□ 비용이 정해지지 않은 행위의 가격결정
◦ 건강보험 비급여행위에 대해서 의료기관의 자율에 맡기기 보다는 건강보험과 유사 한 과정을 준용할 필요가 있음.
◦ 자동차보험의 비급여항목은 이후 건강보험급여로 이어질 경우 현재의 가격을 참조 할 수 있으므로 국토부를 중심으로 건강보험의 전문성을 갖춘 단체(의료계 등)와 협의를 통하여 결정하거나 그 권한을 보건복지부에 위임할 수도 있을 것임.
◦ 진료수가는 1) 참조수가 적용1) 2) 관행수가를 참고하여 적용 3) 원가조사 4) 한방 국립병원과 대학병원을 중심으로 가격 산정을 위한 샘플집단을 설정하고 모니터링 하여 결정하는 방법 등을 고려할 수 있을 것임.
◦ 행위가 정의(Define) 되지 않은 항목이 있다면 행위분류의 표준화 및 행위분류코 드 신설이 필요함.
□ 수요자의 행태 변화를 유도할 수 있는 방안 만련
◦ 조기치료 종결에 따른 한도금액의 일부를 보상해 주는 제도마련.
◦ 환자의 치료순응도가 떨어지는 항목(예, 본인부담이 없어서 처방은 받지만 환자가 복용하지 않는 약제 등)에 대한 진료비를 줄이면 보상해주는 제도 마련.
□ 한방의료기관의 역할
◦ 교통사고를 전문으로 진료하는 한방의료기관의 진료비 증가율이 대학병원 등 타 의 료기관보다 높았음.
◦ 현재의 행태가 지속된다면 한방이 위축될 수 있음.
◦ 전통의학으로 치료효과 및 비용효과성이 검증 되지 않아 건강보험 진입에 어려움이 있음. 따라서 한방의료행위의 치료효과입증을 위한 기회 및 건강보험의 진입을 위 한 표준화연구 논문을 산출할 수 있는 근거의 장으로 활용하여 유의미한 치료효과 를 이끌어 낸다면 환자에게도 유익할 수 있음.
◦ 건강보험 기준 한방 비급여 진료에 대한 가이드라인이 될 수 있는 ‘한방표준임상진 료지침’의 또는 표준진료비의 개발에 노력해야 함. 특히, 한방 비급여 중 다빈도 청 구 항목인 첩약 및 한방물리요법 등에 대한 합리적인 표준진료비가 필요함.
- 한방 비급여의 50%이상의 비중을 차지하고 있는 첩약은 한방진료비 증가에 영향을 미치는 요인임.
□ 보험사 및 공제조합의 보험자로서의 역할
◦ 자동차보험 적정진료기관 인증제도 도입 또는 자동차보험 청구자료 기반으로 보험사 와 의료기관의 계약제 채택을 고려할 수 있음.
◦ 고가의 비급여 의료행위는 보험자에 사전승인을 할 수 있는 제도 마련이 필요함.
□ 정부기관의 유기적 협력
◦ 「자동차손해배상 보장법 시행령」개정을 통한 상해등급별 진료비 상한제 및 진료기 간 설정을 고려할 수 있음.
◦ 상해등급별 진료비 상한제 및 진료기간 설정을 위해서는 표준진료비가 정해져야 하 며 이를 바탕으로 수요자의 행태 변화를 유도할 수 있는 조기치료종결에 따른 보상 제도를 마련할 수 있음. 또한 상해등급별 진료비 상한제 및 진료기간 등이 설정에 따른 상해등급이 상향될 수 있으므로 부당청구를 예방할 수 있는 시스템과 사후조 사 제도도 고려해야 함.
◦ 보험사, 국토부 등의 ‘자동차보험의 의료남용은 본인의 보험료를 상승시켜 가계 재 정을 위협할 수 있다’는 내용의 홍보(공익광고)등을 이용한 인식개선이 필요함.
◦ 공정하고 정확한 심사를 위하여 심평원과 보험회사의 긴밀한 정보교류(환자의 상해급 수 등) 및 보험사기지표 등을 개발하여 모니터링 체계를 구축하고 이상 징후가 포착 될 경우 건강보험의 현지조사와 같은 방안을 위한 법적 근거 및 제도 마련이 필요함.
◦ 국토부 산하 자동차보험 진료수가 및 심사기준 마련을 위하여 독립적 의사결정기구 설립이 필요함.
□ 후속 연구의 필요성
◦ 한방진료이후 의료결과를 알수 없는 청구자료의 한계로 한방이용 환자의 증가 원인 을 확인하기 위한 환자이용행태분석 및 환자 선호도 조사 연구 및 의과, 한방, 병용 진료 환자의 진료결과 비교 연구, 한방 환자의 상해등급별 표준진료비 개발 및 한방 비급여행위의 치료효과 연구 등이 후속연구로 필요함.