자동차보험 한방진료비 변동요인 분석 및 관리방안

자동차보험 한방진료비

변동요인 분석 및 관리방안

The Analysis of Oriental Medicine expenditure variation and management plan in the Automobile Insurance

자동차보험 한방진료비

변동요인 분석 및 관리방안

The Analysis of Oriental Medicine expenditure variation and management plan in the Automobile Insurance

연 구 진

연구책임자 채정미 주임연구원 공동연구자 이현주 부연구위원 조현민 주임연구원

1963년 자동차손해배상보장법 제정으로 도입된 자동차보험은 1995년 법정 진료수가가 적용 된 이후 1999년 한방병원ㆍ한의원이 포함된 현재 진료수가체계로 변천되었다. 건강 보험심사평가원에 위탁되기 이전 자동차보험 진료비 심사는 고액을 위주로 심사를 진행 하였으며 소액 건은 보험회사와 의료기관의 협상으로 진행되기도 하였다. 심사기준 또한 보험회사마다 차이가 있었다. 이러한 이유로 자동차보험 심사의 일관성과 의료기관의 수 용성을 높이기 위하여 2013년 7월부터 건강보험심사평가원에서 자동차보험심사를 위탁 수행하고 있다. 건강보험심사평가원 위탁심사 이후에도 자동차보험진료비의 증가는 지속되고 있으며 그 원인으로 한방진료비 증가를 말하고 있다. 이에 자동차보험 한방진료비 증가의 원인을 확 인하여 자동차보험계약자를 보호하고 공익적인 관점에서 접근할 필요가 있다. 본 연구의 결과가 이해당사자들의 근거자료로 활용되기 보다는 국민의료비의 절감 및 환자의 적절한 진료 등 다양한 측면에서 활용되기를 개대해 본다. 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2017년 12월 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 개발상임이사 황 의 동

제1장 서론

1

1. 연구의 배경 및 필요성 1 2. 연구의 목적 3 3. 연구의 수행 체계 3

제2장 자동차보험 제도 및 진료수가 검토

5

1. 우리나라 자동차보험 제도 5 2. 한방 관련 제도 연혁 7 3. 자동차보험 진료수가 제도 9

제3장 자동차보험과 관련된 일반 현황

20

1. 진료비 현황 20 2. 선행연구 결과 27 3. 교통사고 건수 및 부상자수 35 4. 의료기관 일반 현황 36 5. 보험회사 별 진료비 39

제4장 자동차보험 진료비 증가요인 분석

41

1. 연구방법 41 2. 자동차보험 청구현황(진료기준) 분석 45 3. 요양기관(의료기관) 요인 분석 66 4. 환자단위 분석 80

1. 결론 및 고찰 108 2. 관리방안 112

참고문헌

123

부 록

125

부록 1. 자동차보험 표준약관 제10조 126 부록 2. 상해 지급 기준 127

<표 1> 사회보험, 민간보험과 자동차보험의 비교 5 <표 2> 민간보험의 법적구분 특성 6 <표 3> 한방 관련 제도 연혁 8 <표 4> 자동차보험에서 인정하고 있는 한방 진료수가 10 <표 5> 의료보장별 진료비 현황(2016년 기준) 20 <표 6> 건강보험 의과 및 한방 청구 현황(2016년 기준) 22 <표 7> 자동차보험 진료분야별 진료비 현황 23 <표 8> 자동차보험 입원외래별 진료비 현황 24 <표 9> 자동차보험 의과 및 한방 청구 현황(2015년 기준) 25 <표 10> 자동차보험 의과 및 한방 청구 현황(2016년 기준) 25 <표 11> 자동차보험 한방진료비의 비급여항목 비중 26 <표 12> 의료기관 종별 환자수 27 <표 13> 한방 이용률 28 <표 14> 평생 한방의료 이용 경험 29 <표 15> 한방의료에 대한 신뢰수준 30 <표 16> 한방의료에 대한 향후 이용 의향 30 <표 17> 한방 이용시 만족도 32 <표 18> 탕약 만족도 32 <표 19> 한방의료에 대한 정보원 33 <표 20> 한방의료에 대한 이용경험 33 <표 21> 타 의료기관병행시 주 이용처 34 <표 22> 자동차보험 가입대수 및 가입자수 35 <표 23> 연도별 교통사고 건수 및 부상자수 35 <표 24> 면허의료인수 36 <표 25> 의료기관수 37

<표 30> 주요 보험회사의 한방진료비 변화 추이 40 <표 31> 자동차보험의 치과 청구 건 제외 현황 추이 45 <표 32> 자동차보험의 치과 및 수술 청구 건 제외 현황 추이 46 <표 33> 자동차 보험의 의과 및 한방 현황 진료비 추이 47 <표 34> 자동차보험의 진료분야별 연도별 진료비 및 비중 48 <표 35> 자동차보험의 연도별 환자수 및 환자당진료비 49 <표 36> '14년 대비 '15년 증가율(증가지수 2014=1.0) 50 <표 37> 자동차보험의 의과 및 한방 환자 추이 51 <표 38> 자동차보험의 초진 진료 환자 분포 53 <표 39> 자동차보험 한방진료의 환자당입내원일수 추이 54 <표 40> 자동차보험 한방진료의 일당진료비 추이 55 <표 41> 자동차보험의 첩약 처방 추이 58 <표 42> 월별 투약일수 분포 59 <표 43> 자동차보험의 추나요법 처방 추이 61 <표 44> 자동차보험의 한방물리요법 처방 추이 62 <표 45> 자동차보험 한방물리요법의 월별 비용 분포 63 <표 46> 한방물리요법 행위분류코드 생성 이후 사용량 및 비용 변화 64 <표 47> 한방 청구 의료기관의 지역별 현황 66 <표 48> 한방의료기관 특성에 따른 진료비 청구 현황 69 <표 49> 한방의료기관 특성별 '14년 대비 '15년 증감율(증가지수 2014=1.0) 70 <표 50> 한방의료기관 특성에 따른 환자당입내원일수 및 일당진료비 청구 현황 71 <표 51> 한방의료기관 특성에 따른 입원·외래 진료비 비중 변화 72 <표 52> 한방의료기관 특성에 따른 첩약 처방 현황 73 <표 53> 한방의료기관 특성별 환자당 첩약 금액 74 <표 54> 한방의료기관 특성별 환자당 첩약 투여일수 75 <표 55> 한방의료기관 특성에 따른 한방물리요법 현황 76

<표 58> 한방의료기관 특성별 한방물리요법 사용량당금액(비용) 79 <표 59> 자동차보험 에피소드 단위의 입원일수 분포 81 <표 60> 자동차보험 진료 환자 성별에 따른 연령 분포 82 <표 61> 자동차보험 한방 진료 환자 성별에 따른 연령 분포 83 <표 62> 자동차보험 환자의 성별에 따른 환자수, 진료비, 입내원일수 현황 및 비중 85 <표 63> 자동차보험 환자의 성별에 따른 환자당진료비 86 <표 64> 자동차보험 진료 환자의 연령 분포 87 <표 65> 자동차보험 한방 환자의 연령 분포 87 <표 66> 자동차보험 진료환자 중 한방진료 환자의 연령별 비중 89 <표 67> 자동차보험 진료 환자의 의과 및 한방 진료환자 비율 91 <표 68> 자동차보험 진료 환자의 의과 및 한방 선택에 따른 성별 분포 92 <표 69> 자동차보험 진료 환자의 의과 및 한방 선택에 따른 연령 분포 93 <표 70> 자동차보험 환자의 의과 및 한방 진료 선택에 따른 현황 96 <표 71> '15년 자동차보험 한방 진료 환자의 상위 5위 상병코드 98 <표 72> 2014년 1월 ~ 2016년 6월까지 주요 상병별 수술환자 비율 98 <표 73> 자동차보험 환자의 의과 및 한방 환자수 상위 상병 99 <표 74> 자동차보험 환자의 의과 및 한방 진료 선택에 따른 현황 100 <표 75> 2015년 자동차보험 한방 및 병용진료 환자의 연령대별 환자수 101 <표 76> 자동차보험 한방 및 병용진료 환자의 처치내역별 환자 비율 105 <표 77> 다빈도 상병의 건강보험과 자동차보험의 환자당입내원일수 비교 110

[그림 1] 자동차보험 진료비심사 심평원 위탁 전 ․ 후 관계도 2 [그림 2] 연구 수행체계 4 [그림 3] 의료보장별 진료비 비중(2016년) 21 [그림 4] 자동차보험 진료분야별 진료비 추이 23 [그림 5] 자동차보험 입원외래별 진료비 추이 24 [그림 6] 2016년 의과 및 한방의 진료비 비중 비교 25 [그림 7] 2015년 진료분야별 급여․비급여 구성비 26 [그림 8] 한방의료에 대한 인식수준 29 [그림 9] 한방의료를 이용하지 않았던 이유 31 [그림 10] 한방의료에 대한 향후 권유 의향 31 [그림 11] 진료비 항등식 41 [그림 12] 자료 분석틀 44 [그림 13] 자동차보험 진료비의 의과 · 한방 비중 추이 48 [그림 14] 자동차보험 의과 · 한방의 환자수 비중 추이 변화 52 [그림 15] 자동차보험 의과 · 한방의 입원외래별 환자수 비중 추이 52 [그림 16] 2016년 한방 진료내역 항목별 진료비 비중(입원) 56 [그림 17] 2016년 한방 진료내역 항목별 진료비 비중(외래) 56 [그림 18] 자동차보험의 환자당 첩약투약일수 추이(추세검증결과 p=0.035) 60 [그림 19] 한방물리요법 행위분류코드 생성 이전 환자당사용량 비교 65 [그림 20] 한방물리요법 행위분류코드 생성 이후 환자당사용량 비교 65 [그림 21] 한방진료를 청구한 의료기관 지역분포 67 [그림 22] 한방 네트워크그룹의 지역분포 68 [그림 23] 한방의료기관 특성별 환자당진료비 추이 70 [그림 24] 한방의료기관 특성별 일당진료비 추이 71 [그림 25] 한방네트워크그룹 입원·외래 진료비 비중 변화 72 [그림 26] 한방대학병원 입원·외래 진료비 비중 변화 72 [그림 27] 한방의료기관 특성별 환자당 첩약 금액 74

[그림 30] 한방의료기관 특성별 한방물리요법 환자당사용량 78 [그림 31] 한방의료기관 특성에 따른 한방물리요법의 사용량당금액 79 [그림 32] 환자단위(자동차 에피소드 단위) 분석틀 80 [그림 33] 자동차보험 진료 환자수 추이 82 [그림 34] 자동차보험 한방진료 환자수 추이 84 [그림 35] 자동차보험 환자의 연령 환자수 분포 88 [그림 36] 자동차보험 한방진료 환자의 연령대별 환자수 분포 88 [그림 37] 자동차보험 환자의 연령별 환자당진료비 분포 90 [그림 38] 자동차보험 한방환자의 연령별 진료비 분포 90 [그림 39] 자동차보험의 의과 및 한방 진료 환자 비율 추이 91 [그림 40] 자동차보험의 의과 및 한방 선택에 따른 성별 추이 92 [그림 41] 자동차보험의 의과 및 한방 진료 선택에 따른 환자 연령대별 비율 추이 94 [그림 42] 자동차보험 환자의 의과 및 한방 선택에 따른 환자당진료비 95 [그림 43] 자동차보험 환자의 의과 및 한방 선택에 따른 환자당진료기간 95 [그림 44] 자동차보험 목염좌 상병의 연령대별 환자수 '15년 증가지수('14=1.0) 102 [그림 45] 자동차보험 요추염좌 상병의 연령대별 환자수 '15년 증가지수('14=1.0) 103 [그림 46] 자동차보험 두개내손상 상병의 연령대별 환자수 '15년 증가지수('14=1.0) 103 [그림 47] 자동차보험 견갑대염좌 상병의 연령대별 환자수 '15년 증가지수('14=1.0) 104 [그림 48] 2015년 자동차보험 환자의 처치내역별 환자비율(%) 105 [그림 49] 자동차보험 한방진료 환자의 처치내역별 '14년 대비 '15년 환자수 증가지수 106 [그림 50] 2015년 자동차보험 환자의 첩약 환자 비율(%) 106 [그림 51] 2015년 자동차보험 환자의 한방물리요법 환자비율(%) 107 [그림 52] 2015년 자동차보험 환자의 연령대별 추나요법 환자비율(%) 107 [그림 53] 적정진료에 따른 순환구조 120 [그림 54] 의료남용에 따른 순환구조 120

요 약

서론

1

가. 연구의 배경 및 필요성

□ 일부 의료기관 및 교통사고 환자의 도덕적 해이로 인한 허위과잉진료 발생, 보 험금 누수 등이 사회 문제로 대두되어 자동차보험 심사를 2013년 7월부터 건강 보험심사평가원에서 수행하게 되었음. □ 위탁심사 이후 진료비 심사가 고액 진료비 위주의 일부심사에서 전체 전문심사 로 전환되어 합의금이 크게 감소하였고 그 결과 전체 지급보험금도 감소하였음. ◦ 질적 분석 결과에서도 분쟁 감소, 간접비 절감, 소비자 보호 등의 성과가 있었다고 평가하였음. □ 하지만 자동차 보험 진료비는 '15년 대비 '16년 6.6% 증가하였으며 장기입원과 과잉진료 문제 또한 여전히 지속하고 있으며 그 이유 중 하나로 한방진료비를 주 목하고 있음. □ 따라서 건강보험심사평가원 위탁 3년 이상 경과한 시점에서 한방진료행태의 변화 양상에 대한 분석 및 연구가 필요한 실정임. 이에 위탁심사 이후 내 ․ 외부에서 지 속적으로 문제가 되고 있는 한방진료비의 증가 원인 및 문제점을 검토하고 이를 바 탕으로 관리방안을 제시하고자 수행함.

나. 연구의 목적

□ 본 연구의 목적은 최근 증가 추세인 한방진료비 변동 원인을 검토하여 자동차보 험 비용관리 방향성을 모색하는 데 기여하고자 함. ◦ 자동차보험제도와 한방관련 기준을 검토함으로써 가격이 정해져 있지 않은 비급여 항목 수가 등의 문제점을 검토함. ◦ 청구자료 분석을 통한 한방진료비 증가 기여도 분석 및 의료기관 특성에 따른 증가 원인을 파악함. ◦ 이를 통해 자동차보험 한방진료비 증가에 따른 관리방안을 제시하고자 함.

다. 연구의 내용 및 방법

□ 자동차보험 진료수가 제도 및 건강보험 비급여 한방수가 검토. □ 한방진료비 현황 및 추세분석을 통한 증가현황 검토. □ 요양기관 요인 및 환자요인에 따른 한방진료비 증가 양상 분석. ◦ 요양기관별 한방진료비 현황 검토. ◦ 한방 비급여항목 기관별 변이 분석. ◦ 한방, 의과, 의과 및 한방 병용진료한 환자의 이용행태 및 한방진료비 비교. □ 관리방안 제언. ◦ 자동차보험 수가제도 개선 방안 제언. ◦ 한방 건강보험 비급여항목의 가격관리 방안 제언. ◦ 이해당사자에 따른 관리방안 제언.

자동차보험 진료수가 체계

2

가. 우리나라 자동차보험 진료수가

□ 자동차보험 진료수가는 건강보험기준, 건강보험기준과 달리 적용할 필요에 의하 여 별표1에 규정된 사항, 건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대해 별표 2에 규정된 사항, 산재보험 급여수가체계 순이며 나머지 비급여 수가에 대해서는 특별한 기준이 없는 실정임.

나. 주요국의 자동차보험 진료수가

□ 자동차보험은 건강보험의 재원과 다름에도 불구하고 주요국가의 자동차보험 환자 의 급여범위 및 진료수가를 건강보험 기준으로 일원화 하고 있는 곳이 많았음. □ 건강보험(또는 보건의료서비스)에서 보상하는 치료 범위는 NHI(또는 NHS)에서 지불하고, 보상범위를 초과하는 범위(건강보험 비급여)는 자동차보험, 피해자, 피해자의 보험 등에서 보상하고 있었음. □ 자동차보험 지불제도에 대해 주요국과 우리나라를 비교하면 주요국에서는 자동 차사고 환자의 치료비를 국가에서 우선 지불하고 필요시 자동차보험회사에 구상 권을 행사하고 있지만 우리나라는 자동차보험회사에서 의료기관에 지불하고 있 는 차이점이 있었음.

자동차 보험과 관련된 일반 현황

3

가. 진료비 현황

□ 2016년 의료보장별 진료비 현황 ◦ 자동차보험 진료비는 1조 6,586억 원으로 전년 대비 6.6%, 건강보험 11.5%, 의료 급여 12.7%, 보훈 1.4% 증가하였음. □ 의료보장별 진료비 비중 ◦ 의료보장별 진료비 비중은 건강보험 88%, 의료급여 9%, 자동차보험 2%, 보훈 1% 이었음. [그림 2] 의료보장별 진료비 비중(2016년) □ 2016년 자동차보험 진료분야별 진료비 추이 ◦ 한방 진료비는 4,598억 원으로 전년 대비 28.6% 증가한 반면 의과 진료비는 0.1% 증가하였음. ◦ 한방 진료비 비중은 2014년 19.1%에서 2016년 27.7%로 8.6%p 증가하였음.

[그림 3] 자동차보험 진료분야별 진료비 추이 □ 2016년 자동차보험 입원외래별 진료비 추이 ◦ 입원 진료비는 1조 433억 원으로 전년 대비 2.2% 증가하였으며 외래 진료비는 6,153억 원으로 전년 대비 15.6% 증가하여 외래진료비의 비중이 증가하는 추세임. [그림 4] 자동차보험 입원외래별 진료비 추이 □ 2016년 건강보험과 자동차보험 의과 및 한방 진료비 비중 비교 ◦ 자동차보험 한방 진료비 비중은 27.8%이었으며 건강보험 한방 진료비 비중은 4.7%로 자동차보험의 한방 진료비 비중이 건강보험 한방 진료비 대비 약 6배 임. [그림 5] 2016년 의과 및 한방의 진료비 비중 비교

나. 교통사고 건수 및 부상자수

◦ '14년 대비 '16년 교통사고 발생건수 2.4%, 부상자수 3.1%, 경상 및 부상신고는 9.2% 증가한 반면 중상자는 47.2% 감소하였음.

다. 의료기관 일반 현황

◦ '14년 대비 '15년 한의사증가율은 약 5.3%로 그 증가율이 다른 면허의료 분야에 비해 한의사가 가장 높고 의료기관수는 의과병원이 1.5%, 의과의원이 2.1% 증가 하였음. 한방병원은 12.6%, 한방의원은 1.4% 증가하여 의과병원과 비교하여 한방 병원의 증가율이 높았음. ◦ 한의원의 한 사업장당 수입금액 또한 약 3억 원 이하로 의과 의원의 수입금액에 비 하여 낮았음.

자동차보험 진료비 증가요인 분석

4

◦ 본 연구에서의 진료비 증가 항등식은 다음과 같음. 주 진료비 자동차보험 진료비 인진료비 자동차보험의 진료비의 합 자동차보험 환자수의 합 환자당입내원일수 자동차보험 입내원일수의 합 자동차보험 환자수의 합 입내원일당진료비 자동차보험의 진료비의 합 자동차보험 입내원일수의 합 일진료강도 자동차보험 진료행위의수의 합 자동차보험 입내원일수의 합 비용 자동차보험의 진료행위는 가지의 비용으로 구분할 수 있다 상대가치점수와 환산지수로 정해지는 행위 예 건강보험 급여행위 상대가치점수와 환산지수로 정해지는 것이 아닌 비용이 정해진 행위 예 첩약 의료기관의 비용신청으로 정해지는 행위 [그림 6] 진료비 항등식 ◦ 자료원 및 분석대상 ① 1차 분석자료: 자동차보험 청구자료로 일반적인 현황을 의과와 비교하 기 위해 치과 청구 건을 제외한 자료를 구축. ② 2차 분석자료: 수술을 하지 않는 한방의 특성을 고려하여 수술환자 청 구 건을 제외하고 자료를 구축. ③ 3차 분석자료: 한방을 진료하는 기관 단위 분석을 위하여 의료기관 단 위 환자수, 진료비, 입내원일수를 구축. ④ 4차 분석자료: 환자의 이용 행태를 살펴보기 위하여 동일환자 동일사 고번호를 한명으로 하여 입원, 외래를 구분하지 않고 최초진료일자를 중심으로 환자단위 에피소드를 구축.

[그림 7] 자료 분석틀

가. 청구현황 분석

□ 의과진료를 포함한 진료비 증가 현황 ◦ '14년 대비 '15년 진료비 12% 증가하였으며 진료비의 구성요소인 환자수는 4%, 환자당진료비는 8% 증가하여 환자수 대비 환자당진료비 증가율이 높았음. <표 1> 자동차보험의 치과 및 수술 청구 건 제외 현황 추이 단위 개소 백만원 명 원 천일 일 원 연도 청구 기관수 진료비 전체 환자수† 환자당_진료비 내원_일수 환자당 입내원일 수 일당 진료비 2014년 21,263 1,046,445 1,842,778 567,863 19,589 10.63 53,419 2015년 22,003 1,175,287 1,914,500 613,887 20,926 10.93 56,163 †

◦ 자동차보험의 '14년 대비 '15년 한방진료비 증가지수 크기는 진료비(1.36), 환자수 (1.27), 환자당진료비(1.07) 순이었음. - 한방진료비, 환자수, 환자당진료비 모두 한방외래보다 한방입원 증가율이 높음. <표 2> '14년 대비 '15년 증가율(증가지수 2014=1.0) 구분 한방입원 한방외래 전체 진료비 2014년 57,880 213,670 1,046,445 2015년 81,443 287,120 1,176,287 지수† _{1.41 1.34 1.36} 환자수 2014년 80,564 411,578 467,222 2015년 104,479 522,203 591,665 지수† _{1.30 1.27 1.27} 환자당 진료비 2014년 718,435 519,148 581,201 2015년 779,513 549,824 622,924 지수† _{1.09 1.06 1.07} 주 치과 청구 및 수술 청구 건 제외 지수 년 을 기준으로 한 년 증가지수 □ 환자수 증가 분석 ◦ 자동차보험 진료환자 중 한방진료 환자의 비중 증가 - 한방 진료 환자 비중은 '14년 25.4%에서 '15년 30.9%로 5.5%p 증가하였으며 의과 및 한방 모두 진료 받은 환자(병용 진료)의 비중은 3.4%p 증가하였음. ◦ 한방을 초진으로 진료하는 환자의 증가 - '14년 대비 '15년 한방입원을 초진으로 진료하는 환자가 29.3% 증가하였고 한방 외래를 초진으로 진료하는 환자가 9.8%p 증가하였음. □ 환자당진료비 증가 분석 ◦ '14년 대비 '15년 환자당입내원일수의 증가 - 한방입원 약 7.8일(2014년, 2015년), 한방외래 10.4일(2014년), 10.3일(2015년)로 환자당입내원일수의 증가는 나타나지 않았음. ◦ '14년 대비 '15년 일당진료비의 증가 - 한방입원의 일당진료비는 8% 증가하였으며 한방외래의 일당진료비는 7% 증가하였음.

□ 일당진료비 증가 요인 ◦ 진료비 비중이 큰 비급여항목(첩약, 추나요법, 한방물리요법)을 중심으로 일당진료 비 증가 요인을 확인하였음. ◦ '14년 대비 '15년 첩약 진료비 증가 - 한방진료 환자 중 첩약처방 환자는 80% 이상이었음. - 첩약 진료비는 30% 증가하였고 환자수가 26% 증가하였음. 한방환자의 증가가 첩 약진료비에 큰 영향을 미치고 있음. - 환자당 첩약 사용량의 증가가 3%로 환자수 증가율 보다 낮지만 환자당 사용량 또한 증가하는 추세임. ◦ '14년 대비 '15년 추나요법 진료비 증가 - 한방진료 환자 중 추나요법 치료 환자는 약 40%임. - 추나요법 진료비 증가율은 43%이며 환자수 증가는 41%이었음. 비용이 정해진 추 나요법의 진료비 증가원인은 한방환자수의 증가로 나타났음. ◦ '14년 대비 '15년 한방물리요법 진료비 증가 - 한방진료 환자 중 한방물리요법 치료 환자는 약 50%임. - 한방물리요법 진료비 증가율은 42%이며 환자수는 18% 증가하였고 사용량당금액 증가율은 23%이었음. - 가격이 정해지지 않은 한방물리요법 진료비 증가원인은 사용량당금액(비용)과 환자 수 증가가 함께 영향을 미치고 있는 것으로 나타났음. ◦ 한방물리요법 행위분류코드 생성 전 ․ 후 한방물리요법(도인요법)과 추나요법 비교 - 한방물리요법 세부적인 행위분류가 없어 혼란이 초래됨에 따라 국토교통부에서 2015년 10월 행위분류 및 산정기준을 규정하였음. - 한방물리요법 행위분류코드 생성 전 추나요법의 환자당사용량과 물리요법의 환자당사용 량 증가는 보이지 않았으나 행위분류코드 생성 후 추나요법의 환자당사용량은 감소하고 도인요법의 환자당사용량은 증가하는 추세로 나타남.

[그림 8] 한방물리요법 행위분류코드 생성 이전 환자당사용량 비교

나. 의료기관 요인 분석

□ 의료기관 특성에 따른 진료비 및 환자수 ◦ 교통사고 치료 한의원 네트워크 및 프랜차이즈 한방병의원(이하 네트워크그룹)은 한방을 청구한 의료기관 중 약 2.8%이었으며 50%이상이 수도권에 있었음. ◦ 네트워크그룹은 진료비 59%, 환자수 48%, 환자당진료비 8% 증가하여 다른 의료 기관들 보다 증가율이 높았음. <표 3> 한방의료기관 특성별 '14년 대비 '15년 증감율(증가지수 2014=1.0) 구분 국립병원 대학병원 네트워크그룹 기타그룹 전체 진료비 0.92 0.85 1.59 1.15 1.19 환자수 1.07 0.97 1.48 1.17 1.20 환자당진료비 0.86 0.88 1.08 0.98 0.99 □ 의료기관 특성에 따른 환자당입내원일수와 일당진료비 ◦ '14년 대비 '15년 환자당입내원일수는 모든 그룹에서 감소하였으나 일당진료비는 모든 그룹에서 증가하였음. 증가율이 높은 순위는 네트워크그룹 20%, 기타그룹 13%, 국립병원 12%, 대학병원 10% 이었음. □ 의료기관 특성에 따른 첩약 처방 추이 ◦ '14년 대비 '15년 첩약을 처방받은 환자수 증가율은 네트워크그룹 55%, 국립병원 29%, 기타그룹 24%, 대학병원 3%이었음 ◦ 네트워크그룹과 기타그룹은 2014년 보다 2015년 환자당 첩약금액이 증가한 반면 국립병원과 대학병원은 감소하였음. 환자당 첩약금액의 증가 및 감소는 첩약 투여 일수의 증가와 감소에 따른 것으로 나타남. ◦ 2015년 환자당 첩약 투여일수를 보면 국립병원은 8.4일, 네트워크그룹은 15.6일 로 나타나 네트워크그룹의 첩약 투여일수가 국립병원의 첩약 투여일수에 비해 약 1.9배 길었음.

□ 의료기관 특성에 따른 한방물리요법 현황 ◦ 2016년 한방물리요법을 처방받은 환자 중 네트워크그룹의 환자 비율은 17.9%이며 진료비는 41.9%이었음. 한방물리요법을 처방받은 약 18%의 환자가 한방물리요법 의 진료비 약 40%를 사용하고 있는 것으로 나타남. ◦ 2015년 의료기관별 한방물리요법 환자당금액은 네트워크그룹 약 12만원, 대학병 원 약 11만원, 기타그룹 약 5만원, 국립병원 약 3만원임. 네트워크그룹의 한방물리 요법의 환자당금액은 기타그룹의 2배 이상이었음. ◦ 한방물리요법 사용량당금액(비용)은 네트워크그룹에서 2014년 5,863원, 2016년 19,607원으로 약 3배 이상 상승한 것으로 나타남.

다. 환자단위 분석

◦ 진료년도와 상관없이 사고건당 1명으로 산출한 값을 ‘절대환자수’로 정의하여 분석하 였으며 본 절에서의 자료는 치과 및 수술 청구 건을 제외한 자료임. ◦ 청구자료 50% 환자는 진료일수가 5일, 진료비는 26만 원이었으며 95% 환자는 진 료일수가 39일 진료비는 약 2백만 원이었음. □ 한방진료 환자의 성별에 따른 환자수, 진료비 ◦ 한방진료 환자 중 남자는 2014년 23만 명에서 2015년 28만 명으로 20.3% 증가 하였으며 여자는 2014년 23만 명에서 2015년 26만 명으로 10.7% 증가하여 남자 가 여자보다 9.6%p 증가율이 높았음. ◦ 한방진료 남자 환자의 진료비는 1,404억 원('14년)에서 1,680억 원('15년)으로 19.6% 증가하였으며 여자 환자의 진료비는 1,711억 원('14년)에서 1,895억 원 ('15년)으로 10.8% 증가하였음. ◦ 한방진료 환자의 성별 진료비 비중을 살펴보면 여자가 50% 이상을 점유하고 있으나 54.9%('14년) 에서 2016년 51.0%('16년)으로 3.9%p 감소하였음. ◦ 자동차보험 진료 환자 중 한방진료 환자수 비중은 남자 21.7%('14년)에서 31.5%('16 년)로 14.8%p, 여자는 30.8%('14년)에서 40.0%('16년)로 12%p 증가하였음.

□ 연령대별 한방진료 현황 ◦ 2016년 한방진료 환자의 연령대별 점유율은 30대가 27.9%로 1위, 40대가 21.5% 로 2위, 50대가 16.6%로 3위, 20대가 16.1%로 4위이었음. ◦ 30대는 자동차보험 환자 중 한방환자 비율도 44.2%로 1위를 차지함. □ 의과 및 한방 진료선택에 따른 청구 현황 ◦ 의과만 진료 받은 환자는 74.0%('14년)에서 66.5%('16년)로 7.5%p 감소되었으며 한방만 진료 받은 환자는 7.4%('14년)에서 9.8%('16년)로 2.4%p 증가, 한방과 의 과 모두 진료 받은 환자(이하 병용진료)는 18.7%('14년)에서 23.7%('16년)로 5.0%p 증가하였음. ◦ 2016년 한방만 진료 받은 남자의 비중이 9.6%, 의과 및 한방 병용진료를 받은 환자 는 20.8%, 여자의 경우는 한방의 비중이 9.7%, 병용진료 받은 환자는 28.6%이었음. - 병용진료 및 한방만 진료 받는 환자는 여자의 비율이 남자비율 보다 상대적으로 높았음. ◦ 연령대별로 살펴보면 의과는 60대 이상 연령에서 증가하고 있으며 한방은 30대 미 만 연령에서 증가하는 추세임. 병용 진료 받은 환자는 20대 연령에서 증가하는 것 으로 나타남. ◦ 진료선택(의과 및 한방)에 따른 환자당진료비 및 진료기간 - 환자당진료비는 병용진료와 의과만을 진료 받은 환자는 감소, 한방만을 진료 받은 환자는 증가하는 추세로 나타났으나 추세검증 결과 병용진료만 통계적으로 유의하 였음(p=0.0007). '14년 대비 '15년 환자당진료비는 병용진료 받은 환자가 15.5% 로 가장 크게 감소하였음. - 환자당진료기간은 한방, 의과, 병용 진료 받은 환자 모두 감소하는 추세로 나타났으며 한방진료가 9.5일('14년)에서 6.9일('15년)로 27.7% 감소하였음. □ 한방 진료 받은 환자 특성 분석 ◦ 한방진료 환자의 최초진료일자의 주상병을 살펴보면 목부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장(이하 목염좌) 상병이 진료비 39.9%, 환자수 50.8% 점유로 1위이며, 요

◦ ‘두개내손상’을 제외한 ‘목염좌’, ‘요추염좌’, ‘견갑대염좌’ 상병 환자의 수술환자 비 율은 1% 미만이었음. 두개내손상의 수술환자 비율은 4.4%이었음. ◦ '14년 대비 '15년 환자수 변화를 보면 ‘목염좌’, ‘요추염좌’, ‘두개내손상’, ‘견갑대 염좌’ 상병 모두 의과만 진료 받은 환자는 감소하였으나 한방만 진료 받은 환자와 병용 진료 받은 환자는 증가하였음. ◦ 병용환자는 의과 외래진료 이후 한방 외래로 이동하는 환자가 가장 많았음. - 목염좌, 견갑대염좌 상병은 약 50%, 두개내손상 상병은 약 30%, 요추염좌 상병은 약 40%가 의과 외래진료 이후 한방 외래로 이동하였음. ◦ ‘목염좌’, ‘요추염좌’, ‘두개내손상’, ‘견갑대염좌’ 상병의 환자당진료비와 환자당입 원일수는 감소하였으며 환자당입원일수의 감소는 환자당진료비 감소에 영향을 미 치고 있었음. □ 다빈도 상병의 한방 진료내역 ◦ 2015년 ‘두개내손상’ 상병은 90.2%, ‘목염좌’ 상병은 85.7%, ‘요추염좌’ 상병은 85.1, ‘견갑대염좌’ 상병은 82.8%가 첩약을 처방받았음. ◦ ‘목염좌’, ‘요추염좌’, ‘두개내손상’, ‘견갑대염좌’ 상병의 '14년 대비 '15년 한방물리 요법 환자비율은 4개 상병 모두에서 감소하였으며 추나요법은 모두 증가하였음. ◦ 첩약 및 추나요법은 10세 미만이면서 견갑대염좌 상병인 환자의 '14년 대비 '15년 증가율이 높았음. 이는 2015년 견갑대염좌 상병의 10세 미만 환자수 증가에 기인 한 것으로 판단됨.

고찰 및 관리방안

5

가. 결론 및 고찰

□ 한방 진료 환자 증가에 대한 고찰 ◦ 환자수 증가로 인한 한방진료비 증가는 심평원 심사위탁 이전부터 나타난 추세로 심사위탁 이후에도 이어지고 있음. ◦ 한방에서는 방사선검사(X-ray, MRI) 등을 활용할 수 없는 한계가 있어 정확한 진 단을 위해서는 의과와 병용진료가 필요하며 병용진료환자 중 50%는 의과외래이후 한방외래로 이동한 것으로 나타남. ◦ 한방만 진료 받은 환자의 증가 및 교통사고 이후 한방을 초진하는 환자수도 증가하 는 추세임 - 자동차보험 환자의 50%가 ‘목염좌’, ‘요추염좌’ 상병으로 대부분 수술을 요하지 않는 상병이었음. - 교통사고 통계를 보면 '14년 대비 '16년 중상자수는 42.7% 감소한 반면 경상 및 부 상신고환자는 9.2% 증가하였음. ◦ 수술이 없는 한방진료 특성에 맞는 한방환자의 증가는 대체재로 병용진료환자의 증 가는 보완재로서의 역할을 수행하고 있다고 판단됨. ◦ 본인부담금이 있는 건강보험에는 고가여서 치료를 받지 못하였던 치료를(첩약 및 한방물리요법 등) 본인부담금이 없는 자동차보험에서 이용하는 환자의 증가도 있을 것으로 추측됨. ◦ 방송매체, 인터넷 이용이 쉬운 젊은 층에서 한방 이용이 증가하고 있는 것은 한방 의료기관의 적극적 홍보 결과로 보임. □ 한방 관련 고찰 ◦ 의과에 비해 한의사 수 및 의료기관의 증가율이 높았으며 한방의료기관의 수익률이

◦ 한방에서는 의학적으로 타당한 진료의 표준화 및 임상가이드라인이 부재한 상태로 건 강보험 비급여행위 진료를 많이 하고 있음. ◦ 한의원 프랜차이즈 또는 네트워크 의료기관이 증가하여 한방진료비 증가를 견인하 고 있음. □ 자동차보험의 진료수가 제도 고찰 ◦ 자동차보험과 건강보험의 진료수가 기준이 상이하여(입원료 차등제 등) 동일 의료행 위임에도 불구하고 사고원인 및 진료비 지급주체에 따라 진료비가 달라지는 문제점 이 발생할 수 있어 의료기관의 입장에서 높은 수입을 올릴 수 있으며, 환자측은 본 인부담 없이 장기입원을 통해 더 많은 피해보상금을 받을 수 있음. <표 4> 다빈도 상병의 건강보험과 자동차보험의 환자당입내원일수 비교 단위 일 구분 목염좌 요추염좌 건강보험 자동차보험 건강보험 자동차보험 한방 3.4 8.9 4.2 9.8 의과 2.7 6.2 3.2 6.9 건강보험 건강보험통계연보의 질병소분류 다빈도상병 급여현황 계 자동차보험 장 연구결과 ◦ 자동차보험의 비급여 항목의 진료비가 의료기관별로 상이하여 의료기관은 이를 이 용해 과잉진료 및 과잉청구를 할 가능성이 있음. 비급여항목에 대한 명칭도 요양기 관별로 상이함.

나. 관리방안

□ 비용이 정해지지 않은 행위의 가격결정 ◦ 건강보험 비급여행위에 대해서 의료기관의 자율에 맡기기 보다는 건강보험과 유사 한 과정을 준용할 필요가 있음. ◦ 자동차보험의 비급여항목은 이후 건강보험급여로 이어질 경우 현재의 가격을 참조 할 수 있으므로 국토부를 중심으로 건강보험의 전문성을 갖춘 단체(의료계 등)와 협의를 통하여 결정하거나 그 권한을 보건복지부에 위임할 수도 있을 것임. ◦ 진료수가는 1) 참조수가 적용1) _{2) 관행수가를 참고하여 적용 3) 원가조사 4) 한방} 국립병원과 대학병원을 중심으로 가격 산정을 위한 샘플집단을 설정하고 모니터링 하여 결정하는 방법 등을 고려할 수 있을 것임. ◦ 행위가 정의(Define) 되지 않은 항목이 있다면 행위분류의 표준화 및 행위분류코 드 신설이 필요함. □ 수요자의 행태 변화를 유도할 수 있는 방안 만련 ◦ 조기치료 종결에 따른 한도금액의 일부를 보상해 주는 제도마련. ◦ 환자의 치료순응도가 떨어지는 항목(예, 본인부담이 없어서 처방은 받지만 환자가 복용하지 않는 약제 등)에 대한 진료비를 줄이면 보상해주는 제도 마련.

□ 한방의료기관의 역할 ◦ 교통사고를 전문으로 진료하는 한방의료기관의 진료비 증가율이 대학병원 등 타 의 료기관보다 높았음. ◦ 현재의 행태가 지속된다면 한방이 위축될 수 있음. ◦ 전통의학으로 치료효과 및 비용효과성이 검증 되지 않아 건강보험 진입에 어려움이 있음. 따라서 한방의료행위의 치료효과입증을 위한 기회 및 건강보험의 진입을 위 한 표준화연구 논문을 산출할 수 있는 근거의 장으로 활용하여 유의미한 치료효과 를 이끌어 낸다면 환자에게도 유익할 수 있음. ◦ 건강보험 기준 한방 비급여 진료에 대한 가이드라인이 될 수 있는 ‘한방표준임상진 료지침’의 또는 표준진료비의 개발에 노력해야 함. 특히, 한방 비급여 중 다빈도 청 구 항목인 첩약 및 한방물리요법 등에 대한 합리적인 표준진료비가 필요함. - 한방 비급여의 50%이상의 비중을 차지하고 있는 첩약은 한방진료비 증가에 영향을 미치는 요인임. □ 보험사 및 공제조합의 보험자로서의 역할 ◦ 자동차보험 적정진료기관 인증제도 도입 또는 자동차보험 청구자료 기반으로 보험사 와 의료기관의 계약제 채택을 고려할 수 있음. ◦ 고가의 비급여 의료행위는 보험자에 사전승인을 할 수 있는 제도 마련이 필요함.

□ 정부기관의 유기적 협력 ◦ 「자동차손해배상 보장법 시행령」개정을 통한 상해등급별 진료비 상한제 및 진료기 간 설정을 고려할 수 있음. ◦ 상해등급별 진료비 상한제 및 진료기간 설정을 위해서는 표준진료비가 정해져야 하 며 이를 바탕으로 수요자의 행태 변화를 유도할 수 있는 조기치료종결에 따른 보상 제도를 마련할 수 있음. 또한 상해등급별 진료비 상한제 및 진료기간 등이 설정에 따른 상해등급이 상향될 수 있으므로 부당청구를 예방할 수 있는 시스템과 사후조 사 제도도 고려해야 함. ◦ 보험사, 국토부 등의 ‘자동차보험의 의료남용은 본인의 보험료를 상승시켜 가계 재 정을 위협할 수 있다’는 내용의 홍보(공익광고)등을 이용한 인식개선이 필요함. ◦ 공정하고 정확한 심사를 위하여 심평원과 보험회사의 긴밀한 정보교류(환자의 상해급 수 등) 및 보험사기지표 등을 개발하여 모니터링 체계를 구축하고 이상 징후가 포착 될 경우 건강보험의 현지조사와 같은 방안을 위한 법적 근거 및 제도 마련이 필요함. ◦ 국토부 산하 자동차보험 진료수가 및 심사기준 마련을 위하여 독립적 의사결정기구 설립이 필요함. □ 후속 연구의 필요성 ◦ 한방진료이후 의료결과를 알수 없는 청구자료의 한계로 한방이용 환자의 증가 원인 을 확인하기 위한 환자이용행태분석 및 환자 선호도 조사 연구 및 의과, 한방, 병용 진료 환자의 진료결과 비교 연구, 한방 환자의 상해등급별 표준진료비 개발 및 한방 비급여행위의 치료효과 연구 등이 후속연구로 필요함.

제1장 서론

연구의 배경 및 필요성

1

자동차보험이란 보험자가 자동차를 소유 ․ 사용 ․ 관리하는 동안에 발생한 사고로 인하 여 생긴 손해 등의 보상을 목적으로 하는 보험계약으로(박범진, 2011 재인용) 기본적으로 대인배상, 대물배상을 포괄하는 책임보험, 차량보험, 상해보험을 담보대상으로 한다(김은 경, 2016). 대인배상 책임보험은 사망, 부상, 후유장애의 손해액을 정하고 있으며 부상에 대한 치료 인정기준은 ‘자동차보험진료수가에 관한 기준’에 정하고 있다. 자동차보험 심사는 건강보험심사평가원(이하 심평원) 위탁 이전과 이후로 나눌 수 있다. 심평원 심사 위탁 이전에는 자동차보험심사를 손해보험사 및 공제조합 등에서 관리해서 진료비는 의료기관과 보험사 간에 협의로 결정되었다(김진현 등, 2012). 즉, 보험사마다 자 체 심사기준을 가지고 진료비 심사 및 지급이 이뤄졌으며 보험사마다 심사역량에도 차이 가 있었다. 또한 환자는 자동차사고가 발생할 당시에는 증상이 없더라도 나중에 후유증이 발생할 수 있기 때문에 사고가 날 때 충분히 치료를 받아야 한다고 인식하고 있어 보험사 의 보험금 지급이 과다하게 발생하고 있었다(박범진, 2011). 이러한 일부 의료기관 및 교 통사고 환자의 도덕적 해이로 인한 허위과잉진료 발생, 보험금 누수 등이 사회적 문제로 대두되어 2013년 7월부터 심평원에서 자동차보험 심사를 수행하게 되었다.

[그림 1] 자동차보험 진료비심사 심평원 위탁 전 ․ 후 관계도 위탁심사 이후 진료비 심사가 보험사별 고액 진료비 위주의 개별심사에서 심평원의 전문 심사로 전환되었고 그 결과 합의금이 감소하여 전체 지급보험금도 감소하였다. 질적 분석 결과에서도 분쟁 감소, 간접비 절감, 소비자 보호 등의 성과가 있었다고 평가하였다(김헌수 등, 2016). 하지만 여전히 자동차 보험 진료비는 '15년 대비 '16년 6.6% 증가하고 있다2) 특히, 자동차보험 한방진료비는 2015년 3,576억 원(전체 심결진료비 중 23.0%)에서 2016년 4,598억 원(전체 심결진료비 중 27.8%)으로 증가하여 '15년 대비 '16년 28.6% 증 가하였다. 이에 심평원 자동차보험 심사 위탁 이후 몇 년이 지난 현 시점에서도 장기입원 과 과잉진료의 문제는 여전하다고 지적하고 있으며 그 이유 중 하나로 한방진료비에 주목 하였다(이태진, 2015). 따라서 2013년 7월부터 자동차보험 위탁 심사를 수행하여 3년 이상 경과한 시점에서 자 동차보험 진료비 변화양상에 대한 분석 및 연구가 필요한 실정이다. 특히 심사위탁 이후에 도 지속적으로 증가하고 있는 한방진료비의 증가 원인을 파악할 필요성이 제기되었다. 이에 본 연구는 위탁심사 이후 내 ․ 외부에서 지속적으로 문제가 되고 있는 한방진료비의 증가 원 인 및 문제점을 검토하고 검토된 내용을 바탕으로 관리방안을 제시하고자 수행하였다. 2) 건강보험심사평가원. 2016년 자동차보험 진료비 통계. 2017

연구의 목적

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본 연구의 목적은 최근 증가 추세인 한방진료비용 변동 원인을 검토하여 자동차보험 비 용관리 방향성을 모색하는 데 기여하고자 한다. 첫째, 자동차보험제도와 한방관련 기준을 검토함으로써 가격이 정해져 있지 않은 비급 여 항목 수가 등의 문제점을 검토한다. 둘째, 청구자료 분석을 통한 한방진료비 증가 기여도 분석 및 의료기관 특성에 따른 증 가 원인을 파악한다. 셋째, 이를 통해 자동차보험 한방진료비 증가에 따른 관리방안을 제시하고자 한다.

연구의 수행 체계

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자동차보험의 한방진료비를 이해하기 위하여 우선 자동차보험 진료수가를 중심으로 자 동차보험제도 및 한방수가의 연혁 등 제도를 살펴보았다. 또한 진료비의 증가율이 높았던 항목을 찾아내고자 의과와 한방진료비를 비교하여 분석하였다. 이후 증가율이 높았던 항 목의 원인을 파악하기 위하여 의료기관 요인으로 기관당수입금액, 의료기관 특성에 따른 진료비 및 환자수 현황을 살펴보았다. 환자단위 요인으로 의과, 한방, 의과와 한방을 병용 진료 받은 환자의 특성을 분석하고 검토하였다. 최종적으로 한방진료비 증가 원인에 따른 전문가 자문 등을 거쳐 관리방안을 제시하였다. 본 연구는 다음의 4단계로 진행하였으며 연구수행체계는 [그림 2]와 같다 첫째, 자동차보험 진료수가 제도 및 한방수가를 검토하였다. 둘째, 한방진료비에 대한 현황 및 청구추세를 분석 하였다. 셋째, 의료기관 요인 및 환자요인에 따른 한방진료비 증가 양상 분석을 하였다. 넷째, 이를 통한 관리방안을 제언하였다.

제2장 자동차보험 제도 및 진료수가 검토

우리나라 자동차보험 제도

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자동차보험이란 보험자가 자동차를 소유․사용․관리하는 동안에 발생한 사고로 인하여 생 긴 손해, 즉 피보험자 자신의 차량, 자신의 신체 손해, 피해차량의 재산, 피해자의 신체상 손해 등의 보상을 목적으로 하는 보험계약이다(박범진, 2011 재인용). 자동차보험은 사회보험과 민간보험의 속성이 혼합되어 있다. 운영자 주체적인 측면에서 상업적 이윤추구를 목적으로 하는 민간 보험사가 운영하며 국가는 자동차보험에 대해 법 적 강제가입원칙을 적용하며, 이에 따라 보장되는 기본적 보장과 더불어 개인별 필요에 따 른 추가적 보장이 있다. <표 1> 사회보험, 민간보험과 자동차보험의 비교 구 분 사회보험 민간보험 자동차보험 대인배상(Ⅰ) 대인배상(Ⅱ) 운영주체 제도의 목적 기본적 보장 (상호위험) 개인적 필요에 따른 보장 (개인위험) 기본적 보장 (피해자 및 개인 위험) 개인적 필요에 따른 보장 (개인위험) 운영주체 국가/공공기관 민간보험사 민간보험사 국가책임 있음 없음 없음 운영목표 단기 재정균형 유지 이윤추구 이윤추구 장기 사회적 편익 상업적 이윤 상업적 이윤 운영원리 수급권 법적 계약적 법적·계약적 계약적 보험가입 대상 강제가입 임의가입 강제가입 임의가입 가입자 역선택 없음 있음 없음 있음 급여 균등급여 차등급여 균등급여 차등급여 보험료산정 집단적 등가성 개인적 등가성 개인적 등가성 개인적 등가성

우리나라의 민간보험은 보험업법에 따라 생명보험, 손해보험, 제3보험으로 구분된다. 자 동차보험의 법적 개념은 민간보험 중 손해보험에 해당한다3)_. <표 2> 민간보험의 법적구분 특성 구 분 생명보험 손해보험 제3보험 보험사고 사람의 생존 또는 사망 재산상의 손해 신체의 상해,질병,간병 중복보험 없음 존재 실손보상 급부에는 존재 지급보상 방법 정액보상 실손보상 정액보상, 실손보상 보험대상자 보험사고의 대상 손해의 보상을 받을 권리가 있는 자 보험사고의 대상 보험기간 장기 단기 장기 법적 종류 생명보험, 연금보험 등 화재보험, 해상보험, 자동차보험, 보증보험, 재보험 등 상해보험, 질병보험, 간병보험 등 자료 백인립 등 수정 3) 보험업법제2조 제1항 및 동법 시행령 제1조의2

한방 관련 제도 연혁

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우리나라는 1951년 ‘국민의료법’을 제정하면서 ‘의사, 치과의사, 한의사’를 모두 의료인 으로 인정하면서 공식적인 의과 ․ 한의과 의료이원화체계를 마련하였다. 이후 의사, 치과의 사, 한의사 국가시험 응시자격을 주어 한방 의료가 독자적으로 발전할 수 있도록 하였다. 1973년 20병상 이상의 한방병원 개설이 가능해졌으며, 1984년 시범 사업을 시작으로 1987 년 2월 한방건강보험이 전국 확대 실시하였다. 정책적 측면에서는 한방물리요법의 건강보 험급여(2009년 시행)와 65세 이상 노인 외래 본인부담금제도 개선(2010년 시행)으로 한방 의료서비스의 접근성을 확대하고 의과․한방 병원급에 상호 의료인 고용 허용, 복수면허 의 료인의 동시 개설 허용 등 협진 환경 및 제도를 마련하였다(2010년 시행)(채정미 등, 2014). 한의약건강보험을 도입하기 위해 1984년 2월부터 한약가격 시장조사에 착수하여 본격 적인 수가와 약가를 개발하는 동시에 시범사업의 접근방법, 급여의 범위와 실시지역의 선 정 등에 대한 연구․검토를 실시하였다. 이 결과로 1984년 12월 1일부터 청주, 청원군 일원 거주자 및 26개 한의원을 대상으로 침, 구, 부항 및 98종 단미한약제로 구성되는 69개 기 준처방을 급여범위로 한방의료보험 시범사업을 실시하였으며, 이를 통해 전국실시에 대한 검토 자료가 마련되었다. 이를 통해 1987년 2월부터 전국적으로 침, 구, 부항, 진찰, 입원, 조제를 급여범위로 실시하였으며, 그 해 4월부터 68종 단미한약제제로 구성되는 26개 기 준처방의 약제급여를 실시하였다. 2009년 이후 한방물리요법의 급여 적용과 2010년 65세 노인 본인부담금 개선으로 한약 제제 투여시 정액제 상한선을 상향4)_{하면서 한방의료 서비스 접근성 향상 및 한약제제 이} 용률의 증가를 도모하였다. 또한, 1회용 부항컵의 치료재료 급여 별도 보상, 복합 상병에 대한 1일 2처방 인정, 자락관법 동일상병 인정 등 건강보험급여 심사기준의 개선을 이루어 나갔다. 특히 자동차보험에서 자동차 보험 진료수가분쟁심의위원회에 한의계 위원을 위촉 하였고, 2013년 1월 첩약 및 탕전료 수가를 약 37.4%(1첩당 6,690원, 탕전료 670원) 인상 하였다(채정미 등, 2014).

<표 3> 한방 관련 제도 연혁 시기 내용 1984.12. - 청주, 청원군 일대 거주자 및 26개 한의원을 대상으로 침, 구, 부항 및 98종 단미한약제 제로 구성되는 69개 기준처방을 급여범위로 하여 한방의료보험 시범사업 실시 1987. 2. - 침, 구, 부항, 진찰, 입원, 조제를 급여범위로 국한한 한방의료보험 전국적 확대 실시 1987. 4. - 한약제 약제급여가 실시 - 급여범위는 68종 단미한약제제로 구성되는 26개 기준처방 - 이후 같은 해 9월 1일부터는 36개 처방으로 확대 1990. 2. - 1990년 2월 1일 56개 처방으로 약제급여 다시 확대 1994. 8. - 양도락검사와 맥전도검사 급여화 1999. 2. - 1999년 2월 5일부터 자동차손해배상보장법에 의한 자동차보험 실시 2000. 7. - 건강보험 심사부분 독립(건강보험심사평가원)_{- 의약분업 실시, 한방제외} 2005. 7. - 제4기 자동차보험진료수가분쟁심의회에 공익위원으로 활동 2005. 8. - 한방요법료 급여전환(개인정신치료 등 8개항목 보험급여) 실시 2006. 1. - 100/100 본인부담 급여항목의 급여, 비급여 결정 - 즉, 약침술, 맥파검사, 사상체질검사 등 100/100 전액 본인부담 급여항목에서 비급여 항목으로 전환 2007. 1. - 자동차보험의 ‘첩약 및 탕전료’가 건설교통부 고시로 등재 - 첩약의 경우 첩당 4,870원(1일 2첩 기준), 탕전료의 경우 입원(1일당) 1,340원과 외래(1회당) 6,700원으로 고시 2007. 8. - 정률제 시행(65세 미만 총 진료비용의 30% 본인부담금으로 부담 등) 2007.10. - 처음으로 유형별 환산지수 계약(점수당 단가 : 63.3원)로 국민건강보험공단과 계약 체결_{- 즉, 2001년부터 2007년까지는 의료계 단일 환산지수 계약 실시} 2009. 7. - 한국표준사인분류(한의) 3차 개정안 고시(2010.1.1. 시행). 의과의 질병분류(KCD)를 _{수용하면서 한의고유상병(U코드 306개) 신설} 2009.12. - 경근온열요법 등 한방물리요법 3개 항목에 대한 급여화 실시 2011. 1. - 한의원 외래 본인부담기준 및 본인부담액 제도 변경_{- 65세 이상 노인 투약시 본인부담기준금액을 20,000원으로 상향조정} 2012. 1. - 한방시술 중 자락관법 실시 시 일회용 부항컵 재료대 급여 적용 2013. 1. - 자동차보험 한약(첩약) 및 탕전료 수가개선 _{첩약 6,690원, 탕전료 (1첩당) 670원} 2013. 7. - 자동차보험 진료비심사 건강보험심사평가원으로 위탁

자동차보험 진료수가 제도

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가. 우리나라 자동차보험 진료수가 인정범위 및 산정 방법

자동차보험의 진료수가 인정범위는 국민건강보험법이 정한 내역 및 기준(제5조제1항), 건강보험법 시행규칙 별표7에 다른 장애인보장구에 대한 보험급여기준(제5조제2항), 응급 의료에 관한 법률(제5조제3항)에 따른다. 그 외 인정범위(이하 건강보험기준)와 달리 정하 는 사항은 ‘건강보험기준과 달리 적용하는 사항(별표1)’, ‘건강보험기준에 규정되지 않았 거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항(별표2)’서 별도로 정하고 있다. 또 한 산업재해보상보험 요양급여 산정기준」별표의 일부가 인정범위에 속한다. 자동차보험의 진료수가 산정범위는 건강보험 급여 진료항목에 대해서는 건강보험과 동일 한 금액으로 비용을 산정하고 있다. 의료행위는 상대가치점수로, 치료재료 및 약제는 상한금 액 및 실구입가로 산정한다(자동차보험 진료수가기준 제8조제1항). 자동차보험에서만 인정 하고 있는 진료항목에 대해서는 자동차보험 진료수가기준에서 정하고 있는 상대가치점수 및 금액이 적용된다(김동환 등, 2015). 비용이 정해지지 않은 의료행위에 대해서는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급 여 상대가치점수」‘제2부 행위 급여목록․상대가치점수 및 산정지침’ 중 가장 유사한 분류 항목의 점수 및 금액으로 비용이 산정된다(자동차보험 진료수가기준 제8조제4항). 건강보험기준의 비급여대상으로 상대가치점수가 정해지지 아니한 행위는 해당 진료에 소요된 실제비용, 비급여로 정해진 치료재료와 상한금액이 정해지지 않은 약제는 의료기 관의 실구입가로서 비용을 산정하고 있다(자동차보험 진료수가기준 제8조제5항).

<표 4> 자동차보험에서 인정하고 있는 한방 진료수가 구분 코드명 건강보험기준과 달리 적용하는 사항 (별표 1) 제14장 한방시술 및 처치료 [시술료] 온냉경락요법(하-70)은 수상일로부터 17일까지 외래는 1 일 1회 2부위까지, 입원은 1일 2회 2부위까지 산정하며, 수상일로 부터 18일 이후부터는 부위 불문하고 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다. 건강보험에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항 (별표 2) 코드 분류 상대가치점수 또는 금액 한방 투약 및 조제료 13010 한방 첩약(1첩당) 6,690원 13020 한방 탕전료(1첩당) 670원 92011 92012 한방 관련 의약품 주: 식약처 허가사항 범위내에서 산정한다. 가. 복합엑스제 나. 한방파스 실구입가 한방 시술 및 처치료 93011 약침술 97.47점 93012 주: 1. 사용된 약제는 실사용량으로 산정한다. 2. 신체를 두․경부, 흉․복부, 요․배부, 상지부, 하지부의 5부위로 구분하여 2개 부위 이상을 시술한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다. 146.21점 93021 추나요법 149.16점 93022 주: 신체를 두부(악관절 포함), 경․상지부, 흉․요추부, 골반․하지부의 4부위로 구 분하여 2개 부위 이상을 시술한 경 우에는 소정점수의 50%를 가산한다. 223.74점 건강보험의 비급여대상 한방 시술 및 처치료 93023 93026 93027 93028 93029 93030 93031 초음파∙초단파∙극초단파요법 경피전기자극요법 경근간섭저주파요법 경추견인 골반견인 도인운동요법 도인운동요법금액의50%가산 진료에 소요된 실제비용

구분 코드명 93032 93033 근건이완수기요법 근건이완수기요법금액의50%가산 한방 검사료 29011 29012 29002 29061 29062 29063 29064 29070 28010 맥파검사(지첨용적맥파검사) 맥파검사(가속도맥파검사) 골도법검사 사상체질검사(QSCCII 설문지에 의한 심성검사) 사상체질검사(QSCCII 설문지에 의한 심성검사 및 상담) 사상체질검사(안면계측방법에 의한 체형검사) 사상체질검사(체간계측방법에 의한 체형검사) 혈맥어혈검사(맥파전달속도측정) 경근무늬측정검사 처치료 48051 한방 향기요법 한방 정신요법료 59104 59005 59006 자율훈련법 색채요법(15분 이내) 색채요법(15분 이상) 자료: 김동환(2015) 재구성

나. 주요국의 자동차보험 진료수가체계

5) 자동차보험의 급여범위, 진료수가, 지불제도, 심사방법은 각 나라의 의료보장제도에 따 라 각기 다르다. 하지만 대부분 주요국 자동차보험제도는 자동차와 직접 관련된 대물보상 을 원칙으로 하며 인명상해에 대해서는 건강보험에서 우선 급여한다. 그리고 자동차보험 환자도 건강보험에 가입되어 있기 때문에 건강보험에서도 급여를 제공해야 한다는 근거 하에 건강보험과 자동차보험의 급여범위, 진료수가 등이 일원화되어 있다. 하지만 우리나 라는 상해사고의 경우 그 원인에 따라 지불하는 주체(자동차보험, 산재보험)가 달라지고 지불 주체에 따라 수가수준, 본인부담수준, 급여범위 등이 다르다. 우리나라 ‘자동차보험 진료수가에 관한 기준’에 따르면 자동차보험은 ‘교통사고환자의 조속한 원상회복을 위하여 필요한 진료에 최선을 다하되 그 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 보편․타당한 방법․범위 및 기술 등에 따라 행하여야 한다’고 명시되어 있다. 진료수가의 인정범위는 건강보험보다 포괄적으로 확대적용 되어 건강보험기준에 규정되 지 않은 사항 중 ‘요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대한 사항6)_{’을 별도로 정하고 있} 다. 즉, 자동차보험에서는 건강보험 급여범위와 건강보험에서 급여 되지 않는 부분(이하 건강보험 비급여7)_{라고 함)까지 보상하고 있다.} 주요 선진국의 자동차보험의 제도를 살펴보면, NHS 혹은 NHI의 진료수가 체계를 따르 고 있다. NHS와 NHI로 국민의료보장이 이루어지는 대부분의 유럽국가에서는 보험제도간 의 긴밀한 연계가 이루어지는 형태도 있고, 그렇지 않은 형태도 있다. 국민건강보험 방식(이하 NHI) 제도를 가지고 있는 나라는 자동차사고, 산재사고 진료비 모두 우선적으로 건강보험에서 처리하며 향후 각 보험자 간의 정산절차를 통해 해결하는 시스템을 가지고 있다. 따라서 자동차보험 진료수가의 개념은 별도로 존재하지 않고 모든 진료수가는 건강보험수가로 일원화되어 있다. 대표적인 국가가 미국, 독일, 오스트리아, 대 만 등이다. 국민보건서비스제도(이하 NHS) 국가에서는 자동차보험이 NHS에 미리 일정분담액을 지 급하는 형태이다. 따라서 자동차 사고 후 모든 진료비를 NHS가 부담한다. 자동차보험이 NHS에 지불하는 금액은 실제 진료비보다 적을 수도 있지만 이는 자동차보험환자도 NHS 5) 채정미. 주요 국가의 자동차보험 급여 관련 제도 소개. 히라정책동향. 2017. 11(2) 재구성 6) 자동차보험진료수가에 관한 기준 7) 건강보험에서 비급여이지만 자동차보험에서는 급여로 인정되고 있는 행위

하에서 조세를 부담하기 때문에 교통사고 환자라도 국민의 한사람으로서 NHS에서 급여를 제공해야 한다는 원칙에 근거한다. NHS에 납부되는 비율은 자동차보험회사와 NHS간의 협 약에 의해 매년 조정된다. 대표적인 국가가 영국, 이탈리아, 캐나다, 호주, 뉴질랜드 등이다.

1) 미국

미국은 자동차책임보험은 대부분의 주에서 의무적으로 가입하여야 하는데 최소 보험 보 상금액8)_{의 기준은 다르다. 따라서 보험으로 보상되는 금액이상의 피해가 생길 경우 운전} 자가 나머지 부분을 책임져야 할 경우도 많다. 또한 기본적으로 많은 주에서 무과실주의 (no-fault)9)_{를 원칙으로 부상에 대한 보상을 하고 있다.} 미국의 자동차보험의 보험료 수준과 급여범위는 각 보험회사가 자율적으로 정하도록 되 어있어 매우 다양하며 특별히 교통사고에 적용되는 의료수가는 없다. 자동차사고 환자의 진료수가가 별도로 존재하지 않으므로 자동차보험진료수가와 건강보험진료수가는 동일하 다고 볼 수 있다. 의사들의 치료행위는 대부분 Current Procedural Terminology10)_(이하

CPT)에 포함되어 있으며 자동차사고 역시 CPT에 명시되어 있는 내용이다. 책임보상은 모 든 운전자가 반드시 가입해야 하는 최소한도로서 책임보상의 종류와 범위는 각 주마다 독 립적으로 주법에 규정하고 있다. 예를 들어 뉴저지주의 경우 입원환자에 대한 수가체계는 없으며, 의사수가와 의료보조 장비수가, 장기요양기관수가, 가정간호서비스 그리고 구급차 사용료만이 정해져 있다. 그리고 의료제공자는 자동차보험환자의 입원치료를 거부할 수 있으며 계약된 보험회사의 환자만을 선택할 수 있다. 의료제공자는 자신이 제공한 의료서비스 비용을 자동차보험회사에 청구하게 되며 자동 차보험회사가 청구된 진료비를 심사하여 지급하는 방식이다. 교통사고로 진료를 받은 치 료비는 다른 건강보험에 가입되어 있는 경우라도 일차적으로 자동차보험에서 지급하게 된 다. 진료비 심사 및 지불 방식은 ① 손해사정인들이 진료비 청구서를 확인하여 청구될 비 용이 정확한지 확인한 후 지불하는 방법, ② 사후심사를 한 후 진료비를 지불하는 방법, ③ 보험자가 미리 의료공급자와 협상하여 적절한 치료방법과 수가를 서면으로 계약하여 지불하는 방법이 있다. 심사체계는 보험회사를 중심으로 다원화 되어 있다. 8) 참고: 우리나라 자동차의무책임보험 대인배상Ⅰ(자동차손해배상보장법 시행령에 따라 최고한도 1억 5천만원) 9) 보험가입자의 잘못이 없더라도 신체적 손상이나 재해손실 등의 책임을 보험가입자에게 전가하는 보험계약 형태

2) 독일

독일의 자동차책임보험은 대인배상과 대물배상 모두 의무가입인 의무책임보험으로 운 용되고 있다. 그리고 대인배상, 대물배상, 자기차량사고담보, 자기신체사고 및 무보험차량 사고를 담보하는 보험 등 우리나라와 유사한 형태의 자동차보험제도를 가지고 있다. 독일 의사들은 건강보험조합(질병금고)으로부터 보수를 지불받으므로 의학적으로 필요해서 행 한 진료에 대해서는 모두 보상받는다. 또한 자동차사고 환자도 일반환자와 구분이 없으며 피해자도 손해를 최소화할 의무가 있고 무분별한 비용을 유발해서는 안 된다. 일반환자와 자동차사고 환자의 치료에 차이가 없으므로 기왕증에 대한 치료가 중요하지 않고 진료수가도 동일하게 적용된다. 자동차사고로 부상당한 경우 피해자는 진료비 및 그 밖의 진료관련 비용, 수입결손, 위자료 등을 청구할 수 있으며 가사보조, 외과용 보조기구, 식이요법, 간병인 등과 같이 건강보험 또는 다른 보험에서 보상하지 않는 진료비는 자동차 보험에서 배상한다. 자동차보험 진료행위에 대해서는 일반환자와 동일하게 심사한다. 교통사고 청구도 건강 보험조합에서 일차적으로 의료기관에 진료비를 지불하고 건강보험조합이 자동차보험에 청구하여 상환을 받게 된다.

3) 오스트리아

자동차운전자는 대인보상과 대물배상을 포괄하고 있는 책임의무보험에 가입하고 그밖 의 자기차량손해, 대물배상, 대인배상과 관련한 임의보험에 가입할 수 있다. 독일과 같이 일반환자와 자동차사고 환자의 진료수가의 차이가 없다. 진료수가는 의료 시설이 주정부 소관사항이므로 지역적인 차이에 따라 발생한다. 비급여 진료에 대해서는 피해자 본인 또는 피해자의 보험이 부담하고 가해자의 자동차보험과는 상관없다. 청구대 상이 아닌 부분에 대해 사회적(경제적) 긴급 상황에서는 자동차보험회사가 돈을 주는 경우 가 있다. 피해자는 불필요한 치료행위를 하지 않아야 하며 치료비용을 최소화할 의무가 있 다. 이처럼 진료수가와 심사체계가 건강보험조합을 중심으로 일원화 되어 있다. 자동차사고 진료비는 건강보험이 의료기관에 우선 지급하고 차후에 건강보험조합이 자 동차보험에 상환 요청하는 방식이어서 진료비 심사도 건강보험조합(질병금고)과 계약한 의

료기관간에 이루어진다. 지불원칙은 의사가 필요하여 행한 진료는 모두 지불받으며 자동차 사고와 인과관계가 있고 치료가 꼭 필요한 경우이다. 오스트리아에서는 자동차보험 가입자 가 교통사고의 가해자인지 피해자인지 여부에 관계없이 자동차사고 시 진료비에 대해 자동 차보험회사에서 65%, 건강보험조합에서 35%를 부담하는 일괄계약방식도 운용되고 있다.

4) 일본

일본은 ‘자동차손해배상보장법’과 ‘자동차손해배상보장법시행령’에서 자동차손해배상과 관련된 것을 규정하고 있다. ‘자동차손해배상보장법’은 자동차의 운행에 따른 손해배상을 보장하는 목적으로 하고 있으며 ‘자동차손해배상책임보험급여기준’에서 보험금 및 손해배 상액에 대한 기준을 정하고 있다. 손해보험사들은 자동차손해배상책임보험급여기준에 따 라 보험금을 지급하고 있다. 일본의 경우 자동차 보험 진료수가 기준이 별도로 존재하여 진료수가가 이원화 되어 있 다. 자동차배상책임보험의 진료수가 가산율은 건강보험의 140% 이다. 자동차보험수가기준을 우선 적용하고 자동차보험 진료비를 청구한다. 청구형태는 ①의료 기관이 보험회사에 진료비를 청구하는 방식 ②피해자가 보험회사에 보상금을 청구하면서 진료비를 의료기관에 지불 요청하는 방식 ③ 자동차보험과 임의보험 모두에게 청구권이 있 을 때 손해보험회사가 일괄지불하고 차후에 자동차보험회사에 청구하는 방식이 있다.

5) 대만

11)

대만은 ‘강제적자동차책임보험법(Compulsory Automobile Liability Insurance Act, 이하 CALI Act)’과 ‘강제적자동차책임보험법시행규칙’에서 자동차손해배상과 관련된 것을 규 정하고 있다. ‘강제적자동차책임보험법’은 자동차의 운행에 따른 손해배상을 보장하는 목 적으로 하고 있으며 ‘강제적 자동차책임보험의지급기준’에서 보험금 및 손해배상액에 대 한 기준을 정하고 있다. 보험자는 자동차 사고로 인하여 상해를 입은 환자에게 필요한 진 료비에 대해서만 상해보상진료비를 지불하고 사고로 인한 진료비 총액은 한 사고 당 NT $ 200,000/인으로 제한한다.