소화성궤양용제의 상대적 효과에
근거한 처방정보 제공방안 연구
연 구 진
연구책임자
유 수 연 부연구위원
공동연구자
이 보 람
이 수 옥
전 하 림
김 동 숙
배 승 진
주임연구원
주임연구원
주임연구원
부연구위원
부연구위원
자 문 위 원
장 선 미 인제대학교 약학대학
의약품 사용량 관리 대책의 일환으로 약품비를 절감하는 의원 및 병원에
인센티브를 제공하는 ‘외래처방 요양급여비용 가산지급제도’가 시행되고
있다. 이 정책의 지속성을 위해서는 처방의약품의 비용 정보 및 다제약품
처방 정보, 처방행태 환류 등의 처방 정보를 제공할 필요가 높아졌다.
이에 따라 우리나라 국민에게 빈번하게 발생하는 질환인 식도, 위 및 십
이지장의 질환에 사용되고 약품비가 빠르게 증가하고 있어 그 중요도가
큰 소화성궤양용제를 대상으로 연구를 실시하였다. 소화기관용약은 의약
분업 이전부터 항생제와 주사제의 남용과 더불어 불필요하게 의약품이 사
용되는 부적정 사용으로 지적되어 왔다. 특히 소화성궤양용제는 소화기관
용약 처방 중에서 많은 비중을 차지하고 있으며, 다른 소화기관용약에 비
하여 비용이 고가이고 그 증가가 커서 효율적인 처방을 위한 재검토가 필
요하였다. 본 연구에서는 건강보험 심사청구자료를 이용하여 소화성궤양
용제의 처방양상을 분석하고 외국의 사용현황과 비교하였으며, 효율적인
처방을 위한 구체적인 처방정보를 제안하였다.
본 연구가 지속적으로 증가하고 있는 의약품 사용량 관리 정책을 위한
기초 자료로 활용되기를 바라며, 끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개
인적인 의견이며 심평원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다.
2013년 3월
건강보험심사평가원 원장 강 윤 구
심사평가연구소 소장 김 윤
목 차
요 약
··· iv제1장 서 론
··· 1 1. 연구배경 및 목적 ··· 1 2. 연구내용 ··· 3제2장 국내･외 문헌고찰
··· 5 1. 소화성궤양용제의 일반적 특징 ··· 5 2. 국내･외 임상진료지침 ··· 15 3. 소화성궤양용제의 상대적 효과(Comparative Effectiveness) ··· 35제3장 외국의 소화성궤양용제 사용 및 정책 고찰
··· 49 1. 소화성궤양용제 사용 및 정책 고찰 ··· 49 2. 소화성궤양용제 급여현황 ··· 91 3. 소결 ··· 93제4장 국내의 소화성궤양용제 사용현황 분석
··· 97 1. 소화성궤양용제의 사용량 및 약품비 추이 (2006-2011년) ··· 97 2. 소화성궤양용제의 외래처방 양상 (2011년 상반기) ··· 116 3. 소결 ··· 134제5장 소화성궤양용제의 처방정보 제공방안
··· 137 1. 처방효율화의 필요성 ··· 137 2. 소화성궤양용제 사용 정보 ··· 140 3. 처방 행태 모니터링 결과 환류 ··· 154 4. 결론 ··· 163참고문헌
··· 165부 록
··· 171표 목 차
<요약표 1> 급여대상 소화성궤양용제 현황 ··· xv <요약표 2> 소화성궤양용제의 효능･효과 ··· xvi <요약표 3> 나라별 급여 중인 소화성궤양용제 성분 수 ··· xxi <요약표 4> 연도별 소화성궤양용제의 사용량 및 약품비 ··· xxii <요약표 5> 약제군별 소화성궤양용제 외래처방 분포 (진료과목별) ··· xxiii <요약표 6> 약제군별 소화성궤양용제 외래처방 분포 (상병별) ··· xxiii <요약표 7> 약제군별 투약일당 약품비 ··· xxiv <표 2-1> 소화성궤양용제의 ATC code 체계에 따른 분류 ··· 12 <표 2-2> 급여대상 소화성궤양용제 현황 ··· 14 <표 2-3> 소화성궤양용제의 효능･효과 (요약) ··· 14 <표 2-4> 우리나라의 위식도 역류질환 치료에 대한 권고등급 및 증거수준 ·· 17 <표 2-5> 소화성궤양에 대한 일본의 임상진료지침 ··· 21 <표 2-6> 일반 소화성궤양에 대한 나라별 권고 약제 ··· 31 <표 2-7> NSAIDs 유래 궤양에 대한 나라별 권고 약제 ··· 32 <표 2-8> H. pylori 감염에 대한 나라별 권고 약제 ··· 33 <표 2-9> 위･식도 역류질환에 대한 나라별 권고 약제 ··· 34 <표 3-1> 호주의 소화성용제 관련 프로그램의 핵심 내용 ··· 52<표 3-2> NPS의 교육 및 품질 관리 활동(quality assurance activities) ··· 52
<표 3-3> PPI 프로그램을 지원하기 위한 NPS 인쇄물들 (NPS Evaluation report, 2011) ··· 56
<표 3-4> Prescribing Practice Review에서 소화성궤양용제 관련 인쇄물 ·· 56
<표 3-5> Australian Prescriber에서 소화성궤양용제 관련 인쇄물 ··· 61
<표 3-6> 2004년과 2006년의 의사 참여 요약 (NPS, 2011) ··· 64
<표 3-7> 프로그램 전후 PPI 사용에 대한 일반의(GP) 설문조사 결과 (NPS, 2011) ··· 65
<표 3-8> 스웨덴의 소화성궤양용제 사용 현황 (2004.10-2005.09) ··· 68
<표 3-9> 스웨덴의 궤양 치료제(A02B) 상병별 처방 현황 ··· 68
<표 3-10> 스웨덴의 소화성궤양용제 기등재 의약품 재평가 결과 ··· 73
<표 3-11> PPI 처방에 대한 Wise Drug Advice ··· 76
<표 3-12> Stockholm 주와 Ostergotland 주의 처방효율화를 위한 계획 (요약) ··· 79
<표 3-13> Prescribing and Spending on Drugs for Dyspepsia in England · 81 <표 3-14> 영국의 의약품 처방평가 정책과 제공기관 ··· 82
<표 3-15> National Therapeutic Indicators, 2012 ··· 85
<표 3-16> QIPP 처방 비교척도 (QPCs) ··· 88 <표 3-17> 처방의 결정하는데 영향을 미치는 4가지 요인 ··· 90 <표 3-18> 국가별 급여 중인 소화성궤양용제의 성분 수 ··· 92 <표 3-19> 국가별 급여 중인 소화성궤양용제 성분명 ··· 92 <표 4-1> 분석대상 소화성궤양용제 ··· 98 <표 4-2> 분석 대상 소화성궤양용제의 ATC code에 따른 분류 ··· 99 <표 4-3> 연도별 소화성궤양용제의 사용량 ··· 101 <표 4-4> 연도별 소화성궤양용제의 성분별 사용량 ··· 103 <표 4-5> 연도별 소화성궤양용제의 약품비 ··· 106 <표 4-6> 연도별 소화성궤양용제의 성분별 약품비 ··· 108 <표 4-7> 연도별 소화성궤양용제를 처방받은 환자 수 ··· 112 <표 4-8> 연도별 소화성궤양용제의 DDD당 약품비 ··· 113 <표 4-9> 종별 PPI의 성분별 사용량 (2011년) ··· 115 <표 4-10> 종별 PPI의 성분별 약품비 (2011년) ··· 115 <표 4-11> 종별 PPI의 성분별 DDD당 약품비 (2011년) ··· 116 <표 4-12> 월별 소화성궤양용제 외래처방전 수 ··· 117 <표 4-13> 소화성궤양용제 외래처방전의 일반적 특성 ··· 119 <표 4-14> 진료과목별 소화성궤양용제 외래처방전 수 ··· 120 <표 4-15> 약제군별 소화성궤양용제 외래처방 분포 (연령그룹별) ··· 121
<표 4-16> 약제군별 소화성궤양용제 외래처방 분포 (종별) ··· 121 <표 4-17> 약제군별 소화성궤양용제 외래처방 분포 (진료과목별) ··· 122 <표 4-18> 약제군별 소화성궤양용제 외래처방 분포 (상병별) ··· 123 <표 4-19> 약제군별 평균 투약일수 (진료과목별, 상병별) ··· 124 <표 4-20> 소화성궤양용제의 다제처방 분포 (종별) ··· 125 <표 4-21> 소화성궤양용제의 다제처방 분포 (진료과목별) ··· 126 <표 4-22> 소화성궤양용제의 다제처방 분포 (상병별) ··· 126 <표 4-23> 소화성궤양용제의 병용처방 분포 (종별) ··· 128 <표 4-24> 소화성궤양용제의 병용처방 분포 (진료과목별) ··· 129 <표 4-25> 소화성궤양용제의 병용처방 분포 (상병별) ··· 130 <표 4-26> 약제군별 투약일당 약품비 ··· 132 <표 4-27> 종별 투약일당 약품비 분포 ··· 132 <표 5-1> 소화성궤양용제의 처방행태를 개선하기 위한 다양한 중재방안 활용··· 139 <표 5-2> 약제군별 중재방안의 목적과 활용방안 ··· 140 <표 5-3> PPI의 1일 투여량 분포 ··· 144 <표 5-4> 소화성궤양용제의 DU90% (2011) ··· 153 <부표 1> 연도별 전체 의약품 및 소화성궤양용제 약품비 ··· 173 <부표 2> 연도별 방어인자증강제의 사용량 (전체) ··· 173 <부표 3> 연도별 방어인자증강제의 약품비 (전체) ··· 174 <부표 4> 진료과목에 따른 약제군별 처방 순위 ··· 175 <부표 5> 약제군별 소화성궤양용제 외래처방 분포(내과세부진료과목별) ·· 175
그 림 목 차
[요약그림 1] 본 연구의 수행 체계 ··· xiii [그림 1-1] 본 연구의 수행 체계 ··· 4 [그림 2-1] 일본의 위궤양 치료 흐름도 (flow-chart) ··· 20 [그림 2-2] 캐나다의 역류성 질환 치료 흐름도 ··· 29 [그림 3-1] 호주의 PPI와 H2RA 사용 현황 (1995-2006) ··· 49 [그림 3-2] 호주의 PPI 성분별, 월별 사용 현황 (1995-2006) ··· 50 [그림 3-3] 1000건의 Medicare 상담 당 PPI 처방전수 (NPS, 2009) ··· 57 [그림 3-4] 용량별 PPI 처방백분율 (NPS, 2009) ··· 58 [그림 3-5] 성분별, 용량별 PPI 처방 현황 (NPS, 2009) ··· 58 [그림 3-6] PPI를 6회 이상 조제받은 환자의 수 및 PPI 처방받은 환자 백분율(NPS, 2009) ··· 59 [그림 3-7] 조제된 PPI 처방전수 및 비용 (NPS, 2009) ··· 59 [그림 3-8] 저용량 PPI의 평균 처방률과 의사의 NPS 활동 참여율 (NPS, 2011) ··· 66 [그림 3-9] 고용량 PPI의 평균 처방률과 의사의 NPS 활동 참여율 (NPS, 2011) ··· 66 [그림 3-10] 스웨덴의 소화성궤양용제 사용 현황 (1978-2002) ··· 67 [그림 3-11] 저비용 의약품(omeprazole)으로 치료받은 위궤양 환자의 비율 (SALAR 등, 2007) ··· 75 [그림 3-12] omeprazole로 치료받은 역류 질환 및 위궤양 환자의 백분율 (SALAR 등, 2008) ··· 75[그림 3-13] Trends in Prescribing of Drugs for Dyspepsia in General Practice in England ··· 79
[그림 3-14] Trends in Spending on Drugs for Dyspepsia in General Practice in England ··· 80
[그림 3-16] 고용량 PPI 처방 비중 ··· 86 [그림 3-17] 저비용 PPI 처방 비중 ··· 90 [그림 4-1] 연도별 소화성궤양용제의 사용량 추이 ··· 101 [그림 4-2] 연도별 H2RA의 성분별 사용량 추이 ··· 104 [그림 4-3] 연도별 PPI의 성분별 사용량 추이 ··· 104 [그림 4-4] 연도별 방어인자증강제의 성분별 사용량 추이 ··· 105 [그림 4-5] 연도별 소화성궤양용제의 약품비 추이 ··· 106 [그림 4-6] 연도별 H2RA의 성분별 약품비 추이 ··· 109 [그림 4-7] 연도별 PPI의 성분별 약품비 추이 ··· 109 [그림 4-8] 연도별 방어인자증강제의 성분별 약품비 추이 ··· 110 [그림 4-9] 연도별 소화성궤양용제의 DDD당 약품비 추이 ··· 112 [그림 4-10] H2RA의 투약일당 약품비 분포 ··· 132 [그림 4-11] PPI의 투약일당 약품비 분포 ··· 133 [그림 4-12] 방어인자증강제의 투약일당 약품비 분포 ··· 133 [그림 5-1] PPI의 성분별 DDD당 약가 분포 (약가인하 전･후) ··· 143 [그림 5-2] PPI의 투약일당 약품비 분포 ··· 144 [그림 5-3] H2RA의 성분별 DDD당 약가 분포 (약가인하 전･후) ··· 147 [그림 5-4] 방어인자증강제의 성분별 DDD당 약가 분포 (약가인하 전･후) ·· 147 [그림 5-5] H2RA의 투약일당 약품비 분포 ··· 148 [그림 5-6] 방어인자증강제의 투약일당 약품비 분포 ··· 148 [그림 5-7] 우리나라의 소화성궤양용제 DU90% 분포 (2011) ··· 154 [그림 5-8] 의원급 표시과목별 소화성궤양용제 처방 비율 ··· 156 [그림 5-9] 의원급 표시과목별 H2RA 처방 비율 ··· 156 [그림 5-10] 의원급 표시과목별 방어인자증강제 처방 비율 ··· 157 [그림 5-11] 의원급 표시과목별 다제처방 비율 ··· 157 [그림 5-12] 의원급 지역별 소화성궤양용제 처방 비율 ··· 158 [그림 5-13] 의원급 지역별 H2RA 처방 비율 ··· 158 [그림 5-14] 의원급 지역별 방어인자증강제 처방 비율 ··· 159
[그림 5-15] 의원급 지역별 다제처방 비율 ··· 159 [그림 5-16] 표시과목별 고비용 PPI 처방 분포 ··· 161 [그림 5-17] 지역별 고비용 PPI 처방 분포 ··· 161 [그림 5-18] 소화성궤양용제의 처방정보 제공방안 (의원급, 예시) ··· 162 [부록그림 1] 경구용 PPI의 성분별 사용가능한 적응증, PBS 급여 여부, 사용 용량과 용법 비교표 (NPS, 2006) ··· 176
[부록그림 2] 처방자가 진료한 환자의 Age profile과 concession card 소지 여부 (NPS, 2009) ··· 177
[부록그림 3] 2003-2009년간 Stockholm의 일차보건센터에서 ‘Wise Advice’ 권고 사항의 약물군별 순응도 (Gustafsson 등, 2010) ··· 177
[부록그림 4] 스웨덴의 소화성궤양용제 DU90% (2003) ··· 178
요 약
1. 서 론
가. 연구배경 및 목적
❏ 소화기관용약은 의약분업 이전부터 항생제와 주사제의 남용과 더불어 부적정 사용으로 지적되어 왔음(김동숙 등, 2009). ○ 소화기계 증상이나 질병이 없는 환자의 소화기약제 투약률이 43%임 (변재준, 1997). ○ 특히 이 중 소화성궤양용제는 약품비가 빠르게 증가하고 있어 2006년 부터 2011년까지 전체 약품비가 51% 증가한 반면, 소화성궤양용제는 100.3% 증가함. ○ 외국에서도 많은 지출액과 과다사용에 대한 지적으로 소화성궤양 치 료제에 대해서 부적정 사용이 문제로 야기되어 그로 인한 여러 정책 이 사용되고 있음(EutoMedstat, 2006). ❏ 약품비 지출 증가율을 감소시키기 위해 2010년 10월부터 ‘의약품 사용량 관리 대책’의 일환으로 ‘의원 외래처방 요양급여비용 가산지급제도’가 시행되고 있음 ○ 처방총액 절감 인센티브 시범지역은 비시범지역에 비하여 약품비 증 가율이 감소하여 소기의 목적을 달성하였다고 하나, 대부분의 의사들 은 처방약의 개수 및 고가약 사용에 크게 신경을 쓰고 있지 않는 등 약품비를 줄이기 위하여 특별한 노력을 들이지는 않고 있는 실정이라 고 보고됨(채정미 등, 2010). ○ 이 정책의 지속성을 위해서 의사들은 처방의약품의 비용 정보 및 다 제약품 처방 정보, 처방행태 환류 등의 지속적인 정보 제공이 필요함 (이승미 등, 2011).❏ 본 연구에서는, 다빈도 약물이면서 큰 비용을 차지하는 소화성궤양용제 의 적정 사용을 위해서 소화성궤양용제의 처방양상을 파악하고 처방효율 화를 위한 처방정보제공 방안을 제시하고자 함.
나. 연구내용
❏ 본 연구에서는 다음의 구체적인 내용을 포함함. ○ 소화성궤양용제 사용에 대한 기초자료 조사 ○ 외국의 소화성궤양용제 사용현황 및 관련 정책 검토 ○ 우리나라 소화성궤양용제 처방양상 파악 ○ 효율적인 소화성궤양용제 처방을 위한 처방정보 제공방안 제안 [요약그림 1] 본 연구의 수행 체계2. 소화성궤양용제에 대한 문헌고찰
가. 소화성궤양용제의 일반적 특징
❏ 정의
○ 소화성궤양용제는 식품의약품안전청의 의약품 분류번호(효능군)1) ‘232
(소화성궤양용제)’에 속하는 약제로, ATC code의 ‘A02(drugs for acid related disorders)' 중 ‘A02B(drugs for peptic ulcer and GERD)'와 ‘A02X (other drugs for acid related disorders)'에 해당함.
❏ 적응증 ○ 소화성궤양(위･십이지장궤양, 기타 궤양 포함) 및 출혈, 위･식도 역류 질환(GERD), 위염, 소화불량, 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) 유 발 궤양의 치료 및 예방, 속쓰림 등의 다양한 적응증을 가지고 있음. ❏ 분류 ○ 약물 치료는 병태 생리에 따라 위산, 펩신 등의 공격인자를 억제하는 약제와 방어인자를 증강시키는 약제로 나뉨. ○ 소화성궤양용제 중, 공격인자 억제제는 H2 수용체 길항제(H2RA, Histamine-2
Receptor Antagonist), 양성자 펌프 저해제(PPI, Proton Pump Inhibitor) 등의 위산분비 억제제가 대표적이며, 방어인자 증강제는 궤양병소의 피복 보호, 점액 합성 및 분비 촉진, 위점막 혈류 증가, 내인성 프로스타글란딘 (prostaglandin) 증가, 조직재생 촉진 등을 유발함으로써 위점막을 보호하는 약제들을 총칭함.
나. 소화성궤양용제의 급여현황 및 허가사항
❏ 급여현황 ○ 2012년 4월 기준 급여 대상 약제2) 중에서 식약청 의약품 분류번호232(소화성궤양용제)이면서 ATC code A02에 속하는 주성분코드는 70개임.
1) 의약품등 분류번호에 관한 규정. 식품의약품안전청 예규 제237호. 2011.12.29. 2) 약제급여목록 및 급여상한금액표. 2012.04.01.
○ 이 중 내복제에 해당하는 주성분코드는 63개, 476품목이며 주사제에 속하는 주성분코드는 7개, 33 품목이며 약제군별로는 H2RA가 187품목 으로 가장 많이 급여되고 있음. ❏ 허가사항 ○ 대부분의 H2RA는 주로 위･식도 역류질환(GERD), 일반적인 소화성궤 양, 위･십이지장염에 사용됨. H. pylori의 제균 및 재발방지를 위한 항 생제 병용 요법, NSAIDs 연관 소화성궤양에 사용되는 성분은 적음. ○ PPI는 일반적으로 위･식도 역류질환과 소화성궤양에 사용되며, 위･십 이지장염에 사용되는 성분은 revaprazan이 유일함. ○ 대부분의 방어인자증강제는 일반적인 소화성궤양 및 위･십이지장염에 대한 적응증을 가지고 있으며, 이 중에서 위･식도 역류질환의 적응증 을 가지고 있는 것은 sodium alginate 뿐임. 투여경로 ATC Code 주성분코드 수 품목 수 내복제 A02BA (H2RA) A02BB (PG) A02BC (PPI) A02BX A02X 20 2 22 17 2 187 14 137 82 56 주사제 A02BA (H2RA) A02BC (PPI) 4 3 24 9 계 70 509 <요약표 1> 급여대상 소화성궤양용제 현황
다. 국내･외 임상진료지침
❏ 소화성궤양 (peptic ulcer) ○ 일반 소화성궤양에서, 뉴질랜드와 영국, 캐나다는 일차 치료 시 PPI 혹 은 H2RA를 1차 약제로 권장하고 있었으며, 일본과 한국은 PPI를 1차 약제로 권장하고 있음.효능･효과 H2RA PPI 방어인자증강제 위･식도 역류질환 (GERD) cimetidine nizatidine ranitidine roxatidine esomeprazole lansoprazole omeprazole pantoprazole rabeprazole sodium alginate 소화성궤양 일반적 소화성궤양 (위･십이지장궤양 등) cimetidine famotidine lafutidine nizatidine ranitidine roxatidine ilaprazole lansoprazole omeprazole rabeprazole revaprazan misoprostol cetraxate irsogladine maleate pirenzepine rebamipide sodium alginate sucralfate sulglycotide teprenone tripotassium bismuth dicitrate
troxipide benexate betadex H.pylori 양성 소화성궤양환자의 항생제 병용요법 (제균 및 재발방지) lafutidine esomeprazole lansoprazole omeprazole rabeprazole X <요약표 2> 소화성궤양용제의 효능･효과 ○ NSAIDs 유래 궤양은 공통적으로 NSAIDs 중단이 가능하면 중단하고 일반적인 궤양 치료를 하는데, NSAIDs를 중단할 수 없는 경우에는 위 험인자가 존재하면 PPI 혹은 misoprostol 투여를 권장함. ○ H. pylori 제균을 위해 보통 3제 병용 요법을 사용하며 소화성궤양용 제들 중에서 PPI만 사용되고 있음. PPI보다는 항생제의 역할에 더 비 중을 두고 제균 효능을 보는 것으로 여겨짐. ❏ 위･식도 역류질환 (GERD) ○ 대체로 PPI가 H2RA보다 더 효과적이라고 제시하고 1차 약제로 표준 용량의 PPI를 권장하고 있음. 단계적 치료를 권고하는 경우에는, 하향 적 치료(step-down drug regimen)을 제안하고 있는데, 1차 약제로는
표준용량의 PPI를, 2차에는 절반 용량의 PPI 혹은 H2RA 등 기타 다른
효능･효과 H2RA PPI 방어인자증강제 NSAIDs 연관 소화성궤양 치료 lafutidine ranitidine esomeprazole lansoprazole omeprazole misoprostol NSAIDs 지속투여 시의 소화성궤양 예방 X esomeprazole lansoprazole omeprazole pantoprazole X 위･십이지장염 일반적 위･십이지장염 cimetidine lafutidine nizatidine ranitidine roxatidine revaprazan cetraxate ecabet sodium irsogladine maleate pirenzepine rebamipide sodium alginate sucralfate sulglycotide teprenone troxipide artemisia asiatica benexate betadex NSAIDs 연관 위･십이지장염의 예방 및 치료 X X misoprostol artemisia asiatica benexate betadex
라. 소화성궤양용제의 상대적 효과
❏ 소화성궤양용제 간의 상대적 효과에 대한 정보를 조사하고자, 체계적 문헌 고찰(systematic review) 문헌인 미국의 PBM(Pharmacy Benefits Management Services)에서 발행된 Drug Class Review와 캐나다의 COMPUS (Canadian Optimal Medication Prescribing and Utilization Service)에서 발행된 보 고서를 토대로 고찰함.○ 미확인 GERD, Endoscopic Negative Reflux Disease(ENRD), 부식성 식
도염 등 모든 종류의 GERD에서 H2RA보다 PPI가 더 효과적임.
○ GERD, ENRD, 식도염의 증상치료에 있어 표준용량의 PPI들(omeprazole 20mg, lansoprazole 30mg, pantoprazole 40mg, rabeprazole 20mg, esomeprazole 20mg) 간의 임상적으로 중요한 차이가 없음.
좋다는 문헌도 있으나, esomeprazole의 표준용량 이상을 대상으로 연 구를 진행하였으며, 연구기간도 짧아 GERD 증상을 가진 환자에서 어 떤 PPI가 다른 것보다 낫다고 할 수 있는 근거가 미약함. ○ PPI의 부작용은 설사와 같은 위장관 질환, 두통, 어지러움 등으로 일 반적으로 내약성이 좋은 편임.
3. 외국의 소화성궤양용제 사용 및 정책
가. 소화성궤양용제 사용 및 정책 현황
❏ 호주 ○ 호주의 소화성궤양용제 사용량은 1995년부터 2006년까지 10년 간 매년 꾸준히 증가하였고, PPI의 사용은 1,318% 증가한 반면, H2RA의 사용 은 72% 감소함(Hollingworth 등, 2010).○ 국가처방서비스(National Prescribing Service, NPS)는 프로그램 운영을 통해 건강 전문가들에게 교육 및 질 관리 활동(quality assurance activities) 에 참여할 기회를 제공하고, 서면이나 각종 서비스를 통해 의약품의 질적 사용에 대한 정보를 전달하여 처방 행태에 변화를 유도함. ○ 가장 빈번하게 처방되는 의약품 중 하나인 PPI의 합리적인 사용을 꾀 하기 위해 2004년과 2006년에 2개의 프로그램을 실행함. PPI 사용의 빠른 증가와 고비용에 대한 경각심을 강화하고, H. pylori 박멸을 위 한 검사 및 치료를 증가시켜 PPI의 사용을 줄이고, 고용량의 PPI 사용 을 줄이는 것이 목적임. ○ 서면정보에는 약물 치료에 대한 교육적인 내용과 더불어 처방 행태에 대한 자가 평가(self-assessment)를 유도할 수 있는 개인별 피드백자료 가 포함됨. 1년 단위로 1000건의 Medicare 상담 당 PPI 처방전 수와, 저용량 PPI와 고용량 PPI의 처방백분율을 제공함으로써 처방권자의 PPI 사용 양상을 확인할 수 있음.
○ 교육적 내용으로는 의사와 약사에게 소화성 질환에 대한 임상 지침 및 권 고사항, 의약품의 비용정보를 제공하고, 환자에게는 적응증 및 효과, 부작 용과 같은 임상정보와 복용법 및 생활습관 개선 방법에 관한 정보를 제공함. ○ PPI 사용에 대한 프로그램으로 인하여 고용량 PPI 처방률이 감소하고, 이와 관련하여 PBS의 비용이 감소하였다고 평가됨(NPS, 2011). ❏ 스웨덴 ○ 1980년대 말 이후부터 PPI 사용량이 빠르게 증가하여 전체 소화성궤 양용제 약품비의 약 92.5%, 사용량의 약 88%를 차지함(TLV, 2006). ○ 스웨덴의 TLV3)(Pharmaceutical Benefits Board)에서는 약 2,000개의 기
등재 의약품에 대하여 재평가를 실시하면서, 위산 분비에 의해 야기되 는 질병과 관련된 의약품(Drugs against diseases caused by stomach acid)에 대해서도 효과 평가를 실시함. PPI(5개 성분), H2RA(3개 성분),
위점막 보호제(3개 성분), 제산제를 평가한 결과, 3개의 PPI 성분 (omeprazole, esomeprazole, pantoprazole)과 1개의 방어인자증강제 (misoprostol)만을 급여 유지할 것을 권고함. ○ 스웨덴 주 의회와 지역들의 보건의료 질과 효율성을 비교하기 위해 자료를 공개하고 있는데, 그 목적은 첫째는 환자와 시민들의 알 권리 충족 및 보건의료에 대한 대중의 논쟁을 자극하고, 둘째는 임상적 질 과 의료의 결과뿐만 아니라 환자의 경험, 효율적 자원사용이라는 면에 서 보건의료 서비스를 향상시키려는 지역적 노력을 자극하고 지원하 기 위해서임.
○ 이에 따라 공개하는 국가 행위 지표(national performance indicator)의 수는 매년 조금씩 증가하여 2007년에는 75개였던 지표가 2010년에는 134 개로 늘어남. 소화성궤양과 관련된 지표로는 PPI를 처방받은 모든 환자 들 중에 omeprazole를 처방받은 환자의 수를 백분율로 제공함(SALAR, 2010).
3) 2008년에 LFN(Lakemedels formans namnden)에서 TLV(Tandvårdsoch läkemedelsförmåns verket)으로 기 관 명칭이 변경되었다.
○ Stockholm 주 의회는 합리적인 약물 치료를 위한 가이드라인으로 ‘Wise Drug List'를 발표하는데, ‘Wise Drug List'의 권장사항에 잘 따르는 기 관들에게 경제적 인센티브를 제공하면서 ‘Wise Drug List'에 대한 전체 순응도가 증가함. 특히 PPI 처방에 대해서는 제네릭 omeprazole을 처방 하도록 권고하고 있으며 이 권장사항에 대한 순응도가 높은 편임. ❏ 영국 ○ 2005년부터 2010년까지 PPI의 사용량은 약 79% 증가하여, 2010년 1분 기 기준으로 PPI는 소화불량에 사용되는 전체 의약품 사용량의 약 81%, 약품비로는 약 86%를 차지함4).
○ PSU(Prescribing Support Unit)는 영국 내에서 처방된 의약품의 비용-효과성을 개선하는 데 중요한 역할을 하고 있음. 주요 역할은 PPA(Prescription Pricing Authority)와 NPC(National Prescribing Centre)와 연대하여 PCA (Prescribing Cost Analysis)에 기반한 정규 보고서와 표준 표를 생산하고 처방과 관련한 이슈에 대하여 정확한 권고안을 제공함으로 써 일차의료 정책을 지원하는 것임. ○ PSU에서는 처방을 분석하는데 필요한 측정치(measures)를 정의하고 지표(indicators)를 개발하고 있음. NPC에서는 의약품에 대한 정보 제 공, 훈련 및 교육, 좋은 진료 행위에 대한 홍보, 기술에 대한 정보 제 공, 연구에 대한 정보 제공을 수행하고 있음. ○ 소화성궤양용제와 관련된 지표는 2개이며 고용량･고비용 PPI 사용을 모니터링 하는데 초점이 맞춰져 있음. 해당 지표의 목적은 PPI를 가장 비용-효과적 용량으로 사용하도록 장려하고 부적절한 장기 처방을 최 소화하기 위한 것으로, 고용량 PPI의 처방을 줄이고 저렴한 PPI를 처 방하는 것이 이상적인 치료 목적이 됨. ○ NPC에서는 온라인에 기반한 교육(e-learning)을 통하여 슬라이드와 노 트 형태의 교육 자료를 제공함. PPI 사용에 도움을 줄 목적으로 핵심 4) http://www.nhsbsa.nhs.uk/
근거와 사례 연구를 비롯하여 보건의료인들과 처방관리자들이 표현하 는 주된 우려들을 상세히 서술하고, 처방 경향을 리뷰함.
나. 소화성궤양용제 급여현황
❏ H2RA 7개 성분, PPI 9개 성분, 방어인자증강제 20개 성분에 대하여 나라 별 급여현황을 조사함. ○ 우리나라에서는 총 27개 성분이 현재 급여 중으로 다른 나라에 비하 여 급여 중인 소화성궤양용제의 성분 수가 많음. 대만, 일본 및 우리 나라의 아시아 국가는 호주와 캐나다, 스웨덴과 달리 방어인자증강제 의 급여 성분이 많은 특징이 있음. 약제군 전체 성분수5) 한국 호주 캐나다 스웨덴 일본 대만 H2RA 7 6 4 4 0 6 5 PPI 9 7 5 5 4 4 5 방어인자증강제 20 15 3 2 1 15 9 전체 36 28 12 11 5 25 19 주. 2012년 9월 기준 검색결과임 <요약표 3> 나라별 급여 중인 소화성궤양용제 성분 수4. 국내의 소화성궤양용제 사용현황 분석
가. 소화성궤양용제의 사용량 및 약품비 추이
❏ 2006년에서 2011년 사이 소화성궤양용제의 사용량은 약 1.4배, 약품비 는 약 2.0배 증가하여 2011년 소화성궤양용제의 처방 규모는 약 11억 8 천만 DDDs, 그로 인한 약품비는 약 8,280억 원으로 나타남. ○ 2011년 소화성궤양용제의 사용량은 약 11억 8천만 DDDs로 약제군별 비중은 방어인자증강제 약 44.7%, H2RA 약 38.4%, PPI 약 16.9% 순임.5) 우리나라에서 현재(2012.09) 급여 중인 소화성궤양용제이면서 WHO ATC code상 소화성궤양용제에 속 하는 약제임.
○ 2011년 소화성궤양용제의 약품비는 약 8,280억 원으로 H2RA, PPI, 방어인 자증강제가 각각 약 1/3 정도를 차지하고 있음. 사용량 비중과 비교하였을 때 PPI가 상대적으로 다른 약제군에 비해 매우 고가인 것을 알 수 있음. ○ H2RA 중에서는 ranitidine이 가장 많이 사용되고 있으며 그 사용량도 꾸준히 증가하고 있음. PPI는 거의 모든 성분의 사용량이 지속적으로 증가하고 있음. 방어인자증강제의 경우, 상위 5∼6개 성분의 사용량 및 약품비가 전체의 90% 이상을 차지하고 있음. ❏ 소화성궤양용제의 DDD당 약품비는 2006년 501원에서 2011년 701원으로 약 1.4배 증가하였음. ○ 2006년 이후 PPI와 방어인자증강제의 DDD당 약품비는 감소한 반면, H2RA의 DDD당 약품비는 약 2.1배 증가하여 다소 다른 양상을 보임. ○ 소화성궤양용제의 환자당 및 인구당 DDD는 2006년 이후 지속적으로 증가하고 있는 추세로 2011년 소화성궤양용제의 환자당 DDD는 약 43.1일, 인구당 DDD는 약 23.7일로 나타남. 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 약품비 (백만원) 413,296 499,210 588,719 707,460 779,422 827,956 DDD 합 (천) 825,238 908,366 942,608 1,051,304 1,118,622 1,181,934 DDD당 약품비 (원) 501 550 625 673 697 701 인구당 DDD 17.1 18.7 19.3 21.4 22.6 23.7 환자당 DDD 34.6 38.8 39.1 40.9 42.3 43.1 <요약표 4> 연도별 소화성궤양용제의 사용량 및 약품비
나. 소화성궤양용제의 외래처방 양상
❏ 2011년 상반기 소화성궤양용제의 외래 처방전 수는 약 6,150만 건으로 종별로는 의원급의 비중이 약 79%, 진료과목별로는 내과의 비중이 약 47%로 나타남.○ H2RA는 내과 이외의 진료과목에서 처방되는 경우가 50% 이상이었고 상병별로는 약 61%가 기타 질환일 때 처방되고 있음. ○ PPI의 80% 이상이 내과에서 처방되었으며 전체 PPI 처방의 약 2/3는 주요 식도, 위 및 십이지장의 질환을 가지고 있을 때 이루어짐. ○ 방어인자증강제는 H2RA나 PPI보다 정형외과에서 처방되는 비중이 상 대적으로 높았으며 기타 질환일 때 처방되는 비중이 약 54%임. ○ 평균 투약일당 약품비는 PPI 1,475원, 방어인자증강제 467원, H2RA 380원 순으로 나타남. (단위: 천) 구분 계 H2RA PPI 방어인자증강제 처방 건 (%) 처방 건 (%) 처방 건 (%) 처방 건 (%) 내과 36,053 51.27 17,156 47.57 5,155 81.23 13,742 49.23 정형외과 13,074 18.59 6,458 17.91 253 3.99 6,363 22.80 이비인후과 4,480 6.37 2,986 8.28 341 5.38 1,153 4.13 피부과 2,616 3.72 1,919 5.32 13 0.20 684 2.45 가정의학과 2,564 3.65 1,387 3.85 194 3.05 984 3.52 기타 11,533 16.40 6,156 17.07 390 6.16 4,987 17.87 계 70,320 (100.00) 36,061 (51.28) 6,347 (9.03) 27,913 (39.69) <요약표 5> 약제군별 소화성궤양용제 외래처방 분포 (진료과목별) (단위: 천) 구분 계 H2RA PPI 방어인자증강제 처방 건 (%) 처방 건 (%) 처방 건 (%) 처방 건 (%) 주요 식도, 위 및 십이지장의 질환 (MK050†) 12,684 18.04 4,002 11.10 4,228 66.62 4,453 15.95 기타 식도, 위 및 십이지장의 질환 (MK100‡) 19,144 27.22 10,091 27.98 607 9.56 8,446 30.26 기타 38,493 54.74 21,968 60.92 1,512 23.82 15,014 53.79 계 70,320 100.00 36,061 100.00 6,347 100.00 27,913 100.00 †KCD-6: K20-K28, ‡KCD-6: K29-K31 <요약표 6> 약제군별 소화성궤양용제 외래처방 분포 (상병별)
(단위: 원) H2RA PPI 방어인자증강제 평균 380 1,190 467 Q1 (25%) 138 907 348 중위수 (median) 207 1,070 462 Q3 (75%) 606 1,475 555 <요약표 7> 약제군별 투약일당 약품비
5. 소화성궤양용제의 처방정보 제공방안
가. 처방효율화의 전략
❏ 외국에서는 전체 소화성궤양용제 사용 중 PPI가 대부분을 차지하고 있 기 때문에 PPI의 사용량 및 비용을 함께 관리하고자 하는 목적으로 다 양한 방식의 처방 중재가 활용되고 있음. 우리나라에서는 H2RA와 방어 인자증강제 처방이 전체 소화성궤양용제의 약 90%를 차지하고 있어 추 가 전략이 요구됨. ○ 전체 소화성궤양용제 중 PPI 가 차지하는 비중이 사용량으로는 약 10%이지만, PPI는 다른 소화성궤양용제에 비하여 상대적으로 고가의 약품으로, 비용으로는 약 32%를 차지함. 그렇기 때문에, PPI의 합리적 인 사용은 ‘사용량’ 보다는 ‘비용’에 초점이 맞추는 것이 타당함. ○ H2RA와 방어인자증강제는 PPI에 비하여 저가 의약품이지만, 내과 이 외의 과에서의 처방 비중과 식도, 위 및 십이지장 질환이 아닌 기타 질환에서의 처방 비중이 절반 이상으로 높은 실정임. 즉, 소화기계 질 환에 대한 직접적인 치료 목적 이외에 예방의 목적으로 처방될 가능 성이 높아 이에 대한 처방 중재가 요구됨. H2RA와 방어인자증강제는 ‘비용’과 더불어 ‘사용량’을 합리화 할 수 있는 처방 정보를 제공하는 것이 바람직함.나. 소화성궤양용제 사용 정보
❏ 현재 시행되고 있는 약제급여적정성평가 및 처방총액인센티브에 보완 적으로 사용할 수 있는 방안으로 합리적인 의약품 처방을 위한 다양한 정보의 제공, 그리고 그 정보들과 관련되는 처방지표결과 피드백 방안 에 대해서 제언하고자 함. ○ 임상진료지침을 배포하는 것만으로는 처방행위나 진료행위에 의미있 는 영향을 주지는 못한다고 알려져 있음. 영국과 호주에서는, 단편의 교육적인 정보들을 제공할 뿐만 아니라 논란이 있는 임상정보에 대해 서 좀 더 자세히 정보를 제공하면서 의사들의 처방 시 선택에 도움을 주고, 복잡하고 논란이 많거나 불확실한 치료 영역에 대한 논쟁을 활 성화시키는 것이 도움이 됨. ○ 임상정보는 처방지표 피드백 결과와 연계하여 의사에게 정보를 제공 하고 그것이 경제적인 인센티브와 연결될 때 효과가 극대화 될 수 있음. ❏ PPI 사용의 빠른 증가와 고비용에 대한 경각심을 강화시키면서 비용효 과적인 의약품의 사용을 촉진하기 위한 정보 제공이 필요함. ○ 영국과 호주에서는 PPI 중 저렴한 의약품의 비용 정보와 함께, PPI간 임상적으로 유사하고 새로운 약이 라고 해서 임상적 효용성이나 장기 간의 안전성 또는 비용 면에 있어서 이점이 없다는 사실을 의사들에 게 전달하고 있음. ○ 우리나라에서 PPI는 ilaprazole을 제외한 나머지 성분은 모두 제네릭이 등재되어 있고 1일 상용량을 기준으로 454원에서 2,141원으로 비용의 차가 큼. 저렴한 성분의 PPI 처방을 독려하기 위해서 PPI 성분 간 상대 적 효과와 비용에 대하여 정보를 제공할 필요가 있음. ❏ H2RA와 방어인자증강제는 위장관 질환 외의 사용 감소와 적정 사용을 도모하기 위한 정보 제공이 필요함. ○ 2003년 대한의사협회에서 발행한 소화기관용약제 사용권장지침에서 H2RA와 방어인자증강제는 약제(비스테로이드성 진통소염제, 스테로이드, 아스피린, 항생제 등) 투여로 발생하는 위염 등에 투여하되 ‘증상예방’을 위한 목적에는 사용하지 않는다고 명시하고 있음. 따라서 H2RA와 방 어인자증강제가 치료목적이 아닌 예방 목적으로 사용되는 것을 줄이 기 위하여 전문가 및 환자를 대상으로 한 교육이 필요함. ○ 소화성궤양용제 중 사용량 기준으로 처방 2순위이면서 소화성궤양용 제 처방의 약 17%를 점유하고 있는 ranitidine은 1일 상용량 비용이 제품별 41원에서 1,080원으로 분포가 매우 넓음. 저렴한 제네릭 사용 을 위하여 처방자에게 의약품에 대한 비용 정보 제공이 필요함. ○ 임상진료지침에서 방어인자증강제의 권고등급 및 증거수준이 낮은 편 임. 고찰을 실시한 임상진료지침에서 소화성궤양 치료에 있어서 방어 인자증강제를 1차 약제로 권고하고 있는 경우는 발견 할 수 없었음. 일본 후생노동성에서 발행한 위궤양진료지침에 따르면, ‘일부 방어인 자증강제(sucralfate, misoprostol, enprostil)를 제외한 다른 방어인자 증강제의 단일투여는 다른 산분비억제제와 동등한 치료 효과를 기대 할 수 없기 때문에 단일 제제 요법에서 제1 선택제로 적당하지 않다’고 보고하고 있음. ○ 하나의 처방전에서 여러 개의 소화성궤양용제를 처방하는 비중은 약 13%이며 대부분(12.5%)은 방어인자증강제를 다른 약제군과 함께 병용 처방하는 경우임. 일본의 지침에서는 PPI나 H2RA를 방어인자증강제와 병용하는 것은 충분한 근거가 없으므로 권장되지 않는다고 명시하고 있음. 우리나라 문헌에서(이준행 등, 2011) 위･식도 역류질환의 증상 이 PPI로 조절되지 않는 일부 환자에서 H2RA 병용치료가 도움을 준 다고 하나 권고등급은 낮음.
다. 처방모니터링과 환류(feedback)
❏ 소화성궤양용제 처방량 관리 ○ 소화성궤양용제는 식도, 위 및 십이지장 질환이 아닌 기타 질환에서 50% 이상 처방되므로, 소화성궤양용제의 전반적인 처방률을 감소시키는 것을 일차 목표로 설정할 수 있음. 특히 임상진료지침에서 주 치료 제로 언급되지 않는 방어인자증강제의 사용이 40%에 육박하므로 방어 인자증강제의 사용 자제를 유도할 필요가 있음. ○ 임상진료지침에서는 소화성궤양용제 간 다제처방을 권고하지 않고 있 지만, 4장의 분석 결과에 따르면 하나의 처방전에서 여러 개의 소화성 궤양용제를 처방하는 비중은 약 13%이며 대부분(12.5%)은 방어인자증 강제를 다른 약제군과 함께 병용 처방함. 따라서 불필요한 약제의 처 방을 줄이기 위해서는 다제처방 경향도 함께 제시할 필요가 있음. ❏ 소화성궤양용제 처방 비용 관리 ○ 영국과 스웨덴에서는 PPI 성분 간 효과가 동일하다는 임상 근거에 따 라서, PPI 처방에 대해 저비용 PPI와 저용량 PPI의 처방비율을 처방지 표로써 제공하고 있음. ○ 약제군별 평균 투약일당 약품비는 H2RA, PPI, 방어인자증강제 모두 중위수보다 높은 것으로 나타나 투약일당 약품비의 분포가 평균보다 높은 방향으로 치우쳐 있음. 특히, PPI는 다른 소화성궤양용제 대비 비용이 큰 편이며 약품비가 매년 증가하는 추세를 보이고 있으므로 고비용 PPI의 처방 비율을 제시하여 상대적으로 저렴한 PPI의 처방을 유도하여 약제비 절감을 유도할 수 있음.
라. 기대효과 및 제한점
❏ 본 연구의 제한점 ○ 소화성궤양용제 처방행태를 분석함에 있어서 진성 환자를 확인하지 못하였고, 다수의 전문가들을 통한 개별 자문회의를 실시하였지만 이 해당사자들과의 별도의 합의 과정은 거치지 않음. ○ 국내외 소화성궤양용제 사용현황을 분석함에 있어서 비급여 의약품 및 OTC6)로 판매되는 의약품을 고려하지 않음.❏ 본 연구는 소화성궤양용제 처방 행태를 약제군 별로 분석하고 건강보 험재정절감이 가능한 요소를 밝혀 그 결과를 임상정보 및 비용정보와 함께 연계함으로써 처방을 중재할 수 있는 방안을 제안함. 약품비의 증 가억제를 통해 약제비 분배의 효율화와 건강보험재정 안정화, 그리고 처방의 질 향상에 기여할 수 있을 것으로 판단됨.
제1장 서 론
1. 연구배경 및 목적
소화기관용약은 의약분업 이전부터 항생제와 주사제의 남용과 더불어 불 필요하게 의약품이 사용되는 부적정 사용으로 지적되어 왔다(김동숙 등, 2009). 실제로 우리나라에서 이와 관련한 건강보험 재정소요가 매우 크다. 식 도, 위 및 십이지장의 질환(K20-K31)7)은 진료실인원 기준으로 5순위의 다발 생 질병이며, 진료비 기준으로 4순위를 차지하고 있다.8)이에 따라 약제급여 적정성 평가에서는 7개 항목 중 소화기관용약 처방률을 포함하고 있으며 요 양기관별 처방경향을 비교･분석하고 그 결과를 환류함으로써 요양기관의 자 율적인 약제사용 관리 및 개선을 통해 약물의 오･남용을 줄이고 적정 사용 을 도모하고 있다. 소화기관용약은 식약청의 약효분류번호 232(소화성궤양용 제), 234(제산제), 236(이담제), 237(정장제) 및 239(기타의 소화기관용약)에 해 당한다. 소화기관용약 처방률은 2011년 하반기에 48.44%로, 기타의 소화기관 용약 40.41%, 소화성궤양용제 39.06%, 정장제 23.76%, 제산제 13.11%순으로 처방되었다. 소화성궤양용제는 소화기관용약 처방 중에서 많은 비중을 차지하고 있으 며, 다른 약효군에 비하여 비용이 고가이고 그 증가가 커서 효율적인 처방을 위한 재검토가 필요하였다. 소화성궤양용제는 약품비가 빠르게 증가하고 있 어 2006년부터 2011년까지 전체 약품비가 51% 증가한 반면, 소화성궤양용제 는 100.3% 증가하였다(부표 1 참고). 외국에서도 많은 지출액과 과다사용에 대한 지적으로 소화성궤양 치료제에 대해서 부적정 사용이 문제로 야기되어 그로 인한 여러 정책이 사용되고 있는 실정이다(EutoMedstat, 2006). 이러한 의약품의 사용과다는 건강보험재정에의 위협이 될 뿐만 아니라 제 7) K20: 식도염, K21: 위-식도 역류질환, K22: 식도의 기타 질환, K23: 달리 분류된 질환에서의 식도의 장 애, K25: 위궤양, K26: 십이지장궤양, K27: 상세불명 부위의 소화성궤양, K28: 위공장궤양, K29: 위염 및 십이지장염, K30: 소화불량, K31: 위 및 십이지장의 기타 질환 8) 건강보험통계연보(2010)약업체의 과다한 마케팅으로 인하여 사회적인 문제를 일으키기도 한다. 최근 TV 뉴스에 따르면 병원 처방전에 소화위장약이 한약방에 감초처럼 처방되고 있으며 그 때문에 처방금액이 증가할 뿐만 아니라 리베이트의 주범이 되고 있다고 하면서, 2011년 리베이트 단속에 걸린 10개 제약사 가운데 4개 업체 가 소화위장약 판매정지 처분을 받았다고 보고하고 있다.9) 이에 따라 2011년 10월에 소화성궤양용제 중 사용량10)이 2위와 3위 성분인 동아제약의 스티렌 정과 일동제약의 큐란정이 리베이트로 인하여 약가가 인하된 바 있었다.11) 한편, 약품비 지출 증가율을 감소시키기 위해 ‘의약품 사용량 관리 대책’의 일환으로 약품비 절감 의원에 인센티브를 제공하는 ‘의원 외래처방 요양급여 비용 가산지급제도’가 2010년 10월부터 시행되고 있다. 2008년 7월부터 2009 년 6월까지 실시된 시범사업평가 결과(채정미 등, 2010)에 따르면 처방총액 절감 인센티브 시범지역은 비시범지역에 비하여 약품비 증가율이 감소하여 소기의 목적을 달성하였다고 한다. 하지만 한편으로는, 대부분의 의사들은 처방약의 개수 및 고가약 사용에 크게 신경을 쓰고 있지 않는 등 약품비를 줄이기 위하여 특별한 노력을 들이지는 않고 있는 실정이라고 보고하고 있 다. 또한, 외래처방인센티브제도 확대방안 연구(이승미 등, 2011)에 따르면, 이 정책의 지속성을 위해서 의사들은 처방의약품의 비용 정보 및 다제약품 처방 정보, 처방행태 환류 등의 지속적인 정보 제공이 필요하다고 하였다. 따라서, 다빈도 처방 약물이면서 큰 비용을 차지하는 소화성궤양용제의 적 정 사용을 위해서 의사들에게 이들 의약품에 대한 효과적인 정보 제공이 필 요하다. 이러한 배경 하에 본 연구에서는 전국민 대표성이 있는 건강보험 심 사청구데이터를 이용하여 소화성궤양용제의 처방양상을 파악하고 처방을 효 율화하기 위한 처방정보제공 방안을 제시하는 것을 목적으로 하고 있다. 이 를 위한 구체적인 목표는 다음과 같다. 9) TV조선, 2012년 7월 6일자. ‘감초 소화위장약이 리베이트 주범’ (http://news.tv.chosun.com/site/data/html_dir/2012/07/06/2012070602219.html, 검색일: 2012년 8월 24일) 10) 2011년 건강보험 청구자료 사용량을 DDD 단위로 분석한 결과임 11) 보건복지부 보도자료, 2011년 07월 22일자. (http://www.mohw.go.kr/front/al/sal0301vw.jsp?PAR_MENU_ID=04&MENU_ID=0403&CONT_SEQ=257838&pa ge=61, 검색일: 2012년 8월 24일)
첫째, 소화성궤양용제 사용에 대한 기초자료를 조사한다. 둘째, 외국의 소화성궤양용제 사용현황 및 관련 정책을 검토한다. 셋째, 우리나라 소화성궤양용제 처방양상을 파악한다. 넷째, 국내 현황에 맞는 효율적인 소화성궤양용제 처방을 위한 처방정보 제공방안을 제안한다.
2. 연구내용
본 연구는 다음과 같이 크게 네 부분으로 구성되어 있다(그림 1-1). 첫 번째는 소화성궤양용제의 일반적 특징에 관한 것이다. 제2장에서 소화 성궤양용제가 사용되는 질환 및 종류, 우리나라 급여현황과 허가사항, 그리 고 주요국의 진료지침과 성분별 상대적 효과에 대한 문헌을 고찰하였다. 두 번째는 해외 소화성궤양용제 사용 및 처방 관련 제도를 검토하였다. 호 주, 미국 및 스웨덴에서의 현황을 조사하였고, 더불어 여러 나라에서의 소화 성궤양용제 급여현황을 살펴보았다. 세 번째는 우리나라에서의 소화성궤양용제의 처방양상을 파악하였다. 소화 성궤양용제의 사용량 및 약품비 증가추이를 파악하기 위해서 2006년부터 2011년까지 6년간 건강보험 청구자료를 분석하였다. 또한 2011년 상반기 외 래처방전을 분석하여 소화성궤양용제 처방의 일반적 특성, 성분군별 처방양 상 및 다제복용 양상을 파악하였다. 네 번째는 위와 같이 파악한 우리나라 소화성궤양용제 처방현황의 문제점 을 통하여 효율적인 처방을 위한 처방정보제공방안을 제안하였다. 의약품의 임상정보와 비용과 같은 기본적인 정보의 제공을 비롯하여 의사의 처방행태 를 모니터링하고 그 결과를 환류(feedback)하는 방안을 제시하였다.제2장 국내･외 문헌고찰
1. 소화성궤양용제의 일반적 특징
가. 소화성궤양용제의 적응증
12) 1) 소화성궤양 (peptic ulcer) 소화성궤양은 위궤양과 십이지장궤양을 통칭하는 말로, 소화관 점막의 일 부에 원형, 타원형 또는 선형의 궤양이 발생하는 질환이다. 궤양이란 활동성 염증, 즉 위산과 펩신(pepsin)의 공격으로 인해 위나 십이지장의 점막이 손상 되어 국소적인 결손 혹은 함몰이 생기는 것을 의미한다. 조직학적으로는 괴 사된 점막의 결손이 점막하층 이하까지 발생하는 경우를 궤양이라 하며, 점 막층만으로 결손이 국한된 경우는 미란이라 한다. 복구 과정을 통해 쉽게 상 피세포가 재생되면서 치유가 이루어지는 미란과 달리 궤양은 상당히 복잡한 과정을 거쳐야 재생이 가능하며 공격 인자와 방어 인자의 균형이 중요하다. 임상적으로는 내시경 또는 영상의학 검사를 통해 미란과 궤양을 정확히 구 분하기 어렵다. 과거에는 위산이나 펩신 같은 공격 인자의 기능이 항진되거나 위산과 펩 신으로부터 점막을 보호하는 방어인자의 기능이 감퇴되는 등 방어인자에 비 하여 공격인자가 우월할 때 소화성궤양이 발생하는 것으로 알려져 있었다. 그러나 최근에는 H. pylori(Helicobacter pylori)와 NSAIDs(non-steroidal anti-inflammatory drug, 비스테로이드성 소염진통제)에 의한 점막 손상이 위･십이지장 궤양이 발생 원인으로 지목되고 있다. 소화성궤양은 약물요법으로 치료 가능하나 수 개월 내지 수 년 내에 재발, 재연이 빈번하게 나타나고 만성질환으로 발전할 가능성이 높다. 그러므로 발생 한 궤양은 철저하게 치료하여 완치하기 위한 약물의 지속요법이 필요하다. 소 화성궤양의 일차 치료 목표는 궤양에 의한 복통, 속쓰림(heartburn), 소화불량 12) 해리슨 내과학 17판, 2010; 약물학 9판, 2005; 배승진 외, 2010.(dyspepsia) 등의 증상을 개선하고 궁극적으로는 궤양의 재발과 합병증을 방지 하는 것이다. H. pylori가 발견되기 전까지 소화성궤양의 치료는 위산 분비 억제나 위산 중화를 중심으로 이루어졌다. 현재 소화성궤양의 치료는 H. pylori의 제균 또는 NSAIDs에 의한 질병 발생의 치료 및 예방이 주를 이룬다. H. pylori의 성공적인 제균은 증상의 호전과 더불어 궤양의 치유 기간을 단축시키며 재발 률을 현저히 낮추는 효과가 있다. NSAIDs가 궤양의 원인인 경우에는 NSAIDs의 사용을 중지하는 것이 우선 권고되지만 사용이 불가피할 경우에는 COX(cyclooxygenase)-2 특이 저해제의 사용이 추천되며 PPI를 적절히 사용 하여 소화성궤양 발생을 예방하는 것이 필요하다.
2) 위･식도 역류질환 (gastro-esophageal reflux disease, GERD)
위･식도 역류질환은 가장 흔한 위･장관 질환의 하나로 위･식도 접합부에 서 역류 방지 기능 부전으로 인한 위산 및 위 내용물이 식도로 역류하여 발 생한다. 과거에는 위･식도 역류질환을 미란성 역류질환(erosive reflux disease, ERD)만으로 정의하였으나 최근에는 미란이 없거나 내시경 상 정상 소견임에도 불구하고 역류 증상을 나타내는 경우, 즉 비미란성 역류질환 (non-erosive or negative-endoscopy reflux disease)도 GERD에 포함시킨다 (정유정 등, 2010; 배승진 등, 2010에서 재인용). 위･식도 역류질환은 역류로 인한 합병증으로 식도 점막의 정상적인 방어 기전이 역류된 위산, 펩신, 담즙에 의해 파괴될 때 발생한다. 비미란성 역류 질환에서는 점막이 정상이거나 경도의 홍반 소견을 보이며 미란성 식도염에 서는 발적, 점막의 취약성, 표재성 선상 궤양과 삼출물을 동반한 뚜렷한 점 막 손상을 보인다. 그러나 내시경 소견에 의한 분류는 위･식도 역류에 의한 식도 점막의 손 상 정도로 GERD를 분류하는 것이고, 식도 점막의 손상과 환자의 증상은 차 이가 있을 수 있다. 따라서 2006년 몬트리올 합의에서는 증상만으로도 위･식 도 역류질환을 정의하여 위 내용물이 식도 내로 역류하여 일상생활에 지장
을 주는 증상을 발생시키거나 신체적 합병증을 유발한 경우로 위･식도 역류 질환을 정의하였다. 흉부 작열감과 신맛이 나는 물질의 구강 내 역류가 위･식도 역류질환의 특징적인 증상이다. 흉부 작열감은 역류된 물질이 궤양이 있거나 혹은 감수 성이 증가되어 있는 식도의 점막과 접촉하여 유발된다. 그러나 위･식도 역류 질환을 가진 대부분의 환자들은 증상이 없을 수도 있다. 위･식도 역류질환은 치료를 중단하거나 약물의 용량을 줄이면 증상이 재발 하게 되어 지속적인 치료를 필요로 하는 만성질환이다. 위･식도 역류질환의 치료 목적은 증상을 호전시키고 미란석 식도염을 치유하며 합병증을 예방하는 데 있다. 생활 습관의 변화13)와 병행하여 위산분비억제제로 H2 수용체 길항제 (H2RA)나 프로톤 펌프 저해제(PPI)를 사용하는 것이 증상 개선에 효과적이다.
나. 소화성궤양용제의 분류
1) 작용기전에 따른 분류14) 궤양의 약물 치료는 병태 생리에 따라 위산, 펩신, 산소유리기, 알코올 등 의 공격인자를 억제하는 약제와 방어인자를 증강시키는 약제로 대별된다. 공 격인자 억제제는 제산제나 H2 수용체 길항제, 양성자 펌프 저해제 등의 위산 분비 억제제가 대표적이다. 방어인자 증강제는 궤양병소의 피복 보호, 점액 합성 및 분비 촉진, 위점막 혈류 증가, 내인성 프로스타글란딘(prostaglandin) 증가, 조직재생 촉진 등을 유발함으로써 위점막을 보호하는 약제들을 총칭한다. ❏ 공격인자 억제제◦ H2 수용체 길항제 (H2 Receptor Antagonists, H2RA)
H2 수용체는 위산을 분비하는 위점막의 벽세포 기저외막에 위치하고 있으며
cAMP의 세포 내 농도를 증가시킴으로써 H+, K+ ATPase를 자극하여 수소
13) 체중 감량, 취침 시 머리를 올리고 자는 방법, 복압을 올리는 인자를 제거, 금연, 과식 억제 등 14) 해리슨 내과학 17판, 2010; 약물학 9판, 2005; 배승진 외 2010; 소화기관용약제 사용 권장지침, 대한의
이온(H+)을 분비하게 된다. H2 수용체 길항제는 선택적으로 경쟁적인 결합을 함으로써 수소 이온의 분비를 억제하고 이를 통해 공격 인자를 약화시켜 위 염과 소화성궤양의 치료에 이용되어 왔다. H2 수용체 길항제는 히스타민(histamine)과 구조적인 유사성을 가지며 각 성분별로 조금씩 차이는 있지만 모든 성분에 있어서 치료에 필요한 용량을 투여했을 때 산분비를 상당히 억제하는 효과를 보인다. H2 수용체 길항제 간의 기본적인 약리작용은 동일하지만 흡수 및 대사 과정의 차이 때문에 사용량이 다르므로 나중에 개발된 약물일수록 부작용이 적고 제산 능력이 강한 편이다. H2 수용체 길항제는 PPI가 나오기까지 궤양치료의 표준 치료제로 사용되 었으며 H. pylori 제균을 위한 항생제와 함께 활동성 궤양의 치료에 사용된다. H2 수용체 길항제는 소화성궤양 환자에 투여하되, 투여 기간은 2개월을 원칙 으로 한다. 2개월 후에도 지속적인 증상이 있거나 임상적으로 궤양이 치유되지 않았다고 판단될 때는 추가적으로 2개월을 더 투여할 수 있다. 위･식도 역류 질환에서는 초기치료와 유지요법에 H2 수용체 길항제를 단독 또는 운동기능 회복제와 병용하여 투여하면 효과가 있다.
◦ 양성자 펌프 저해제 (Proton Pump Inhibitors, PPI)
위장의 벽세포에서 H+, K+ ATPase는 위산을 분비하는 효소로써 수소 이
온 펌프(H+ pump)이다. 프로톤 펌프 저해제는 benzimidazole 유도체로써
H+, K+ ATPase의 시스테인기(cysteine residue)와 공유 결합하여 비가역적으 로 위산 분비를 억제한다. 양성제 펌프 저해제는 현존하는 약제 중 가장 강 력한 산분비 억제제로 알려져 있다. 양성자 펌프 저해제의 산 분비 억제 효과를 최대화하기 위해서는 하루의 첫 식사 전에 투약하는 것이 가장 효과적이며, 대부분의 경우 1일 1회 투여 로 산분비 억제 작용은 충분하다고 알려져 있다. 양성자 펌프 저해제는 소화성궤양 환자에 투여하되, 투여 기간은 2개월을 원칙으로 한다. 비미란성 위･식도 역류질환이나 경증의 미란성 식도염 환자 에서는 단기 치료에 표준 용량의 H2 수용체 길항제나 양성자 펌프 저해제가
모두 사용이 가능하나 환자의 순응도, 효과, 가격 등의 면에서 양성자 펌프 저해제가 우수한 것으로 평가되고 있다. ❏ 방어인자 증강제 ◦ 프로스타글란딘 (Prostaglandins, PG) 위점막에서 주로 합성되는 PGE2와 I2는 위산 분비 억제 점액 분비를 촉진 한다. 또한 Asprin, 담즙, 알콜 등에 의한 점막의 손상을 막아주고 점막세포 보호작용을 통해 점막 장벽을 강화시킨다. 프로스타글란딘의 위점막 항상성 유지와 복구 효과에 착안하여 안정적인 프로스타글란딘 유사체가 소화성궤양의 치료에 도입되었다. 이러한 약제들은 빠르게 흡수되어 점막의 방어와 복구 기능을 증진시킨다. Misoprostol과 ornoprostil은 프로스타글란딘 E1 유도체로 위산 분비를 억제하고 점막 방어 기능을 가지고 있으며 비스테로이성 항염증제 투여 시 발생할 수 있는 소화 성궤양의 예방 목적으로 사용할 수 있다. 동물 실험에서는 저용량의 프로스타글란딘을 투여했을 때 위점막보호 효 과가 극적인 것으로 나타났으며 고용량 투여 시에는 산분비 억제 작용도 있 는 것으로 밝혀졌다. 그러나 저용량에서의 궤양 치유율은 높지 않은 편이다. ◦ Bismuth Bismuth 함유 제제는 피복효과가 있으며 H. pylori에 대한 제균효과가 있는 것으로 알려져 있다. Colloidal bismuth subcitrate(CBS)와 bismuth subsalicylate (BSS)가 가장 널리 사용되는 약제이다.
◦ Cetraxate
Cetraxate은 점막의 혈류 증가에 의한 위점막 보호작용이 있는 것으로 알려져 있는데 cetraxate가 nitric oxide synthase를 활성화시키고 손상된 위점막에서 의 프로스타글란딘 감소를 저하시켜 결과적으로 위점막의 미소 순환을 개선 시킨다. 그 밖에 pepsinogen의 활성 억제, 점맥 생산 증가 등의 효과도 있는 것으로 보고되었다.
◦ Ecabet sodium
Abietic acid 유도체인 ecabet sodium은 위점막 손상 부위의 혈장단백과 친화성이 높아 손상부위에 선택적으로 결합하여 위점막을 피복함으로써 위 산에 대한 저항성을 가진다. 또한 펩신 및 펩시노겐에 결합하여 그 활성을 억제하는 직접적인 항 펩신 작용 및 위점막 보호층을 형성하여 펩신의 공격 을 피하는 간접적인 항 펩신 작용도 한다. 그리고 위점막의 프로스타글란딘 을 증가시켜 점액, 위알칼리, 위점막혈류 등의 위점막 방어인자를 증가시키 는 것으로 알려져 있다. ◦ Rebamipide Rebamipide는 500개 이상의 2(1H)-quinolinone 단백질 유도체에서 추출된 물질로 강력한 위점막 보호와 궤양 치유 촉진 작용이 있는 것으로 알려져 있다. 동물 실험에서는 NSAIDs나 histamine, serotonin, 혈소판-활성인자, 알 콜, 산 혹은 염기 등에 의한 위점막의 급성 손상을 예방하거나 감소시키고 위점막 또는 위 분비액의 prostagladin을 증가시키는 것으로 보고되었다. ◦ Sucralfate Sucralfate는 복잡한 구조를 가진 이당류로써 물에 녹지 않으며 위와 십이 지장에서 활동성 궤양이 있는 부위에 끈끈하게 부착된다. Sucralfate는 위 내 에서 물리･화학적인 장벽 역할을 하는데 산(acid)의 존재 하에서 음성 하전 을 띠는 점조물질이 되어 궤양바닥의 양성 하전을 가지고 있는 변성 단백질 과 결합하여 병소를 피복 보호하여 공격인자로부터 병소의 노출을 방지하여 궤양의 치유를 촉진한다. 또한 EGF와 같은 성장 인자의 결합을 증가시키며 프로스타글란딘의 합성을 촉진하고 점액과 중탄산염의 분비를 증가시킨다. ◦ Teprenone Teprenone은 인지질, 고분자 당단백의 합성을 촉진하여 점액의 합성 분비 를 통하여 궤양의 치유를 촉진한다고 알려져 있다. 또한 위점막에서 점액 합 성 및 분비 촉진 작용 외에도 위점막에서의 인지질 합성증가, 호중구 침윤
억제 작용 등이 있어 위점막을 보호하며 H. pylori에 의해 활성화된 호중구 의 혈관내피 유착이나 adhesion molecule의 발현을 억제한다.
2) ATC Code에 따른 분류
ATC(Anatomical Therapeutic Chemical) code는 의약품을 효율적이고 체계 적으로 분류하기 위해 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서 개발한 국제적인 의약품 분류 코드이다. 식품의약품안전청의 의약품분류번호
(효능군)15) ‘232(소화성궤양용제)’에 속하는 약제는 ATC code의 ‘A02(drugs
for acid related disorders)' 중에서 ‘A02B(drugs for peptic ulcer and GERD)'와 ‘A02X(other drugs for acid related disorders)'에 해당한다.
ATC code는 5단계(5 levels) 7자리(7 digits)의 영문 및 숫자로 구성되어 있다. 1단계(1 digit)는 약제가 적용하는 해부학적인 부위에 따른 14개의 대 분류군이며 2단계(2 digits)는 약효에 따른 세부 분류군, 3단계(1 digit)는 약 물학적 특성에 따른 분류, 4단계(1 digit)는 약의 화학적 특성에 따른 분류, 마지막 5단계(2 digits)는 개별 성분명을 의미한다.
본 연구에서는 WHO ATC/DDD Index 201216)를 사용하여 소화성궤양용
제를 분류하였으며 WHO ATC code가 존재하지 않는 경우에는 의약품관리
종합정보센터17)와 드러그인포18)를 참고하였다(표 2-1).
15) 의약품등 분류번호에 관한 규정. 식품의약품안전청 예규 제237호. 2011.12.29. 16) http://www.whocc.no/atc_ddd_index/
17) http://www.kpis.or.kr/ 18) http://www.druginfo.co.kr/
ATC code
성분명†
2 level 3 level 4 level
A02 drugs for acid related disorders A02B drugs for peptic ulcer and
GERD A02BA H2-receptor antagonists (H2RA) cimetidine famotidine lafutidine nizatidine ranitidine, ranitidine 복합제19) roxatidine A02BB prostaglandins (PG) misoprostol A02BC proton pump inhibitors
(PPI) esomeprazole ilaprazole lansoprazole omeprazole pantoprazole rabeprazole revaprazan20) A02BX other drugs for peptic ulcer and
GERD cetraxate ecabet sodium irsogladine maleate pirenzepine polaprezinc rebamipide sodium alginate sucralfate sulglycotide teprenone tripotassium bismuth dicitrate troxipide A02X
other drugs for acid related disorders
artemisia asiatica benexate betadex †2012년 4월 현재 급여 대상인 성분명만을 기술함
<표 2-1> 소화성궤양용제의 ATC code 체계에 따른 분류
19) ranitidine, sucralfate, tripotassium bismuth dicitrate 복합제 20) acid pump antagonist, APA
다. 소화성궤양용제의 급여현황 및 허가사항
2012년 4월 기준 급여 대상 약제21) 중에서 식약청 의약품 분류번호 232에
속하는 주성분코드22)는 총 71개이다. 이 중 ATC code A02에 속하는 주성분
코드는 70개이며 ATC code A03에 속하는 주성분코드 1개23)는 제외하였다.
70개의 주성분코드 중 69개가 단일제이며 복합제는 1개이다(표 2-2). 이 중 내복제에 해당하는 주성분코드는 63개, 476 품목이며 주사제에 속하는 주성분 코드는 7개, 33 품목이며 약제군별로는 H2RA가 187 품목으로 가장 많이 급여되 고 있다. 소화성궤양용제의 상세 급여기준은 부록에 기술하였다(부록 2 참고). 식품의약품안전청의 허가사항에 의하면, 소화성궤양용제의 적응증은 위･십 이지장궤양을 포함한 소화성궤양, NSAIDs로 인한 궤양의 치료 및 예방, 위･ 식도 역류질환(GERD), 위･십이지장염뿐 아니라 위산과다, 속쓰림 등으로 다 양하다(표 2-3, 부록 1 참고). H2RA는 위･식도 역류질환(GERD), 일반적인 소화성궤양, 위･십이지장염에 포괄적으로 사용되는데 H2RA 중에서 H.pylori 양성 소화성궤양환자의 항생 제 병용요법에 사용 가능한 것은 lafutidine이 유일하다. PPI의 경우 대부분의 성분이 위･식도 역류질환과 소화성궤양에 널리 쓰이 지만 위･십이지장염에 사용되는 것은 revaprazan이 유일하다. 특히 대부분의 PPI는 H. pylori의 제균 및 재발방지를 위한 항생제 병용 요법 및 NSAID 연관 소화성궤양의 치료와 예방에 대한 적응증을 가지고 있다.
대부분의 방어인자증강제가 일반적인 소화성궤양 및 위･십이지장염의 적 응증을 가지고 있는데 이 중에서 위･식도 역류질환의 적응증을 가지고 있는
것은 sodium alginate 뿐이다. H2RA와 PPI와 달리 방어인자증강제는 H.
pylori의 제균 및 재발방지를 위한 항생제 병용 요법에 대한 적응증은 없으며 NSAID 연관 위･십이지장염의 예방 및 치료에 대한 적응증을 가지고 있다. 21) 약제급여목록 및 급여상한금액표. 2012.04.01. 22) 주성분코드(9자리) 부여 체계는 다음과 같음. ①∼④ 주성분 일련번호; ⑤∼⑥ 주성분별 함량 일련번호; ⑦ 투여경로; ⑧ 제형 23) glycopyrrolate
효능･효과 H2RA PPI 방어인자증강제 위･식도 역류질환 (GERD) cimetidine nizatidine ranitidine roxatidine esomeprazole lansoprazole omeprazole pantoprazole rabeprazole sodium alginate 소화성궤양 일반적 소화성궤양 (위･십이지장궤양 등) cimetidine famotidine lafutidine nizatidine ranitidine roxatidine ilaprazole lansoprazole omeprazole pantoprazole rabeprazole revaprazan misoprostol cetraxate irsogladine maleate pirenzepine rebamipide sodium alginate sucralfate sulglycotide teprenone
tripotassium bismuth dicitrate troxipide benexate betadex H.pylori 양성 소화성궤양환자의 항생제 병용요법 (제균 및 재발방지) lafutidine esomeprazole lansoprazole omeprazole pantoprazole rabeprazole X <표 2-3> 소화성궤양용제의 효능･효과 (요약) 투여경로 ATC Code 주성분코드 수 품목 수 내복제 A02BA (H2RA) 20 187 A02BB (PG) 2 14 A02BC (PPI) 22 137 A02BX 17 82 A02X 2 56 주사제 A02BA (H2RA) 4 24 A02BC (PPI) 3 9 계 70 509 <표 2-2> 급여대상 소화성궤양용제 현황
