사전예방관리를 위한
종합정보서비스 현황 및 개선방안
-사전예방관리를 위한
종합정보서비스 현황 및 개선방안
비교그룹 재분류 방안 중심
-연 구 진 연구책임자 이현주 부연구위원 공동연구자 채정미 주임연구원 손강주 주임연구원 함혜인 과제연구원많은 의료시스템에서 의료제공자의 진료성과를 비교그룹의 평균 수준과 비교하고 그 결과 정보를 제공함으로써 의료제공자의 자율적인 진료행태 변화를 유도하고 있다. 건강보험심사평가원에서는 2009년 7월부터는 종합병원이상 의료기관에 대해서 기관단위로 진료 패턴을 평가하고 그 결과를 피드백해서 정보와 상담서비스를 제공하는 등의 중재활동을 시행하는 ‘종합정보서비스 제도’를 운영하고 있다. 의료제공자의 효율성을 제외한 기타의 특성이 유사해지도록 비교그룹을 정의하는 것은 의료 기관의 진료성과 평가에 있어서 공정성과 정확성에 영향을 미치는 중요한 요소이다. 종합병원 이상 의료기관은 다양한 요인들이 진료활동에 영향을 미치기 때문에 비교그룹의 분류에 있어서도 보다 포괄적인 특성의 고려가 필요하다. 이 연구에서는 인력규모, 시설규모, 장비규모 등의 특성을 반영할 수 있는 복합변수(자원, RESOURCE)를 생성해서 비교그룹 분류에 이용함으로써 현행 병상기준 분류보다 비교그룹 내 의료 기관들의 포괄적인 특성의 유사성을 제고하였다. 이 연구는 종합정보서비스 제도 운영 현황 검토를 통해 사전예방 관리를 위한 종합정보서비스 비교그룹을 재분류하여 개선 방안을 모색하는데 기여할 수 있는 근거 자료를 제시하기 위해 수행 되었다. 이 연구의 결과가 종합정보서비스 제도 운영을 보다 정교하게 개선시킴으로써 건강보험 진료비의 효율적 관리에 기여할 수 있기를 기대해본다. 본 보고서에서 연구의 내용과 결과는 연구자의 개인적인 의견이며, 건강보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2016년 12월 건강보험심사평가원 원장 손 명 세 심사평가연구소 소장 이 윤 태
요 약 ··· v 제1장 서론 ··· 1 1. 연구배경 및 필요성 ··· 1 2. 연구 목적 ··· 4 3. 연구 수행체계 ··· 5 제2장 종합정보서비스 제도 현황 ··· 7 1. 종합정보서비스 제도 도입 배경 ··· 7 2. 종합정보서비스제도 시행현황 및 문제점 ··· 10 3. 종합병원급 이상 비교그룹 분류 현황 ··· 13 4. 비교대상그룹 재편성의 필요성 ··· 17 제3장 병원 비교그룹 국외동향 및 이론적 고찰 ··· 19 1. 호주 ··· 19 2. 캐나다 ··· 20 3. 미국 ··· 22 4. 진료행태 변화를 위한 방법 ··· 26 5. 환자구성 및 중증도 보정 ··· 30 제4장 연구 방법 ··· 33 제5장 연구 결과 ··· 39 1. 분석대상 의료기관의 일반적 특성 ··· 39 2. 현행 종별 및 병상수(300병상 기준) 병원 분류에 대한 검토 ··· 55 3. 기존 군집분류 모형 재적용 검토 ··· 61 4. 신규 군집분류 모형 ··· 65 5. 현행 병상수를 반영한 종합병원의 세부 유형분류기준 ··· 67 6. 병상수 기준과 자원변수를 혼용한 유형화 방안(최종) ··· 74 7. 최종 유형분류기준의 타당성 검토 ··· 78 8. 소결 ··· 82 제6장 결론 및 고찰 ··· 85 참고문헌 ··· 89 부록 ··· 91
사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안 ii 건강보험심사평가원
표 목 차
[표 1] 종합정보서비스 도입배경 ··· 9 [표 2] 종합정보서비스 대상기관 선정기준 ··· 11 [표 3] 연도별 종합정보서비스 시행기관 ··· 11 [표 4] 2015년도 종합정보서비스 시행기관 현황 ··· 12 [표 5] 연도별 분기별 종합정보서비스 관리기관 추이(단위: %) ··· 13 [표 6] 종합정보서비스 시행기관의 CI지표 추이(N=200) ··· 15 [표 7] 요양기관 특성 변수 ··· 35 [표 8] 연도별(2011-2015년) 종별 종합병원급 이상 요양기관수 변화 추이 ··· 40 [표 9] 연도별(2011-2015년) 의료인력 추이(전체) ··· 41 [표 10] 연도별(2011-2015년) 의료인력 추이(상급종합병원) ··· 42 [표 11] 연도별(2011-2015년) 의료인력 추이(300병상 초과 종합병원) ··· 43 [표 12] 연도별(2011-2015년) 의료인력 추이(300병상 이하 종합병원) ··· 45 [표 13] 연도별(2011-2015년) 의료시설 현황 ··· 46 [표 14] 연도별(2011-2015년) 장비종류수 현황 ··· 48 [표 15] 분석대상 의료기관의 의료 인력 현황 ··· 50 [표 16] 분석대상 의료기관의 시설 현황 ··· 51 [표 17] 분석대상 의료기관의 분야별 장비의 종류 수 ··· 52 [표 18] 분석대상 의료기관(N=304)의 특수관리 장비별 현황 ··· 52 [표 19] 분석대상 의료기관(N=304)의 운영 특성 ··· 53 [표 20] 분석대상 의료기관(N=304)의 진료실적 특성 ··· 54 [표 21] 분석대상 의료기관수 비교 ··· 55 [표 22] 분석대상 의료기관의 종합정보서비스 분류 그룹 간 의료인력 현황 비교 ··· 55 [표 23] 분석대상 의료기관의 종합정보서비스 분류 그룹 간 시설 현황 비교 ··· 56 [표 24] 분석대상 의료기관의 종합정보서비스 분류 그룹 간 분야별 장비 현황 비교 ··· 57 [표 25] 분석대상 의료기관의 종합정보서비스 분류 그룹 간 특수 장비별 현황 비교 ··· 57 [표 26] 분석대상 의료기관의 종합정보서비스 분류 그룹 간 운영특성 비교 ··· 58 [표 27] 분석대상 의료기관의 종합정보서비스 분류 그룹 간 진료실적 특성 비교 ··· 58 [표 28] 2011-2015년 각 분기별 CI (300병상 초과 / 300병상 이하) ··· 60 [표 29] 2015년 기준 기존 군집분류모형 변수 선정 ··· 62 [표 30] 기존 군집분류 모형 적용 기관 개수 비교 ··· 64 [표 31] 기존 군집분류 모형 적용 표준화 변수 군집별 평균 ··· 64 [표 32] 기존 군집분류 모형 적용 변수 비교 ··· 64 [표 33] 신규 군집분류 모형 변수 선정 과정 ··· 65[표 34] 실제 종별 개소와 군집분석간 일치도 ··· 66 [표 35] 군집분류 모형 주요인 변수의 주성분 분석결과 ··· 66 [표 36] 2015년말기준 종합병원이상 병상규모 현황 ··· 67 [표 37] 종합병원의 300병상초과와 이하의 평균 및 중앙값 ··· 68 [표 38] 종합병원 4개 그룹의 표준화 CI지표의 변동계수 변화 ··· 72 [표 39] 2015년 종합병원 4개 그룹의 표준화 CI지표 현황 ··· 73 [표 40] 2015년 병상수에 따른 그룹과 자원변수에 따른 그룹 간 일치도 확인 ··· 74 [표 41] 자원변수 그룹에 따른 변동계수 비교(2015년) ··· 77 [표 42] 병상 규모 그룹에 따른 변동계수 비교(2015년) ··· 77 [표 43] 2015년 유형분류에 따른 인력 및 병상 비교 ··· 78 [표 44] 2015년 유형분류에 따른 장비보유현황 비교 ··· 79 [표 45] 2015년 유형분류에 따른 운영특성 비교 ··· 79 [표 46] 2015년 유형분류에 따른 진료실적 특성 비교 ··· 80 [표 47] 연도별 자원변수의 평균 및 표준편차 ··· 81 [표 48] 2013~2014년과 2015년 그룹 간 의료기관 일치율(단위: 개소, %) ··· 81
사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안 iv 건강보험심사평가원
그림 목차
[그림 1] 종합정보서비스 사업의 목적 ··· 1 [그림 2] 의료기관의 요양급여비용 점유율 변화 ··· 2 [그림 3] 포괄적 심사업무 흐름도 ··· 7 [그림 4] 종합정보서비스 유사사업 연혁 ··· 8 [그림 5] 기존 심사업무 관련 문제점 ··· 10 [그림 6] 사전 예방적 관리를 위한 종합정보서비스 사업의 목표와 성과 체계 ··· 10 [그림 7] 중재서비스 관리방법 추이 (2009~2015년) ··· 12 [그림 8] 현행 종합병원급 이상 분류 기준 ··· 13 [그림 9] 2011-2015년 각 분기별 입원 CI 변동계수 (300병상 초과 / 300병상 이하) ··· 14 [그림 10] 2011-2015년 각 분기별 외래 CI 변동계수 (300병상 초과 / 300병상 이하) ··· 15 [그림 11] 종합정보서비스 시행 후 CI지표 추이 ··· 16 [그림 12] 요양기관 일반현황 분석대상 선정과정 ··· 34 [그림 13] 연도별 병상규모별 요양기관 개소 추이 ··· 39 [그림 14] 연도별(2011-2015년) 종별 종합병원급 이상 요양기관 개소 추이 ··· 40 [그림 15] 연도별(2011-2015년) 의료인력 추이(전체) ··· 42 [그림 16] 연도별(2011-2015년) 의료인력 추이(상급종합병원) ··· 43 [그림 17] 연도별(2011-2015년) 의료인력 추이(300병상 초과 종합병원) ··· 44 [그림 18] 연도별(2011-2015년) 의료인력 추이(300병상 이하 종합병원) ··· 45 [그림 19] 연도별(2011-2015년) 의료시설 현황(단위: 개) ··· 47 [그림 20] 연도별(2011-2015년) 장비종류수 현황(단위: 개) ··· 49 [그림 21] 일반병상 수와 특수병상 수의 관련성 ··· 51 [그림 22] 전문질병군과 단순질병군의 산점도 ··· 54 [그림 23] 상자그림을 이용한 입원고가도지표(CI)의 분포 비교(2015년) ··· 59 [그림 24] 2015년 기준 기존 군집분류 모형 대상기관 ··· 61 [그림 25] ward 방법 계층적 군집분석 덴드로그램(dendrogram) ··· 63 [그림 26] 군집 수 증가에 따른 ································································································· 63 [그림 27] 종합병원의 300병상을 기준으로 병상규모의 분포 ··· 68 [그림 28] 일반병상수를 이용한 군집분석 결과(SAS E-miner) ··· 69 [그림 29] 자원변수 이용한 군집분석 결과(SAS E-miner) ··· 70 [그림 30] 병상수와 자원변수를 혼용하여 SAS E-miner를 이용한 군집분석 결과(300병상 이하) ··· 75 [그림 31] 병상수와 자원변수를 혼용하여 SAS E-miner를 이용한 군집분석 결과(300병상 초과) ··· 76요 약
1. 연구배경 및 목적
가. 연구배경 및 필요성
○ 심평원에서는 2003년부터 의원급 의료기관을 대상으로 기관단위 프로파일링과 정보제공활동을 시작하였음. 이후 2009년 7월부터는 종합병원이상 요양기관에 대해서도 진료성과를 평가하고 그 결과를 피드백해서 정보를 제공하고 상담 등의 중재활동을 시행하는 ‘종합정보서비스 제도’를 운 영하고 있음. ○ 종합정보서비스는 요양기관 단위 심사 및 사전예방적 관리를 유기적으로 연계하는 형태로서 진 료의 자율성을 최대한 인정함과 동시에 요양기관의 자발적인 적정진료 실현을 유도하기 위한 제 도라고 볼 수 있음. 이를 통해 요양기관의 부적정 진료 및 청구를 사전에 예방하고 ‘최소한의 심 사’를 위해 심사의 효율성을 제고하기 위한 제도임. ○ 실제 수많은 연구에서 이러한 피드백을 통한 중재활동(intervention)은 의료공급자들의 진료행태 를 개선시키는데 효과적이며, 이는 의료의 질 및 진료성과를 향상시킬 수 있다는 결과를 보고했 음(Mostofian et al., 2015; Hysong et al., 2012; Jamtvedt et al., 2006).○ 의료기관 간 진료성과를 비교하는 것은 비교대상 그룹을 정의하는 것이 쉽지 않으므로 논쟁의 여지가 있을 수밖에 없음(Pink et al., 2009). 그러나 현재 종합병원이상은 의료법 상의 병상수 (300병상)를 기준으로 300병상 초과 종합병원과 300병상 이하 종합병원, 상급종합병원으로 구분 되어 있지만1) 이에 대해 적절성이나 공정성 관점에서는 제고가 필요함. ○ 종합정보서비스 제도 운영의 효과성(efficacy) 및 공정성(equity)을 높이기 위해서는 의료기관 단 위로 유사한 특성을 가진 의료기관들을 그룹화(grouping)하여 비교그룹을 정의해야 함. 현재의 병상수 분류방식보다 포괄적이며, 의료기관의 특성분석을 통해 의료기관 현황을 반영할 수 있는 분류방식 제시가 필요함.
사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안 vi 건강보험심사평가원
나. 연구목적
○ 종합정보서비스 제도 운영 현황 검토를 통해 사전예방 관리를 위한 종합정보서비스 비교그룹을 재분류하여 개선방안을 모색하는 데 기여할 수 있는 근거자료를 제시하고자 함. - 종합병원이상 의료기관을 유사한 특성을 갖는 그룹으로 분류함으로써 기관단위 진료성과 평가를 위해 비교그룹을 정의하고 특성을 유형화함. - 비교그룹을 결정하는 주요인 분석을 통해, 종합정보서비스의 운영과정에서 신설 또는 특성이 변 경되는 종합병원이상 의료기관을 비교그룹에 재분류하기 위한 기준을 마련함. - 적정진료 실현을 위한 종합정보서비스 제도 운영의 효율성 제고를 위해 사전예방적 관리 기능 강 화 방향으로 개선방안을 제시함.2. 연구내용 및 방법
○ 종합정보서비스 제도의 현황분석을 통해, 현재 종합병원급 병상기준 분류(300병상)에 따르면, 2008년 에 비해 2015년에서 비교그룹 내 기관 간 변이가 증가하였음을 알 수 있었고, 현재 비교그룹 분류와 관련된 현황 및 문제점을 파악하였음. ○ 병원 비교그룹 분류와 관련된 국외동향을 살펴보기 위해, 호주, 캐나다, 미국의 병원분류 자료 및 관련 법률을 검토하였으며, 미국 CMS 자료와 관련문헌 검토를 통해 추가적인 이론 고찰을 하였음. ○ 분석대상 및 자료 - 2015년 말 기준 과거 3년간 진료를 연속적으로 하고 있는 종합병원급 이상 요양기관을 대상으로 2011년부터 2015년까지 매년 12월 기준으로 특성을 추출하여 분석을 수행하였음. - 최종 분석대상은 상급종합병원 43개 기관, 종합병원 261개 기관으로 총 304개 기관이었음. ○ 분석방법 - 요양기관 일반현황을 파악하기 위해 상급종합병원, 300병상 초과 종합병원, 300병상 이하 종합병원 으로 분류하여 요양기관의 특성에 대해 기술통계분석을 하였으며, 종별 차이 검정을 위해 -검정 및 분산분석(ANOVA)을 수행하였음. - 최근 비교그룹을 분류하기 위해 먼저 2008년 기존 군집분류 모형을 2015년 현재에 적용해보았음. 이후에 계층적․비계층적 군집분석, SAS E-Miner의 의사결정나무 분석을 종합적으로 이용하여 군 집분류모형을 작성하였음.- 군집을 형성하는 주 요인 분석을 통해 주요 변수를 찾았고, 종합병원이상 의료기관을 분류하는 법적기준을 비교그룹 분류를 위해 검토하였음. 일련의 과정을 거쳐 분석대상을 그룹화 할 수 있 는 신규 군집분류 기준을 마련하였음. - 신규로 제시한 최종 유형분류기준의 타당성을 검토하기 위해 군집분석과 분류기준으로 구분한 그룹간의 일치도를 분석하였음. - 신규로 제시한 유형분류기준의 지속적 사용가능성을 검토하기 위해 2015년과 2013년, 2014년의 분석하였고, 일치율을 가중카파값을 통해 확인하였음. - 선행연구에서 비교그룹을 분류하는 특성과 본 연구에서 제안된 분류그룹에서의 차별적 특성에 대해 실무 전문가의 검토과정을 거쳐 제안된 분류그룹의 내용타당도를 확인하였음.
3. 연구결과
○ 연구대상 의료기관(2015년 기준)의 일반적 특성을 2008년과 비교분석하였음. - 병상규모는 전체적으로 증가하였으며, 100병상 단위별로는 특히 201~300병상에서 가장 크게 증 가하였고, 다음으로 1000병상 이상, 401~500병상 순으로 증가하였음. - 의료인력(전문의, 간호사, 의료기사), 시설, 분야별 장비종류 수 모두 증가하였으며, 검사장비종류 수와 수술 및 처치장비 종류 수는 의료기관간 변이가 가장 컸음. ○ 현행 종별 병상수 기준 분류에 대한 검토 - 2008년 대비 2015년 의료인력현황을 살펴보면, 전문의, 간호사, 의료기사는 병상수와 상관없이 1.2~1.7배 까지 모두 증가하였으며, 특히, 상급종합병원의 간호사가 1.7배로 가장 많이 증가하였음. - 300병상 초과에서는 병상당전문의, 병상당간호사의 증가가 있었으며, 상급종합병원에서는 병상당 간호사, 병상당의료기사의 증가가 나타났음. 하지만 300병상 이하에서는 의료인력의 증가는 없었음. - 검사장비와 수술 및 처치장비는 300병상 초과, 상급종합병원에서 증가하였지만 300병상 이하에 서는 감소하였고 영상진단방사선장비는 종합병원, 상급종합병원 모두에서 증가하였음. 반면, 이 학요법장비는 모두 감소하였음.사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안 viii 건강보험심사평가원 ○ 신규 군집분류 모형 - K-mean 비계층적 군집분석을 이용하여 현행 종별 분류와 가장 유사하게 분류되는 군집을 형성하 는 변수를 선정 특성변수 N=304 1차 2차 3차 4차 인력 전문의수 ○ ○ ○ ○ 간호사수 ○ ○ ○ ○ 약사수 ○ × × × 의료기사수 ○ × × × 진료과목수 ○ ○ ○ ○ 병상수 일반병동 병상수 ○ ○ ○ ○ 특수병동 병상수 ○ ○ ○ × 장비종류수 검사장비 ○ ○ × × 방사선진단치료장비 ○ ○ × × 이학요법장비 ○ ○ × × 수술 및 처치장비 ○ ○ × × 전체장비 종류수 ○ ○ ○ ○ 주 1) 전체장비 종류수는 세부 장비 전체의 종류수임. <요약 표 1> 신규 군집분류 모형 변수 선정 과정 - 4차에 걸친 군집분류 모형 변수 선정 과정을 거쳐서, 전문의, 간호사, 진료과목수, 일반병상수, 장 비종류수 5개의 주요인 변수를 찾았으며, 이를 통해 분류하였고 유형화하였음.
자원
: 요양기관
:
요양기관의 전문의수,
:전체 요양기관의 전문의수 표준편차
:
요양기관의 간호사수,
:전체 요양기관의 간호사수 표준편차
:
요양기관의 진료과목수,
:전체 요양기관의 진료과목수 표준편차
:
요양기관의 일반병상수,
:전체 요양기관의 일반병상수 표준편차
:
요양기관의 장비종류수,
:전체 요양기관의 장비종류수 표준편차
,
,
,
,
: 각 변수의 가중치 ※ 장비종류수: 요양기관이 운영하고 있는 검사장비, 방사선진단치료장비, 이학요법장비, 수술 및 처치장비 종류수의 총합○ 현행병상수를 반영한 종합병원 세부 유형분류기준 - 분석결과 다음과 같은 유형분류 기준을 마련하였음. - (1안) 중앙값을 기준으로 230병상 이하, 300병상 이하, 460병상 이하, 460병상 초과의 4그룹으로 분류, (2안) SAS E-miner와 중앙값을 절충하여 행정적 편의성을 위하여 230병상 이하, 300병상 이하, 500 병상 이하, 500병상 초과의 4개 그룹으로 분류, (3안) 자원변수를 이용하여 300병상 이하는 자원변수 값 5.12미만, 5.12이상, 300병상 초과는 자원변수 값 9.64 미만, 9.64 이상의 4개 그룹으로 분류 ○ 병상수기준과 자원변수를 혼용한 유형화 방안 - 분석결과, (최종) 300병상 이하는 병상수(230병상)를 기준으로 분류, 300병상 초과는 자원변수 9.64 기준으로 4개 그룹으로 분류 ○ 최종 유형분류기준의 타당성 및 지속가능성 검토 - 최종 유형분류기준으로 세분한 그룹과 군집분석에서 제시된 그룹간에 분류 일치도를 평가함으로 써 분류기준의 적절성 및 타당도를 검토하였음. - 2015년 분석결과를 2013년, 2014년과의 일치도를 평가함으로써 향후 지속가능성을 검증하였음. 2013년과 2015년의 일치율은 가중카파값 0.89, 2014년과 2015년의 일치는 가중카파값 0.96로 2013년 보다 2014년의 일치도가 높았음.
사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안 x 건강보험심사평가원 3 0 0 병 상 이 하 3 0 0 병 상 초 과 [요약 그림 1] SAS E_Minor에 의한 분류
4. 결론 및 제언
○ 상급종합병원과 종합병원에서 현재 적용되고 있는 종별과 병상수에 의한 그룹 분류의 적절성을 검토한 결과, 상급종합병원은 별도의 그룹으로 분류하였으며, 종합병원을 대상으로 군집분석을 시행한 결과, 군집을 결정하는 주요 요인 분석을 통해 전문의, 간호사, 진료과목수, 병상수, 장비 종류수를 반영하는 복합변수인 자원변수와 병상수에 의한 복합분류기준을 마련하였음. ○ 본 연구에서는 인력, 시설, 장비 등 의료자원이 요양기관을 분류하는데 주요인인 것으로 나타났 지만, 선행연구결과와는 달리 환자구성지표(CMI)가 군집을 나누는데 핵심적인 역할을 하지 않는 다는 것을 알 수 있었음. 이는 의료환경 및 요양기관 패턴의 변화에 의한 것으로 해석될 수 있음. ○ 300병상 초과 요양기관은 자원(RESOURCE)변수로 구분을 했을 때 비교그룹 내 기관 간 변이가 줄어듦으로 이에 따라 구분하는 것이 바람직해보이며, 300병상 이하의 요양기관의 경우는 기관 간 형평성 고려 차원에서는 연구결과에 따라 병상수(230병상)에 따라 구분하는 것이 가장 적절 해 보임. - 실제적으로 실무적‧행정적 편의성을 고려했을 때는 300병상 초과 요양기관은 자원(Resource)변수 임계값 9.64에 해당하는 병상수의 범위(Q1; 579병상, 중앙값; 627병상)내에서 구분할 수 있으므 로, 약 600병상을 기준으로 병원 비교그룹을 구분할 수도 있을 것임. - 300병상 초과 요양기관에서는 자원(Resource)변수에 의한 구분이 단순 병상수에 의한 구분보다 비 교그룹내의 병원들 간의 변이가 작아질 뿐 아니라, 특성에 대한 설명력 또한 높았으므로 자원변 수로 구분하는 것이 좀 더 실효성이 있을 것으로 여겨짐. ○ 비교그룹 분류의 한계성을 고려하여 본 연구에서의 유형분류 기준의 지속성 검토 결과(가중카파 값 분석)에 따르면, 3년 정도는 지속적으로 사용가능해 보이며, 이후 3년마다 정기적으로 비교그 룹의 정의를 검토하고 개선할 필요성이 있음. ○ 향후 심사업무의 방향성은 ‘사전예방관리 기능 강화’라는 측면이 주축이 되어야 할 것이며, 이를 위해 종합정보서비스의 의료기관 교육기능이 활성화 되어야 할 것으로 여겨짐. 활성화 방향 모 색을 위한 사업의 효과분석 및 개선방안과 관련된 세부적인 논의는 별도의 연구를 통해 구체화 해야 할 것임.제1장 서론
1. 연구배경 및 필요성
심평원에서는 심사 및 평가 결과 정보를 활용하여 2003년부터 의원급 의료기관을 대상으로 기관단위 프로파일링과 정보제공활동을 시작하였다. 이후 2009년 7월부터는 종합병원이상 요양기관에 대해서도 진료성과를 평가하고 그 결과를 피드백해서 제공하는 ‘종합정보서비스 제도’를 운영하고 있다. 심평원 은 축적된 청구자료 및 심사결과를 활용하여 기관단위로 진료패턴을 분석하고, 필요로 하는 해당 의료 기관에 분석결과 및 종합적인 정보를 제공하여 상담 등의 중재활동을 실시함으로써 의료기관의 자율적 인 진료행태 변화를 실현하고자 하는 관리활동을 하고 있다[그림 1]. [그림 1] 종합정보서비스 사업의 목적 종합정보서비스 제도는 요양기관 단위 심사 및 사전예방적 관리를 유기적으로 연계하는 형태로서 진 료의 자율성을 최대한 인정함과 동시에 요양기관의 자발적인 적정진료 실현을 유도하기 위한 제도라고 볼 수 있다. 이를 통해 요양기관의 부적정 진료 및 청구를 사전에 예방하고 ‘최소한의 심사’를 위해 심 사의 효율성을 제고하기 위한 제도이다.사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안 2 건강보험심사평가원 [그림 2] 의료기관의 요양급여비용 점유율 변화 주 1) 의과 의료기관 중 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원의 요양급여비용의 합을 기준으로 의원과 종합병원이 상 의료기관의 요양급여비용 점유율을 계산함 [그림 2]에서 보면, 2008년부터 2015년까지 종합병원이상 의료기관이 의과 의료기관 요양급여비용에 서 차지하는 상대적 비중은 지속적으로 높아지고 있다. 종합병원이상 의료기관은 전년대비증감율도 2013년 이후 2015년까지 증가 추세를 나타냈다. 노인인구의 증가, 만성질환 증가, 의료기술의 발전 등 진료비의 지속적인 증가요인으로 노출되어 있는 현실에서 건강보험재정 건전화 관점에서 종합병원이상 의료기관에서 불필요한 진료비 지출을 사전에 예방하고, 적정진료 실현을 유도하는 일은 매우 중요하 다고 할 수 있다. 실제 많은 의료시스템에서 의료공급자에 대한 프로파일링(profiling)을 통해 기준 또는 평균적인 수준 과 비교한 결과를 피드백(feedback)함으로써, 그들의 진료행태가 변화될 수 있도록 노력하고 있다. 또한 수많은 연구에서 이러한 피드백을 통한 중재활동(intervention)은 의료공급자들의 진료행태를 개선시키 는데 효과적이며, 이는 의료의 질 및 진료성과를 향상시킬 수 있다는 결과를 보고했다(Mostofian et al., 2015; Hysong et al., 2012; Jamtvedt et al., 2006).
피드백(feedback) 방법이 진료행태 개선에 긍정적 영향을 주기 위해서는 의사들 스스로가 행위의 변 화 필요성을 인식하고 동기가 부여되어야 하며, 피드백 받는 의사가 직접 행동을 취하거나 변화시킬 수 있는 능력(의사결정권)을 가지고 있어야한다. 또한, 의사들이 피드백을 받은 즉시 행위를 변화시킬 수
있어야한다. 이런 의미에서 사후적 정보제공 보다는 사전적 정보제공(feedback) 방법이 더욱 효과적이 라고 할 수 있다. 교육과 피드백 방법 모두 전문가의 참여가 이루어지고 직접 대면(face to face)하는 경우 그 효과는 더욱 증가한다고 보고되었다(Eisenberg 1986, 2002).
미국 CMS에서도 ‘청구비교 보고서(comparative billing reports)’를 작성해서 청구오류확인 심사 결과 외에도 청구자료 분석을 통해 다양한 주제에 대하여 의료공급자들 중 동종 비교그룹 간의 청구 패턴을 비교할 수 있도록 자료를 제공하고 있다(이현주, 2016). 이는 의료공급자간에 진료행태의 변이가 크며, 이러한 변이 수준을 줄이는 것이 의료의 질을 향상시킬 뿐 아니라 의료비 지출의 효율성을 확보할 수 있을 것이라는 이론에 근거한 것이다(Smith, 2000; Weiss & Wagner, 2000).
의료기관 간 진료성과를 비교하는 것은 비교대상 그룹을 정의하는 것이 쉽지 않으므로 논쟁의 여지 가 있을 수밖에 없다(Pink et al., 2009). 특히, 종합병원급 이상의 의료기관에서는 다양한 요인들이 진 료활동에 영향을 미치기 때문에 개별 의료기관의 진료성과를 상대적으로 평가하기 위한 비교그룹(peer group)의 정의가 매우 어렵다(강희정, 2011). 현재 종합병원이상은 의료법 상의 병상수(300병상)를 기 준으로 300병상 초과 종합병원과 300병상 이하 종합병원, 상급종합병원으로 구분되어 있지만2) 이에 대해 적절성이나 공정성 관점에서는 제고가 필요하다. 의료기관의 적정진료 실현을 위한 종합정보서비스 제도의 활성화를 위해서는 보다 통합적이고 체계 적인 관리체계 구축으로 제도 운영의 효율성(efficiency)이 제고되어야 할 것이다. 종합정보서비스 제도 운영의 효과성(efficacy) 및 공정성(equity)을 높이기 위해서는 의료기관 단위로 유사한 특성을 가진 의 료기관들을 그룹화(grouping)하여 비교그룹을 정의해야 한다. 병상수로만으로 구분한 현재의 방식보다 포괄적인 의료기관의 특성분석을 통해 현재 의료기관의 현황을 반영할 수 있는 분류방식 제시가 필요 하다.
사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안 4 건강보험심사평가원
2. 연구 목적
이 연구의 목적은 심평원의 종합정보서비스 제도 운영 현황 검토를 통해 사전예방 관리를 위한 종합 정보서비스 비교그룹을 재분류하여 개선방안을 모색하는 데 기여할 수 있는 근거자료를 제시하고자 하 는 것이다. 이를 위한 세부적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 종합병원이상 의료기관을 유사한 특성을 갖는 그룹으로 분류함으로써 기관단위 진료성과 평가 를 위해 비교그룹을 정의하고 특성을 유형화하는 것이다. 둘째, 비교그룹을 결정하는 주요인 분석을 통해, 종합정보서비스의 운영과정에서 신설 또는 특성이 변경되는 종합병원이상 의료기관을 비교그룹에 재분류하기 위한 기준을 마련하는 것이다. 셋째, 적정진료 실현을 위한 종합정보서비스 제도 운영의 효율성 제고를 위해 사전예방적 관리 기능 강화 방향으로 개선방안을 제시하는 것이다.3. 연구 수행체계
제2장 종합정보서비스 제도 현황
3)
1. 종합정보서비스 제도 도입 배경
종합정보서비스 제도는 진료과목별 전문심사체제는 유지하면서, 요양기관별 심사 및 관리를 유기적 으로 병행하는 심평원의 심사 패러다임의 전환을 의미하며, 요양기관의 자율적 적정진료 유도 및 심사 업무의 효율성 증대로 의료의 질과 비용의 적정성을 실현하고자 하는 제도이다. 인구의 고령화, 저출산, 질병구조의 변화 및 보장성 확대 등으로 국민의료비의 효율적 관리방안 필요 한 상황에서 불필요한 진료비 지출을 사전에 예방하는 것은 매우 중요하다고 할 수 있다. 또한, 신포괄 수가제, 주치의 제도 도입 등 정부의 진료비 지불제도에 대한 다양한 정책들이 시행되고 있는 현 시점 에서, 건강보험 진료비의 효율적 관리는 건강보험 재정 운영의 건전성 확보 및 지속가능성을 위해 필수 적이라고 할 수 있다. 건강보험 진료비의 효율적 관리를 위해서는 청구명세서(건) 단위의 심사에 국한 될 것이 아니라 기관단위의 적정진료에 대한 포괄적 심사 및 사전예방적 관리 체계 구축 및 활성화가 반드시 필요하다[그림 3]. [그림 3] 포괄적 심사업무 흐름도 건강보험 진료비의 청구건은 2007년부터 2010년까지 연평균 8%의 증가율을 보였고, 진료비는 연평 균 10% 수준으로 증가하였으나, 심사인력은 오히려 1.1% 감소하였다. 따라서 매년 증가하는 대규모의 심사물량에 대한 효율성을 제고하면서 법정 진료비 지급 기간 내에 심사를 완결해야 하는 것은 심평원 의 상시적 과제이며, 이와 관련해서 이의신청 및 소송에 대처하고 예방하는 것도 고객만족도 차원에서 매우 중요한 과제이다. 이에 심사와 관련한 사전적 안내와 정보제공을 통해 의료기관의 이해를 구하는 동시에 보다 효율적 인 진료행태로의 변화를 유도하기 위해서 명세서, 진료과목, 기관단위의 심사를 체계적으로 병행하는 다수준적 심사가 도입되었다. 이러한 다각적인 접근은 명세서, 진료과목, 기관단위로 진료비 지출의 효사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안 8 건강보험심사평가원 율성이 연계되도록 유도하기 위한 것으로 이러한 분석결과를 활용해서 청구명세서 단위 뿐 아니라 진 교과목, 기관단위로 심평원의 개입활동(intervention)이 이루어 질 수 있다. [그림 4] 종합정보서비스 유사사업 연혁 전문과목 위주의 심사로 기관단위의 관리 기능 약화 및 기관 단위 커뮤니케이션 창구 부재가 문제점 으로 파악된 바, 이러한 변화의 일환으로 심평원은 2003년부터 의원급 의료기관에 대한 '급여적정성 종 합관리제'를 시행함으로써 기관단위로 진료패턴을 평가하고 관련 정보 제공과 상담 등의 개입활동을 함으로써 의원의 자율적인 진료행태 변화를 유도해왔다. [표 1] 그러나 적정급여자율개선제는 주로 의 사가 개별적으로 운영하는 의원급만을 대상으로 하고 있었기 때문에 기존에 접근방식과 방법론적으로 큰 차이가 없어서 기관단위로의 심사 수준 확대라는 의미를 갖기는 부족했다. 이러한 관점에서 2009년 7월부터 시행된 종합정보서비스는 종합병원을 대상으로 진료패턴을 파악하 기 위한 정보와 필요한 상담서비스를 제공한다는 측면에서는 심평원이 전체 요양기관에 대한 기관단위 평가와 접근이 가능해졌다는 의미로 해석할 수 있다. [그림 4]에서는 종합정보서비스 유사사업을 연혁 순으로 하였다. 2016년 9월 현재 지표연동자율개선제와 종합정보서비스 제도가 심평원의 대표 사전예 방관리 사업으로 시행되고 있다.
제2장 종합정보서 비스 제도 www. hi ra .o r. ] 종합정보서비스 도입배경
사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안 10 건강보험심사평가원
2. 종합정보서비스제도 시행현황 및 문제점
가. 심사업무 관련 문제점
종합정보서비스 사업의 개선방안을 마련하기 위해서는 우선 기존 심사업무 관련 문제점을 도 출하고, 그 원인과 결과를 규명하여 실제 사업을 통해서 얻을 수 있는 결과 및 목표를 명확히 할 필요가 있다. [그림 5]는 기존 심사업무의 문제점과 관련하여 원인과 결과를 정리한 것이다. [그림 6]에서는 사전 예방적 관리를 위한 종합정보서비스 사업의 목표와 성과 체계를 제시하였다. [그림 5] 기존 심사업무 관련 문제점 [그림 6] 사전 예방적 관리를 위한 종합정보서비스 사업의 목표와 성과 체계나. 종합정보서비스 제도 시행 현황
종합정보서비스는 종합병원급 이상 요양기관을 대상으로 서비스를 제공하고 있으며 현재 종합 정보서비스 제공 대상기관 선정은 연간 입원 고가도(ECI) 상위기관, 청구 및 심사조정 등 정보분 석 필요기관, 이의신청 및 민원관련 정보제공 필요기관, 종합정보서비스 희망기관(약 40% 이상), 중소병원 소그룹 간담회 등으로 구성되었으며 종합정보서비스 대상기관 분기별 선정기준은 [표 2]와 같이 구분되어 있다. 분기 종합정보서비스 대상기관 선정기준 1/4 분기 종합정보서비스 미실시 기관 2/4 분기 고가도지표(CI) 상위기관 3/4 분기 선별집중미개선기관, 지표연동자율개선제 통보기관 4/4 분기 심사상 문제기관, 모니터링 미개선기관 기타 희망기관에 대해서는 우선적으로 안내함. [표 2] 종합정보서비스 대상기관 선정기준 종합정보서비스 시행 현황을 살펴보면, 상급종합병원(치과), 치과병원, 치과종합병원, 한방병원, 한방종합병원 등 다양한 기관에게 제공하고 있다. 종합정보서비스 관리 기관은 2009년 41개 기관 에서 2015년 86개 기관으로 두 배 이상 증가하였다. 관리방법으로는 내방, 유선, 현지방문, 문서송 부 네 가지 방법이 있으며 현지방문 관리가 전체 관리방법 중 절반 이상을 차지하고 있었다. 현지 방문은 2009년 34.1%에서 2015년 53.5%로 꾸준히 증가하였으며 문서통보는 2009년 61.0%에서 2015년 33.7%로 감소하였다. 유선 관리는 2013년 한 차례만 시도되었다. 년도 내방 유선 현지방문 문서 전체 N % N % N % N % 2009 2 4.9 2 4.9 2 4.9 2 4.9 41 2010 1 2.1 - - 20 41.7 27 56.3 48 2011 5 9.3 - - 24 44.4 25 46.3 54 2012 10 15.4 - - 31 47.7 24 36.9 65 2013 13 15.9 6 7.3 38 46.3 25 30.5 82 2014 9 13.8 - - 32 49.2 24 36.9 65 2015 11 12.8 - - 46 53.5 29 33.7 86 [표 3] 연도별 종합정보서비스 시행기관사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안 12 건강보험심사평가원 [그림 7] 중재서비스 관리방법 추이 (2009~2015년) 2015년 종합정보서비스 시행기관을 살펴보면, 300병상 초과 종합병원이 62.2%이며, 개입방법은 요양기관 종별에 따라 다르게 나타나고 있다. 상급종합병원의 개입방법은 내방이 50%이상이며 300병상 초과 종합병원은 현지방문이 50%이상, 300병상 이하 종합병원은 문서와 현지방문이 41.7%로 같았다[표 3], [그림 7]. 구분 의료기관수 N(%) 개입 방법 기관수 N % 300병상 초과 종합병원 51(62.2) 문서 18 35.3 현지방문 30 58.8 내방 3 5.9 300병상 이하 종합병원 24(29.3) 문서 10 41.7 현지방문 10 41.7 내방 4 16.7 상급종합병원 7(8.5) 문서 1 14.3 현지방문 2 28.6 내방 4 57.1 전체 82* 주 1) * : 한방병원, 치과병원, 전문병원, 폐업기관 제외. [표 4] 2015년도 종합정보서비스 시행기관 현황
종합정보서비스 관리는 1년 중 고가도지표 상위기관을 선정하는 2사분기에 가장 많았으며 다 음으로 선별집중 미개선기관, 지표연동자율개선제 통보기관을 선정하는 3사분기가 다음으로 많았다. 가장 많이 관리했던 기간은 2013년 2사분기 11.1%이었다. 년도 1사분기 2사분기 3사분기 4사분기 입원 외래 입원 외래 입원 외래 입원 외래 2009년 10.4 9.9 5.2 4.5 2010년 1.4 1.4 7.2 6.6 3.7 3.9 1.4 1.4 2011년 0.5 0.5 7.7 7.7 6.2 6.6 2.8 2.9 2012년 1.4 1.4 6.7 7.1 5.7 6.0 4.2 3.4 2013년 1.4 1.4 10.4 11.1 6.7 6.6 5.7 6.0 2014년 2.8 2.9 6.7 7.1 4.2 4.5 2.8 2.9 [표 5] 연도별 분기별 종합정보서비스 관리기관 추이 (단위: %)
3. 종합병원급 이상 비교그룹 분류 현황
[그림 8] 현행 종합병원급 이상 분류 기준 현재 종합병원급 이상 의료기관의 분류는 [그림 8]과 같이, 상급종합병원, 300병상 초과 종합병원, 300병상 이하 종합병원으로 구분된다. 이는 다음에 제시된 의료법 제 3조 3항에 따른 분류이다.사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안 14 건강보험심사평가원 [ 종합병원 의료법 제3조3항 ] 제3조의3(종합병원) ① 종합병원은 다음 각 호의 요건을 갖추어야 한다. [개정 2011.8.4.] 1. 100개 이상의 병상을 갖출 것 2. 100병상 이상 300병상 이하인 경우에는 내과ᆞ외과ᆞ소아청소년과ᆞ산부인과 중 3개 진료 과목, 영상의학과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의 진료 과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것 3. 300병상을 초과하는 경우에는 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의 학과, 진단검사의학과 또는 병리과, 정신건강의학과 및 치과를 포함한 9개 이상의 진료과목 을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것 ② 종합병원은 제1항제2호 또는 제3호에 따른 진료과목(이하 이 항에서 "필수진료과목"이라 한다) 외에 필요하면 추가로 진료과목을 설치ᆞ운영할 수 있다. 이 경우 필수진료과목 외의 진 료과목에 대하여는 해당 의료기관에 전속하지 아니한 전문의를 둘 수 있다. [본조신설 2009.1.30.] 주1) 관련 의료법은 부록에 제시하였음.
가. 비교그룹 간 CI지표 추이
2011~2015년까지의 CI지표의 변동추이를 살펴보면, 현재기준(상급종합병원, 종합병원포함)으로 CI 지표 값의 변동계수(CV)를 살펴보면, 300병상 이하보다 300병상 초과에서 변이가 크게 나타났 으며, 입원보다 외래에서 변동계수(CV)의 범위가 폭이 크게 나타났다[그림 8][그림 9]. 그 외 장기도지표(이하 LI), 환자구성지표(이하 CMI), 진료내역 등은 부록에 제시하였다. [그림 9] 2011-2015년 각 분기별 입원 CI 변동계수 (300병상 초과 / 300병상 이하) 300병상 초과[그림 10] 2011-2015년 각 분기별 외래 CI 변동계수 (300병상 초과 / 300병상 이하)
나. 종합정보서비스제도 시행 후 CI지표의 변화
2013년~2015년 종합정보서비스 시행기관을 대상으로 분석한 결과, CI지표 값의 감소가 외래는 시행 후 3개월, 입원은 시행 후 6개월에 가장 높은 것으로 나타났다. 4사분기에 통보하면 1~3월의 진료에 효과가 나타나게 되므로, 1사분기 또는 2사분기 지표에 반 영되어 나타나게 된다. 따라서 외래는 1분기 이후, 입원은 2분기 이후 최대 효과가 나타났던 것으 로 보여진다. 구분 3개월 6개월 9개월 N(%) N(%) N(%) 입원 증가 98(49.0) 88(44.0) 96(48.0) 1(0.5) 1(0.5) 5(2.5) 변동없음 감소 101(50.5) 111(55.5) 99(49.5) 외래 증가 85(42.5) 96(48.0) 97(48.5) 변동없음 6(3.0) 1(0.5) 3(1.5) 감소 109(54.5) 103(51.5) 100(50.0) 주 1) 표 6은 2013 ~ 2015년 종합정보서비스 시행기관 대상으로 분석하였음. [표 6] 종합정보서비스 시행기관의 CI지표 추이(N=200) 300병상 초과사전예방관리를 위한 종합정보서비스 현황 및 개선방안 16 건강보험심사평가원 [그림 11] 종합정보서비스 시행 후 CI지표 추이
다. 종합정보서비스 제도의 문제점
첫째, 종합정보서비스 대상 기관 선정기준이 모호한 편이며, 시행기관이 주로 희망기관에 편중 되어 있다는 것이다. 둘째, 종합정보서비스 사업 시행기간이 7년 이상 경과한 것에 비해서는 전체 대상기관(2015년 기준, 337기관) 중 사업시행 기관수(86기관)가 상대적으로 적다. 셋째, 현재 종합병원급 병상기준 분류에 따라 구분하여, 2008년에 비해 20015년을 보면 비교그 룹 내 기관 간 변이가 많이 커졌다. 이는 비교그룹 내 의료기관 평가의 적절성에 대한 문제를 제기 받을 수도 있다. 종합정보서비스 제도 문제점 1. 종합정보서비스 대상 기관 선정기준이 모호(희망기관에 편중, 약 40%) 2. 종합정보서비스 시행기관수가 7년 이상의 사업시행기간에 비해 상대적으로 적음. 3. 현재 종합병원급 분류기준(300병상)은 비교그룹 내 기관 간 변이가 큼.4. 비교대상그룹 재편성의 필요성
종합병원급 이상의 의료기관에서는 다양한 요인들이 진료활동에 영향을 미치기 때문에 개별 의료기관 진료성과를 상대적으로 평가하기 위한 비교그룹(peer group)을 정의하는 것은 어려운 일 이다. 현재 병상수를 기준으로 사용하고 있지만, 이에 대한 적절성 문제는 평가 결과를 제공받는 의료기관의 수용성 측면에서는 현재 분류방식(classification method) 보다 포괄적인 특성분석을 통 한 적합성 높은 기준(criteria) 제시가 반드시 필요하다. 종합정보서비스 제도에서는 개입(intervention) 활동의 대상 선정과 상담을 위해 여러 가지 절대 지표와 상대지표를 입원과 외래 진료분에 대해 산출하여 사용하고 있다. 상대지표의 산출은 개별 개별의료기관의 진료성과(예: 재원일수, 총비용, 재입원율, 사망률)를 비교그룹의 평균과 비교하는 방식이기 때문에 비교그룹의 정의는 상대지표에 의한 개별 기관의 평가에 영향을 미칠 수 있다. 선행연구에서도 병원의 진료패턴이 변화될 수 있으며, 병원의 개별적인 특수성을 모두 반영할 수 없다는 비교그룹 분류의 한계를 고려하여 2~3년마다 정기적으로 비교그룹 정의를 검토하고 개선 할 필요가 있다고 기술하였다(2010, 강희정 외). 이에 따라 종합정보서비스 제도 운영의 효율성 및 공정성을 제고하기 위해서는 의료기관 단위 로 유사한 특성을 가진 기관들을 그룹화(grouping)하여야 한다. 더욱이 ‘사전예방 관리를 위한 종 합정보서비스 체계 구축’을 위해서는 근거에 기반한 ‘대상기관 선정 기준’을 마련이 필요하여, 희망기 관에 편중되어 있는 현재 제도 시행기관 선정방식의 개편도 수반되어야 할 것 이다.제3장 병원 비교그룹 국외동향 및 이론적 고찰
1. 호주
4) 다음은 호주 보건복지연구소(AIHW)의 병원 비교그룹 분류이다. 병원동료그룹에 대한 AIHW 분류 병원동료그룹 (Hospital Peer Groups) 호주 보건복지연구소의 정의(AIHW, Australian Institute of Health and Welfare)
분류 1차 (principal) 1차(principal)와 여성, 어린이 전문 병원 (Principal referral and specialist women's and children's) A1 20,000 초과 건의 급성환자구성이 보정된 분류를 하는 주요 도시 병원과 매년 16,000 초과 건의 급성환자구성이 보정된 분류를 하는 지역 병원 A2 매년 10,000 초과 건의 급성환자구성이 보정된 분류를 하는 급성 여성 ,어린이 전문 병원 대형 병원 (Large hospitals) B1 매년 10,000 초과 건의 급성환자구성이 보정된 분류를 하는 주요 도시 급성 병원 대 Large B2 매년 8,000 초과 건의 급성환자구성이 보정된 분류를 하는 지역 급 성 병원과 매년 5,000 초과 건의 환자 구성이 보정된 분류를 하는 원거리 지역 병원 중형 병원 (Medium hospitals) C1 매년 5,000에서 10,000건 사이의 급성환자구성이 보정된 분류를 하는 지역 중형 급성 병원과 주요 도시 지역의 병원 중 Medium C2 매년 2,000에서 5,000건 사이의 급성환자구성이 보정된 분류를 하 는 지역 중형 급성 병원과 주요 도시 지역의 병원, 2,001 초과 건의 분류가 아닌 2,000건 미만의 급성환자구성이 보정된 분류를 하는 급성 병원 소형 급성 병원 (Small acute hospitals) D1 매년 2,000건 미만의 급성환자구성이 보정된 분류를 하는 소형 지 역 급성 병원 소 Small D3 소형 원거리 병원(매년 5,000건 미만의 급성환자구성이 보정된 분 류), 대부분은 2,000건 미만의 분류
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2. 캐나다
5)다음은 캐나다 온타리오주의 병원 비교그룹 분류 관련 법률이다.
5) 자료 출처 : Ontario[http://www.ontario.ca/], MINISTHEALTH AND LONG-TERM CARE [http://www.health.gov.on.ca/en/]
공공병원 법률 (Public Hospitals Act)
규정 964 - 규정 321조 1조항에서 수정됨.
캐나다 온타리오주 병원 분류 (Classification Of Hospitals in Ontario, Canada)
1. (1) 병원은 종합병원, 요양병원, 만성 환자를 위한 병원, 교육을 하는 집중치료 정신병원, 알콜 중독자나 마약중독자, 지역재활의료를 위한 집중치료 병원은 다음과 같이 구분된다.i)
⒜ 그룹A 제휴된 대학과 병원 간 서면동의로 인정된 대학 의과대생들을 위한 교육 시설들 을 제공하고, 왕립내과외과협회(the Royal College of Physicians and Surgeons)에 서 승인한 병원으로 하나나 그 이상의 전문성이 있는 회원 자격 또는 의과교육 인증을 위해 왕립내과외과협회 증명서로 인증되어진 종합병원. ⒝ 그룹 B 100병상을 초과하는 종합병원 ⒞ 그룹 C 100병상 이하의 종합병원 ⒟ 그룹 D 암환자들을 치료하고 원인에 대한 연구와, 협력의과대생들을 위한 교육 시설들 을 제공하는 병원 ⒠ 그룹 E 재활전문종합병원(rehabilitation hospitals) ⒡ 그룹 F 200병상을 초과하나 그룹 R 병원에 포함되지 않는 만성질환자들을 위한 병원 ⒢ 그룹 G 200병상 이하이나 그룹 R 병원에 포함되지 않는 만성질환자들을 위한 병원 ⒣ 그룹 H 특정 대학의 의과대생들을 위한 교육 시설들을 제공하는 정신병원 ⒤ 그룹 I 알콜 중독과 마약 중독환자들의 치료를 위한 병원 ⒥ 그룹 J 온타리오 지역 장관에 의해 명기되어졌으며 신체장애자에게 특수한 재활서비스 를 제공하기 위해 지정된 병원 ⒦ 그룹 K 사회나 지역에서 재활과 적응을 요구하는 장애자나 신체장애자에게 통합되고 조직된 서비스들을 제공하기 위한 병원으로 국소적 진단 프로그램과 치료 서비스들을 제 공하기 위해 지역 장관에 의해 승인되어진 개별적으로 조직된 시설들이 있는 병원 ⒧ 그룹 L 알콜 중독과 마약 중독환자들을 위하고 제휴된 대학과 병원사이의 계약서에 의 해 인정된 특정 대학 의과대생들을 위한 교육 시설들을 제공하는 병원
⒨ 그룹 M 전산화 축방향 단층촬영(axial tomography scans)을 위해 다른 병원으로부터 비용을 납부하거나 지불받는 병원
⒩ 그룹 N MRI를 촬영하며 취득할 수 있고 비용을 청구하거나 MRI의 사용을 통해 비용 을 납부하거나 지불받는 병원
⒪ 그룹 O 이식센터로서 이용되어지는 병원
⒫ 그룹 P 물체 충격파 쇄석술 장비(corporeal shock wave lithotripsy)를 보유한 병원 ⒬ 그룹 Q 체외수정서비스(vitro fertilization)를 제공하는 병원
⒭ 그룹 R 만성질환자를 위한 지속적 간호센터 시설이 있는 병원
⒮ 그룹 S 생합성 인간 성장호르몬(biosynthetic human growth hormones)을 제공하는 병원
⒯ 그룹 T 낭포성섬유증(cystic fibrosis) 치료를 위해 약물 관련 치료를 제공하고 낭포성 섬유증 치료약을 위한 센터에 기여하는 활동을 하는 병원
⒰ 그룹 U 지중해빈혈(thalassemia) 치료를 위해 약물 관련 치료를 제공하고 지중해빈혈 치료약을 위한 센터에 기여하는 활동을 하는 병원
⒱ 그룹 V 이동간호센터(ambulatory care center)를 운영하는 병원
⑵ 병원의 분류와 등급설정은 법률의 세부항목 32.1(2)에 따라 장관에 의해 관리되어지는 목 록들에 의해 설정되며 Ministry Of Health and Long-Term Care(보건부와 장기요양부) 홈 페이지인 www.gov.on.ca/health [http://www.health.gov.on.ca]을 통해 인터넷으로 이 용이 가능하다.
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3. 미국
가. 미국의 병원 비교그룹 분류 예
6) 동료 그룹 분류 방법론 - 도시의 병원들(PEER GROUPING METHODOLOGY - URBAN HOSPITALS)
○ 목적 (OBJECTIVE) :
동료 그룹 분류는 비교를 위하여 유사한 병원들을 그룹으로 분류하는데 목적이 있다.
○ 방법론 (METHODOLOGY) :
각 도시에 있는 병원의 크기, 환자의 구성과 서비스의 복합도(patient mix and complexity of services)를 반영하는 점수를 만들어 내는데 7가지의 방법이 사용되었다. 이 점수는 동료 그룹을 규정하는데 사용되었다. 전문 병원들(소아과, 재활, 정신건강 [behavioral health], 비급성[non-acute], 장기요양 시설들과 정부 운영 병원들)은 이 분석에서 제외되었다.
○ 측정방법 (MEASURES) : 1. 병상수 (Number of Beds)
점수는 병상의 수를 기초로 하여 정하였다. 자료의 출처는 http://www.ahd.com 이다.
2. 환자구성지표 (Case Mix Index)
2007년 메디케어(Medicare) 환자구성지표 방법론과 IDPH 관련 모든 자료는 환자구성지 표를 추산하는데 사용되었다.
환자구성지표는 Medicaid와 다른 급성 치료 시설로부터 이전되고 저소득층 보장제도로 부터 제외된 후, 2007년 CMS 포괄수가제(DRG) 사례 중요성 테이블로부터 산출된 사례 의 중요성을 적용해 추산되었다. 환자구성지표는 포괄수가제 조정을 통해 수정되었고, 단 일 가중 환자구성 지표는 웹 MD 품질 서비스(WebMD Quality Services)의 가중 사례 보고서(Case Weight report)를 적용하여 산출된 조정된 총 비용에 대하여 조정되지 않
병상수 점수 ≥500 10 400-499 7 300-399 5 200-299 3 100-199 1 1-99 0
은 비율을 적용해 정하였다.
각 병원의 조정된 환자구성지표는 점수를 측정하기 위하여 15배까지 증가되었다.
3. 병상에 있는 환자 비율 (Resident to Bed Ratio)
이 방법은 교육 프로그램 강도의 지표로 사용되었다. 레지던트의 수는 의학교육대학원을 위한 인가위원회(Accreditation Council for Graduate Medical Education, http:/www.acgme.org)와 미국인 골병증 협회(American Osteopathic Association, http:/www.do-online.org) 의 웹사이트에서 인용하였다. ACGME 또는 AOA 웹사이트에 주된 후원기관으로서 명단에 있지는 않지만 레지던트가 있는 병원들은 이 측정방법에 따라 2점을 받을 것이다. 4. 이식수술 (Transplants) 신장을 제외한 모든 고체기관이식수술이 포함되었다. 자료의 출처는 http://www.u stransplant.org이다. 사용된 측정치는 2007년 1월 1일에서 2007년 12월 31일 사 이에 수행된 이식수술건수이다.
5. 심장절개술 (Open Heart Surgery)
점수는 심장절개술 수술건수에 따라 정하였다. 자료의 출처는 2007년 일리노이의 모든 지급 자료(Illinois All Payer Data for Federal fiscal year 2007)이다. 포괄수가제의 104부터 106, 108, 110, 111 그리고 547에서 550까지는 사례의 수를 결정하기 위하여 사용되었다. 비율 점수 ≥0.50 10 0.30-0.49 7 0.20-0.29 5 0.1-0.19 3 0.01-0.09 1 수술건수 점수 ≥50 10 25-49 7 1-24 3
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6) 자료 출처 - 2009 Urban Hospital Peer Group Methodology, January 30, 2009
6. 외상 치료 전문 센터 (Trauma Centers)
점수는 외상 치료 전문 센터로 지명된 병원들에게 지정하였다.
자료의 출처는 일리노이주 병원 협회(Illinois Hospital Association, IHA, http://www.ihatory.org)와 일리노이 공공의료부처(Illinois Department of Public Health, http://idph.state.il.us/ems/traumaregions.htm) 웹사이트이다. 7. 신생아 중환자실 (Neonatal ICUs) 점수는 중환자실의 등급을 기초로 한 신생아 중환자실이 있는 병원들에게 지정하였다. 자료 의 출처는 일리노이 병원 협회(IHA, http://www.ihatoday.org) 웹사이트이다. 요약 : 점수는 각각의 7가지 측정방법에 따라 정하였다. 도시 병원들은 전체 점수 득점에 따라 5개중 하나의 동료 그룹으로 분류 되었다. 수술건수 점수 ≥400 10 300-399 7 200-299 5 100-199 3 50-99 1 0-49 0 등급 점수 1등급 10 2등급 6 등급 점수 3등급 10 2+등급 5 2등급 3 0등급 0
나. 미국 심사전문기구(MAC)의 공급자 교육 프로그램
7)미국 CMS에서 중점을 두고 있는 분야 중 하나는 의료공급자에 대한 교육프로그램이다. ‘Provider Communication Group(PCG)‘에서는 관련업계에서 종사하는 전국단위의 협회, 연합, 의사, 병원, 약국 등 많은 단체와 파트너쉽을 유지하고 있으며, 교육정보를 기획하고, 교육프로그램을 제공하며, 이해관 계자들과의 의사소통과 관련된 업무를 맡고 있다. 공급자 교육프로그램(Provider outreach and education)이 이에 해당한다. 또한, CMS에서는 MLN(Medical Learning Network)이라는 자체적인 고유브 랜드의 정보네트워크를 이용하여 공급자들에게 정확하고 신뢰성 있는 일관적인 교육정보를 지속적으로 제공하고 있다.8).
심사전문기구(MACs)에서는 공급자를 대상으로 분기별 공급자 순응도 (Provider Compliance)에 대한 뉴스레터(News letters)를 발간하여 배포하고 있으며, 의무기록 등 추가자료 제출에 대한 안내를 목적으 로 교육 가이드라인을 개발하고 있다. 또한, 청구비교보고서(comparative billing reports)를 작성해서 오 류확인 심사 결과 외에도 청구데이터 분석을 통해 다양한 주제에 대하여 의료공급자들 중 동종 그룹 간 청구 패턴을 비교할 수 있도록 자료를 제공하고 있다.
CMS는 공급자에게 심사자의 불필요한 개입을 최소화하기 위해 모든 계약자들이 공급자들에게 행하는 심 사 및 조정 활동을 확인하고 시스템에 등록할 수 있도록 공급자 추적관리체계(Provider Tracking System)를 구축하고 있다. PTS에는 공급자 단위로 심사 결과, 조정 활동, 조치 결과 등 심사과정에서 취해진 계약자의 모든 활동과 교육 및 부정청구 관리부서의 활동에 대한 정보가 수록되어 있다. MAC의 성과를 평가지표로 측정해서 점수화하고 그 등급에 따라 보상금을 지불하기도 하는 등, 미 국의 심사제도는 우리의 것과는 차이가 있지만, CMS의 MAC 관리를 위한 원칙적이고 체계적인 지표 에서 얻을 수 있는 시사점도 분명히 있다. 심평원에서는 심사업무 성과에 심사조정률(reduction rate)을 포함시키지만, 미국 CMS는 MAC의 성과 평가과정에서 심사결과에 따른 조정금액이나 조정률을 평가 지표로 사용하고 있지 않다. 오히려 심사과정 전반에서 준수되어야 할 원칙과 규정에 대한 순응도 (compliance rate)를 중요시한다. 미보건부에서 제시한 ‘2014-2018 전략계획(Strategic Plan)’에서 제시한 세부목표는 ‘효율성 (efficiency), 효과성(efficacy), 투명성(transparency) 제고 및 책무성(accountability) 강화’이며, 이는 미 국의 최근 변화된 심사업무의 관리 방향성과도 일치한다고 볼 수 있다. 또한, 미국은 1990년대 초반 이 후부터 부적정 청구 및 지불(improper payment)을 관리하기 위해 강력한 법적 조사권과 처벌 시스템을 구축하기 위한 법적 제도 정비가 이루어졌으며, 의료공급자 교육 시스템과 부적정 청구의 예방을 위한 관련업무와 점진적(progressive)이고 포괄적인 연계시스템을 구축해 왔다.
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다. CMS Physician Quality Reporting Programs 전략 비전
9)다음은 CMS 질 보고 프로그램(Physician Quality Reporting Programs, PQRP) 의 전략 비전 (Strategic Vision)을 5가지로 서술하였다. CMS 질 보고 프로그램은 환자, 의료진, 의료 전문가의 의견을 취합하여 구성되었다. 피드백과 데이터는 빠른 주기의 질 개선을 유도한다. 공공 보고(Public reporting)는 의미있고 공정하며 실행 가능한 정보를 제공한다. 질 보고 프로그램은 지정된 대책 포트폴리오를 따른다. 질 보고와 가치기반 구매 프로그램 정책들은 긴밀한 연계성을 가진다. ○ CMS 전략 비전 달성을 위한 활동 예시 비전 서술 활동 단계의 예시 CMS 질 보고 프로그램 (PQRP)은 환자, 의료진, 의료 전문가의 의견을 취합하여 구성됨 환자, 환자 대변인, 의료진, 그리고 질 측정방법과 개선활동을 연구하는 구성 원으로서의 의료 전문가들을 포함 전문집단과 넓은 범위의 전문가와 제공자 유형에 적용되는 질 측정 방법의 개 발과 관련된 이해관계자들의 참여 환자, 의료진으로부터 나오는 1차 조언을 수집하기 위한 온라인 응답 양식 또 는 모바일 어플 같은 새로운 방안 모색 피드백과 데이터는 빠른 주기의 질 개선을 유도 함 성과결과와 의료적 의사 결정 보조 도구 성과 결과를 연계하기 위한 협력 참여 성능을 개선하도록 더 상세한 자료를 제공하기위한 질과 자원 사용(Quality
and Resource Use Reports, QRUR) 확대
질 개선을 위한 적절한 기술을 지원하는 활동을 하는 HIE와 발전하는 의료 기 술과의 협업. 질 개선 프로그램의 디자인을 알리기 위해 CMS 질 자료를 사용하기 위한 지 방, 지역 질 개선 조직의 협력 CMS 질 개선 프로그램과 질 개선 활동들, CMS에서 가능한 학습 네트워크간 의 긴밀한 연관성 분석 공공 보고(public reporting)는 의미 있고 공정하며 실행 가능한 정보를 제공함 향후 공공 보고 활동 디자인에 있어 적극적 참여자로서 의료전문가, 환자, 의 료진을 포함 CMS 질 보고 프로그램(PQRP)에서 의료 전문가들의 더 적극적인 참여와 CMS에서 제공한 자료의 활용과 접근성 개선 장려 자료에 접근하기 위한 사용자의 능력과 CMS 자료의 범위 확대에 대해 자료 를 한 곳에 집중시키기 위한 협력 관계 추진책 질 보고 프로그램 (PQRP)은 지정된 대책 포트폴리오에 따름 지불 활동, 공공 보고, 질 개선 프로그램들을 지지하기 위해 표준화 된 측정을 위한 자료를 확실히 하기 위한 기준 개발자와 측정의 협력 환자 중심의 결과와 장기적인 대책에 초점을 맞춘 전사적인 측정 방법을 추구 하며 개발함 질 보고와 가치기반 구 매 프로그램들은 긴밀한 연계성을 가짐 지불과 등록, 데이터 제출과 이의신청에 따라 모든 CMS 프로그램에 대해 일 관성 있게 설정된 정책과 과정들
