해외동향
1. 들어가며
1)영국은 1948년에 국가보건서비스(National Health Service, 이하 NHS)제도를 채택하 여 정부의 일반 재정에 의해 의료비를 충당하고 직접 병원 의료서비스를 제공하는 의료제 도를 운영하고 있다. NHS에 의한 1차 의료는 건강문제가 처음 발생했을 때 이루어지는 진 료(건강 상담 및 간단한 시술)로 거주지역의 등록된 일반의에 의하여 이루어진다. 그리고 2 차 의료는 보다 전문적인 진료가 필요할 경우 이용하게 되고, 일반적으로 일반의가 2차 의 료기관인 병원에 진료를 의뢰한다. 현재 영국 NHS 대상 인구는 약 5억 4천 명으로 매년 입 원 약 1억 7천 건, 외래 약 9억 건, 응급환자 약 1억 8천 건의 의료서비스가 발생하고 있고,
212개의 임상위원회(Clinical Commissioning Group, CCG)2)와 248개의 공공병원이 운영
되고 있다3).
한편, 영국 NHS 지불제도의 기반인 HRG4)(Healthcare Resource Group, HRG)는 1992년
1.0 버전을 시작으로 4.0+ 버전까지 개정되었고, 2007년부터는 매년 개정이 되고 있다. 이 런 개정 작업 및 전반적인 영국 보건의료제도의 이해를 위해 영국 NHS 지불과정을 살펴보
김한상 주임연구원
연구조정실 급여정책연구팀
1) 본 원고는 건강보험심사평가원 영국 출장 보고서(2014)에 기초하여 작성되었다.
2) 임상위원회는 2012년 보건복지법(Health and Social Act)에 의하여 이전의 1차 의료 트러스트(Primary Care Trust; PCT)에서 담당했던 NHS 서비스 구매(delivery)를 담당함.
3) HSCIC. Koreans June 2014 Paula Monteith final. 2014. 6. 4) 영국의 포괄수가제
HIRA_정책동향 8권 6호, 2014. 는 것은 영국의 지불제도 재정과정을 이해하는데 기초가 될 수 있다. 본고에서는 영국 NHS 의 이러한 지불과정의 단계들을 세부적으로 살펴보고자 한다.
2. NHS 지불과정
영국 NHS에서 병원 진료비는 일반적으로 HRG에 기반 하여 지불된다. 환자 진료 후 진 료비의 지불과정은 치료, 코딩, 그룹화, 수가, 지불의 단계로 나뉜다. 각 병원에서 환자를 진료하고 그 기록을 코딩하여 환자관리시스템(Patient Administraion System, PAS)5)에 입
력하고, 이 자료를 표준 진료활동 데이터형식(Commissioning Data Set, CDS)6) 에 맞춰 전
국민 데이터웨어하우스(Secondary Uses Service, 이하 SUS)7)에 전송을 한다. 그리고 SUS
의 정보를 통해 지불이 이루어진다(그림 1).
한편, 수가는 다음과 같은 과정을 통해 선정된다. 각 병원에서 제출한 원가자료로 참조 원가(Reference costs)가 만들어지고, 이 참조원가와 병원에피소드통계(Hospital Episode
Statistics, HES)8)를 통하여 수가가 개정된다. PROVIDER PATIENT COMMISSIONER now National/Local SUS ***￡ NATIONAL SYSTEM NHSE tariff scope and structure; Monitor pricing and enforcement CODING NOTES COSTING (HRGs) REFERENCE COSTS (HRGs) TARIFF (HRGs) TREATMENT PAS CDS... SUS HES PAYMENT ￡ (HRGs) The (Simplified) Operating Environment DH PbR now DH P&I - costing
The central, authoritative source of health and social care information.
그림1. 진료비 지불 흐름도 자료 : HSCIC. Koreans June 2014 Paula Monteith final. 2014. 6
5) 병원의 IT시스템으로 인구통계(이름, 집 주소, 생년월일 등)와 세부 진료내역이 포함되고, 시스템의 종류는 병원마다 다 양하다.
6) 병원의 진료활동 정보 데이터의 표준 형식을 의미하고, National Datasets Service에 의하여 관리되어진다. 7) 전 국민 데이터웨어하우스이고, 직접적인 환자의 치료 이외의 목적으로 사용할 수 있도록 제공된다.
8) NHS병원에 입원한 모든 환자의 세부 기록을 담고 있는 데이터웨어하우스이며. 1989년부터의 입원환자의 진료내역정 보가 기록되어 있고, 2003년부터는 외래환자의 진료내역정보도 들어있다(입원의 경우 1년에 약 1억 2천만건 정도가, 외래의 경우 약 4억 건 정도가 새로 추가됨).
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가. 치료
영국의 입원유형은 크게 계획된 입원(ordinary elective), 계획되지 않은 입원(non-elec-tive), 당일퇴원(day case)이 있다. 계획되지 않는 입원에는 응급입원, 임산부입원, 출산, 비 응급 이송 등의 경우가 해당되고, 대부분은 계획된 입원 형태이다.
한편 HRG 4.0 버전부터는 진료 건(Finished Consultant Episode, FCE)이 아닌 입원 건 에 기초하여 진료비가 지불되는데 이는 부당보고 유형을 줄임으로써 효과적인 진료비의 지 불을 유도하기 위한 것이다(그림2). 한 입원 건에는 여러 진료 건이 존재할 수 있는데, 2014 년 기준으로 보통 한 입원 건에 여러 진료 건이 존재하는 경우는 전체의 약 10% 정도라고 보 고되고 있다. 또한 HRG 4.0 버전부터는 병원의 외래진료가 포함되었다. 기본 HRG 항목 이외에도 기본수가에 포함되지 않는 비포괄(unbundle) 항목이 존재하 는데, 이는 일반 환자들에게는 필요하지 않고 특정 환자에게 필요한 항목으로 별도의 HRG 를 부여하고 있다. 일반적으로 비포괄 HRG 항목은 연간 600케이스 이상 발생되고, 1,500 만 파운드 이상의 비용이 발생된다.9) 비포괄 HRG는 기본 HRG에 하나 또는 그 이상 포함 될 수 있고, 1년에 한번 씩 임상의(醫)의 의견을 받아 갱신된다. 그림2. 입원환자 Spell
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base HRG 자료 : HSCIC. Koreans June 2014 Paula Monteith final. 2014. 6HIRA_정책동향 8권 6호, 2014.
10) Office of Population Censuses and Surveys
11) HSCIC는 데이터 수집, 검증, 분석 보고 및 표준 감사 정보 시스템 개발 등을 진행하고, 환자분류체계 로직을 수립하고 있다. 12) http://www.hscic.gov.uk/article/2580/HRG4-201314-Local-Payment-Grouper
나. 코딩(coding)
환자의 진료 기록은 병원의 진료기록팀에 의하여 병원의 컴퓨터 시스템에 기록되는데 기 본적으로 ICD-(국제질병코드)와 OPCS-4th10)의 임상코드를 이용하고 이때의 임상코드는 각 병원의 환자관리시스템(PAS)에 입력한다. 이때 기록되는 자료는 주 진단명, 입원(혹은 치료) 기간 동안 환자의 관리에 영향을 주는 동반질환 등과 같은 중요한 요인들, 해당 치료와 관련 된 과거력, 수술 및 중재적 시술에 대한 장기 접근 방법 및 영상장비 사용방법, 진단방사선 (CT, MRI) 사용, 정맥 영향주사 사용, 사용된 화학요법명 및 사용주기, 고가약 사용 등이다. 코딩의 주요목적은 ‘NHS를 통해 제공된 환자 치료에 대한 기록’, ‘연구 및 의료 서비스 계 획을 위한 건강 동향 모니터링’, ‘NHS 활동계획 수립 및 재정 분배’, 그리고 ‘각 환자들에게 부여되는 HRG 항목을 결정하는 기초자료 활용’ 등에 있다. 코딩 데이터 품질의 주요 측정 기준은 정확도, 일관성, 적시성, 완전성이다. 이를 위해 모 든 급성기 조직(trust)의 진료기록팀은 임상코드부여에 대한 심사를 받고 있는데, 이는 보건복지정보센터(Health & Social Care Information Centre, HSCIC)11)가 전문단체들에게 임
상감사를 실행하도록 위임하고 있다. 또한 코딩의 질 향상을 위하여 국가 코딩 표준을 준수 하도록 3년마다 정기적인 재교육을 하고, 병원 내 임상조직과 정기적인 협력을 하고 있다.
다. 그룹화(grouping)
12)그림 3. HRG 구조 자료: HSCIC. Koreans June 2014 Paula Monteith final. 2014. 6.
병원에서 제출된 자료를 이용하여 HRG 항목을 배정한다. HRG항목은 5자리의 알파벳과 숫 자로 구성되며 첫 번째 자리는 장기(organ)에 기반 한 장(chapter)이고, 두 번째 자리는 세분화
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라. 수가(tariff)
13) NHS 수가는 HRG에 기반한 수가와 HRG로 분류되지 않은 수가가 있다. HRG에 기반 한 수가로 구성된다. 입원·외래항목·응급항목·비포괄항목·특정 출산 등이 포함되고, HRG로 분류되지 않는 수가는 기본 외래와 법적의무가 없는 항목이 포함된다. 그리고 NHS 의 HRG 항목별 수가는 기본적으로 외래, 당일퇴원, 계획된, 계획되지 않은 입원유형으 로 나눠져 있고, 추가적으로 항목 당 정해진 입원일수 초과, 효율적 치료(응급환자), Best Practice Tariff(BPT) 여부에 따라 추가 수가가 결정된다(그림 4). 그 밖에도 전문 서비스 (specialised services) 여부에 따라서도 추가 수가의 비율이 결정되는데, 이런 추가적인 수 가는 상황에 따라 같은 HRG 항목이더라도 고비용이 발생되는 경우를 반영해주기 위한 것 이다. HRG 항목으로 정의되지 않은 입원치료(중환자치료 등)는 정해진 수가가 없고, 이 경 우 지역 위원회와 병원간의 협상을 통하여 수가가 결정된다. 그림 4. HRG 입원/외래 수가 주1. HRG 외래수가이다. 주2. 입원유형별(크게 elective/non－elective로 구분) 수가 및 장기입원기준일수이다. 주3. 장기입원 수가이다. 주4. 응급환자의 효율적 치료(단기체류)에 대한 항목별 적용유무/적용기준/수가이다. 주5. 항목별 BPT 적용 유무/적용레벨이다.HIRA_정책동향 8권 6호, 2014.
이렇게 설정된 지불수가에 각 병원단위로 지역보정지수(Market Forces Factor, MFF)를 적용하여 최종 지불가격이 결정된다. 지역보정지수는 비임상인력 인건비(54.9%), 임상인력 인건비(13.9%), 임대료(건물 2.7%, 땅 0.4%), 기타(28.1%)로 결정된다. 임상인력에 대한 인건비는 런던에만 반영이 되며, 기타에는 장비비, 소모품비, 약품비 등이 포함되어 있는데 지역별로 크게 차이가 없어서 모두 ‘1’로 동일한 가중을 주고 있다.
마. 지불
병원의 유지를 위하여 병원은 임시위원회로부터 진료활동 전 월별 진료비를 미리 지불 받 을 수 있는데, NHS standard contract의 진료활동 계획서의 추정 값에 기초하여 지급받게 된다(그림 5). 그리고 추후 병원에서 실제 진료 자료를 보내면, SUS 통해 실제 진료활동 내 역을 산출하여 지불내역을 조절하게 된다.그림 5. 진료활동 계획서(Extract from activity plan) 자료: Department of Health. A simple guide to Payment by Results. 2012.
바. 사례
14)1) 사례1
환자1은 30세 여성으로 일반의(NHS Lambeth 소속)의 의뢰로 Guy’s and St Thomas병 원에 계획된 입원을 하였고, 7일 동안 입원하였다. 그리고 ICD코드는 쌍태임신(O300)와 쌍
해외동향 준(5일)을 초과하였으므로 이틀에 대한 장기입원비용(NZ13A 기준 하루당 ￡394)이 추가 적으로 지불된다. 그리고 최종적으로 해당 병원의 지역보정 지수(1.2770)가 반영되어 지불 비용이 결정되어진다. (￡2,704 +(2 × ￡394)) × 1.2770 = ￡4,459 병원에서는 해당 환자의 진료기록을 코딩하여 SUS에 5월에 전송하였고, SUS는 이런 전 체 비용을 계산하여 7월에 GP와 병원에 알려주었다. 2) 사례2
환자2는 80세 노인으로 Leeds Teaching병원에 응급으로 입원을 하였다. 그리고 ICD코 드는 대퇴골의 상부 골절(S7200)와 상세불명의 낙상, 주거지(W19.0)이고, OPCS-4 코드 는 보철을 이용한 고관절 전치환술(W37.1, 왼쪽(Z94.3))이다. 해당 진료내역을 기반하여 HRG 코드는 HA12C(major hip procedures category 1 for trauma without complica-tions and comorbidities)로 할당되었고, 해당 기본 수가는 ￡5,323이다. 하지만 해당 HRG 항목은 BPT적용 항목이고, 응급으로 도착 후 36시간 내에 수술을 하였기 때문에 BPT 추가 수가(￡1,335)를 적용 받았다. 그리고 최종적으로 해당 병원의 지역보정 지수(1.0461)가 반 영되어 지불비용이 결정되어진다. (￡5,323 + ￡1,335) × 1.0461 = ￡6,965 병원에서는 해당 환자의 진료기록을 코딩하여 SUS에 5월에 전송하였고, SUS는 이런 전 체 비용을 계산하여 7월에 GP(NHS Leeds)와 병원에 알려주었다.
2.2. HRG 수가결정 과정
수가의 개발과 시행에 있어 안정성 있고 신뢰할 수 있는 비용 정보가 필요함에 따라 각 NHS 병원에게 참조원가자료를 수집한다. 그리고 수가는 참조원가의 평균값에 기초한다. 이러한 참조원가자료는 회계 연도에 정의된 서비스를 제공하는 NHS의 평균 단위 비용으 로(그림 6), 1997년부터 자료를 수집하고 있다.참조원가는 직접비(direct cost), 간접비(indirect cost), 경상비(overhead)로 구성된다. 먼저, 직접비는 의료 활동과 직접적으로 관련된 비용을 말하는데, 의사, 간호사의 진료활동
HIRA_정책동향 8권 6호, 2014. 및 약제비용 등이 이에 포함된다. 그리고 간접비는 직접 의료 활동과 연결할 수 없는 비용 을 의미하고(일반적으로 관리운영비 등), 특정 비율(예를 들어, 각 병동의 병상 수)에 따라 배분되어진다. 마지막으로 경상비는 병원 전체에 관련된 비용을 의미한다(예를 들어, 재정 및 인적 자원). 원가계산 방식은 하향식 방법과 상향식 방법 두 가지를 혼용해서 사용한다. 이러한 참조원가는 표준화된 원가매뉴얼 지침에 따라 계산되어지는데, 이는 모든 NHS 병원들의 자료의 일관성을 유지하는 것에 목적이 있다.
3. 나가며
영국 NHS의 지불의 기본이 되는 HRG는 주기적으로 개정되며, 특히 HRG 4.0에서는 환 자와 임상의사들의 요구에 대한 부분을 보완하기 위하여 HRG 개수의 대폭 증가 및 기존보 다 더 세분화된 비포괄 HRG를 도입하였다. 또한 HRG 4+에서는 합병증과 동반질환의 분 류를 더 효율적으로 개정 하였고, 복잡한 진료활동이 더 잘 반영될 수 있도록 다중 프로시 저 로직을 개정하였다. 이런 주기적인 개정 작업이 가능한 주된 이유는 NHS가 병원의 진료활동에 대한 상세한 데이터를 보유하고 있기 때문이다. 병원에서는 진료활동을 코딩하고, 표준 진료활동 데이터 형식(CDS)에 따라서 전 국민 데이터웨어하우스의 보낸다. 또한 병원의 원가자료도 원가표 준매뉴얼에(NHS costing manual) 따라 작성되어 참조원가 데이터베이스에 보내진다. 이 런 데이터에 근거하여 주기적인 제도 개정이 이루어지고 있다. 참고문헌 건강보험심사평가원. 영국 출장 보고서. 서울:건강보험심사평가원;2014. Department of Health. A simple guide to Payment by Results. 2012.Department of Health. PbR tariff information spreadsheet for 2013 to 2014. 2013. 5. Euro DRG. England: The Healthcare Resource Group system.
Health & Social Care Information Centre. Koreans June 2014 Paula Monteith final. 건강보험심사평가원 영국 출장 자료. 2014. 6.
