력과 조직을 통해 제공되는 입원서비스를 말함. ○ 입원형 호스피스는 말기암환자의 존엄한 임종을 위해 적극적인 통증관리, 임종실 및 비용 지원, 완화의료팀를 통해 신체적, 심리사회적, 영적지지 등의 통합적인 돌봄을 제공함. 2) 목적 ○ 말기암환자의 특성에 맞는 적절한 서비스 제공과 관리를 통해 환자와 가족의 삶의 질 향상을 지원함. ○ 건강보험 적용을 통한 입원형 호스피스의 활성화 ○ 입원형 호스피스의 적정 수가 수준을 제공하여 공급자 확대를 유도다. 입원형 호스피스 본 사업 효과평가 필요성
○ 정책 효과평가란 정책이나 사업이 원래 의도했던 직접적 목표의 달성 정도를 측정 하는 것을 말함(Donor, 1971). ○ 이런 정책 효과평가의 환류를 통해 정책의 보완 및 수정이 이루어짐(류영수 등, 2013) ○ 입원형 호스피스 본 사업은 시행 초기 단계로 지속적 발전을 위해서는 정확한 목표 설정과 지속적인 효과평가를 통한 제도의 점검 및 보완이 필요함. - 선행연구에서 호스피스 사업의 목표로 말기환자와 그 가족의 삶의 질 향상 뿐 아니라, 국 가 보건의료체계의 효율적 자원 배분, 이용자와 공급자 확대 등이 제시되었고, 시범사 업부터 본 사업 시행 및 건강보험 적용의 주요 정책적 근거가 되었음. - 이런 목표에 맞춰 본 사업 시행부터 현재까지에 대한 효과평가가 필요한 시점임.2. 연구 목적
○ 본 연구의 목적은 입원형 호스피스 본 사업의 목표에 대한 효과를 평가하는 것에 있음. - 입원형 호스피스 목표에 부합되는 효과지표 정의 - 말기암 환자 대상 입원형 호스피스 활성화 효과 평가와 입원형 호스피스 비이용군과의 비교를 통한 삶의 질 향상, 비용절감 등의 효과를 평가함.3. 연구내용 및 방법
가. 연구내용
○ 입원형 호스피스 본 사업의 주요 효과 분석 내용은 다음과 같음. - 본 사업 시행 후 이용 측면에서 활성화 평가 - 말기 암 진단 후 입원형 호스피스 선택/미선택 환자의 의료비 지출 차이와 삶의 질 향상 여부 비교 구 분 평가내용 평가자료 활성화 ▪호스피스 이용행태 ▪환자의 이용률, 의료기관 병상 이용률 ▪활성화에 영향을 미치는 요인 분석 (환자특성, 의료기관 유형, 지역) ▪진료비 청구자료 ▪환자 거주지 및 사망자료 의료비 지출차이 ▪일당 전체 의료비 비교 ▪일당 환자본인부담금 비교 ▪재정영향 등 ▪진료비 청구자료 ▪진료비실태조사1)(비급여비율) ▪비급여 조사연구 결과2) 삶의 질 ▪환자 및 가족 만족도 ▪건강상태 ▪임상결과 등 ▪국립암센터 만족도 조사 ▪국내외 기존문헌 ▪진료비 청구자료 1) 국민건강보험공단. 2015년도 건강보험환자 진료비 실태조사. 2016. 2) 정주연 등. 완화의료 수가개선을 위한 비급여 조사연구. 2015. <표 2> 주요 연구 내용 및 방법나. 분석모형
○ 말기암 진단 시점 정의는 기존 문헌을 참고하여 6개월로 정의함(별첨 1 참고). - 암 치료 단계를 초기, 지속기, 말기 3단계로 구분한다면, 일반적으로 암 진단 시점 부터 6개월이나 12개월까지 초기, 사망 전 6개월이나 12개월까지를 말기, 나머지 기간을 지속기로 구분함(김정회, 2010).18) - 일반적으로 생애말기를 판단하는 요인으로 ‵기대수명이 6개월 미만′이 포함됨 (Lunney, 2001; Lamont, 2005; Lynn, 1996; Meghani, 2004; Babgi, 2009; Rondeau and Schmidt, 2009).□ 기존 문헌에서 말기 암 진단 시점을 정의 유형은 ① 전문가 진단 시점, ② 사망 전 6, 12개월, ③ 환자별 진단, 처치 및 약제 처방내역을 통한 시점정의(Indicative marker) 등이 있었음. - ①번 방법이 가장 정확한 정의이지만, 이에 대한 자료가 없을 시 ②번, ③번 방법으로 정의함. - ③번 방법이 ②번 방법보다 분석의 활용도 측면에서 좋지만, 암종별 말기 암을 정의하는 ‵Indicative marker′에 대한 상세검토가 필요함. □ 국외 몇몇 문헌에서는 ‵Indicative marker′를 암종별로 정의함. - 예를 들어, 폐암의 경우 항암요법이 다른 class로 변경 시점과, 항암요법 후 생검 시행 시점 등으로 ‵Indicative marker′를 정의하였고, 위암의 경우 부분 위절제술이나 위절제술을 시행하지 않은 위암 환자 중 수술 1분기 내 항암요법 시작한 시점으로 정의함. - 세부적인 내용은 별첨 1 참고 18) 김정회 등. 암 진단부터 사망까지 의료비 추계 및 진료실태. 건강보험심사평가원. 2010.
○ 정확매칭기법(exact matching) 적용 - 말기암 진단 후 입원형 호스피스를 선택한 환자군과 아닌 환자군 간의 정확한 비교를 위해 매칭기법을 적용함. - 분석 자료의 특성을 반영하여 정확매칭기법을 적용하였고, 매칭요인은 환자특성 (성별, 연령, 암종, 이전 1년의 건강상태), 입원형 호스피스 이용시점 및 의료이용 행태임.
다. 연구방법
○ 선행연구 고찰을 통한 입원형 호스피스 효과 지표 및 평가 결과 검토 - 국내외 호스피스 효과평가 내용 검토를 통한 효과지표 선정 - 삶의 질 향상 효과평가 결과 검토 ○ 전문가 자문을 통한 분석모형 설정 - 말기암 진단 시점의 조작적 정의 - 비교분석을 위한 적절한 매칭방법 ○ 건강보험 청구자료(사망자료 포함)를 이용한 입원형 호스피스 이용 환자와 미이용 환자의 의요이용 분석 - 분석기간: 2010년 1월~2017년 3월 청구자료 - 연구대상: 건강보험 내 암 환자 중 말기암 진단 후 의료이용을 한 환자 - 비교집단: 입원형 호스피스 이용군, 일반병동 이용군 ‧ 호스피스 이용군: 말기암 진단 후 6개월 이내 입원형 호스피스 적어도 1회 이용한 환자 ‧ 일반병동 이용군: 말기암 진단 후 6개월 이내 의료이용(입원)이 있는 환자제2장 국내외 호스피스 효과평가
1. 호스피스 정책 추진
가. 제 1, 2기 암 정복 10개년 계획
19) 1) 추진배경 ○ 암이 사망원인 1위를 차지하여 국민건강을 위협함에 따라, 국가차원의 장기적·종합적인 암관리 대책의 필요성이 인지됨. ○ 1996년도에 제1기 암정복 10개년 계획(´95~´05)을 수립하였고, 제1기 사업완료 이후 2006년도에 제2기 암정복계획을 수립하였음. 2) 목표 및 세부추진과제 ○ 제1기 암정복 10개년 계획의 주요목표는 암 정복을 통한 국민의 보건복지 및 삶의 질 향상, 암연구 활성화, 국가단위 암관리체계 구축으로서 호스피스 보다는 암질병 예방 및 치료에 초점을 맞춤. ○ 제2기는 제1기와 달리 암발생 및 암사망의 최소화를 통한 암부담의 획기적 감소를 우선목표로 하였고, 암 환자 재활·호스피스 지원강화를 추진과제 중 하나로 선정하여 말기 암환자에 대한 지원을 강화하였음. - 말기암환자 지원을 위한 호스피스기관 육성·지원 - 호스피스기관 병상 확충 및 서비스 전달체계 구축 - 말기암환자 관리 전문인력 확충 - 호스피스에 대한 대국민 홍보 - 호스피스에 대한 수가 개발·적용 19) 보건복지부. 암정복 2015(안): 제2기 암정복 10개년 계획. 2006.나. 제 3차 국가암관리 종합계획(‘16.~‘20.)
20) 1) 추진배경 ○ 암은 1980년대부터 제1의 사망원인이고 고령화 및 생활습관 변화 등의 영향으로 지속적으로 증가하는 추세임. - 2014년도 기준 전체 사망자 대비 28.6%가 암이고, 암 발생자수는 2013년도 기준 약 22만명으로 2008년도 약 18만명에서 지속적으로 증가하였음. ○ 치료기술의 발전 등의 영향으로 암생존률(5년 생존율)과 5대 암검진 평균 수검률 모두 지속적으로 상승하여 암생존자를 위한 지지·관리 및 수검률 유지·향상을 위한 관리체계 구축이 필요함. - 2009년~2013년 5대 암생존율은 약 69.4%로 1993년~1995년 41.2%보다 증가하였고, 수검률의 경우 2004년 약 50% 수준에서 2014년도 현재 약 79.3%로 증가하였음. 2) 목표 및 세부추진과제 ○ 암 예방 및 암 전체 주기 내 환자·가족의 삶의 질 향상을 위한 암발생률 감소, 암 조기발견 및 생존률 증가, 암 생존자 및 말기암환자의 삶의 질 향상, 맞춤형 정밀 의료 기반 구축을 추진과제(6대분야, 22개과제)를 선정하였음. ○ 말기암환자의 삶의 질 향상과 관련하여 ① 호스피스 전달체계 구축 및 서비스 유형 다양화, ② 소아 호스피스 제공체계 구축, ③ 호스피스 질 향상을 위한 관리 강화를 추진 과제로 선정하였음. - 가정형 및 자문형 호스피스 제공 체계 구축 - 소아 호스피스 제공모델 개발 및 보상체계 마련 등 제공체계 구축 - 호스피스 기관 지정기준 강화, 재인증 체계 도입, 인센티브 제도 도입 - 호스피스 맞춤형 전문인력 교육강화, 장기적 인력 양성 커리큘럼 개발 20) 보건복지부. 제3차 국가암관리종합계획(‘16.~‘20.). 2016.[그림 2] 제3차 국가암관리종합계획 비전, 목표 및 추진과제 출처: 보건복지부. 제3차 국가암관리종합계획(‘16.~‘20.). 2016.
다. 호스피스 활성화 대책
21) 1) 추진배경 ○ 호스피스는 기대 여명이 제한된 환자들의 통증 및 증상 관리와 가족들의 심리적 안정을 목적으로 하지만, 아직까지 말기암환자에 대한 전문 의료서비스로 정착하지 못하였음. - 2011년도 기준 암 사망자의 호스피스완화의료 이용률은 11.9% 수준이며, 평균 이용 기간도 평균 21일에 불과함. 21) 보건복지부. 말기암환자 전문 의료체계 정착을 위한 호스피스완화의료 활성화 대책○ 호스피스는 환자의 고통을 완화하고, 가족의 부담을 경감하며, 국가 의료비를 효율적으로 이용하는 현실적 대안임. 2) 목표 및 세부추진과제 ○ 말기암환자 및 가족의 삶의 질 향상을 위한 호스피스 전문병상 확대, 완화의료팀 (PCT) 운영, 가정 호스피스 정착을 추진과제로 선정하였고, 이를 통해 호스피스 이용률 및 이용 기간을 확대하고자 함. - 호스피스완화의료병상 확대를 통해 지역적 접근성을 확대하고, 가정 호스피스완화의료를 법제화하여 완화의료 제공범위를 확대시키며, 완화의료팀을 도입하여 호스피스를 인지할 수 있는 기회를 제공함. [그림 3] 호스피스 완화의료 활성화 정책 목표 및 시행계획 출처: 보건복지부. 말기암환자 전문 의료체계 정착을 위한 호스피스완화의료 활성화 대책. 2013.
2. 국내 입원형 호스피스 시범사업 평가
가. 말기암환자 입원형 호스피스 시범사업
1) 개요 ○ 2003년 암관리법 제정과 함께 말기암환자에 대한 체계적인 관리를 위하여 2003년 ~2004년 2년간 시범사업을 시행함. ○ 시범사업을 통해 우리나라 실정에 적합한 호스피스 관리체계 개발 및 관련 정책 방안을 도출하고자 함. - 구체적으로, 시범사업을 통해서 ① 시설 및 인력수준, 활동지침, 수가모형, 질 관리 및 평가체계 개발 등 호스피스완화의료 서비스 제공모형을 개발하고, ② 호스피스 종사자 교육 프로그램 개발 및 교육을 실시함. ○ 시범사업에 선정된 기관은 5개 기관 (병동형, 산재형, 가정형, 독립형, 공동형 각 1개 기관)으로, 이 기관들은 제시된 조직 및 인력 구성, 시설 및 장비 요건, 활동 지침 등을 따라야하고, 시범사업기관에 대해 사업 지침 교육 및 종사자별 교육을 실시됨. ○ 시범사업의 대상자는 말기암환자로 한정하고, 환자와 가족의 동의를 얻어 입원형 호스피스 서비스를 제공함. ○ 제공되는 입원형 호스피스 서비스에 대한 수가는 기존의 수가체계를 준용함. 2) 사업 결과 ○ 입원형 호스피스 서비스를 포괄적으로 평가하기 위한 서식과 관련 직종별 업무 지침을 개발함. 개발된 서식과 지침은 다음과 같음.22) - 기관실태조사서 - 말기암환자 관리 질적 평가서 - 환자만족도 조사서 - 방문평가서 22) 김시영, 윤영호, 박상민, 김현숙, 유수정, 손지현 등. 말기암환자 호스피스완화의료 서비스 모형개발. 보건복지부․경희대학교. 2005.- 공통 업무 지침 - 의사 업무 지침 - 간호사 업무 지침 - 사회복지사 업무 지침
나. 입원형 호스피스 건강보험 수가 1차 시범사업 평가
23) 1) 개요 ○ 입원형 호스피스 1차 시범사업은 2009년 12월~2011년 8월까지 1년 8개월간 시행 되었으며, 말기암환자 호스피스 전문기관으로 지정받은 병원형 및 독립형 의료기관 가운데 시범사업을 신청한 7개 기관(상급종합병원 2개, 종합병원 2개, 병원 2개, 의원 1개 기관)을 선정함. ○ 1차 시범사업 평가는 수가형태(일당정액과 행위별수가), 의료기관 종별 등에 따라 공급자 및 소비자 측면에서 호스피스 서비스 제공 현황을 분석하여 수가 도입에 따른 문제점을 파악하고 급여화 방향 설정과 수가 방안을 제시하는 것을 목적으로 함. 2) 평가 내용과 방법 ○ 1차 시범사업(2009년 12월~2011년 8월)에 대한 평가는 서비스 활성화, 재정절감, 지불제도(수가형태)에 따른 문제점, 수가 개선 사항으로 구분하여 평가함. - 서비스 활성화는 수가의 적정성, 환자 이용경로, 만족도 등을 평가함. - 재정 효과에 대한 분석은 행위별수가제 및 수가 적용으로 인한 재정 변화와 완화의료 이용으로 인한 풍선효과를 분석함. - 지불제도에 따른 문제점은 서비스 질 저하(서비스 제공행태 변화), 비급여로 비용 전이, 재원일수, 일당정액수가 체감제, 일반병동 이동현황 등을 분석함. 23) 시범사업 평가 보고서(김정회, 주지수, 김지민, 윤안나, 박미숙, 김현정 등. 완화의료 수가 제도화(완화의료 수가 시 범사업)에 따른 완화의료 활성화 방안 및 바람직한 완화의료기관 모형 개발. 보건복지부․건강보험심사평가원. 2011)를 기초로 정리함.○ 1차 시범사업 평가는 시범사업 참여 유무별로 각 7개 기관씩 선정하여 시범사업 전후를 비교․분석 하였으며, 비시범사업 기관은 시범사업 기관의 의료기관 종별, 지역, 형태, 병상 규모, 간호사인력 수준이 유사한 기관으로 선정함. 3) 평가 결과 ○ 일당정액수가의 적정성 확인 결과, 행위별수가제보다는 보상 수준이 높으나 원가에 미치지 못하여 사업의 활성화를 기대하기는 어려움. ○ 시범사업 기관의 경우 비시범사업 기관보다 마약성 진통제 및 진통제의 비용은 증가한 반면 특수영상진단, 영상진단 및 방사선치료, 이학요법료 등이 감소하고, 평균 재원일수는 시범사업 전보다 감소함. 분야 측정 지표 자료 수집/분석 방법 수가의 적정성 행위별수가/일당정액 기준, 일당진료비 요양급여비용 청구자료 의료기관종별 원가 원가조사 서비스 제공행태 진료항목별(진찰료, 입원료, 투약료, 이학요법료, 처 치 및 수술료, 검사료 등) 진료비 요양급여비용 청구자료 마약성 진통제 및 진통제 입원 1일당 금액 요양급여비용 청구자료 환자의 활동수준(ECOG) 변화 의무기록조사 통증점수의 변화 통증 및 상태에 관한 기록 재원기간 평균재원일수의 변화 요양급여비용 청구자료 동일기관 내 재입원율 비급여 전이 입원 1일당 비급여 금액 요양급여비용 청구자료 건강보험 재정 보험자부담금 변화 요양급여비용 청구자료 일당진료비 입원일수 환자 수 일반병동 및 타의료기관으로 이동 만족도/의견 수가 만족도 설문조사 사별가족 대상 만족도 <표 3> 호스피스 건강보험 수가 1차 시범사업 평가 내용 및 방법
○ 시범사업 후 비급여 비용은 감소하였고, 건강보험 재정은 비시범사업 기관 대비 8.4% 증가함. ○ 수가 만족도에 관한 조사 결과, 의사와 간호사는 각각 62.5%, 67.9%가 만족하지 않는다고 응답한 반면, 사회복지사는 57.1%가 만족한다고 응답하였고, 사별가족 대상 만족도 역시 시범사업 전보다 점수가 상승함.
다. 입원형 호스피스 건강보험 수가 2차 시범사업
24) 1) 개요 ○ 입원형 호스피스 건강보험 수가 2차 시범사업은 2011년 9월부터 본 사업 시작 전 까지 시행되었으며, 상급종합병원 2개, 종합병원 5개, 병원 3개, 의원 3개 등 총 13개 의료기관을 대상으로 함. - 2차 시범사업은 1차 시범사업 운영 시 나타난 문제점을 보완하고, 지역병원급 활성화, 정액수가 적용의 완성 등을 목표로 시행됨. ○ 2차 시범사업 평가는 2011년 9월~2012년 6월까지 시범사업 내용에 대하여 이를 본 사업으로 진행할 시에 발생가능한 문제점을 파악하는 동시에 서비스 활성화와 지불제도 변화로 인한 서비스 제공의 변화, 2차 시범사업의 목적 달성 등을 평가하고자 함. 2) 평가 내용과 방법 ○ 2차 시범사업 평가는 제도 도입 목적, 지불제도 변화로 인한 효과, 본 사업 추진을 위한 수가개선 분야로 구분하여 평가함. - 제도 도입 목적 분야는 서비스 확대, 재정절감 측면에서 평가함. - 행위별수가제에서 일당정액(포괄)으로의 지불제도 변화로 인한 효과로 서비스 제공 수준과 의료의 질, 재원일수의 변화, 재입원 등을 분석하고, 시범사업 기관의 의사, 간호사 등을 대상으로 만족도를 평가함. ○ 분석 모형은 이중차이(Difference-in-Difference)를 이용하여 1․2차 시범사업 참여기관과 1차 시범사업만 참여한 기관, 1․2차 시범사업 모두 미참여 기관 간 비교․분석함. 24) 2차 시범사업 결과 보고서(김정회, 신지연, 박영신, 주지수, 완화의료 2차 시범사업 평가 연구. 건강보험심사평가원. 2012)를 기초로 정리함.3) 평가 결과 ○ 일당정액수가는 행위별수가에 비해 높았지만 원가수준에는 미치지 못하여 의료기관의 새로운 유입에 큰 영향을 미치지 못함. ○ 일당진료비로 확인한 서비스 제공수준은 2차 시범사업 전 대비 1․2차 시범사업을 모두 참여한 기관과 시범사업에 미참여기관은 증가하고, 2차 시범사업 신규참여 기관은 감소함. ○ 마약성진통제 1일 사용량은 시범사업 전에 비해 1․2차 시범사업을 모두 참여기관과 2차 시범사업 신규 참여기관은 감소한 반면 시범사업 미참여기관은 증가하였으며, 입원 시 포괄적 평가는 1․2차 시범사업 참여기관이 미참여기관에 비해 점수가 증가한 반면 2차 시범사업 신규 참여기관은 감소함. ○ 시범사업 만족도에 관한 조사 결과, 의사 71.0%, 간호사 38.0%, 사회복지사 33.3%가 불만족하는 것으로 나타남. 분야 측정 지표 자료 수집/분석 방법 제도 도입 목적 완화의료 확대 일당정액/행위별수가 진료비 요양급여비용 청구자료 재정절감 보험자부담금 변화 요양급여비용 청구자료 사망 전 진료비 제도 변화로 인한 효과-지불제도 변화 서비스 제공 수준 일당진료비 요양급여비용 청구자료 진료항목별(진찰료, 투약료, 이학요법료 등) 진료비 의료의 질 마약성진통제 1일 사용량/사용금액 요양급여비용 청구자료 환자상태 및 통증관리 기록 의무기록조사 환자상태에 대한 포괄적 평가 재원일수 변화 평균재원일수 요양급여비용 청구자료 재입원 소요 기간 만족도 의사, 간호사, 사회복지사의 만족도 설문조사 <표 4> 호스피스 건강보험 수가 2차 시범사업 평가 내용 및 방법
3. 호스피스 효과 분석의 측정 영역과 지표 고찰
가. 효과분석 측정 영역
25) 1) 삶의 질 ○ 삶의 질이란 신체적, 정신적, 사회경제적 영역에서 각 개인이 지각하는 주관적 안녕 상태를 말하며 국가나 문화마다 역사적 발전과 문화가치가 다르기 때문에 이에 대한 정의 및 주요 구성요소는 달라질 수 있음. ○ 호스피스 암환자의 삶의 질을 측정하는 데에는 여러 가지 도구가 있는데, 포괄적인 건강상태를 측정하는 지표로는 건강관련 삶의 질(health-related Quality of Life)이 있고, 질병 특이적 삶의 질(disease-specific Quality of Life)이라는 도구는 특정 암에 해당하는 삶의 질 측정에 이용하고 있음. 그 밖에 임상적 평가로는 증상 완화, 신체 자기효능감, 정신적․감정적 상태가 있음. ○ 과거에는 호스피스 서비스가 삶의 질에 미치는 영향을 평가하기 위해 환자의 일상 생활수행능력과 같은 신체 기능적 상태평가에 국한되었는데, 이는 정서적, 사회적, 영적 측면들을 고려하지 않은 한계를 가지고 있음. ○ 최근에는 환자 본인이 인식하는 주관적인 삶의 질이 가장 중요한 결과지표로 이용 되고 있지만, 호스피스의 경우 죽음에 임박한 환자들로부터 신뢰할 수 있는 자기보고형 답변을 얻어내기가 어려운 한계점 있음(McMillan & Mahon, 1994).○ 삶의 질 지표로는 임상적 결과와 함께, 환자기능상태, 신체적․정신적 증상, 통증과 우울증 관리, 삶의 질 또는 만족도 등이 있음. - 만족도는 일반적으로 사별가족 대상 설문 조사로 측정됨. ‧ 국내에서는 국립암센터에서 주기적으로 조사되고 있고, 시범사업 효과평가 연구 등에서 일부 조사가 되었었음. - 환자기능상태 및 신체적‧정신적 증상 등은 환자 인터뷰와 증상에 대한 환자 통증기록 자료를 통해 평가됨. 25) 이상욱 등. 호스피스 수가개발: 호스피스 이용현황과 비용을 중심으로. 관동대학교 의과대학&보건복지부. 2004.
- 통증관리의 일반원칙은 모든 암환자 진료 시 통증유무 확인, 포괄적 통증 평가 시행, 암 환자의 통증 유무를 선별 및 통증 강도 기록, 진통제 용량 적정 및 지속적 재평가, 통증평가 관련 내용 가족 교육임(그림 4).26) ‧ 지속적 통증 평가는 입원 환자에게 마약성 진통제 투여 시 정맥 투여 15분 후 또는 경구 속효성 제제투여 1시간 후에 통증을 재평가하고, 외래 환자의 경우 통증 정도에 따라 수일에서 수주마다 재평가함. ‧ 마약성 진통제는 환자마다 적절한 마약성 진통제의 종류, 용량, 투여 경로를 개별화하여 선택하고, 마약성 진통제 용량을 충분히 증량해도 통증이 지속되거나 지속적인 부작용 발생 시 통증을 재평가하고 진통제 전환, 보조진통제 투여, 중재적 통증 치료 등을 고려함 (그림 5, 별첨 2 참고). ‧ 통증관리는 환자 통증기록 및 마약성 진통제 처방률을 통해 평가되었음. [그림 4] 암성 통증 선별, 평가 및 치료 출처: 보건복지부‧국립암센터. 암성 통증관리지침 권고안(6판). 2015. 26) 보건복지부‧국립암센터. 암성 통증관리지침 권고안(6판). 2015.
[그림 5] 마약성 진통제 적정 용량 관리 출처: 보건복지부‧국립암센터. 암성 통증관리지침 권고안(6판). 2015. [통증관리를 위한 마약성 진통제 적정 용량] ① 마약성 진통제 투여력이 없는 환자의 경우 초기 용량은 경구 모르핀 5-15mg(혹 은 동등 진통 용량의 다른 마약성 진통제)을, 마약성 진통제를 투여 중인 환자의 경 우 이전 24시간 투여량의 10-20%를 속효성 제제로 투여함. ② 경구 속효성 제제는 투여 60분, 주사제는 투여 15분 후 진통 효과와 부작용을 평가 ③ 통증이 감소하면 동일 용량으로 필요 시 반복 투여 ④ 통증이 지속되거나 악화되는 경우 용량을 50-100% 증량하여 투여 후 재평가함. 통증이 감소할 때까지 2~3회 반복 ⑤ 용량 증량을 반복해도 통증이 조절되지 않는 경우 통증을 포괄적으로 재평가하고 주사 마약성 진통제로 용량 적정 및 치료계획을 재검토 ⑥ 속효성 진통제로 안정적으로 통증이 조절되는 경우 이전 24시간 동안 투여한 마약성 진통제의 총량에 근거하여 지속성 진통제 및 돌발 통증에 대비한 속효성 진통제를 처방함. ⑦ 통증이 NRS 3 이하면서 지속적인 부작용 발생 시 진통제 용량을 10~25% 정도 감량 후 재평가
