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1. 만성질환 평가의 필요성
최근 전세계적으로 인구고령화 및 만성질환 증가로 인한 보건의료비용이 급증함에 따라 보건의료영역에서 만성질환 관리가 중요한 문제로 인식되고 있다. 건강보험심사평가원(이 하 심평원)에서 적정성 평가업무를 시작한 이래 평가의 경향은 급성기질환에서 1차 의료영 역인 만성질환으로 점차 확대되고 있다. 만성질환중 대표적인 질환인 고혈압과 당뇨병은 유병률이 높고 심·뇌혈관 질환 발생의 주요 위험요인이며 평생 치료가 필요한 질환으로 이를 잘 관리함으로써 이로 인한 합병증과 사망을 줄일 수 있다고 알려져 있다. 2010년 고혈압으로 진료 받은 환자는 약 600만명, 당뇨병 환자는 약 200만명으로, 점 차 만성질환자가 늘어나고 있는 추세이다. 이에 우리나라에서도 보건복지부나 지방자치단 체 등 여러부문에서 만성질환 관리사업을 하고 있는 중이다. 이러한 만성질환 관리의 효율 성을 높이기 위하여 심평원에서는 2008년에 전반적인 평가계획을 수립하여 2010년부터 전체 요양기관을 대상으로 고혈압과 당뇨병에 대해 평가를 실시하고 있으며 평가여건 등을 고려하여 단계적으로 평가를 확대해 나갈 예정이다.만성질환의 요양급여
적정성 평가
김계숙 실장 건강보험심사평가원 급여평가실HIRA_
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_ 정책 현안 가. 평가배경 고혈압은 유병률이 가장 높은 질환으로서 국민건강영양조사결과에 따르면 2010년 30세 이상에서 28.9%를 차지하는 것으로 나타났다. 고혈압 요양급여비용은 2010년 약 2조 1천 억원으로 건강보험 외래 요양급여비용의 약 7.2%를 점유하고 이의 비중은 인구 노령화와 연관되어 해마다 증가하고 있는 실정이다. 이에 심평원에서는 고혈압 환자관리의 질 향상을 통해, 심·뇌혈관 질환 발생 위험을 감 소시키고, 건강보험의 급여적정성을 도모하고자 고혈압 적정성 평가를 실시하고 있고 현재 2차년도 평가가 진행중이다. 나. 평가모형과 단계별 평가 고혈압의 치료 지속성을 높임으로써 혈압조절율을 향상시키고, 금연 등 생활습관 관리를 위한 의료기관의 환자 교육을 강화함으로써 적정진료를 도모하여 합병증을 감소시키기 위 하여 평가를 실시하고 있다. 현재는 1단계로 청구자료를 이용해 처방지속성을 평가하고있 으며 향후 2,3단계인 혈압조절율과 생활습관관리를 평가하게 될 것이다. 다. 평가대상 평가대상은 위양성(false positive) 환자 등의 의료 이용 중단에 따른 영향을 최소화하기 그림 1. 평가모형 심·뇌혈관 합병증 감소 고혈압 진료 적정성 제고 처방 지속성 향상 환자의 자가관리 교육 환자 특성별 적정진료 (진료지침에 따른 적정진료유도) 내원관리 평가 처방, 방문, 검사, 혈압관리 금연, 절주, 운동, 식이 평가자료 : 청구자료 평가자료 : 조사자료 평가자료 : 청구자료 및 조사자료 (처방순응도 및 처방지속성 향상) 처방지속성 평가 (생활습관 개선 유도) 생활습관관리 평가 적정 혈압 관리
위하여, 만 30세 이상으로 평가대상 기간 이전 6개월 동안 외래에서 고혈압 상병(I10~I13, 주·부전체)으로 혈압약을 7일 이상 원외 처방을 받은 환자중 평가대상기간동안 고혈압 상병(I10~I13, 주·부전체)으로 혈압약을 1회 이상 원외 처방받은 환자로 하였다. 평가대 상 요양기관 종별은 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원, 보건기관이며 청구 형태가 정보통신망 또는 전산매체 청구기관으로, 건강보험 및 의료급여가 포함된다. 의사 의 처방이 발생되지 않거나 고혈압을 주로 진료하지 않는 기관(한방기관, 조산원, 보건진 료소, 정신요양병원, 치과병원, 치과의원, 보건기관 치과 등)은 평가대상에서 제외된다. 평가주기는 매년 상·하반기(단, 검사는 연간)로 연 2회이다. 라. 평가지표 WHO(2003)에 의하면 낮은 투약순응도는 혈압조절 실패의 주요 원인으로 순응도(환자 가 의사의 처방 약품에 대하여 복용을 준수하는 정도)를 높이는 것이 어떠한 의학적 치료 보다 건강에 큰 영향을 줄 수 있다고 알려져 있다. 만성질환에 있어 약물을 꾸준히 복용하 는 정도를 파악하는 처방지속성은 치료효과에 있어 가장 중요한 요인이며 이는 건강결과 및 비용에 긍정적인 영향을 미친다고 할 수 있을 것이다. 현재 우리나라의 의료시스템은 환자가 요양기관을 자유롭게 선택할 수 있기 때문에 처방지속성은 단일기관 이용자를 평 가대상으로 하고 있는데 이는 한 기관을 꾸준히 이용할수록 치료효과가 높은 것으로 나타 났기 때문이다. 처방적정성은 진료지침에 의거하여 의·약학적 타당성이 있는 처방이 이 루어졌는지를 보는 지표이다. 처방지속성지표는 높을수록, 처방지표는 낮을수록 좋은 지 표이나 이뇨제 병용투여율은 권장지표이다.
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표 1. 고혈압 평가지표 구분 영역 평가 지표 모니터링 지표 처방 지속성 처방일수율 처방지속군 비율 동일성분군 중복 처방률 심·뇌혈관 등의 동반상병이 없는 경우 평균 내원 횟수, 평균 혈압강하제 처방전 발행횟수 신규환자 기본검사 실시비율(혈액, 요 일반, 심전도) 혈압강하제 투약일당 약품비 외래 방문 검사 처방 혈압강하제 4성분군 이상 처방비율 이뇨제 병용 투여율(권장지표) 권장되지 않는 병용요법 처방률 처방 지표명 주) 2004년도 우리나라 고혈압 진료지침 참조
마. 2010년도 고혈압 요양급여 적정성 평가 결과 2010년도 상·하반기 평가결과는 전반적으로 양호한 것으로 나타났다. 약물을 꾸준히 복용하는 정도를 평가하는 처방일수율은〈표 3〉와 같이 88% 이상으로 나타났고 처방적 정성을 나타내는 처방지표도 전체적으로 양호하고 상·하반기 대비하여 다소 개선이 이루 어진 것으로 평가되었다. 고혈압은 일차의료기관에서의 꾸준한 관리를 통해 합병증을 예 방하는 것이 무엇보다 중요하고 특히 고혈압 환자의 63%가 이용하는 의원의 경우 처방일 수율이 80%가 넘는 양호한 기관수가 전체 의원의 80%이상으로 높게 나타나 일차의료기 관에서의 만성질환 관리가 대체적으로 잘 이루어지고 있는 것으로 나타났다. 다만, 의원 의 동일성분군 중복처방율의 경우 낮을수록 좋은 지표인데 최대 35%까지 나타나고 있는 등 기관별, 진료과목별로 처방지속성이나 처방지표의 변이가 큰 요양기관에 대하여는 지 속적으로 평가결과를 안내하고 관리할 필요성이 제기되었다. 아울러 단일기관 이용자의 처방지속성 평가결과가 여러기관 이용자보다 양호한 것으로 나타났고 2011년 7월에 처방지속성과 처방지표가 양호한 4,158개 의원에 대하여 심평원 홈페이지에 공개하였다. HIRA_
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_ 정책 현안 표 3. 처방일수율 (단위 : 개소,명,%) 주) 처방지속성 평가 대상자 1명 이상인 요양기관 이뇨제 thiazide계 loop K+ sparing 기타 알파차단제 베타차단제 (알파 및 베타차단제 포함) 칼슘채널차단제_DHP 칼슘채널차단제_NDHP 안지오텐신 전환효소 억제제 안지오텐신 수용체 차단제 혈관확장제 중추신경계 작용약물 hydrochlorothiazide 25mg 등 furosemide 40mg 등 spironolactone 25mg 등 metolazone 5mg 등 doxazosin mesylate 1mg 등 atenolol 50mg 등 lercanidipine HCl 10mg 등 diltiazem HCl 90mg 등 enalapril maleate 10mg 등 losartan potassium 50mg 등 hydralazine HCl 25mg 등 moxonidine 0.2mg 등 종별 전체 의원 2010년 하반기 전체기관수 19,914 17,174 처방지속성평가 대상자수 4,712,836 (100%) 2,971,553 (63.1%) 처방일수율 88.3 87.9
3. 당뇨병 요양급여 적정성 평가
가. 평가배경 우리나라의 당뇨병 유병률은 OECD 평균인 6.3%에 비해 7.9%로써 높으며, 당뇨병으로 인한 약품비등 요양급여비용이 매년 증가하고 있는 추세이다. 사망원인 중 당뇨병이 5위를 차지하고 (2009년 사망원인 통계결과, 통계청) 당뇨병 환자의 사망률은 일반국민에 비해 3.1배 높았으며, 특히 초진 당뇨병 환자의 사망률은 7.3배나 높았다(대한당뇨병학회-건강 보험심사평가원 공동연구, 2007). 심평원에서는 당뇨병 환자관리의 질 향상을 도모하여, 당뇨병으로 인한 뇌졸중을 비롯한 심혈관질환 등의 합병증 발생위험을 감소시키고, 요양급 여의 적정성을 제고하고자 2011년도부터 당뇨병 적정성 평가를 실시하고 있다. 2012년 하 반기에 1차 평가결과를 산출할 예정이다. 나. 평가대상 평가대상자료는 당뇨병 상병 또는 혈당강하제가 있는 외래 요양급여비용 청구명세서 이며 대상환자는 평가전년도에 혈당강하제를 처방받은 환자중 평가년도에 당뇨병 상병 (E10~E14, 주·부전체)으로 의료기관을 이용한적이 있는 환자를 평가한다. 평가대상 요양기관 종별은 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원, 보건기관이 며 청구 형태가 정보통신망 또는 전산매체 청구기관으로, 건강보험 및 의료급여가 포함된 다. 의사의 처방이 발생되지 않거나 당뇨병을 주로 진료하지 않는 기관은(한방기관, 조산 원, 보건진료소, 정신요양병원, 치과병원, 치과의원, 보건기관 치과 등) 대상에서 제외되며 연간 단위로 평가한다. 다. 평가지표 당뇨병의 평가영역은 치료지속성과 검사, 처방의 3가지인데 꾸준하게 외래를 방문하여 치료받았는지 여부 등을 평가한다. 기관별 치료 지속성 및 검사지표는 외래를 기준으로 단 일기관 이용자만을 대상으로 산출하되, 검사는 입원에서 시행한 것도 포함하여 산출한다. 치료지속성과 검사시행률은 높을수록, 처방영역은 낮을수록 좋은 결과라고 볼 수 있다. HIRA_Health Insurance Review & Assessment Service 정책 현안평가대상 혈당강하제는 약효분류번호 396, 8개 성분군으로 다음과 같이 분류한다.
4. 만성질환 평가의 향후 발전방향
만성질환은 약물을 꾸준히 처방·투약하고 생활습관을 잘 관리하는 것이 치료에 큰 영 향을 준다고 알려져 있다. 미국 질병관리예방본부 CDC(Centers for Disease Control and Prevention) 발표 자료에 따르면 미국의 고혈압 인지율(과거에 의료인에 의해 고혈압으로 진단받은 환자의 비율)이 1999-2000년 69.6%에서 2007-2008년 80.6%로 증가했다고
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_ 정책 현안 과정 지속성 검사 처방 처방 지속성 처방 일수율 당화혈색소 검사 시행률 지질 검사 시행률 미량알부민뇨 검사 시행률 안저 검사 시행률 동일 성분군 중복 처방률 4성분군 이상 처방비율 투약일당 약품비 성분군 비구아나이드 비설폰계 설폰요소제 알파글루코시데이즈 억제제 인슐린 티아졸리딘디온 Dipeptidyl peptidase-4 억제제 인크레틴 유사제 metformin HCl
mitiglinide calcium hydrate 등 chlorpropamide 등 acarbose 등
(초속효성) insulin aspart 등 (속효성) human insulin regular (중간형) human insulin NPH (지속형) insulin detemir 등 (혼합형) human insulin(N50/R50) 등 pioglitazone HCl 등 sitagliptin phosphate 등 exenatide 성분명 표 5. 혈당강하제 성분군 분류 주) 미량알부민뇨검사 시행률과 투약일당약품비는 모니터링 지표임 주) 2011년 12월 1일자 약가파일 기준
한다. 우리나라의 경우 지난 10년간 인지율과 고혈압 치료율이 점차 증가하고 있으나 선진 외국과 비교하여 이를 더 높이기 위한 종합적인 노력이 필요할 것이다. 보건복지부가 발표 한 제3차 국민건강증진종합계획(Health Plan 2020)에 따르면 2020년까지 고혈압 유병율 은 23%, 당뇨병 조절율은 35%에 도달하기 위하여 의원급 의료기관을 중심으로 만성질환 지속관리 모형을 개발하고 적용하기로 하였다. 심평원은 고혈압 환자의 63%가 진료받는 가까운 동네의원을 우선 이용할 수 있도록 고혈압 평가결과가 양호한 의원 명단과 기관의 위치 등 유익한 정보를 홈페이지에 공개한 바 있다. 혈압과 혈당에 대한 체계적인 관리는 국민건강수준을 향상시키기 위한 가장 중요한 만 성질환의 지표라 할 수 있다. 아직 국내에서 평가를 위해 활용가능한 전체 인구대상 자료 가 치료중심의 명세서에 국한된 것이므로 1단계로 청구명세서를 대상으로 평가를 시작하 게 되었지만 향후 혈압과 혈당, 생활습관관리에 대한 자료가 첨부됨으로 좀 더 체계적인 만 성질환 평가가 될 것이다. 그럼에도 불구하고 이전의 입원중심의 평가에서 처방지속성 등 외래 지표가 개발됨으로써 1차 의료, 만성질환 영역에 새로운 역할수행한 것은 큰 의의가 있다고 하겠다. 아울러, 만성질환 영역의 평가확대를 위하여 대·내외 환경여건등을 고려하여 천식 등 다른 질환에 대해서도 연구를 추진해 나갈 것이다. 보건의료 패러다임이 질병치료·사후관 리로부터 건강관리·사전예방으로 변화해감에 따라 만성질환 영역에 대한 평가도 건강관 리·사전예방 등에 관한 포괄적 영역을 평가할 수 있도록 발전해 나가야 할 것이다. 앞으 로 정부를 비롯하여 지역사회 및 보건의료계 전반에 걸친 다각적 노력에 힘입어 국가적 차 원의 통합 관리체계를 통해 만성질환 관리가 효율적으로 이루어지게 되어 심평원의 평가도 한층 발전해 나갈 수 있기를 기대한다.
