정책동향 10권 2호 2016
1. 들어가며
우리나라에서 의료전달체계는 일반적으로 일차의료, 이차의료, 삼차의료라는 용어로 대변 되는 의료서비스의 계통적 생산과 환자의 의뢰체계를 의미한다. 잘못된 의료전달체계는 주치의 제도의 미확립, 의료기관간의 기능 혼선, 대형병원 쏠림 등의 현상을 유발해 의료체계의 효율과 효과를 낮춘다고 비난받고 있다. 최근에는 의료전달체계를 국민이 필요로 하는 의료서비스를 생산하고 제공하는 체계로 간주하여 질병의 역학적 특성 변화나 고령화 사회에 적합한 서비스 의 제공을 위한 의료전달체계의 확립이 필요하다는 논의도 나타나고 있다. 이러한 논의는 더 나 아가 의료전달체계를 단순히 의료서비스가 아니라 국민의 건강수준 향상을 위한 보건서비스를 생산 및 제공하는 보건서비스 제공체계(healthcare delivery system)로 인식하는 방향으로 발 전하고 있다. 의료서비스 대신 보건서비스 제공체계로 인식을 전환하는 것은 소극적인 건강이 아니라 적극적인 건강 향상과 다양한 건강결정요인의 해결을 목적으로 공급자 중심이 아니라 지역사회의 역량을 강화하고 적극적으로 참여하는 체계로 서비스 제공체계를 전환하여야 한다 는 것을 의미한다.1) 이 글의 제목은 의료전달체계 발전방향이지만 필자는 적극적으로 용어를 해석하여 보건서비스 제공체계 개선방향에 대해 논의하고자 한다. 보건체계는 국민의 기대를 잘 반영하고, 공평한 재원조달을 통해 모든 국민에게 양호한 건 강수준을 보장하여야 한다. 이를 위해 보건체계는 보건의료 자원의 생산, 재원의 조달, 적합한 관리 기능을 통해 서비스를 제공하는 기능을 수행하고 있다[그림 1](WHO, 2000). 이런 관점에 서 본다면 보건서비스 제공체계(healthcare delivery system)는 자원, 재원, 관리의 기능을 통 합하여 보건체계의 목적을 달성하기 위한 서비스를 생산하고 제공하는 체계를 의미한다.인구집단의 건강향상을 위한
의료전달체계
배상수 교수 한림대학교 사회의학교실
그림 1. 보건체계와 서비스의 제공 자료: World Health Organization, 2000.
2. 보건체계를 둘러싼 환경의 변화
보건서비스 제공체계는 보건체계를 둘러싼 환경의 변화에 영향을 받을 수밖에 없다. 최근 보건체계에 영향을 주고 있는 외부 환경의 주요한 변화는 다음과 같다. 가. 질병구조와 인구구조의 변화 인구의 급격한 노령화와 맞물려 질병의 역학적 구조 역시 만성질환 중심으로 변화하였다. 이에 따라 급성질환 치료의 기술수준을 근간으로 일차, 이차, 삼차 의료로 분류된 전통적인 의 료전달체계의 개편이 필요하다. 질병관리본부가 발표한 ‘2013년 국민건강영양조사’ 결과에 따르면 우리나라 65세 이상 노 인의 75%는 두 가지 이상의 만성질환이나 장애를 갖고 있었으며, 24%는 건강문제나 장애로 일 상생활을 하는 데 제한을 받고 있는 것으로 분석됐다. ‘2014년 노인실태조사’ 결과에 의하면 의 사처방약을 현재 3개월 이상 복용하고 있는 비율은 전체노인의 82.0%이며, 지난 1개월 동안 병원, 의원, 보건(지·진료)소, 한의원, 치과 등 의료기관을 이용한 경험이 있는 경우는 전체노 인의 78.2%였다. 노인의 질환은 지속적이고 장기적인 치료를 요한다. 따라서 의료, 보건, 복지 서비스를 망라하는 포괄적인 노인건강관리체계가 요구된다. Fair (financial) contribution Health Financing(collecting, pooling and purchasing)
Delivering services (provision) Creating resources
정책동향 10권 2호 2016 나. 의료기술의 변화 생의학적인 측면에서의 의료기술의 발전은 진단, 치료, 케어의 모든 측면에서 의료서비스의 생산과 이용에 많은 긍정적 영향을 미치고 있다. 그럼에도 불구하고 가속되는 고가장비의 개발 과 활용은 우리나라 같이 분산된 의료체계를 가지고 있는 국가에서는 의료비 증가라는 부정적 영향도 무시할 수 없다. 이런 측면에서 전통적인 의료전달체계의 확립이 여전히 관심의 대상이 되고 있다. 최근 보건서비스 제공체계에 영향을 미치는 또 다른 주요한 기술변화는 정보통신 기술의 변 화이다. 온라인 서비스 제공의 가능성은 높아지고, 분산된 개별 의료제공자나 기관의 정보를 통 합하여 관리함으로써 지역수준에서 적극적인 건강감시가 가능해지고 있다. 전자건강정보 (electric health record)와 건강정보교환(health information exchanges), 그리고 빅 데이터 의 활용 등은 개인과 인구집단의 건강관리와 보건의료기관의 관리에 활용할 수 있는 정보의 양 과 질을 급격하게 변화시키고 있고, 새로운 서비스 제공체계를 예고하고 있다. 다. 건강 형평성에 대한 요구 건강은 모든 사회가 보장하여야 할 기본적 권리이다. 최근 우리나라의 소득 형평성은 악화 하고 있는데, 저소득층은 질환과 빈곤의 악순환에 시달리게 된다. 고령화 저출산 사회에서 인구 자질2)의 향상은 출산력 증가 못지않게 중요한 사회적 과제인데, 사회는 취약계층의 인구자질 향상에 관심을 높여야 한다. 따라서 보건복지부는 2000년대 이후 국민건강증진종합계획의 총괄목표 중 하나로 건강 형 평성을 포함시키고 국가 차원의 노력을 기울여왔다. 그러나 기존의 의료비나 생계비 보조정책 은 사후약방문격의 노력으로 건강문제가 발생하기 이전에 보다 전향적인 건강 형평성 향상 정 책이 필요하며 이러한 관점에서 보건서비스 제공체계도 개편되어야 한다. 2) 인구를 분석하는 방법은 크게 네가지 방법으로 나뉘고 있다. 우선 시간을 기준으로 정태적 분석(한 시점에서의 분 석)과 동태적 분석(인구의 이동, 변화 혹은 추이 분석)으로 나뉘고, 인구 수를 보는 양적인 방법과 인구의 질을 보는 질적방법으로 구분된다. 이러한 관점에서 보았을 때, 인구자질이란 일반적으로 어느 지역의 인구 상태를 특정 시점 에서 질적으로 파악하는 것을 의미한다. 이때의 질적인 측면은 성별, 연령, 인종 등 좁은 의미의 인구학적 요소와 소 득, 직업 등의 경제적요소, 결혼 상태, 교육 수준 등의 사회적 요소, 건강상태로 대표되는 보건의료적 요소, 그리고 국적, 언어, 종교 등의 문화적 요소로 구성된다(자료: 이소영, 최인선. 초저출산, 초고령사회의 인구자질에 관한 연 구. 한국보건사회연구원. 2014. p.45.).
도가 설계되었다. 의료전달체계 역시 비대칭적인 정보가 존재하는 서비스를 효율적으로 제공하 기 위한 방법의 하나로 고안되었다. 그러나 소비자(주민)의 건강관련 정보 획득 능력과 의사판단 능력은 나날이 향상되고 있으 며, 이에 반해 의료공급자의 의사결정 능력은 높아지는 국민의 기대에 부응하지 못하고 있다. 이러한 상황에서 효율성이 높아진다는 것을 이유로 국민의 서비스 선택권한을 정부가 나서서 제한하는 것이 바람직한가에 대해서는 고민이 필요하다. 건강 문해력이란 올바른 건강관련 의사결정을 하는데 필요한 기본적인 건강 정보와 서비스 를 획득하고 처리하고 이해하는 개인 및 집단의 능력 정도이다(The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2015). 건강 문해력을 향상시켜 개인 및 집단, 지역사 회의 건강관리 능력을 향상시키고, 건강에 유리한 결정이 용이해지도록 환경을 개선하는 것 역 시 보건서비스 제공체계의 과제가 되어야 한다.
3. 보건서비스 제공체계의 발전방향
가. 질병관리를 위한 통합적인 의료서비스 제공체계 우리나라의 의료서비스 제공체계는 분절된 의료기관이 중심이 된 급성질환 관리체계였다. 사회적으로 가장 큰 부담이 되고 있는 만성질환과 노인성 질환의 관리를 위해서는 질병의 에피 소드 진행에 맞추어 장기적인 관점에서 환자의 필요에 대응하는 소위 환자 중심의 서비스 제공 체계(patient-centered care delivery system)로 발전할 필요가 있다. 환자 중심의 서비스 제 공 체계는 진료의 지속성, 서비스 제공자 사이의 조정과 통합, 지속적인 질 향상, 근거에 기반 을 둔 높은 질의 서비스 제공, 환자 교육, 정보관리 등을 중시한다. 따라서 의료서비스 전달체 계의 각 수준(일차, 이차, 삼차)이 환자의 필요에 보다 잘 대응할 수 있도록 서비스를 조정하는 능력이 필수적으로 요청된다. 또한 환자는 수동적 역할에서 벗어나 자신의 건강에 관심을 가지 고 치료 과정에 적극적인 동반자로 참여하여야 한다. 질병관리를 위한 통합적인 의료 제공체계로의 발전을 위해서는 서비스를 통합적으로 조정, 관리하는 기제가 도입되어야 한다. 주치의 제도가 이러한 목적을 달성하기 위한 수단이 될 수 있다. 그러나 더 나은 환자 관리에 대한 성과 보상(payment for performance)과 같은 소위 가 치에 기반을 둔 지불체계(value-based payment)와 이차 의료 이상의 서비스에 대한 구매대행정책동향 10권 2호 2016
자로서의 일정한 역할을 주치의가 수행할 수 있는 추가적 수단이 병행되지 않는다면 주치의 제 도만으로는 분절된 서비스 제공을 통합하는 데는 한계를 보일 수밖에 없다. 미국이 오바마 케어 와 함께 도입한 환자에 대한 서비스의 질과 비용에 대해 집단적 책임을 지는 책임의료조직(Ac-countable Care Organization, ACO)3)이나 의료 홈/보건 홈(medical/health home)4)은 모두
환자의 관리를 위한 책임(accountability) 부여, 서비스의 결과, 질, 비용에 대한 포괄적인 성과 측정(performance measurement), 질의 향상과 비용의 감소에 따라 증가된 가치를 유인으로 사용하는 보수 지급방식의 변화(payment reform)가 전제가 되고 있음을 유의하여야 한다.
다양한 공급자를 연결하여 환자관리에 필요한 정보를 교환하고 새로운 정보를 산출하는 전 자건강정보교환(electric health information exchange) 체계는 환자 중심의 서비스 제공체계 를 구축하기 위한 중요한 기반이다. 우리나라와 같이 분절된 의료제공 체계 아래서는 정보의 통 합 관리가 제공자의 분절을 보완할 수 있는 좋은 보완수단이 될 수 있다. 또한 보건당국과 의료 기관을 망라한 지역보건정보체계의 구축은 기존의 공중보건감시가 가지고 있는 표본 조사 자료 의 부정확성과 오래된 조사 자료의 사용에 따르는 신뢰성 저하 문제를 해결할 수 있어 공중보건 중재의 효율성과 효과를 높일 수 있다. 의료기관 중심으로 개발되고 있는 전자보건정보체계를 표준화하고 정보의 완전성을 높이며, 안정적, 지속적 운영을 보장하기 위한 사회적 차원의 관심 과 투자가 보건서비스 제공체계의 개선에도 도움이 될 것이다. 서비스 제공자 사이의 조정과 통합 못지않게 환자 중심의 서비스 제공체계 확립을 위해 중 요한 과제는 환자가 적극적인 동반자로 치료 과정에 참여하여야 한다는 것이다. 이를 위해 환자 의 건강 문해력을 향상시키는 것이 보건서비스 제공체계의 주요 기능이 되어야 한다. 낮은 건강 문해력은 개인의 건강관련정보에 대한 접근을 제한하고, 서비스 이용을 위한 복잡한 보건의료 체계 탐색을 어렵게 하며, 보건의료 활동의 참여를 낮추기 때문이다. 정부는 건강문해력 향상을 국가 보건목표의 하나로 지정하여 관리하고, 보건의료기관을 건강문해력에 친화적 기관으로 만 들기 위해 인증제도의 평가기준에 포함시켜야 한다(Brach 등, 2012: IOM, 2014). 나. 인구 집단의 건강향상을 위한 지역사회 통합 체계 앞에서 설명한 환자 중심의 질병관리를 위한 통합적인 의료서비스 제공체계는 만성질환이 나 노인성 질환과 같은 질환의 관리에는 효과적일 수 있으나 인구집단 및 지역사회의 건강 수준 을 향상하고 최적화하는 데에는 한계가 있다. 의료서비스 중심의 서비스 통합과 연계로는 지역 3) 책임의료조직(ACO)은 환자에게 제공되는 서비스의 질과 비용에 대해 공동 책임을 지는 일차의료 의사, 병원, 전문의 및 다른 보건전문가사이의 연합조직이다. 4) 의료 홈 또는 보건 홈은 다양한 의료, 보건, 복지, 사회 서비스 제공자 사이를 연계하고 서비스를 조정하는 책임을 진 전문가의 지도하에 만성질환을 가진 환자 또는 특정 자격을 가진 환자에게 통합적인 서비스를 제공하는 기전이다.
delivery system)를 개발할 필요가 있다. 동일한 맥락에서 세계보건기구는 보편적인 건강 보장을 위해서는 사람 중심(people-cen-tered)의 통합적인 보건서비스 제공이 중요하다고 밝히고 있다.5) 사람 중심의 서비스 제공이란 질병이 아니라 인구집단과 지역사회의 건강상의 필요와 기대를 중심으로 조직화된 서비스 제공 을 말한다. 환자중심의 서비스제공이 개인(환자)의 서비스 이용에 초점을 두고 있는데 비해 사 람 중심의 서비스 제공은 생애의 전 단계에 걸쳐 건강과 웰빙을 최적화하고 유지할 수 있도록 고안된 체계이다. 일정지역 내 인구집단의 건강 수준 향상을 위해 임상적 만남뿐만이 아니라 지 역사회의 다양한 건강결정요인의 관리를 중시한다. 이를 위해 생애의 전 주기에 걸쳐 사람들이 필요로 하는 건강증진, 질병예방, 진단, 치료, 재활, 보건, 사회심리, 웰빙 서비스를 다양한 수 준과 장소에서 생산하고 제공할 뿐만 아니라 부문 간 협조, 모든 정책에서 건강을 우선사항으로 고려(health in all policy), 지역사회 조직의 연합과 정책 옹호 등을 선호한다. 따라서 보건정 책과 서비스의 설계에 있어서 주민과 지역사회 다양한 조직은 건강의 공동기획자로 참여하여야 만 한다. 정리하면 인구집단 중심의 보건체계는 건강문제에 대한 지역사회의 책임성과 인구집단 수 준의 건강관리를 특징으로 하는 새로운 보건체계이다. 이를 위해 기존의 보건의료기관 중심의 연계를 넘어서서 사회 정책 전반에 걸쳐 건강을 고려하며, 부문 간 협력을 통해 건강에 유리한 환경을 창출하여 주민들이 건강친화적인 결정을 쉽게 내리도록 지원하는 통합체계이다. 새로운 인구집단 중심의 통합체계를 구축하기 위해서는 지역사회의 역량강화와 참여, 인구 집단의 건강 수준과 건강결정요인에 대한 모니터링과 평가, 다양한 부문과 기관의 수평적 연계 와 지역사회 연합활동, 장기적 관점에서 건강의 가치를 인식하고, 건강에 대한 투자를 사회발전 을 위한 우선순위로 고려하는 예산 배정 등이 요청된다. 5) http://www.who.int/healthsystems/topics/delivery/en/
정책동향 10권 2호 2016 표 1. 보건서비스 제공체계의 발전 단계 특성 질병치료 체계 통합서비스제공 체계환자 중심 지역사회통합 체계 건강의 정의 급성질환의 부재 만성질환의 감소 목적이나 안전에 대한 필요를 충족하기 위한 능력의 창출, 건강 잠재력의 강화 보건체계의 목적 평균수명의 연장 장애의 감소 건강의 최적화 목표 급성질환 및 전염성질환 진단과 치료 만성질환의 예방과 관리환자중심 서비스 제공: 질병 에피소드별로 단계별 서비스를 조정. 인구집단 및 지역사회의 건강 수준을 향상하고 최적화: 생애의 전 단계와 세대 간의 집단 건강을 최적화 서비스의 조직화 독립적인 개인 의료제공자: 병원, 의원, 일차의료제공자와 전문의가 독자적으로 활동
Accountable care organiza-tions나 medical homes 같은 의료서비스 제공체계: 서비스의 질과 비용에 대해 집단적 책임을 지는 제공자 팀 지역사회 통합 보건체계: 지역사회의 건강위험요인 감소와 통합적인 서비스 제공을 위한 공중보건기관과 지역사회 조직의 통합적인 보건서비스 네트워크 서비스 제공 과정 입원 및 외래 의료서비스 사이의 조정이 거의 없음: 급성치료 모델이 주도 의료서비스 전달체계의 각 수준 (일차, 이차, 삼차)에서 의료적 위험을 보다 잘 관리할 수 있도록 서비스를 조정 생애의 전 단계에 걸쳐 건강과 웰빙을 최적화하고 유지할 수 있도록 고안된 보건, 사회심리, 웰빙 서비스의 통합 지불방법 성과별 지불방식 가치기반의 지불체계: 더 나은 환자치료 결과에 대해 보상, 환자의 경험 향상, 전체 치료비 감소 장기적 시각에서 가치를 인식하고 보건 부문 이외의 다 부문의 재정적 영향을 고려: 인구 기반의 종합 예산, 광범위한 보건서비스에 대한 단일 예산, 인센티브 결합 등 보건정보 기술 독립적인 의무기록 전자보건정보 교환을 통해 다양한 공급자 네트워크를 연결 사람중심의 보건 및 의료정보: 보건 및 인적 서비스 사이의 연결: 질과 비용에 대한 실시간 접근: 개인 및 집단의 건강 결과 서비스 질 질에 대한 폭 넓은 변이와 낮은 투명성 일관된 질: 표준화된 질 결과와 협력적 학습을 통한 향상 과정 학습 체계를 통한 지속적인 질 향상 개인 및 지역사회의 역할 경험이 없는 환자 치료서비스 과정의 적극적인 동반자 건강에 대한 공동 기획자 집단 건강 향상 - 환자/의뢰인의 건강에 관심 사회경제적 건강결정요인과 보건 개발을 포함하여 일정지역 내 인구집단의 건강 결과에 관심 자료: Halfon et al., 2014.
4. 나가며
우리나라의 의료서비스 제공체계는 분절된 의료기관이 중심이 된 급성질환 관리체계다. 최 근에는 만성질환과 노인성 질환의 관리를 위해서 진료의 지속성, 서비스 제공자 사이의 조정과 통합을 중시하는 환자 중심의 서비스 제공체계(patient-centered care delivery system)로 발 전하기 위해 노력하고 있다. 질병관리를 위한 통합적인 의료 제공체계로의 발전을 위해서는 서하는 보수 지급방식의 변화, 보건정보의 교환, 건강문해력 향상을 위한 사회적 노력이 병행되어 야 소기의 목적을 달성할 수 있을 것이다.
지역사회의 건강잠재력을 극대화하고, 다양한 건강결정요인을 관리하여 인구집단과 지역사 회의 건강상의 필요와 기대를 충족시키기 위해서는 인구 집단을 중심으로 한 보건서비스 제공 체계(population-based health delivery system)로 발전되어야 하며, 지역사회의 역량강화와 참여, 인구집단의 건강 수준과 건강결정요인에 대한 모니터링과 평가, 다양한 부문과 기관의 수 평적 연계와 지역사회 연합활동, 모든 정책에 있어서 건강을 우선적인 순위로 고려, 장기적 관 점에서 건강의 가치를 인식하고, 건강에 대한 우선적인 투자와 예산 배정 등이 요청된다.
참고문헌
Brach C, Keller D, Dreyer B, Hernandez L, Baur C, Parker R, et al. Ten attributes of health literate health care organizations. Institute of Medicine, Washington DC: : The National Academies Press. 2012. Halfon N, Long P, Chang D, Hester J, Inkelas M, Rodgers A. "Applying A 3.0 Transformation Framework To
Guide Large-Scale Health System Reform", Health Aff 33(11): 2003-2011. 2014.
IOM. Implications of health literacy for public health: Workshop summary. Washington, DC: The National Academies Press. 2014.
The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2015. Health literacy: Past, present, and fu- ture: Workshop summary. Washington, DC: The National Academies Press.
World Health Organization. World Health Report 2000. – Health systems: improving performance. Geneva, 2000. WHO URL http://www.who.int/whr/2000/en/index.html
