발 간 등 록 번 호 G000CU1-2016-153
정책연구과제 최종결과보고서
장기이식 건강보험 적용 확대방안 연구용역
Expansion of health insurance coverage for organ transplantation
2016. 12.
주관연구기관 : 연세대학교 산합협력단
장기이식 건강보험 적용 확대방안 연구용역
Expansion of health insurance coverage for organ transplantation
2016. 12.
주관연구기관 : 연세대학교 산합협력단
1.
이
보고서는
건강보험심사평가원에서
지원한 연구 용역의 최종보고서입니다.
2. 이 보고서의 내용은 연구진의 견해로서
건강보험심사평가원 의견과는 다를 수도
있습니다.
제 출 문
건강보험심사평가원 귀하
이 보고서를 『장기이식 건강보험 적용 확대방안 연구용
역』의 최종보고서로 제출합니다.
2016년 12월
주관연구기관명: 연세대학교 산하협력단
주관연구책임자: 김명수
연 구 진
연구책임자 김명수 연세대학교 의과대학 외과학 교실 연구원 박은철 연세대학교 의과대학 예방의학교실 조경희 연세대학교 보건정책 및 관리연구소 연구보조원 이지연 연세대학교 의과대학 외과학 교실 전경옥 세브란스병원 장기이식센터 장기이식 코디네이터 김현정 세브란스병원 장기이식센터 장기이식 코디네이터 김아네스 세브란스병원 장기이식센터 장기이식 코디네이터 김우림 연세대학교 보건정책 및 관리연구소 김승주 연세대학교 보건정책 및 관리연구소 주영준 연세대학교 보건정책 및 관리연구소 이상아 연세대학교 보건정책 및 관리연구소목 차
제1장 서론 ···1 제1절 연구의 배경 ···1 1-1 국내의 장기이식 현황 ···1 1-2 건강보험의 보장성 강화 ···4 1-3 뇌사자 장기구득과 관련된 문제점 ···4 제2절 연구목적 ···8 제2장 연구방법 ···9 제1절 장기이식 관련 건강보험 적용의 역사 및 현황조사 ···9 1-1 외국의 장기비용 ···9 1-2 장기이식 프로세스 및 건강보험 적용의 현황조사 ···10 제2절 건강보험 비적용 항목의 건강보험 적용에 대한 수요 및 타당성 검토 ···13 제3절 뇌사자 장기구득 비용 산출방법 ···15 3-1 장기구득 비용항목 ···15 3-2 현행 비용흐름체계 ···16 3-3 2015년 뇌사자관리 비용 산출방법 ···17 3-4 뇌사자 관리비용의 건강보험 적용에 따른 법률적인 규정 ···17 제3장 최종 연구개발 결과 ···18 제1절 생체 장기이식 시 건강보험 비적용 항목의 급여화 요구도 조사 ···18 1-1 설문내용 ···18 1-2 설문결과 ···19 제2절 뇌사자 장기구득 프로세스 및 비용 산출 결과 ···41 2-1 뇌사자 관리비용의 건강보험 적용에 따른 법률적인 규정 ···41 2-2 2015년 뇌사자관리 산출 비용 ···41 2-3 장기구득관련 비용상환체계 ···57 2-4 보험자 경제적 부담 추정 ···73 제4장 고찰 및 결론···77 제1절 생체 장기이식 건강보험 비적용 항목의 급여화 요구도 조사 ···77 제2절 뇌사자 장기구득 프로세스 및 비용 산출 결과 ···77 참고문헌 부록표 목 차
<표 1> 연도별 뇌사자 및 뇌사자 장기이식 발생건수 ···2 <표 2> 2000년 국립의료원 뇌사자 장기 등의 이식 수술 전 소요되는 비용 산출 내 역 ···6 <표 3> 장기 당 현행수가 ···6 <표 4> 생체 장기이식의 비급여 항목 조사 전문가 그룹 대상자 명단 ···13 <표 5> 장기구득 비용항목 ···15 <표 6> 장기이식 수여자 비급여 항목 ···18 <표 7> 설문 대상자 분포 현황 ···19 <표 8> 설문지 응답자의 분류에 따른 장기이식 수여자 비급여 항목의 수요도 결과 ···20 <표 9> 뇌사추정자 장기기증적합여부 자문료 ···42 <표 10> 전국보건업 인건비지수 및 소비자 물가지수 ···42 <표 11> 뇌사추정자 이송관련 인건비 ···43 <표 12> 구급차 이용비 및 뇌사자 이송 구급차 이용비 ···43 <표 13> 지연인건비 ···44 <표 14> 앰뷰런스기사 대기 인건비 ···44 <표 15> 뇌사추정자 관리병원으로 이송비 ···45 <표 16> 뇌사조사 비용 ···46 <표 17> 뇌사판정비용 ···47 <표 18> 년도별 병원급 환산지수 ···47 <표 19> 병원급 환산지수 인상률을 반영한 총 진료비 ···48 <표 20> LCM 비용 ···48 <표 21> 뇌사자 관리를 위한 장기이식 코디네이터 인건비 ···49 <표 22> 뇌사자 신적출술의 적출비용 분리예시 ···50 <표 23> 장기 이송비용 항목 ···51 <표 24> 장기이송비용 ···52 <표 25> KODA의 손실보상금 ···53 <표 26> 2015년 손실보상금 보상 건수 ···53 <표 27> 뇌사관리자 필수 비급여 항목 ···55 <표 28> HOPO와 KODA의 장기구득 비용정리 ···56 <표 29> 뇌사자 장기구득 관련 비용항목정리 ···57 <표 30> 비용상환모형 ···58 <표 31> 비용상환모형 1안의 비용 항목 ···59 <표 32> 비용부담주체에 따른 부담비용 ···60 <표 33> 비용상환모형 2안의 비용항목 ···62<표 34> 비용상환모형 2안 비용 부담 방안 ···63 <표 35> 비용상환모형 3안의 비용항목 ···66 <표 36> 비용상환모형 3안 비용 부담 방안 ···67 <표 37> 비용상환모형 4안의 비용 항목 ···69 <표 38> 비용상환모형 4안 비용 부담 방안 ···70 <표 39> 비용상환모형 안의 장단점 ···72 <표 40> 최종 비용상환 모형 2가지 ···73 <표 41> 최종비용상환 모형에 따른 비용부담주체별 부담비용내역 ···74 <표 42> 연도별 실제 뇌사자수와 기증 장기수 및 추정수 ···75 <표 43> 2015년 뇌사자 장기를 이식받은 수혜자의 보험형태 구성분율 ···76
그 림 목 차
[그림 1] 국내 장기이식의 연도별 발생건수 ···1 [그림 2] 국내 발생 뇌사자 및 뇌사자 장기이식의 연도별 발생건수 ···2 [그림 3] 국내의 뇌사자 및 생체공여자의 발생건수···3 [그림 4] 뇌사자 장기구득 프로세스 ···11 [그림 5] 현행 장기구득 비용흐름체계 ···16 [그림 6] 비급여 항목별 급여화 우선순위 ···20 [그림 7] 비용상환모형 1안 모식도 ···61 [그림 8] 비용상환모형 2안 모식도 ···65 [그림 9] 비용상환모형 3안 모식도 ···68 [그림 10] 비용상환모형 4안 모식도 ···71 [그림 11] 연도별 뇌사자수와 기증 장기수의 실제수와 APC를 이용한 추정 ···75과제명 장기이식 건강보험 적용 확대방안 연구용역 주관연구기관 연세대학교 산학혐력단 주관연구책임자 김 명수 연구기간 2016년 05월 - 2016년 11월 건강보험의 보장성 강화에도 불구하고, 장기이식에 관련된 비급여부분은 고액 의 의료비를 발생시켜 장기이식환자의 부담이 되는 실정이다. ‘2014 - 2018 건 강보험 중기보장성 강화계획’에 따라 고액 의료비가 발생하는 분야에 대한 의료 비 부담을 줄여야 하는 필요성이 제기되었다. 뇌사자 관리비용의 흐름과 정산과정의 복잡성을 해결하고, 장기이식과 관련된 진 료비 항목 중에서 이식 환자가 전액 본인부담 중인 항목에 대하여 건강보험 적용 의 필요성 및 우선순위를 평가하여, 급여전환에 따른 경제적인 부담 및 효과를 예측 함으로서 장기이식 관련 건강보험의 보장성을 강화하고자 하는 정책 결정의 기초자료 를 마련하며, 이의 실행 가능성을 연구하자고 하는 것이 본 연구의 목적이다. KODA와 HOPO병원에서 비급여항목을 수집하여 이를 포함한 뇌사자 장기적출 비용을 추계하여 연구팀에서 뇌사자 관리비용의 건강보험 적용 방법을 제안하 였으며, 건강보험 심사평가원과의 회의를 통해 법률적인 규정에 대해 검토하였 다. 장기이식 관련 의료비에 대한 건강보험 적용의 현황을 공여자 유형과 이식되 는 장기별 구분에 따라서 진료단계별로 조사하여 건강보험 비적용 항목을 도출 하여, 건강보험 적용에 대한 장기이식센터(2014년 12월 기준으로 전국에 96개 의 장기이식 의료기관)내의 담당자의 설문조사로 수요도, 시급성 및 이에 대한 타당성을 수집하였으며, 대한이식학회에 요청하여 구성된 자문위원회의 자문을 구하였다. 장기이식의 건강보험 비적용 항목의 건강보험 적용에 대한 의료계 요구사항을 근거로 이에 소요되는 비용과 필요한 예산을 추정하여 급여전환 필요성을 제시 하였고, 뇌사자 장기적출과정의 합리적인 개선으로 뇌사자 발생 후 처리가 공정 하게 이루어지도록 함으로서, ‘2014 - 2018 건강보험 중기보장성 강화계획’에 따라 고액 의료비가 발생하는 분야에 대한 의료비 부담을 경감시키는 방안으로 활용되어, 장기이식 활성화와 장기이식 환자의 의료비 부담을 줄이는데 기여할 수 있다. 연구결과점검보고서 요약문
Summary
Title of Project Expansion of health insurance coverage for organ transplantation
Institute Yonsei University Project Leader Myoung Soo Kim Project Period 2016.05. - 2016. 11.
Despite the enhancement of the health insurance coverage, the portion of non-health insurance items related to organ transplantation is a burden on patients by generating a large amount of medical expenses. According to the '2014 - 2018 Health Insurance Medium - Term Plan for Strengthening Security', there was a need to reduce the burden of medical expenses on areas where high medical expenses are incurred.
The purpose of this study is to establish the basic data of policy decision to enhance the protection of organ transplantation - related health insurance by solving the complexity of the flow of the management of brain death and the settlement process, and evaluating of the necessity and prioritization of the health insurance application related to the organ transplantation.
We gathered the non-health insurance items from KODA and HOPO hospitals and estimated the cost of organ donation. The research team proposed a method of applying health insurance for the cost of brain death management and reviewed legal regulations through a meeting with the Health Insurance Review and Assessment Service.
The status of health insurance coverage was surveyed according to the type of donor and the organ to be transplanted, We collected demand, urgency, and feasibility with the questionnaire of the staff in charge of 96 organ transplant hospitals nationwide. We consulted the council meeting organized by the Korean Society for Transplantation.
The need for conversion of non-health insurance items by estimating the expenses and the necessary budget based on the medical requirements for the health insurance application of the items not covered by the health insurance of organ transplantation was proposed, and a rational improvement was made to ensure that the process after the onset of the brain death to be fair. It can be used as a way to alleviate the burden of medical expenses on areas where high medical expenses are incurred in accordance with the '2014 - 2018 Health Insurance Medium - Term Plan for Strengthening Security’, which can contribute to the activation of organ transplants and the burden of medical expenses for organ transplant patients.
제1장 서론
제1절 연구의 배경
1-1 국내의 장기이식 현황
국내 장기이식은 1969년 신장이식으로 시작으로 2015년까지 국내에서 46,986 건 의 장기이식이 시행되었다(그림 1). 그림 1 국내 장기이식의 연도별 발생건수 ‘장기 등 이식에 관한 법률’이 제정된 2000년 2월부터 법제화가 완비되어, 국내 장기이식은 법률에 의거하여 장기 매매의 근절과 뇌사자 기증 장기의 공정분배라는 성과를 달성할 수 있었다. 이후 2011년 6월 1일 개정안이 국회에 통과되어 잠재뇌 사자 의무신고제와 독립장기구득기관 (Independent Organ Procurement Organization, IOPO) 신설이 조항에 추가되었다. 특히 잠재뇌사자 의무신고제는 잠 재뇌사자가 발생 시 병원이 의무적으로 장기구득기관 (Organ Procurement Organization, OPO) 혹은 국립장기이식관리센터 (Korean Organ Network for Organ Sharing, KONOS) 에 보고하여 장기 기증의 기회를 향상시키는 제도로 이후 뇌사자 장기이식은 꾸준히 증가하고 있다. (그림2, 표1)연도 발생건수뇌사자 공여자당 이식건수 이식 장기 장기이식건수 신장 간장 췌장 심장 폐 2000 52 3.00 157 99 34 11 12 1 2001 52 3.15 162 99 37 5 21 0 2002 36 3.33 117 68 28 8 11 2 2003 68 2.99 202 123 50 12 15 2 2004 86 3.12 264 164 64 10 23 3 2005 91 3.13 282 171 66 12 26 7 2006 141 3.15 442 263 118 29 29 3 2007 148 3.33 483 278 128 18 50 9 2008 256 3.25 825 479 233 22 84 7 2009 261 3.18 819 488 236 22 65 8 2010 268 3.23 849 491 242 25 73 18 2011 368 3.19 1,169 680 313 43 98 35 2012 409 3.21 1,309 768 363 34 107 37 2013 416 3.25 1,347 750 367 57 127 46 2014 446 3.23 1,440 808 404 55 118 55 2015 501 3.25 1,623 901 456 57 145 64 Total 3599 3.19 11,490 6,630 3,139 420 1,004 297 자료: KONOS 통계연보. 2015 그림 2 국내 발생 뇌사자 및 뇌사자 장기이식의 연도별 발생건수 표 1 연도별 뇌사자 및 뇌사자 장기이식 발생건수
International Registry of Organ Donation and Transplantation(IDROaT)의 2014년 장기이식실적보고서에서 국내의 공여자 발생빈도(즉, 이는 장기이식의 빈도와 비례 한다)는 인구 100만 명당 뇌사자는 9.01명, 생체공여자는 37.53명으로 보고되어, 국 내 장기이식이 아직은 생체장기이식 위주로 시행되고 있음을 알 수 있다(그림 3). 특히 생체신장이식과 생체간이식은 전 세계적으로 상위권에 위치할 정도로 활성화 되고 있는 실정이다.
(International Registry of Organ Donation and Transplantation (IDROaT) 2013 , http://www.irodat.org)
1-2 건강보험의 보장성 강화
건강보험의 보장성 강화에도 불구하고 장기이식에 관련된 비급여부분은 고액의 의료비를 발생시켜 장기이식환자의 부담이 되는 실정이다. ‘2014 - 2018 건강보험 중기보장성 강화계획’에 따라 고액 의료비가 발생하는 분야에 대한 의료비 부담을 줄여야 하는 필요성이 제기되었다. 특히 장기이식 환자가 전액 본인부담 중인 장기 구득을 위한 간접비용 및 장기이식을 위한 준비과정에서의 검사비용 등은 국내 장 기이식의 수월성을 저해하여 장기이식의 활성화에 부정적인 영향을 미치고 있다.1-3 뇌사자 장기구득과 관련된 문제점
뇌사자관리비는 뇌사추정자의 이송부터 뇌사자의 의료적 관리와 장례, 사후관리 까지의 의료비와 의료비 이외의 부대비용을 포함하는 것으로서, 뇌사자에서 최적의 장기를 적출하기 위해 필요한 검사와 절차 등에 소요되는 비용으로 정의할 수 있 다. 2000년 장기 등 이식에 관한 법률(이후 장기이식법으로 약칭하였다)에 의거하여 국내에서 시행되는 모든 뇌사자 장기적출 및 장기이식은 국립장기이식관리센터(이 후 KONOS로 약칭함)의 관리 하에서 진행된다. 뇌사자를 관리하면서 발생되는 비용 의 처리는 현재 장기이식법과 국민건강보험법에서 정하는 바에 따라 비용정산이 이 루어지고 있다. -“장기이식법 제 42조[장기 등의 적출·이식 비용의 부담 등) ①장기 등의 적출 및 이식에 드는 비용은 해당 장기 등을 이식받은 사람이 부담한다. ② 제1항에 따 른 비용은 [국민건강보험법]에서 정하는 바에 따라 산출한다.” - [장기 등 이식에 관한법률] 제21조 2항에 따라 뇌사자의 사망 시각은 뇌사판정 위원회가 뇌사판정을 한 시각으로 하고 있으며, [국민건강보험법] 제9조 1항에 따라 사망자는 사망한 다음날, 건강보험의 자격을 상실하게 됨따라서, 뇌사자의 경우 뇌사판정된 시각이 사망시각이 되며, 이후로 발생되는 진 료비에 대해 보험자에게 청구할 수 있는 근거가 사라지게 되고, 사망시각 이후로 발생된 비용에 대해서는 장기이식법 제 42조에 의거하여 뇌사자로부터 장기를 받은 수혜자가 공동으로 분담하는 구조이다. WHO에서는 이스탄불 선언에 따라 뇌사자 장기배분에 관련된 일체의 경제적 지 원을 금하고 있으며, 뇌사자 관리비용에 근거하여 수혜자가 부담하는 비급여 항목 인 장기비용을 뇌사자 장기이식에 따르는 경제적인 보상으로 오해하고 있다. 이는 뇌사자 관리 의료기관과 수혜자 장기이식 의료기관이 상이하면서 수혜자가 수혜자 의 의료기관의 장기이식 코디네이터를 통해서 또는 수혜자가 직접 뇌사자를 관리하 는 의료기관에 비용을 송금하여 비용을 정산하고 소요되는 비용이 병원간 이동이 이루어지기 때문이다. 이로 인해, 마치 장기매매의 인상을 주어 기증자의 숭고한 정 신이 퇴색 될 수 있는 우려가 있다. 가. 수혜자의 경제적 부담 뇌사자 관리로 인해 발생된 비용 즉, 진료비를 포함하여 인건비, 뇌사판정비 등을 수혜자들이 ‘장기 당 현행수가’라는 명목 하에 비용을 지불하고 있다. 현재의 ‘장기 당 수가’는 2000년 국립의료원 뇌사자 장기구득비용 산출 연구결과를 바탕 으로 정해진 수가이며 이 연구에서 산출된 비용항목의 근거는 표 2와 같다. 뇌사자 관리에 필요한 총비용을 산출하고, 뇌사자 1명당 평균 장기 기증개수로 나누어 장 기 1개당 수가를 산출하였다(표 3).
항 목 내 역 금 액(원) 뇌사자 장기기증 상담료 300,000 이송전 장기기증을 위한 검사료 100,000 기증자 관리 및 이송비 의사(3인) 100,000*3인=300,000 뇌사관리간호사(1인) 100,000 앰블런스 200,000 이송경비(교통비,숙박비,식비등) 300,000 뇌사 판정비 뇌사조사의사(2인) 100,000*2인=200,000 뇌파검사비 200,000 뇌혈류측정검사료 200,000 뇌사판정위원회회의 참석수당(8인) 50,000*8인=400,000 HLA검사비용관련경비 (신.췌장만) HLA교차시험료 213,600 혈청보관료 6,400 진료비(입원료,검사료,장기적출부대경비) 5,000,000 장제지원비 2,000,000 코디네이터관리비 코디네이터(2인)(인건비,교통비,전화비 포함) 100,000*2인=200,000 관류비용(뇌사1건당) 100,000 기타비용(진단서발급비,근조화환 등) 120,000 계 (+220,000=9,940,000)9,720,000 자료: 질병관리본부. 장기 등의 적출·이식 비용 분석 조사연구. 2011 (질병관리본부. 2011 에서 인용) 현행 수가 단일 장기 신장, 췌장, 심장 4,000,0002 그 외 장기 3,800,0001 다 장기 5,000,000 자료:질병관리본부. 장기 등의 적출·이식 비용 분석 조사연구. 2011 (질병관리본부. 2011 에서 인용) 1: 뇌사자 1인 기준으로 평균 2.5개 장기기증 반영: 총비용9,720,000÷2.5=3,880,000 (기타장기 380만원) 2: 신췌장의 경우 380만원+HLA교차 검사비 22만원≒400만원 표 2 2000년 국립의료원 뇌사자 장기 등의 이식 수술 전 소요되는 비용 산출 내역 (뇌사자 1건 기준) 표 3 장기 당 현행수가
뇌사자를 관리하면서 발생된 진료비를 제외한 모든 비용은 비급여로 처리되어 뇌 사자 장기를 이식받는 환자는 이식과 관련된 비용뿐만 아니라 구득과 관련된 (진료 비를 제외한) 비급여 비용을 모두 감당하게 되고, 이로 인해 수혜자의 경제적 부담 이 커질 수밖에 없다. 2014년 국정감사에서는 뇌사자 장기 척출 및 이식 비용을 수혜자가 전액 부담해 환자 및 가족의 경제적 부담이 크며, 이를 해결하기 위해 건강보험 수가에 이식 비 용을 반영해야한다는 주장이 제기되었다. 따라서 현재 장기이식 환자가 전액 본인 부담 중인 장기 구득 비용에 대한 보장성 확대가 필요하며 현실화된 수가체계의 마 련이 요구되었다. 나. 병원의 경제적 손실 현행 뇌사자 관리 비용의 흐름은 불가피하게 병원간 비용청구와 지불이 이루어지 는데, 이러한 과정이 매우 복잡하여 비용정산에 많은 인력과 시간이 소요된다. 동시 에 각 뇌사자마다 적출되는 장기의 개수에 따라서 뇌사자 관리병원의 비용 대비 수 입의 차이를 보여 뇌사자 관리병원의 비용적인 적자를 초래할 수 있다. 이는 뇌사 자 장기이식을 활성화하여야 하는 국내 장기이식실정에서는 장애요인이 된다. 뇌사자 관리병원에서 발생되는 뇌사자 관리비용은 구득되는 장기의 숫자에 따라 서 수입이 결정된다. 따라서 4개 이상의 장기 구득이 가능한 경우에는 뇌사자 관리 비용에 대한 비용충당이 가능하나, 3개 이하의 장기 구득이 이루어지는 경우에는 뇌사자 관리비용이 수입을 초과하는 경우가 발생하였다. 이에 따라서 연간 30-50건 의 뇌사자 관리비용의 손실이 발생하였다. 현행 제도에서는 뇌사자 관리비용에 대 한 손실보상제도가 KONOS와 KODA를 통하여 시행되고 있으나 100% 손실보상이 시행되지 않는 실정이다. 이는 뇌사자 발굴을 통하여 장기이식 활성화정책에 부정 적인 영향을 미쳐, 잠재 뇌사자의 발굴에 적극적인 참여를 방해하는 요인으로 작용 하였다.
제2절 연구목적
본 용역과제는 장기이식 관련 수가의 건강보험을 확대하여 장기이식 활성화와 장 기이식 환자의 의료비 부담을 줄이고자 함이 목표이다. 장기이식과 관련된 진료비 항목 중에서 이식 환자가 전액 본인부담 중인 항목에 대하여 건강보험 적용의 필요성 및 우선순위를 평가하여, 급여전환에 따른 경제적인 부담 및 효과를 예측함으로서 장기이식 관련 건강보험의 보장성을 강화하고자 하는 정책 결정의 기초자료를 마련하며, 이의 실행 가능성을 연구하고자 하였다. 또한 뇌사자 장기구득을 목적으로 뇌사자 관리에 소요되는 비용항목을 정리하고, 원가분석을 통해 항목별 소요되는 비용을 산출하고자 하였다. 현행의 비용부담주체 를 파악하고 향후 비급여 항목을 급여항목으로 전환 시에 비용 상환 체계에 대한 모형을 설립하여, 보험자의 경제적 부담을 추정하고자 하였다. 구체적인 연구목표는 다음과 같다. ◦ 첫째, 생체 장기이식 시 건강보험 비적용 항목의 급여화 요구도를 조사함 ◦ 둘째, 뇌사자 관리 시 건강보험 비적용 항목의 급여화 요구도를 조사함 ◦ 셋째, 뇌사자 1인당 소요되는 관리비용을 비용항목별로 산출함 ◦ 넷째, 비용부담 주체별로 비용흐름의 체계를 파악하고, 비용상환체계에 대한 모형을 제시함 ◦ 다섯째, 제시한 비용상환체계에 따른 보험자의 경제적 부담을 추정함제2장 연구방법
제1절 장기이식 관련 건강보험 적용의 역사 및 현황조사
1-1 외국의 장기비용
미국은 UNOS(United Network for Organ Sharing)가 1986년부터 정부로부터 인정 받은 장기구득 및 이식에 관련된 일을 수행하는 민간단체가 되어 장기이식시스템을 관리하고 있으며, 11개 지역에 59개의 OPO(Organ Procurement Organization)가 장 기구득기관으로 활동하고 있다. UNOS는 1977년 공중보건법에 따라 설립된 OPTN(Organ Procurement and Transplant Network)을 관리한다. 미국에서 장기비 용의 산정은 국가보험재정 담당자, OPO와 발생병원 재무담당자가 관여하며, 연 도별로 장기 이송비, 인구밀도, 전년도 장기구득 건수에 따라 협상되어 정해진다. 말기신부전 환자들의 장기비용은 메디케어에서 부담하고 있다. 신장의 장기비용은 연방정부가 통제하고 있는데 신장만 구득하는 경우 OPO에서 손실이 발생할 수 있 으므로, OPO에서 손해가 나는 일부를 연방정부가 보조하고 신장의 장기 비용을 보 충하여 주는 방식으로 신장의 장기비용은 조정하고 있다. 뇌사자 장기구득에 대한 비용의 정산은 뇌사장기기증자 발생병원에서 뇌사판정 후 적출 때까지 뇌사자 관리에 소요된 모든 비용을 해당 OPO로 청구하고, OPO의 재정담당자는 청구된 내용을 검토하여 비용이 뇌사판정 이후부터 발생된 것인지 확 인 후 청구된 내용을 검토하여 보통 청구된 금액의 100∼70%를 병원으로 지급한다. 이러한 재정적인 이점이 뇌사자 관리병원에 주어지므로 뇌사추정자 발생 신고나 뇌 사장기기증자 관리에 협력하게 되는 것이다. 뇌사자 관리병원으로 비용을 지불하는 OPO의 수입은 보험에서 받는 장기비용과 중앙정부 보조와 기부금으로 운영된다. 장기비용은 국가보험재정 담당자, OPO와 발생병원 재무담당자가 지역별로 장기 이송비, 인구밀도, 전년도 장기구득 건수에 따라 협상을 하여 결정한다. 이 장기구 득 비용에는 장기적출, 장기보존, 이송비(교통비 포함)와 부대비용이 포함된다. 최종 장기 비용은 민간보험과 메디케어, 메디케이드에서 협상을 하여 이루어지게 된다. 유럽지역의 네덜란드, 벨기에, 룩셈부르크, 오스트리아와 독일은 유럽 장기이식재 단(Euro Transplant Foundation)을 설립하여 운영하고 있다. 장기이식을 기다리는 환 자의 정보가 모두 Eurotransplant의 관리 하에 뇌사장기공여자와 수혜자 간 매칭이 이루어지며 장기이식 후 뇌사장기공여자의 정보를 추적 관리한다. 독일은 장기구득 기관인 DSO(Deutsche Stiftung Organtransplantation)을 설립하여 국가 전체의 장기
구득에 대한 책임을 가진다. 장기비용은 장기구득 각 단계별로 규정하여 지급하고 있다. 뇌사 진단시까지의 경비는 의료보험에서 지급하며 뇌사진단 이후의 경비는 각 단계별로 일정액을 정하여 DSO에서 뇌사장기기증자 관리 병원에 지급한다. DSO 에서 지급되는 비용은 뇌사자 추정자 신고시 200 유로, 중환자실에서 뇌사장기기증 자의 의료적 관리 중 중단시 1,270 유로, 장기적출과정 중 중단시 2,090 유로, 신장 만 구득시 2,090 유로, 모든 과정을 종결하며 다장기를 기증했을 경우 3,370 유로를 지급한다.
프랑스는 장기와 조직(tissue, cell, gamete) 기증 및 이식에 관한 사업을 일원화하 여 “Agency de la Biomedecine"이라는 정부 산하의 기관이 활동하며, 병원들을 Type1은 기증자 발굴만 할 수 있는 병원, Type2는 장기 적출만 할 수 있는 병원, Type3는 장기적출과 이식 모두 할 수 있는 3가지 타입으로 나누어 관리한다. 프랑 스에서의 장기구득 비용은 지방정부의 Medical office에서 관리병원으로 지급하고 있는데 연간 병원으로 지급되는 비용은 coordination fee와 organ transplant package 비용으로 잠재뇌사자 발굴과 장기적출, 조직구득의 숫자에 따라 그 비용을 결정하여 연간 병원으로 지급된다. coordination fee는 최대로 연간 약 443,731 유로, 최소 약 28,421 유로로 지급하고 있다. reimbursement of procurement cost(surgical act, organ procure), marker act(ventilation, vasoactive drug) 및 supplement for ICU patient care로 정해져 있는 뇌사장기기증자의 의료적 관리와 장기 적출에 대한 경 비는 장기기증자 관리 및 구득 건마다 병원으로 지급하고 있다.
1-2 장기이식 프로세스 및 건강보험 적용의 현황조사
국내 장기이식(본 연구에서 장기이식이라 함은 안구이식과 골수이식을 제외한 고 형장기이식을 의미한다)의 연도별 실적을 근거로 한 장기이식 관련 의료비에 대한 건강보험 적용의 변천상황과 현황을 공여자 유형과 이식되는 장기별 구분에 따라서 진료단계별로 조사하였다. 가. 생체 장기이식 생체 장기이식의 경우는 아래와 같은 진료 단계별로 나누어 건강보험 적용여부를 조사하였다. 각 진료 단계는 장기별로 작성하였다. (1) 공여자 및 수여자의 이식전 평가단계 (2) 공-수여자 매칭(선정)단계 (3) 수여자의 장기이식 전 처치단계 (4) 공여자 장기적출 단계(5) 공여자 장기적출 후 치료단계 (6) 수여자 장기이식 단계 (7) 수여자 장기이식 후 치료단계 (8) 공여자의 기증 후 관리단계 (9) 수여자의 이식 후 관리단계 나. 뇌사자 장기이식 2015년 6월 1일 ‘장기 등 이식에 관한 법률 시행령 · 시행규칙’이 개정되어 뇌사추정자 신고가 의무화되었다. 뇌사추정자가 발생되어 신고를 받게 되면 뇌사의 장기구득까지 일련의 프로세스를 거친다(그림 4). 자료: 보건복지부. 뇌사자 장기기증 확대를 위한 뇌사추정자 신고제도 시행 (보도자료). 2011 그림 4 뇌사자 장기구득 프로세스 1) 뇌사추정자 통보 접수 및 장기구득 코디네이터 파견: 뇌사추정자가 발생하면 발생된 의료기관에서 뇌사추정자를 신고하고, 신고를 받은 장기구득 기관에서는 장 기구득 코디네이터가 의료기관으로 파견되어 정보를 수집하게 되는데, 이 과정에서 발생기관 의료진의 자문을 통해 뇌사추정자 사정을 하며, 기증적합 유무를 사정하 게 된다.
2) 보호자 면담 및 동의 획득: 장기구득 코디네이터는 보호자 면담 및 기증 동의 여부를 확인하는데, 이 과정에서 코디네이터는 기증절차 및 뇌사 판정, 장제비 등을 설명하고 기증 동의시 동의서를 획득한다. 3) 질병관리본부에 보고: 기증 동의서 획득 시 장기구득기관은 국립장기이식관리 센터에 기증자 발생을 보고한다. 4) 뇌사관리병원으로 이송: 뇌사추정자 발생병원이 기증자 관리 가능한 의료기관 일 경우 당해 병원에서 기증자를 관리하며, 발생병원이 기증자 관리 불가능한 의료 기관일 경우, 인근의 뇌사 판정이 가능한 병원으로 기증자를 이송하여 관리한다. 5) 뇌사자관리: 뇌사자관리는 크게 의학적 관리와 뇌사판정을 동시에 진행한다. - 의학적 관리란 기증 장기 평가 검사, 공통 검사 (각종 혈액 검사 등) 및 장기별 검사 (복부 초음파, 심초음파 등)를 의미한다. - 뇌사판정 진행은 1, 2차 뇌사조사 조정과 뇌사판정위원회 소집으로 이루어진다. 6) 장기기증자 정보입력 및 장기적출 스케줄 관리: 기증자 매칭 프로그램인 K-net program에 해당 의료기관 혹은 장기구득 코디네이터를 통해 입력되며 수술 시간을 조정하여 장기 적출이 진행된다. 7) 장기적출 후 관리: 적출 후 기증자는 장례식장에 안치되거나 조직기증 인계되 며 기증 후 관련된 행정업무가 진행된다. 해당 행정업무에는 비용 정산 및 청구, 경 찰/ 검찰 관련 서류 작성 및 송부가 포함된다.
분야 임상과 성함 소속 신장 외과 강구정 계명대병원 신장 소아과 강희경 서울대병원 간장 외과 김동식 고려대안암병원 지원과 감염내과 김상일 서울성모병원 신장 외과 김성주 서울삼성병원 신장 내과 김영훈 부산백병원 심장 내과 김재중 서울아산병원 간장 외과 김종만 서울삼성병원 신장 외과 김지일 서울성모병원 신장 내과 김찬덕 경북대병원 신장 외과 김형태 계명대병원 간장 외과 나양원 울산대병원 신장 외과 민상일 서울대병원 신장 내과 박수길 서울아산병원 신장 외과 안형준 경희대병원 신장 내과 양재석 서울대병원 신장 내과 양철우 서울성모병원
제2절 건강보험 비적용 항목 조사와 건강보험 적용의 타당성 검
토
장기이식(뇌사자 및 생체이식)의 비급여 항목을 신장, 간, 심장, 폐 및 췌장 등의 장기별 이식으로 장기이식관련 전체 비용을 추출한 후에 이의 건강보험 적용여부를 구분하였다. 건강보험 비적용항목(비급여 항목)으로 그동안 거론이 된 40여개의 항 목에 대한 설문조사를 시행하였다. 현행되고 있는 비급여 항목의 급여화 필요성을 우선순위에 따라 5단계로 표시하고, 각각의 비급여 항목에 대하여 급여화 조건에 대하여 서술하도록 하였으며, 항목별 평균값을 통한 상대적 중요성을 비교하였다. 장기이식 관련 비급여 항목 설문조사에서는 전국의 주요 장기이식센터의 책임 자, 주치의 및 장기이식 코디네이터 대표 등 최대 40인이 참가하였으며(전문가 집단 설문조사, 표 4), 대한이식학회의 공지를 통하여 전문가 집단 이외의 의견도 수렴하 였다(일반 설문조사). 표 4 생체 장기이식의 비급여 항목 조사 전문가 그룹 대상자 명단 (가나다 순)지원과 진단의학 오은지 서울성모병원 신장 외과 오창권 아주대병원 간장 외과 유영경 서울성모병원 간장/신장 외과 유희철 전북대병원 신장 외과 윤익진 건국대병원 간장 외과 이남준 서울대병원 신장/췌장 외과 이삼열 강동성심병원 심장 내과 이해영 서울대병원 신장 외과 정구용 이대목동병원 신장 내과 정병하 서울성모병원 신장 내과 정종철 아주대병원 간장 외과 주종우 양산부산대병원 간장 외과 최동락 대구가톨릭대병원 간장 외과 한영석 대구가톨릭대병원 신장 외과 최수진나 전남대병원 신장 내과 한승엽 계명대병원 간장 외과 황신 서울아산병원 간장 외과 홍근 이대목동병원 코디네이터 김복녀 서울삼성병원 코디네이터 김형숙 서울성모병원 코디네이터 성숙 전북대병원(2권역) 코디네이터 오차은 봉생병원(3권역)
비용항목 보상받는 주체 뇌사자 장기기증 상담료 뇌사자 관리병원 (관리병원->추정자발생병원) 관리병원으로 이송비 뇌사자 관리병원 코디네이터 인건비 및 관리비 뇌사자 관리병원 뇌사 판정비 뇌사자 관리병원 진료비 급여 진료비 뇌사자 관리병원 비급여 진료비 보호자 지원금 뇌사자 관리병원 (관리병원->뇌사자 가족) 손실보상금 뇌사자 관리병원
제3절 뇌사자 장기구득 비용 산출방법
3-1 장기구득 비용항목
뇌사자 장기적출 비용 산출을 위하여 표 4에 근거한 자료를 요청하여 이를 최종 장기적출 비용에 반영하여, 이를 근거로 보험자, 구득기관 및 이식수혜자간의 비용 정산 체계를 제시하고 이에 소요되는 보험자 재정추계를 예측하였다. 1) 장기구득 비용항목은 뇌사자 장기기증 상담료, 진료비, 뇌사자 관리비 및 손실 보상금으로 구성된다 (표 5). 2) 진료비는 급여 진료비 및 비급여 진료비로 구성된다. 3) 뇌사자 관리비는 관리병원으로의 이송비, 뇌사 판정비 및 보호자 대기비용으로 구성된다. 4) 손실보상금은 뇌사관리자 실패 시 발생되는 진료비로서 급여 진료비와 비급여 진료비를 포함한다. 표 5 장기구득 비용항목그림 5 현행 장기구득 비용흐름체계
3-2 현행 비용흐름체계
1) 현재의 장기기증 비용흐름체계에서는 뇌사추정자가 기증 결정을 한 시각부터 모든 비용은 이식자와 보험자가 부담하게 되며 장기기증자는 동의한 날짜의 0시 이 전까지 발생한 진료비 중 국가보조금 180만원을 제외한 본인부담금에 해당하는 의 료비용만을 부담한다. 2) 장기기증 동의 날짜 0시 이후부터 발생하는 모든 비용은 장기구득기관 (Organ Procurement Organization, OPO)이 부담하게 되며 발생되는 구득비용은 급여 및 비 급여 진료비와 관리비 등을 포함한다. 3) 뇌사자 관리병원에서 발생된 급여진료비는 뇌사기증자로부터 이식받은 수혜자 의 병원에서 수혜자의 수(N)로 나누어 수혜자마다 동일한 금액을 수혜자의 이름으 로 수혜자의 건강보험유형에 따라 보험자에게 보험자 부담률만큼을 청구하고 보험 자는 이 금액을 이식병원에 보상하며 이식병원은 이 금액을 다시 관리병원으로 보 낸다. 그림 5는 현행 장기구득 비용흐름체계의 예시이다. 4) 급여진료비의 수혜자 부담에 해당하는 금액과 비급여진료비, 그 외 관리비는 ‘1장기당 수가’라는 항목으로 수혜자가 뇌사자 관리병원의 코디네이터에게 또는수혜자가 입원해 있는 병원의 코디네이터를 통해 뇌사자 관리병원으로 이 금액을 송금한다.
3-3 2015년 뇌사자관리 비용 산출방법
1) 병원장기구득기관(Hospital Organ Procurement Organization, HOPO)의 뇌사자 관리 비용을 산출하기 위해 2011년 질병관리본부 발주 ‘장기 등의 적출-이식 비용 분석조사연구’의 결과를 바탕으로 2014년 이후의 추정치를 마련하여 이를 뇌사자 장기적출 비용으로 산출하였다. 가) 이 연구에서의 자료는 2010년 뇌사자 관리실적 10건 이상 되는 뇌사판정대상 자 관리기관에 비용조사를 의뢰하고 협조를 수락한 6개 병원의 뇌사관리 비용조사 표로 뇌사자 총 95건의 자료를 포함하였다 (첨부자료 1). 나) 2010년의 비용을 인건비지수 및 물가지수 등을 반영하여 2015년의 비용으로 환산하였다. 2) 병원장기구득기관 뇌사자 장기구득 원가의 타당성(validation)을 위해 한국장기 기증원 (Korea Organ Donation Agency, KODA)의 장기구득 비용 자료를 참조자료로 사용하였다. 가) KODA의 장기구득 비용자료는 건강보험심사평가원에서 KODA의 협조를 얻어 비용을 조사하였으며, 비용산출과 관련해서는 KODA에서 직접 산출하여 비용을 기 재하였다 (첨부자료 2). 3) 장기구득 비용은 장기구득 프로세스에 따라 비용 산출하였다.
3-4 뇌사자 관리비용의 건강보험 적용에 따른 법률적인 규정
연구팀에서 제안한 뇌사자 관리비용의 건강보험 적용에 따른 법률적인 규정을 검토하기 위해 담당부서 관계자인 보건복지부 보험급여과, 보건복지부 생명윤리정 책과, 한국장기기증원, 심평원 진료심사평가위원회, 심평원 연구조정실, 심평원 수가 개발실 등이 참석하여 검토하였다.비급여 항목 대분류 세부 항목 ①면역학검사 HLA typing: A, B, DR HLA typing: DQ Lymphocyte crossmatching Lymphocyte crossmatching(유세포분석법) C1q 보체결합 HLA항체,단일항원 동정검사 ClassI C1q 보체결합 HLA항체,단일항원 동정검사 ClassII ②수술 전 감염검사 Anti-HCV Ab PPD test 결핵균 특이항원 자극 IFN-gamma(IGRA) ③수술 전 종양검사 AFP CEA PSA F-18 FDG-PET ④기타 수술 전 검사 Anti-DNA screening ⑤수술 전 탈감작 및 거부반응 치료 IVIG ATG Velcade Rituximab ⑥항생제/항바이러스제제/항진균제 Ganciclovir(cymevene) Valganciclovir(valcyte) Itraconazole Acyclovir (zovirax) Septrin
제3장 최종 연구개발 결과
제1절 생체 장기이식 시 건강보험 비적용 항목의 급여화 요구도
조사
1-1 설문내용
건강보험 비적용항목(비급여 항목)으로 그동안 거론이 된 40여개의 항목에 대한 설문조사를 시행하였다. 비급여 항목은 각 장기이식의 단계별로 구분하여 ①면역학 검사, ②수술 전 감염검사, ③수술 전 종양검사, ④기타 수술 전 검사, ⑤수술 전 탈 감작 및 거부반응 치료, ⑥항생제·항바이러스제제·항진균제, ⑦수술 직 후 합병증 예방 목적, ⑧수술 후 면역억제제, ⑨ 기타로 크게 구분하여 구성되었으며 각 주제 에 대한 세부항목들은 표 6에 정리하였다. 설문지는 첨부자료 3에 있다. 표 6 장기이식 수여자 비급여 항목⑦수술 직후 합병증 예방 목적 Prostaglandin Antithrombin III Procalcitonin NT-proBNP 역격리 병실료 ⑧수술 후 면역억제제 RapammuneEverolimus: 써티칸 Prandin / Calcort ⑨기타 경구용 만성 B형 간염치료제G-CSF 골밀도 검사 분류 내용 내과 외과 기타과 코디 합계 권역 1권역 9 15 5 13 42 2-3권역 4 8 0 2 14 분야 간장 0 14* 0 7* 16* 신장 9 12* 0 10* 21* 폐 2 0 0 0 2 진검 0 0 5 0 5 전문가 6 13 1 4 24 전체 13 23 5 15 56 *간장 및 신장 중복에 5명
1-2. 설문결과
가. 설문 응답자의 현황 설문에 응답한 56명 중 외과가 23명으로 가장 많았고, 내과 13명, 기타과 5명, 코 디 15명 순으로 구성되어 있다. 42명이 1권역에 소재하였고, 14명이 2,3권역에 소재 하였다. 분야별로 보았을 때, 간장 16명, 신장 21명, 폐 2명, 진단검사의학과 5명으 로 분포하였다. 설문 응답자의 현황은 표 7에 정리하였다. 표 7 설문 대상자 분포 현황 나. 비급여 항목의 급여화 우선순위 항목별 우선순위의 평균값을 비교해보았을 때 Valganciclovir(valcyte)가 1.42로 가 장 우선순위가 높고, 이어서 Rituximab이 1.70으로 뒤를 이었다. 항목 대분류별로대분류 세부 항목 수요도 평균치 전체 전문가 신장 간장 ①면역학검사 HLA typing: A, B, DR 2.96 3.09 3.03 2.79 HLA typing: DQ 2.02 2.17 2.00 2.20 Lymphocyte crossmatching 2.19 2.27 2.10 2.33 LCM (유세포분석법) 2.26 2.32 2.30 2.50 C1q HLA항체, 단일항원 ClassI 2.10 2.36 1.97* 2.00 C1q HLA항체, 단일항원 ClassII 2.06 2.32 1.90* 2.00 ②수술 전 감염검사 Anti-HCV Ab 2.53 2.77 2.64 3.00 PPD test 2.91 3.19 3.12 3.12 결핵균자극 IFN-gamma(IGRA) 2.55 2.72 2.67 2.81 ③수술 전 종양검사 AFP 2.88 3.38 3.12 2.65 CEA 2.81 3.06 2.92 2.44 PSA 2.74 3.29 2.77 2.76 보았을 때는 수술 전 탈감작 및 거부반응 치료, 면역학 검사, 수술 후 면역억제제의 우선순위가 상위에 분포하고 있었다 (그림 6). 그림 6 비급여 항목별 급여화 우선순위 표 8에서는 전문가 및 신장, 간장 전문가로 설문대상을 나누어 수요도의 평균을 분석하였다. 공통적으로 수술 전 탈감작 및 거부반응 치료의 우선순위가 높았고, 신 장 전문가들이 C1q HLA class I, II를 우선순위로 비중을 두고 있었다.
F-18 FDG-PET 2.94 3.13 3.00 2.62 ④기타 수술 전 검사 Anti-DNA screening 3.21 3.53 3.08 3.60 ⑤수술 전 탈감작 및 거부반응 치료 IVIG 1.71* 1.82* 1.77* 1.88* ATG 1.84* 2.00 1.90* 1.75* Velcade 2.29 2.55 2.33 2.13 Rituximab 1.70* 1.82* 1.90* 1.56* ⑥항생제/항바이러스제/ 항진균제 Ganciclovir(cymevene) 2.58 3.10 2.61 2.27 Valganciclovir(valcyte) 1.42* 1.42* 1.31* 1.67* Itraconazole 2.44 2.89 2.68 2.43 Acyclovir (zovirax) 3.20 4.11 3.37 3.12 Septrin 1.98* 2.43 2.17 1.71* ⑦수술 직후 합병증 예방 목적 Prostaglandin 2.73 2.88 2.90 2.50 Antithrombin III 2.90 3.07 3.05 2.79 Procalcitonin 2.77 3.17 3.16 2.50 NT-proBNP 3.03 3.58 3.28 3.00 역격리 병실료 2.19 2.17 2.54 1.75* ⑧수술 후 면역억제제 Rapammune 2.27 2.32 2.61 2.11 Everolimus: 써티칸 2.00 1.68* 2.37 1.88* Prandin / Calcort 2.69 3.56 2.54 3.14 ⑨기타 경구용 만성 B형 간염치료제 1.73* 1.50* 1.85* 1.75* G-CSF 2.74 3.00 2.90 2.91 골밀도 검사 3.31 3.94 3.32 3.08 *순위가 높은 항목
설문을 시행한 비급여 항목에 대한 급여화 필요성 평균 및 순위(괄호 안), 현재의 급여상황 및 설문 응답자의 급여화 조건은 아래와 같다.
1) 면역학 검사
가) HLA typing: A,B,DR (1) 우선순위 평균: 2.96 (30) (2) 현재의 급여상황: 1회 급여, 추가검사는 비급여 (3) 급여화 조건 ① 검사 결과를 공유할 수 있는 방안 강구 ② 10년 주기로 1회에 한하여 급여 ③ 재이식 등록시 1회 급여 ④ 현재의 이식 전 시행에 추가하여 급성거부반응 의심되어 시행 ⑤ 생존공여자 여러 명에 대해 검사를 한 경우 모두 지급, 또는 3명까지는 급여 ⑥ 2000년 이전 검사자 ⑦ 횟수에 제한이 없이 급여 나) HLA typing: DQ (1) 우선순위 평균: 2.02 (8) (2) 현재의 급여상황: 비급여 (3) 급여화 조건 ① 이식 준비 시 1회에 한하여 급여 ② HLA: A, B, DR과 같은 조건 ③ 생체 재이식 환자나 뇌사대기자에 한해 급여, 그 이외에는 비급여 ④ 이식 (신장, 췌장, 폐, 심장, 소장) 대상 모든 환자와 공여자 ⑤ PRA 양성 또는 DSA-DQ 검출되어 확인이 필요한 경우 ⑥ 급성거부반응 의심되어 시행하는 경우. ⑦ 공여적합성이 확인되어 장기공여 가능한 경우는 1회 급여로 소급 다) Lymphocyte crossmatching (1) 우선순위 평균: 2.19 (11) (2) 현재의 급여상황: ① 수혜자의 치료 과정인 경우 장기이식여부와 관계없이 급여 ② 공여적합성 등을 확인하기 위한 경우: HLA 결과 이식 가능한 자에서 공식적 비급여대상이나, 공여적합성이 확인되어 장기공여 가능한 경우는 1회 급여로 소 급하여 정산대상
(3) 급여화 조건 ① 이식 준비 하다가 중단 후 일정 시점이 지난 후 (수혈등의 이벤트 있는 경 우) ② Rejection(조직검사 소견 또는 임상적 의심), 담당의사의 소견서가 있으면 (SCr 상승등) 수술 후에도 1회 급여 인정 ③ 감작 환자의 탈감작 후 추가 검사 ④ 교차반응 양성 수혜자의 경우 수술 후 시행 시 급여 ⑤ 공여 적합성 확인을 위해 시행하는 경우, 이식 진행 여부에 관계없이 급여 필요 ⑥ 공여적합성 확인 시점 이외에 수술 직전 다시 한번 교차시험 결과를 확인하 도록 규정하고 있으므로 최소 2회 이상 급여 ⑦ 기증자가 변경될때 마다 급여 ⑧ 횟수에 상관없이 급여 ⑨ 공여적합성을 확인하기 위한 경우 모두 급여하되, 남용을 막기 위하여 차등 수가 적용 (1회 100% 급여, 2회 75% 급여 등) 라) Lymphocyte crossmatching(유세포분석법) (1) 우선순위 평균: 2.26 (13) (2) 현재의 급여상황: ① 수혜자의 치료 과정인 경우 장기이식여부와 관계없이 급여 ② 공여적합성 등을 확인하기 위한 경우: HLA 결과 이식 가능한 자에서 공식적 비급여대상이나, 공여적합성이 확인되어 장기공여 가능한 경우는 1회 급여로 소 급하여 정산대상 (3) 급여화 조건 ① 이식 준비 하다가 중단 후 일정 시점이 지난 후 (수혈등의 이벤트 있는 경 우) ② 기증자가 변경될때 마다 급여 ③ 이식 전에 검사하는 모든 경우에 급여 ④ Rejection(조직검사 소견 또는 임상적 의심), 담당의사의 소견서가 있으면 (SCr 상승등) 수술 후에도 1회급여인정이 필요합니다. ⑤ 교차반응 양성 수혜자의 경우 수술 후 시행 시 급여 ⑥ 공여적합성 확인 시점 이외에 수술 직전 다시 한번 교차시험 결과를 확인하 도록 규정하고 있으므로 최소 2회 이상 급여 ⑦ 뇌사 공여자 검사의 경우 모두 급여 ⑧ 어떤 검사법이던 다 100% 급여화되어야 하며, 검사법의 선택은 검사자에 의 해 자율적으로 이루어질 수 있도록 해야함. ⑨ 공여적합성을 확인하기 위한 경우 모두 급여하되, 남용을 막기 위하여 차등
수가 적용 (1회 100% 급여, 2회 75% 급여 등) ⑩ B 세포 교차시험에서 CDC 교차시험만 급여 인정이 되고 있으나, CDC 교차 시험은 실시하지 않고 유세포 교차시험만 실시하는 의료기관이 있으므로 급여 인 정이 필요함. ⑪ 공여적합성 확인되어 장기 공여 가능한 경우 1회는 급여로 소급하여 정산 ⑫ 감작 환자의 탈감작 후 추가 검사 마) C1q 보체결합 HLA항체,단일항원 동정검사 ClassI (1) 우선순위 평균: 2.10 (10) (2) 현재의 급여상황: 비급여 (3) 급여화 조건 ① 이식수여자등록 혹은 이식전 최소 1회는 필수 급여 ② 장기이식예정자 혹은 이식후 수혈여부에 따른 추가 검사시 1회 인정
③ antibody-mediated rejection 이 의심되거나 highly sensitized recipient 의 경 우
④ PRA 선별 양성인 환자에 한하여 급여
⑤ 단일항원 동정검사 Class I에서 공여자 특이항체 (Donor Specific Antibody) 양성인 경우 ⑥ 수술 전, 후 각 1회에 한하여 급여적용이 필요하다고 생각됨 ⑦ 기존 치료에 반응하지 않는 급성거부반응 발생 시 치료 전 및 치료 후 반응 검사 시 ⑧ 공여적합성 등을 확인하기 위한 경우, 이식 진행시 1회 소급 적용 바) C1q 보체결합 HLA항체,단일항원 동정검사 ClassII (1) 우선순위 평균: 2.06 (9) (2) 현재의 급여상황: 비급여 (3) 급여화 조건 ① 이식수여자등록 혹은 이식전 최소 1회는 필수 급여 ② 장기이식예정자 혹은 이식후 수혈여부에 따른 추가 검사시 1회 인정
③ antibody-mediated rejection 이 의심되거나 highly sensitized recipient 의 경 우
④ PRA 선별 양성인 환자에 한하여 급여
⑤ 단일항원 동정검사 Class II에서 공여자 특이항체 (Donor Specific Antibody) 양성인 경우
⑥ 수술 전, 후 각 1회에 한하여 급여적용이 필요하다고 생각됨
⑦ 기존 치료에 반응하지 않는 급성거부반응 발생 시 치료 전 및 치료 후 반응 검사 시
⑧ 공여적합성 등을 확인하기 위한 경우, 이식 진행시 1회 소급 적용 2) 수술 전 감염검사 가) Anti-HCV Ab (1) 우선순위 평균: 2.53 (17) (2) 현재의 급여상황: ① 간기능검사상 이상소견이 있는 경우 ② 급성 및 만성 간질환 환자에서 C형 간염이 의심되거나 또는 C형 간염의 배 제가 필요한 경우 ③ 혈액종양 환자와 혈액투석을 받는 만성 신부전증 환자 등 잦은 수혈로 인해 C형 간염 감염의 위험이 있다고 판단되는 경우 ④ 혈액,골수,조직,장기 등의 공여자 ⑤ C형간염 고위험군에서 감염원에 노출과거나 노출될 위험이 높은 경우 ⑥ 수술(관혈적 시술 포함)이 필요하거나 예측되는 경우 ⑦ 진료기간 중 1회 시행만 인정 (3) 급여화 조건 ① 항시 급여 ② 장기이식을 앞둔 환자로 수혈 등 혈액제제를 투여 받은 경우 ③ 수술전 상기 검사가 1 개월 이전의 것이라면 추가로 필요 (수술 전 최근 자 료를 요함) ④ 수여자 평가 때 1회 및 공여자 평가 때 인정 ⑤ 이식 전후 검사시 급여화 ⑥ 이식을 고려하고 있는 환자의 경우 시행시 ⑦ 조건없이 routine으로 1회, 이식수술후 2-3주에 1회 인정 ⑧ 진료기간 중 년1회 시행 인정 ⑨ 진료기간 중 C형간염에 노출된 경우는 추가검사 인정 ⑩ 면역억제제를 사용할 예정이 있는 경우 추가 ⑪ 기증자로 재검 필요시 2회도 인정 나) PPD test (1) 우선순위 평균: 2.91 (28) (2) 현재의 급여상황: ① 호흡기계통의 증상(2주이상 기침, 객담, 혈담이나 객혈 등)으로 결핵이 의심 되는 경우 ② 결핵고위험군(암, 면역저하, 당뇨 등)으로 결핵감염진단 목적: 규폐증, 위절 제, 장우회로술, 만성신부전, 스테로이드과량투여환자, 면역저하자 등
(3) 급여화 조건 ① 면역저하 환자의 규정에 이식을 예정하고 있는 환자 추가 ② 이식 전후 검사시 급여화 ③ 장기기증 예정자 또는 장기기증을 고려하는 자 ④ 과거 결핵치료의 기왕력 이나 흉부X-선 검사상 치유된 결핵 혹은 그에 유사 한 소견이 보이는 경우 다) 결핵균 특이항원 자극 IFN-gamma(IGRA) (1) 우선순위 평균: 2.55 (18) (2) 현재의 급여상황: HIV 감염인, 장기이식(조혈모세포이식 포함)으로 면역억제제 를 복용 중이거나 복용 예정자 (3) 급여화 조건 ① 고형장기 이식 예정자에게 모두 급여화 (잠복결핵 유무를 평가하는 가장 좋 은 검사로 잠복결핵이 진단되었을 경우 이식을 시행하기 전에 잠복결핵에 대한 치료를 시작하는 것이 이식 후 면역억제제를 복용 중 잠복결핵이 재활성화되어 활동성 결핵 질환이 발생하는 것을 예방할 수 있음) ② 과거 결핵치료의 기왕력 이나 흉부X-선 검사상 치유된 결핵 혹은 그에 유사 한 소견이 보이는 경우 ③ 이식 전후 장기 공여자 검사시 3) 수술 전 종양검사 가) AFP (1) 우선순위 평균: 2.88 (26) (2) 현재의 급여상황: ① 악성종양 치료 시 ㉮ 수술 전후 각 1회 인정 ㉯ 경과 관찰을 위해서 2-3개월에 1회 인정
㉰ 시술(예: TACE, PEIT, RF ablation 등)의 효과 판정을 위해 시술 후 1회 인 정
㉱ 시술(예: TACE, PEIT, RF ablation 등)의 경과 관찰을 위해서 2-3개월에 1회 인정 ② 간암의 조기진단 시 ㉮ 간암의 고위험군: 간경변 ㉯ 간암의 고위험군: 바이러스성(B,C형) 만성간염 ㉰ 간암의 고위험군: AFP가 증가된 경우 ㉱ 간암의 고위험군: 간암의 가족력 등
㉲ 3-6개월 간격으로 인정 (3) 급여화 조건 ① 간이식 후 간암 재발의 판별을 위해 시행하는 경우, 1개월에 2회/3개월마다/ 횟수에 관계없이 인정 ② CEA, PSA 등 2종이상 타 종양표시인자와 동시에 검사해도 급여 ③ 장기이식환자도 종양 고 위험군이므로 routine f/u 시에 급영인정 원함 ④ 기증 목적의 경우 소급 급여 나) CEA (가) 우선순위 평균: 2.81 (25) (나) 현재의 급여상황: ① 악성 종양 수술전 1회 ② 악성 종양 수술후 1회 ③ 악성종양 경과관찰시 (2~3개월에 1회 인정): 경과관찰시에는 혈청 이외에 복 수액, 흉막액 등으로 검체를 달리하여 CEA 검사 시행시 1종만 인정되고 삭감됨. (다) 급여화 조건 ① 악성 종양 수술 후 2-6개월 간격/ 횟수에 관계없이 인정 ② 혈청 이외에 복수액, 흉막액 등으로 검체를 달리하여 CEA 검사 시행시 검체 별로 인정 ③ 이식 전 검사로 필요(비특이적이나 종양의 발생가능성을 고려하여 수술 전 1 회) ④ 기증 목적의 경우 소급 급여 다) PSA (1) 우선순위 평균: 2.74 (23) (2) 현재의 급여상황: ① 전립선질환 ㉮ 전립선암 ㉯ 40세 이상: 하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 암이 의심되는 경우 ㉰ 40세 미만: 전립선암의 가족력이 있거나, 직장수지검사 또는 초음파검사 등 에서 전립선암이 의심되거나, 과거 전립선특이항원 검사 결과 이상(2.0ng/ml 이상) 이 있는 경우 (3) 급여화 조건 ① 40세 이상/50세 이상/나이에 관계없이 환자로 이식 후 1년마다 스크린으로 검사시 급여화 ② 하부요로증상 등 임상소견, 병력 또는 암이 의심되는 경우 나이제한 폐지
③ 장기이식을 고려하고 있는 경우 40세 이상/나이에 관계없이 시행시 1회 급여 (암 표지자로서 능력이 훌륭한 종류이므로, 장기이식 전 종양 screening 검사) ④ 전립선 암 이외 악성종양의 발견 및 치료 시 년 1회 추적 관찰에 대하여 급 여 ⑤ 기증 목적의 경우 소급 급여 라) F-18 FDG-PET (1) 우선순위 평균: 2.94 (29) (2) 현재의 급여상황: 간암에서 간이식술 또는 간절제술 예정인 환자 중 간 이외 에 타 부위 전이를 확인하기 위해 시행한 경우 (3) 급여화 조건 ① 간암으로 간이식 후 1년에 한 번씩은 급여 ② 간이식 후 간암의 재발이 의심되는 경우 또는 타장기 전이 여부 판별을 위 해 시행하는 경우 ③ 악성종양의 발견 및 치료 시 6개월에 1회 급여 ④ 위암 혹은 대장암 환자 중에서 수술 후 만 2년 이내의 환자로 이식수술을 받고자 할 때 수술전 검사로 1회 인정 ⑤ 종양표지자는 상승하지만 CT 나 MRI 에서 종양이 발견되지 않을 경우 4) 기타 수술 전 검사 가) Anti-DNA screening (1) 우선순위 평균: 3.21 (33) (2) 현재의 급여상황: ① ANA 양성 확인 후 순차적 시행시 인정됩니다 ② ANA 와 동시 시행 및 ANA 음성에서 시행시 삭감되고 있습니(다) (3) 급여화 조건 ① ANA 음성이나 자가면역질환 의심환자 (ANA 음성 루푸스도 적지 않음) ② 검사 결과가 나오는 시간을 고려 시 뇌사자에서 동시 시행 ③ 처음 진단을 위한 검사 시 1회에 한하여 동시 시행시 급여 ④ 환자의 병원방문 횟수를 줄이고 검사의 편의를 위해 5) 수술 전 탈감작 및 거부반응 치료 가) IVIG (1) 우선순위 평균: 1.71 (3) (2) 현재의 급여상황: ① 신이식전 또는 신이식시 탈감작요법, 신이식후 거부반응치료(이식전 교차반
응검사 양성인 환자의 탈감작 요법 ② ABO 혈액형 부적합 이식시의 탈감작 요법 ③ 이식후 항체매개성 거부반응 또는 항체매개성 이식신 손상의 치료) ④ 상기 상황에서 공식적 비급여 (3) 급여화 조건 ① 이식 전 고감작 수혜자에서 탈감작 요법(공여특이항체 양성, 높은 PRA) ② 신장이식 후 BK virus 감염, FSGS 재발 ③ 간 또는 폐이식 전 탈감작요법, ABO 혈액형 부적합 이식 후 발생한 거부반 응의 치료시 ④ 뇌사이식 대기자중 고도 감작된 환자에서 고용량 IVIG 용법 (2g/kg) ⑤ 이식후 항체매개성 거부반응이 의심 ⑥ PRA 90% 이상이며 이식대기자 명단에 3년 이상 경과된 환자 나) ATG (1) 우선순위 평균: 1.84 (5) (2) 현재의 급여상황: ① 신장, 골수, 심장이식시 면역억제 ② 췌장 및 췌도 이식 ③ 소장이식(2014.8.1 급여 확대) ④ 간 이식을 받고 거부반응이 생긴 환자 (스테로이드 강타요법에 반응이 없는 자): 공식적 비급여 (3) 급여화 조건 ① 모든 장기 이식시 면역유도요법을 위해 사용시 ② 스테로이드 저항성 세포매개성 거부반응 및 항체매개성 거부반응 치료 ③ 고감작 수혜자 이식인 경우 ④ 신장이식 후 신기능 회복의 지연이 예상되는 경우 ⑤ 급성세포거부 반응과 항체거부 반응이 동시에 있는 경우 다) Velcade (1) 우선순위 평균: 2.29 (15) (2) 현재의 급여상황: ① 신이식 후 발생한 급성 항체매개성 거부반응 (Acute antibody-mediated rejection)이 진단된 환자에서 기존의 통상적인 급성 거부반응에 대한 치료인 스 테로이드 충격요법, 혈장교환술, Intravenous immunoglobulin, Rituximab 병합 요법 에 반응하지 않는 환자: 공식적 비급여
② 기존의 탈감작 요법 (혈장교환술, IVIG, Rituximab 등)에 반응하지 않는 신 이식전 고도 감작된 환자: 공식적 비급여
(3) 급여화 조건 ① 현재 급여상황에서 모두 장기이식환자 급여적용 ② 고가약인 Velcade 사용례가 많지 않은 만큼 급여화 요청 라) Rituximab (1) 우선순위 평균: 1.70 (2) (2) 현재의 급여상황: ① 신이식 환자의 거부반응 ㉮ ABO 혈액형 부적합 신이식 환자의 거부반응 예방에 375mg/m2용량으로 1회
㉯ Panael reactive antibody>50% 또는 교차반응검사에서 양성인 고도감작된 거부반응예방에 375mg/m2로 1회 ㉰ 면역글로불린/혈장반출술 등의 치료에 반응하지 않는 신이식 후 발생한 급 성 체액성 거부반응에 375mg/m2 용량으로 1회 ㉱ 면역억제제 감량에 반응하지 않는 이식 후 발생한 림프증식성 질환에 375mg/m2용량으로 4회 ㉲ 인정기준 외 비급여 처방 시 식약청허가사항 외 투어로 임의비급여 대상 ② 혈액형 부적합 간이식을 시행 받는 환자 ㉮ 공식적 비급여 ㉯ 신청용량: 이식 전 7-10일 전 375mg/m2 로 1회 투여 단, 조직검사결과시 항 체매개성 거부반응 진단시 재투여 ③ 소장이식후 거부반응 치료시에 375mg/㎡ 용량으로 1회
④ 패널 반응성 항체 (panel reactive antibody) 50% 이상인 hypersensitized heart transplantation candidate
㉮ 공식적 비급여 ㉯ 재투여: 심근 생검을 통한 조직검사결과에서 항체매개성 거부반응 진단 시 375mg/m2 로 1회 IV 재투여 (3) 급여화 조건 ① 혈액형 부적합 간이식의 탈감작 또는 항체매개성 거부반응 의심시 ② 간이식 후 조직검사결과시 항체매개성 거부반응 진단시(혈액형 부적합이 아 닌 경우) ③ 교차반응검사 음성이나 공여자특이항체 양성인 수혜자에서 거부반응예방에 375mg/m2 로 1회 ④ PRA 양성인 모든 수혜자에서 거부반응예방에 375mg/m2 로 1회 ⑤ 소장/폐이식에서 high PRA인 경우 ⑥ 항체 매개성을 의심한다는 소견 하에서는 모두 급여화 ⑦ 뇌사자 신장이식에서 Calculated PRA 검사가 <50% 미만이더라고 재이식이며 PRA 검사가 6개월이 지난 경우.
⑧ 신장이식의 경우 PRA <50% 이라도 Donor-specific anti-HLA antibody가 MFI > 1000 이상 존재하는 환자
⑨ 장기이식환자에서 횟수에 상관 없이 급여인정 필요
⑩ 투여시 투여 용량을 정하지 말고 의료진의 판단에 의하도록 해야 함. ⑪ 탈감작 사용 시 , EBV high titer로 면역억제제 감량에 반응 없을 때. ⑫ 신이식 후 발생한 급성 체액성 거부반응 6) 항생제/항바이러스제제/항진균제 가) Ganciclovir(cymevene) (1) 우선순위 평균: 2.58 (19) (2) 현재의 급여상황: ① CMV 질환 감염 위험이 있는 장기이식 환자의 CMV 질환의 예방 ㉮ 선제치료: 이식후 CMV Ag(+) 또는 CMV PCR(+) ㉯ 예방적 투여: 이식전 공여자가 CMV IgG(+)/수혜자가 CMV IgG(-)인 경우 ㉰ 예방적 투여 : 이식 후 면역억제제로 ALG, ATG, OKT3를 투여한 경우 (3) 급여화 조건 ① 예방적 투여: 공여자가 CMV IgG(+)/수혜자가 CMV IgG(+)인 경우 경구복용 가능할 때까지 인정하나 최대 3개월 ② 예방적 투여: 수혜자가 CMV IgG(+)인 경우 ③ CMV 감염이 질환으로 병발하여 치료를 요하는 경우 ④ CMV Ag(-) 혹은 CMV PCR 음성이라도 감염부위의 조직검사에서 CMV 감 염에 부합되는 소견(inclusion body 양성 등)을 보이는 경우 치료적 목적 ⑤ 급성 거부반응 치료후 CMV 예방 ⑥ 이식 후 CMV Ag(+) 또는 CMV PCR(+)에서 연속 2회 음성까지는 급여화 ⑦ 신장이식 시 CMV 감염 예방 나) Valganciclovir(valcyte) (1) 우선순위 평균: 1.42 (1) (2) 현재의 급여상황: ① CMV 양성인 자로부터 장기를 이식받는 CMV 음성인 고형장기이식 환자에서 CMV 질환의 예방목적 투여 ② CMV 감염질환 치료 ㉮ 공식적 비급여 ㉯ CMV 감염이 질환으로 병발하여 치료를 요하는 경우에만 선별적 인정(심평 원 유선 확인 사항) ㉰ 단순 CMV 감염 확진만으로는 인정 곤란하며, 소아에게 투여에 대한 안정 성 및 유효성이 확립되어 있지 않아 권장되지 않음
③ 폐이식후 CMV감염증 예방이 필요한 환자 (CMV양성인자로부터 장기이식을 받은 CMV음성환자 제외-보험): 공식적 비급여
(3) 급여화 조건
① 예방적 투여: 공여자가 CMV IgG(+)/수혜자가 CMV IgG(+)인 경우 3개월 인정 ② 예방적 투여 : 이식 후 면역억제제로 ALG, ATG, OKT3를 투여한 경우에 1~3 개월 인정
③ 폐이식후 CMV감염증 예방이 필요한 환자: 특정기간만이라도 급여
④ CMV 예방 및 치료에 모두 급여 (폐이식만 따로 언급한 것도 적절하지 않 음.)
⑤ Cymevene 과 같은 조건의 급여 인정 필요
⑥ Ganciclovir 사용 후 negative conversion 후 3개월간의 사용
⑦ Ganciclvir를 투여하고 valganciclovir로 전환시 최소 3개월 급여인정 ⑧ CMV 질환 이후 6개월 유지 요법 ⑨ 장기이식 후 CMV감염증 예방을 위해 3개월간 급여 ⑩ CMV 감염질환의 치료로써 Ganciclovir를 지속 사용하기 어려운 경우 연령과 관계없이 급여 ⑪ 선제치료: 이식후 감염증 병발 전이라도 CMV Ag(+) 또는 CMV PCR(+) ⑫ ABO불일치 이식시 사용에서 급여 ⑬ 현재는 CMV 때문에 주사를 맞기 위해 입원, 급여화하는 것이 경제적 다) Itraconazole (1) 우선순위 평균: 2.44 (16) (2) 현재의 급여상황: 고형장기이식으로 인한 진균감염 고위험군 환자(호중구 감소 증, 장기간 중환자실에 있는 경우 등)의 진균감염 예방에 공식적 비급여 (3) 급여화 조건 ① 폐이식에서는 급여/타장기이식에서는 비급여
② Aspergillus antibody titer가 상승하는 환자에게 급여화 ③ 현재 급여상황에서 3개월간 급여 ④ deceased donor로부터의 장기 이식 ⑤ 장기이식환자 모두 급여적용 ⑥ 중환자실 기간동안 인정 라) Acyclovir (zovirax) (1) 우선순위 평균: 3.20 (32) (2) 현재의 급여상황: ① 면역기능저하 환자 : 단순포진 바이러스 감염증의 치료 및 예방, 초발성 및 재발성 수두대상포진바이러스 감염증, 단순포진성 뇌염
(3) 급여화 조건 ① 예방요법 마) septrin (1) 우선순위 평균: 1.98 (6) (2) 현재의 급여상황: ① 치료 목적 투여(식약청 허가사항 내 투여) ② 주폐포자충 폐렴 고위험군 환자의 예방 목적 투여 ㉮ 이식환자: 비급여 ㉯ 상기 이외 환자에게 예방 목적 투여는 기준외 투여로 불인정 (3) 급여화 조건 ① 폐이식에서는 평생, 타장기이식에서는 6개월 간 급여 ② 고형장기이식 환자 예방 목적 투여 급여(9개월) 7)수술 직후 합병증 예방 목적 가) Prostaglandin (1) 우선순위 평균: 2.73 (21) (2) 현재의 급여상황: 간이식시 (3) 급여화 조건 ① 심장, 신장, 췌장, 폐이식에서 급여(동맥 확장 뿐 아니라 ischemia reperfusion에도 도움을 줄 것으로 생각되며 이식 장기 실질 개선에 도움) ② 뇌사자 신장이식 ③ 신장이식에서 다발성 동맥의 경우 ④ 미세혈관 문합시 나) Antithrombin III (1) 우선순위 평균: 2.90 (27) (2) 현재의 급여상황: ① 생체 간이식 수술 후 간동맥혈전을 예방하기 위한 항응고요법시에는 7~10일 간 인정함. ② 뇌사자 전간이식의 경우 혈전예방의 목적으로 투여 시에는 원칙적으로 인정 하지 아니하며, 간동맥혈전의 위험이 높아 동 약제의 투여가 반드시 필요한 경우 에는 안티트롬빈-III의 검사결과치를 참조하여 7일이내로 인정함. ㉮ 안티트롬빈-III 검사수치가 70%(20mg/dl)이하로 감소하였을 때 (3) 급여화 조건 ① 전간 이식에서도 급여
다) procalcitonin (1) 우선순위 평균: 2.77 (24) (2) 현재의 급여상황: ① 패혈증이 의심되어 시행 ㉮ 전신성 염증반응 증후군(SIRS) 증상을 보이는 환자 ㉯ 관류(Perfusion) 이상 ㉰ 설명되지 않는 쇼크(Shock) ㉱ 기관 기능장애 (organ dysfunction) ㉲ 6~24 시간 안에 PCT 농도가 높아 sepsis의 임상증후가 보이는 경우로 반복 시행 ㉳ sepsis 환자의 치료 반응 평가(항균제 치료에 대한 모니터링) 위해 시행 ㉴ 현재 급여기준은 없지만 심평원에서 상기 적응증에만 국한하여 인정하고 있으므로 관련 상병 보완 필요 (3) 급여화 조건 ① 이식 후 1회에 한하여 급여 ② 이식 전 후 패혈증 의증 진단에서 급여 라) NT-proBNP (1) 우선순위 평균: 3.03 (31) (2) 현재의 급여상황: ① 심장이식 후 경과 판정 ② 수혈관련 혈액량 과부하(TRANSFUSION-ASSOCIATED CIRCULATORY OVERLOAD, TACO) 감별 진단 ③ 상기 기준 초과 시행: 검사 시행의 타당성에 대한 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 사례별로 인정 (3) 급여화 조건 ① 신장이식: 말기신부전 환자의 경우 거의 대부분 증가 ② 폐이식 ③ 이식 전 후 심장질환 의심시
④ 모든 이식에서 1회 급여: unknown underlying heart ds.에 대한 screening
마) 역격리 병실료 (1) 우선순위 평균: 2.19 (12) (2) 현재의 급여상황: ANC<500인 경우에만 보험 청구 가능 (3) 급여화 조건 ① 장기이식 수술 후 1개월/2주/1주 이내 ② Rituximab 사전 처치, ATG 치료 기간 중
③ 이식환자의 경우 ANC 기준 상향 조정 ④ 이식 후 감염증 ⑤ 수술 후 중환자실 입원 중 8) 수술 후 면역억제제 가) Rapammune (1) 우선순위 평균: 2.27 (14) (2) 현재의 급여상황: ① 13세 이상 신장이식 환자에서의 장기 거부반응 예방 ② 간암으로 간이식을 시행받고 면역억제 요법이 필요한 환자 ㉮ 이식전 진행성 간세포암(밀란기준 초과) ㉯ 이식후 간세포암이 재발하거나 전이된 환자 ㉰ 공식적 비급여 ③ 소장이식 후 3개월이 지난 환자 ㉮ 투여대상:Tacrolimus 투여로 신장기능이 저하되어 혈청 크레아티닌 1.5mg/dL 초과, 사구체여과율(GFR) 75mL/min 미만인 경우 ㉯ 투여방법:Tacrolimus와 병용투여 ㉰ 투여기간:6개월 이내 ㉱ 세가지 모두 해당시 요양급여 인정 (3) 급여화 조건 ① 간이식 환자 ② 간암 환자에서 간이식시 everolimus 수준의 급여 필요 ③ 간이식 환자에서 간 이외의 악성종양이 발생하였을 때 ④ 간이식을 받은 환자로써 이식 받은지 1개월이 넘는 자 ⑤ 간이식 후 serum creatinine >1.5mg/dL 이상시 ⑥ 경도 내지 중등도의 면역학적 위험을 가진 동종 신장이식을 받은 성인 환자 ⑦ 소아 신장이식 후 나이 관계없이 급여 (이식후 림프종 발생 환자를 고려할 때 필요) ⑧ 13세 미만의 신장이식 환자에서도 기존의 면역억제제를 사용할 수 없는 사 유가 있을 때 급여 ⑨ 신장이식 후 타 장기에 암이 발생한 경우의 지속적 면역억제 ⑩ 폐이식에서 타 면역억제제의 부작용으로 사용이 어려운 경우 ⑪ 모든 장기 이식 후 발생한 악성질환 환자 ⑫ 모든 이식에서 CNI와 마찬가지로 자유롭게 쓸 수 있어야 하며 타크로리무스 와의 병용투여 조건도 폐지: 과학적 근거도 없고, 적지 않은 환자들이 라파뮨 단 독요법으로 충분한 면역억제상태를 유지)
