가. 처방효율화의 필요성
제한된 자원 내에서 늘어나는 지출에 직면하고 높은 질의 의료를 제공해 야 하는 압력이 지속되면서 의약품의 합리적 사용은 현재 보건의료체계에서 핵심적인 문제가 되고 있다. 전 세계적으로 의약품 지출을 억제하기 위해 애 쓰고 있지만, 정부나 보험자(혹은 지불자)가 처방자를 설득하여 처방행태를 바꾸는 것은 매우 어렵고 또 복잡한 다차원의 중재를 필요로 한다는 것은 널리 알려져 있다(Chapman 등, 2004). 처방 행태는 임상적, 역학적, 사회적 요인에 의해 결정되고 사회적 요인은 다시 문화적 가치, 사회적 관계, 심리 학적 요인에 영향을 받는다. 따라서 의약품의 사용은 약물학적 효과뿐만 아 니라 사회적, 문화적, 심리학적 효과를 가진다(WHO, 1993; 김동숙 등, 2009 에서 재인용).
처방 행태를 개선하기 위한 중재(intervention) 중에서 전문지나 세미나를 통한 정보 전파, 전화, 교육자료 또는 뉴스레터(newsletter) 발송 등과 같은 교육, 그리고 처방자에게 인센티브를 제공하는 것은 적극적인 중재에 속한다 (Majumdar, 2005). 또한 행태 변화가 일어나는 모든 단계를 고려한 다방면에 걸친 중재가 처방 개선을 가장 잘 유도할 수 있다. 건강보험심사평가원에서 2001년부터 시행하고 있는 약제급여 적정성 평가의 경우 주기적인 결과 환 류(feedback)를 통해 의료기관의 자율 개선을 유도하는데 큰 역할을 수행한 것으로 평가된다. 특히 항생제 및 주사제 처방률이 실제로 감소하였으며 이 를 통한 임상적, 경제적, 사회적 효과가 제시되었다(김윤 등, 2009).
Rice 등(2001)은 의약품의 합리적인 사용과 효율적인 처방을 위해서 실시하 고 있는 다양한 전략들을 ‘4E’-Education(교육), Engineering(엔지니어링), Economics(경제학), Enforcement(시행)의 4가지로 분류하였다. ‘Education'은
간단한 인쇄물의 배포에서부터 숙련된 조력자의 교육지원 방문, 합의된 가이 드라인에 대한 처방 모니터링과 같은 강력한 전략들을 포함한다. 의사와 관 련된 교육 활동의 예로 전문가 지침과 비교하여 의사 처방을 모니터링하는 것과 더불어 스웨덴의 Wise Drug List 개념이 있다. 환자를 대상으로 한 계 획의 예로는 환자와 의사의 의사소통을 강화하고 권고 약제의 처방 증가를 위해 환자들에게 처방 지침을 보급하는 것이 이에 해당한다. 호주, 프랑스, 미국에서의 항생제 처방 캠페인과 같이 합리적인 처방 강화를 위해 의사와 환자가 공공 캠페인에 참가하게 할 수도 있다. ‘Engineering’은 조직적인 개 입(intervention)을 의미하는데, 독일과 미국에서는 의료기술을 과용하거나 덜 사용하는 것, 또는 요양기관에서 의약품 사용의 최적화를 위한 치료법을 지 적하기 위한 질병 관리 프로그램을 실시하였고, 영국과 스웨덴에서 처방 목 표(예. PPI중 제네릭 omeprazole의 처방 비율)를 설정하는 것이 이에 해당한 다. 또한, 신약 도입을 위한 구조화된 프로그램, 영국에서의 간호사나 약사의 추가 처방과 같은 업무 위임 프로그램, 제네릭 처방과 조제를 강화하기 위한 전환 프로그램, PPI와 같은 특별한 약물 계열뿐만 아니라 기존약과 신약에 대한 정보 제공을 위한 처방의와 제약회사의 접촉 및 활동 제한을 위한 계 획 등이 있다. ‘Economics’는 보험 및 환급 시스템의 변화, 환자의 본인부담 차등화, 의사에게 금전적 인센티브 적용, 권고 약물을 많이 사용 시 환급 적 용 등이 있다. ‘Enforcement'는 약국의 자발적 제네릭 의약품 대체와 같이 유럽의 일부 나라와 미국에서 적용되었던 법적인 규제을 포함한다. 미국에서 의 처방 제한 의약품의 처방을 위한 사전 승인 제도와 스웨덴과 이탈리아의 강제적 처방 제한도 포함된다.
본 연구에서는 현재 시행되고 있는 약제급여적정성평가 및 처방총액인센 티브에 보완적으로 사용할 수 있는 방안으로 ‘Education’과 ‘Engineering’ 측 면에서의 중재방안을 제언하고자 한다. 세부적인 내용으로는 합리적인 의약 품 처방을 위한 다양한 정보의 제공, 그리고 그 정보들과 관련되는 처방지표 결과 피드백 방안에 대해서 제언하고자 한다.
나. 소화성궤양용제의 처방효율화 전략
제4장의 분석에서 알 수 있듯이, 우리나라의 처방행태는 제3장에서 고찰한 외국과는 상황이 다르다. 외국에서는 PPI가 소화성궤양용제 중 대부분을 차 지하고 있기 때문에 PPI의 사용량 및 비용을 함께 관리하고자 하는 목적으 로 다양한 방식의 처방 중재가 활용되고 있었다. 우리나라에서는 PPI 처방이 전체 소화성궤양용제의 약 17%만을 차지하고 있고, 다른 약제군(H2RA 및 방어인자증강제)에 비해서 관련 질환(위장관 질환) 및 관련 진료과목(내과)에 서의 처방률이 높은 편이므로 불필요한 처방의 가능성이 낮았다(표 4-17,18).
따라서 PPI는 사용량이나 사용 행태의 측면에서의 중재의 필요성이 적다고 판단된다. 반면, PPI는 다른 소화성궤양용제에 비하여 상대적으로 고가의약 품으로, 전체 소화성궤양용제 중 PPI 가 차지하는 비중이 사용량으로는 17%
이지만, 비용으로는 32%를 차지한다. 그렇기 때문에, PPI의 합리적인 사용은
‘사용량’ 보다는 ‘비용’에 초점이 맞추는 것이 타당하다.
한편, 외국과는 달리 우리나라에서 H2RA와 방어인자증강제의 사용이 두드 러졌다. H2RA는 전체 소화성궤양용제 사용량 중 약 38%를 차지하고 있으며, 내과 이외의 진료과목에서 처방되는 경우가 50% 이상이었고 상병별로는 약 61%가 기타 질환일 때 처방되고 있었다. 방어인자증강제는 전체 소화성궤양 용제 사용량 중 약 45%를 차지하며, 기타 질환일 때 처방되는 비중이 약 54%였다. 따라서 H2RA와 방어인자증강제는 ‘비용’과 더불어 적정 ‘사용량’
조절이 에 더 중점을 두어 처방중재를 위한 정보를 제공하는 것이 바람직하다.
구분 현재 추가 활용방안
Education 약제급여적정성평가
전문가 대상 정보 제공 (임상정보 및 비용정보)
환자대상 정보제공
Engineering 권고약품목록 개발
처방목표설정 등
Economics 처방총액 인센티브
<표 5-1> 소화성궤양용제의 처방행태를 개선하기 위한 다양한 중재방안 활용
구분 목적 활용방안 PPI PPI 사용의 빠른 증가와 고비용에 대한 경각심 강화
비용효과적인 의약품의 사용 촉진 임상 정보 제공
비용 정보 제공 처방지표 피드백 결과 H2RA 관련 질환 외의 사용감소를 위한 홍보
적정 사용 도모 방어인자증강제
<표 5-2> 약제군별 중재방안의 목적과 활용방안