상급종합병원 지정기준 관련 의료의 질 평가 방안 연구

상급종합병원 지정기준 관련

의료의 질 평가 방안 연구

상급종합병원 지정기준 관련

의료의 질 평가 방안 연구

연 구 진 연구책임자 황수희 부연구위원 공동연구자 한승진 주임연구원 박춘선 연 구 위 원

1989년 7월 전국민의료보험제도와 함께 도입된 의료전달체계제도의 한 요소인 상급종합병원은 인력, 시설, 장비, 환자구성상태 등의 지정요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 제공하는 종합병원이다. 이는 세부 분과전문의, 다학제 협동체제, 특수 시설과 장비를 갖추고 3차 의료를 담당하는 즉, 1, 2차 병원에서 의뢰된 종합적이고 중증질환인 환자에 대해 질 높은 의료서비스를 제공할 것으로 기대되는 의료기관을 의미한다. 최근 보건의료를 둘러싼 인구 및 질환 구조의 변화, 경제성장 둔화, 의료소비자의 권리의식 강화 및 의료기술의 발전으로 의료비용 지출이 가속화됨에 따라, 지속가능한 보건의료체계 구축을 위해 상급종합병원 또한 성과 향상 및 효율성 추구를 요구받고 있다. 그러나 현재 상급종합병원 지정기준에는 의료서비스 제공과정과 결과를 기반 으로 한 질 평가 지정기준이 부재한 상황이다. 본 연구에서는 의료 서비스의 질 측면에서 상급종합병원의 문제점을 분석하여 개념적․기술적 측면에서 지정기준의 도입방향을 설정하고 이를 바탕으로 의료의 질 평가 도입방안을 제시하였으며, 기존 지정기준인 교육기능의 개선방안을 마련하였다. 이를 통해 상급종합병원 지정기준의 합리성을 제고하고 나아가 상급종합병원의 장기적 진료성과를 향상시키고 의료체계의 효율성을 증대시킬 수 있을 것으로 기대한다. 끝으로 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견으로, 건강보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2016년 12월 건강보험심사평가원 원장 손 명 세 심사평가연구소 소장 이 윤 태

요 약

ⅶ

제1장 서론

1

1. 연구배경 및 필요성 1 2. 상급종합병원 지정기준의 문제점 및 개선 필요성 3

제2장 연구목적 및 방법

7

1. 연구목적 7 2. 연구방법 7

제3장 국내․외 문헌고찰 및 의료 질 평가 지정기준 도입방향

11

1. 상급종합병원 지정기준 및 3차병원 11 2. 질 지표 종합화 18 3. 교육기능 평가지표 28 4. 상급종합병원 의료 질 평가 지정기준 도입방향 34

제4장 상급종합병원 의료 질 현황 및 문제점

35

1. 상급종합병원 대상 의료 질 평가 35 2. 의료기관 종별 구분에 따른 의료 질 현황 43 3. 진료권역별 구분에 따른 의료 질 현황 56 4. 소결 65

제5장 상급종합병원 의료 질 평가 지정기준 도입방안

67

1. 의료 질 평가 지정기준 구성요소 선정 및 표준 설정 67 2. 의료 질 평가 진입기준 설정 71 3. 의료 질 평가 적용방식 75 4. 시나리오별 모의시험 88 5. 의료 질 평가 지정기준 도입시 고려사항 81

제6장 상급종합병원 교육기능 지정기준 개선방안

85

1. 교육기능 지정기준의 현황 및 문제점 85 2. 교육기능 지정기준 개선방안 88 3. 소결 96

제7장 결론 및 제언

99

참고문헌

105

부록

111

1. 전문가 자문체 구성 113 2. 미국 졸업 후 의학교육 인증 위원회(ACGME)의 인증기준 114 3. 호주의학협회 전문의 교육 및 훈련 인증기준 123 4. 대만의 교육병원 인증기준(레지던트 교육 관련 항목) 129 5. 병원신임평가의 진료부서체계 내에 포함된 수련환경 평가문항 133 6. 평가 항목별 전문진료질병군 고려 지정기준 구성요소 선정결과 136 7. 연구중심병원 지정 및 평가기준(연구 기본역량) 138 8. 연구중심병원 지정 및 평가기준(연구역량의 질) 140

표 목 차

<표 1> 상급종합병원 지정기준 2 <표 2> 상급종합병원 지정평가 기준 부적정에 따른 조치 사항 5 <표 3> 상급종합병원 지정기준 변화 12 <표 4> 특정기능병원의 승인요건 14 <표 5> AHRQ에서 제시한 종합지표의 장․단점 19 <표 6> OECD에서 제시한 종합지표의 장․단점 21 <표 7> 주요 5가지 종합점수 산출 방법 비교 22 <표 8> HVBP 인센티브 지급을 위한 평가 영역 및 세부 지표의 조건 24 <표 9> 2015년 기준 병원신임평가 평가부문 구조 31 <표 10> 최근 3년간 평가결과가 공개된 적정성 평가 항목과 평가대상 의료기관 38 <표 11> 분석 대상으로 선정된 평가 항목의 세부 내역 39 <표 12> 현황분석을 위해 평가결과 유형별로 설정한 표준 41 <표 13> 종별 심․뇌질환 평가등급 표준 만족여부 현황 43 <표 14> 종별 주요 암수술 평가등급 표준 만족여부 현황 45 <표 15> 종별 수술의 예방적 항생제 사용 평가등급 표준 만족여부 현황 47 <표 16> 종별 진료량 평가등급 표준 만족여부 현황 52 <표 17> 진료권역 상급종합병원 심․뇌질환 평가등급 표준 만족여부 현황 56 <표 18> 진료권역 상급종합병원 주요 암수술 평가등급 표준 만족여부 현황 60 <표 19> 진료권역 상급종합병원 수술의 예방적 항생제 사용(일부) 평가등급 표준 만족여부 현황 62 <표 20> 진료권역별 상급종합병원 진료량(일부) 평가등급 표준 만족여부 현황 64 <표 21> 평가 항목 선정의 주요 근거 67 <표 22> 의료 질 평가 지정기준 구성요소로 선정된 평가 항목의 상세 내역 69 <표 23> 5개 그룹별 평가 항목의 재구성 70 <표 24> 진입기준 설정을 위한 모의시험 결과 72 <표 25> 진입기준 설정 방법별 장․단점 74

<표 26> 배점방식 별 점수 배점표 76 <표 27> 상대배점 적용방식에 따른 효과 77 <표 28> 의료 질 평가 도입 시나리오 78 <표 29> 시나리오에 따른 상급종합병원 지정 모의시험 결과 79 <표 30> 교육기능 상대평가 등급 및 배점 86 <표 31> 현 상급종합병원 지정기준 평가영역 적용 회귀분석 결과 87 <표 32> 교육기능 상대평가 등급에 따른 배점 개선(안) 88 <표 33> 교육기능 평가등급에 따른 배점 개선(안)에 따른 회귀분석 결과 89 <표 34> 연도별 진료과목별 전공의 확보율 변화 90 <표 35> 의료질평가 중 교육수련 영역 평가지표의 적용기준 및 기준시점 93 <표 36> 교육기능 지표의 병원신임평가결과 연계 적용(안) 94 <표 37> 병원신임평가결과 연계방안의 적용(안)에 따른 회귀분석 결과 95

그림 목차

[그림 1] 상급종합병원 질 종합점수 현황 4 [그림 2] 연구 수행체계 9 [그림 3] HVBP 인센티브 지급을 위한 총 성과점수 계산 방법 25 [그림 4] HVBP 인센티브 지급을 위한 총 성과점수 가중치 재배분 방법 26 [그림 5] 2010-2014년 요양급여적정성평가 항목 37 [그림 6] 종별 심․뇌질환 요양급여 적정성 평가 종합점수 비교 44 [그림 7] 종별 주요 암수술 요양급여 적정성 평가 종합점수 비교 46 [그림 8] 종별 수술의 예방적 항생제 사용 평가 종합점수 비교 48 [그림 9] 종별 진료량 평가 종합점수 비교 53 [그림 10] 진료권역별 종별 CAGB 평가결과 비교(10개 권역) 57 [그림 11] 진료권역별 종별 유방암과 폐암 평가결과 비교(일부) 61 [그림 12] 진료권역별 종별 전립선절제술 평가결과 비교(일부) 63 [그림 13] 진입기준 설정 방법별 그룹 및 의료기관 단위 만족기준 73

요 약

1. 연구배경 및 목적

가. 연구배경

○ 현 상급종합병원 지정기준은 진료기능, 교육기능, 인력․시설․장비 등, 질병군별 환자의 구성비율, 의료서비스 수준을 포함하고 있으며, 지역 간 균형 배치를 위해 진료권역별 소요병상 수를 고려하고 있으나, 제공된 의료서비스의 임상 적 과정과 결과에 대한 질을 평가할 수 있는 기준이 없음. - 보건의료를 둘러싼 인구 및 질환 구조의 변화, 경제성장 둔화와 양극화, 의료 소비자의 권리의식 강화와 의료기술의 변화 등으로 의료비용 지출이 가속화되 고, 지속가능한 보건의료체계 구축을 위해 보건의료 성과 향상 및 효율성 추 구를 요구하고 있음. - 상급종합병원 지정기준 개선을 위한 전문가 의견, 감사원 감사 결과 등에서 지속적으로 의료의 질 평가결과를 반영할 것을 요구하고 있음. <조치할 사항> 보건복지부장관은 중증 질환자에 대한 의료서비스의 질적 수준이 낮은 병원이 상급종합병원으로 지정되어 종별 가산금을 종합병원보다 더 많이 받는 일이 발 생하지 않도록 “요양급여 적정성 평가 종합지표” 등 임상 질 평가지표를 상급종합병 원 지정기준에 합리적으로 반영하는 방안을 마련하시기 바랍니다. (통보) <요약표 1> 상급종합병원 지정평가 기준 부적정에 따른 조치 사항 ○ 2012년 기준, 요양급여 적정성 평가결과를 바탕으로 9개 입원영역 평가 항목 평가결과를 종합화한 질 종합점수의 분석결과, 상급종합병원 간 질적 변이가 존재함을 확인할 수 있음. - 일정 규모 이상 종합병원의 평균에 미치지 못하는 상급종합병원이 존재 - 상급종합병원 내에서도 의료기관간 큰 격차가 존재하여 시설, 장비, 인력 등 의 규모적인 측면의 노력에 비해 의료 질 향상 노력이 부족함을 알 수 있음.

○ 이와 별도로 의료기관들로부터 현 상급종합병원 지정기준 중 교육기능 지정기 준에 대한 개선요구가 지속적으로 있어옴. - 교육기능은 12개 진료과에 대한 레지던트 확보 과목 수로 평가하고 있으나, 전공의 모집의 불균형이 심화됨에 따라 일부 의료기관을 제외하고는 의료기관 의 노력만으로 개선하기 어려운 기준으로 인식되어 옴.

나. 연구목적

○ 상급종합병원 지정기준에 환자에게 제공되는 의료서비스의 질을 평가할 수 있 는 항목의 도입 가능성을 검토하고 실행 방안을 제시하고자 함. 또한 기존 지 정기준 중 개선요구가 큰 교육기능을 중심으로 개선방안을 마련하고자 함. - 개념적․기술적 측면에서 의료서비스의 질 평가 지정기준 도입방향을 설정하고, 상급종합병원 의료의 질 현황을 분석하여 관련 문제점을 정의함. - 설정된 도입방향을 바탕으로 상급종합병원 지정기준으로 도입 가능한 의료의 질 평가 영역 범위를 선정하고, 적용 가능한 방법을 제시함. - 기존 상급종합병원 지정기준 중 교육기능과 관련하여 제기된 문제점을 정의하 고, 이를 개선하기 위한 방안을 마련함.

2. 연구내용 및 방법

○ 국내․외 문헌검토 및 현황분석을 통해 의료의 질 측면에서 상급종합병원 지정 기준의 도입방향 및 교육기능 지정기준 개선방향을 설정하고 의료의 질과 관 련된 현황 및 문제점을 파악함. ○ 상급종합병원 지정기준으로 의료 질 평가의 필요성 및 타당성, 방향 및 방법에 관련하여 전문가 의견을 청취하고 수렴함으로써 상급종합병원 의료 질 평가 도입방안의 개념적․기술적 방향 설정을 더욱 공고히 하고, 의료 질 평가 지정 기준의 구성요소로 평가 항목의 선정 및 그룹화, 평가방법 설정 등에 관한 구

체적인 의사결정을 함. 이외에 교육기능 지정기준의 문제점 및 평가 항목 개선 방법에 대해 논의함. ○ 상급종합병원 지정평가 및 요양급여 적정성 평가자료를 분석함으로써 지정기 준 도입 및 개선방안에 따른 모의시험 및 타당성을 검토함.

3. 상급종합병원 의료 질 평가 지정기준 도입방향

○ 개념적 측면에서 상급종합병원 기능과 역할인 의료전달체계상 최상위 기관으로 진료권의 3차 진료 기능을 고려함. 즉, 진료권의 중증질환 환자, 희귀․난치성질 환 진료 및 전문적 진료 서비스, 의뢰된 환자 중심 진료 기능의 특징이 있음. - 전문성, 포괄성, 의료서비스의 질과 안전을 비롯하여 진료연계 기능과 공공성, 접근성을 주요 방향으로 설정함. [요약그림 1] 연구 수행체계

○ 의료 질 평가 도입 목적은 이러한 개념적 방향에서 질 향상을 위한 의료기관의 변화를 추구하고자 함이며, 궁극적으로 상급종합병원의 장기적 진료성과를 향 상시키고 보건의료체계의 효율성 증대하고자 함임. - 최고 수준이 아닌 적정 수준의 질 표준을 정함으로써 의료기관의 자발적 향상 에 대한 노력을 유도함. ○ 기술적 측면에서 의료 질 평가 도입방향은 적절한 상급종합병원 여부를 판단 하는 지정기준임. - 실질적으로 의료기관의 행정적 부담을 가중하지 않으면서, 객관적이고 명확할 것, 가능한 단순하고 일관되게 적용될 것, 특정 영역에 치우치지 않을 것을 그 원칙으로 함. ○ 진료권 우선 배분원칙에 따라 상급종합병원으로 지정된 최소 질 기준에 미치 지 못하는 의료기관의 질 향상 유도 정책을 마련함. ○ 설정된 의료의 질 적용방법에 의해 탈락된 의료기관이 의료의 질을 저해하는 방향으로 반응하지 않도록 설계하고자 함.

4. 상급종합병원 의료 질 현황 및 문제점

○ 의료기관의 행정적 부담을 늘리지 않고 효율성 및 타당성 확보를 위해 상급종 합병원을 대상으로 한 타 평가체계 중 건강보험심사평가원의 요양급여 적정성 평가를 활용하여 의료의 질 현황을 분석함. - 평가결과의 유형별로 각 평가 항목별 평가등급 표준(5등급 평가는 2등급 이상 & 2등급 평가는 1등급 이상)과 종합점수 표준(300병상 초과 종합병원 평균 이상)을 설정하고, 이를 만족하는 기관의 분포와 등급제외 기관을 제외한 나 머지 의료기관들의 종합점수의 평균 등을 비교함. ○ 의료기관 종별 구분에 따른 의료의 질 현황에서 대부분의 상급종합병원은 평 가등급을 기준으로 한 표준을 충족하고 있는 것으로 나타났으며, 전반적인 성

과에 있어서도 300병상을 초과하는 종합병원에 비해 높은 수준을 가진 것으로 나타났음. ○ 상급종합병원의 의료 질 문제는 다음의 두 가지로 요약됨. - 심뇌질환 평가 중 관상동맥우회술, 수술의 예방적 항생제 사용 중 심장수술, 개두술 등과 진료량에서 췌장암, 식도암, 조혈모세포이식술과 같은 몇몇 평가 항목에서 표준 이하의 질적 수준을 가진 상급종합병원이 있음. - 진료의 포괄성 측면에서 특정 영역으로만 편중되어 의료서비스를 제공하는 상 급종합병원이 있음. ○ 평가결과의 유형에서는 종합점수의 표준이 평가등급 표준보다 더욱 엄격한 기 준으로 작용하여 더 많은 수의 상급종합병원이 표준을 만족하지 못하게 하는 기준으로 나타남. - 종합점수 유형은 의료기관들의 점수를 세분화하여 평가하는데 적합하나, 종합 점수를 산출하지 않는 평가 항목에서 일관성을 위해 생존지수를 사용한 경우, 평가등급과 역의 결과를 나타내는 등의 일부 문제가 발생하였음.

5. 상급종합병원 의료 질 평가 지정기준 도입방안

가. 의료 질 평가 지정기준 구성요소 및 표준 설정

○ 개념적으로 상급종합병원의 역할과 기능에 부합할 수 있도록 진료의 전문성, 의료의 질과 안전성, 상급종합병원 진료분담률 등을 고려하여 요양급여 적정 성 평가 항목 중 입원영역에 해당하는 21개 평가 항목을 선정함. ○ 평가 항목 개수별 불균형으로 인해 발생하는 특정 영역의 편향을 방지하기 위 해서 질환 특성을 고려하여 5개로 그룹화하여 평가 항목을 재분류함. - 심장질환그룹(급성심근경색, 관상동맥우회술, 경피적관상동맥중재술), 뇌질환 그룹(급성기뇌졸중), 주요 암진료그룹(대장암, 유방암, 폐암, 위암, 간암), 수 술의 예방적 항생제 사용그룹(위수술, 대장수술, 고관절치환술, 자궁적출술,

심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술), 진료량그룹(고관절치환술, 췌 장암, 식도암, 조혈모세포이식술) ○ 평가 항목별 적정 수준의 질 표준을 설정하기 위해, 종합점수와 평가등급을 활 용하여 각각 표준을 설정함. - 종합점수의 표준: 상급종합병원을 포함한 300병상 초과 종합병원의 평균으로 설정 - 평가등급의 표준: 5등급 평가는 1등급 또는 2등급, 2등급 평가는 1등급으로 설정

나. 의료 질 평가 진입기준 설정

○ 평가결과 유형별로 다양한 방식의 그룹내․의료기관별 최소 만족기준을 적용하 여 진입하는 의료기관 수를 기반으로 가장 타당한 기준을 설정함.

- 그룹내 만족 항목에 대한 기준은 적어도 한 개 이상의 항목(At least one)과 과반수인 50% 이상의 항목(50% Standard)을 적용함. - 5개 그룹 중 몇 그룹이 통과해야 지정평가에 진입할 수 있는지에 대한 전체 기준은 5그룹 모두 만족(All-or-None), 70% 이상, 즉 4그룹 이상(70% standard), 50% 이상, 즉 3그룹 이상(50% standard)을 적용함. - 기존 상급종합병원과 300병상 초과 종합병원이 진입기준을 통과하는 분율을 확인하는 모의시험 결과, 종합점수 표준이 지나치게 엄격한 편이며, 일부 평 가 항목에서 생존지수 대체에 따른 문제점으로 평가등급을 적용하기로 함. ○ 최종적으로 다음의 두 가지 진입기준 방법을 고려함. - 방법 1: At least one/All-or-None - 방법 2: 50%/50% Standard

다. 의료 질 평가 적용방식

○ 지정기준으로 의료의 질 평가를 적용하는 방식은 지정평가 진입을 위한 최소 규정만 설정하는 절대평가와 진입한 기관에 대한 평가점수 배점을 통해 상대 평가로 적용하는 두 가지 방식의 적용이 가능함. - 질 평가 진입기준 설정에서 각 방법이 전문성과 포괄성 측면에서 각각 그 진 입기준이 낮음을 보완하기 위해 표준을 달성한 평가 항목의 수를 기준으로 배 점을 하고 이를 평가에 반영하는 상대평가 방식도 함께 고려함. ○ 상대평가의 배점은 앞서 특정 영역의 편향을 방지하기 위해 그룹을 분류한 것 과 마찬가지로, 그룹에 동일한 가중치를 두어 점수를 먼저 배분한 후 그룹내 표준 만족 평가 항목 수에 따라 차등 배점함.

라. 의료 질 평가를 고려한 상급종합병원 지정 모의시험

○ 모의시험 수행을 위해 환자구성상태 60%의 가중치로부터 최소 가중치인 10% 를 의료의 질 평가로 배분하여 상대평가를 적용하였음. - 가중치 구성: 환자구성상태 50% + 의료인수(의사수) 20% + 의료인수(간호사 수) 10% + 교육기능 10% + 의료의 질 평가 10% ○ 모의시험 수행을 위해 총 5개 시나리오에 대해 모의시험을 실시하고 그 결과 를 비교함. 구분 진입기준 적용방식 배점방식 시나리오 1 방법 1: At least one/All-or-None 절대평가 -시나리오 2 상대평가 방법 A: 최소부터 배점 시나리오 3 방법 B: 과반수부터 배점 시나리오 4 방법 2: 50%/50% Standard 절대평가 -시나리오 5 상대평가 방법 B: 과반수부터 배점 <요약표 2> 상급종합병원 지정평가 모의시험을 위한 시나리오

○ 모의시험 수행 결과 - 시나리오 1: 기존 상급종합병원 1개소 지정 탈락, 상급종합병원 지정 탈락 진 료권역과 다른 권역의 종합병원 1개소 상급종합병원 추가 지정 - 시나리오 2: 시나리오 1과 동일, 의료 질 평가 점수 하위 5% 의료기관 2개소 지정(2개 진료권역 각 1개소) - 시나리오 3: 시나리오 2와 동일 - 시나리오 4: 2개 진료권역에서 기존 상급종합병원 각 1개소씩 지정 탈락, 상 급종합병원 지정 탈락 진료권역 동일 권역 종합병원 1개소, 타 진료권역 종합 병원 1개소 상급종합병원 추가 지정 - 시나리오 5: 시나리오 4와 동일, 의료 질 평가 점수 하위 5% 의료기관 1개소 지정(1개 진료권역 1개소)

마. 의료 질 평가 지정기준 도입시 고려사항

○ 진입기준 적용방식에 따라 서로 다른 의료기관이 영향을 받게 되며, 해결 가능 한 상급종합병원 질의 문제점과 의료 질 평가 도입방식으로 인해 발생할 부작 용을 고려하여 우선 도입방식을 결정할 필요가 있음. - 방법 1: 포괄성 문제 해결 & 특정 그룹에 집중하여 자원을 투자해 효율적이고 우수한 질적 수준의 결과를 나타냈으나, 포괄성을 갖추기 위해 자원을 분산 함으로써 기존의 질을 저해하는 방향으로 반응할 가능성 있음. - 방법 2: 전문성 문제 해결 & 특정 그룹내에 표준 이하의 등급을 보인 항목에 대해, 질 개선하는 방향으로 움직일 가능성이 높음. 동일 그룹내 자원은 일반 적으로 그 특성이 유사할 가능성이 높아, 효율성을 크게 저해하지 않을 것으 로 판단됨. - 방법 2를 우선 적용하고, 달성 목표를 높이거나 포괄성을 커버할 수 있는 방 향의 접근이 필요함.

○ 진료권은 상급종합병원 지정평가에서 소요병상수 기준으로 절대값으로 정해지 는 바, 일부 지역에서는 질 평가를 도입함에도 불구하고 비경쟁적으로 의료 질 평가 하위 기관이 여전히 상급종합병원으로 지정이 가능한 구조임. - 상대평가 배점을 적용한 시나리오 2, 3, 5에서 질 점수 하위 5%에 해당하는 의료기관이 1-2개소 지정되는 결과를 보임. - 정책적 보완 장치 마련: 중간 평가시 질 개선 노력에 대한 보고서를 제출하게 하고 현장 확인 등의 절차를 강화하거나, 2회의 지정평가 연속 하위 5%에 해 당하는 경우 진료권역 우선권에도 불구하고 지정을 하지 않는 등의 조치가 필 요할 것임. ○ 절대평가와 함께 상대평가를 동시 도입함으로써, 기술적으로는 기존 지정기준 의 영역간 가중치 조정이 필요함. - 지정기준의 도입에 따른 변화와 의료기관의 수용성을 고려하여 ‘의료의 질 평가’ 지정기준은 최소 가중치인 10%로 도입할 것을 제안함. - 환자구성상태로 평가되는 진료기능에 대한 보완적 지정기준으로 환자구성상태 가중치를 60% → 50%로 조정하는 것이 가장 합리적일 것으로 판단됨. - 다만, 상급종합병원의 기능과 역할을 고려할 때 의료의 질은 매우 중요한 요 건이므로 이후 가중치를 확대하는 방안을 모색할 필요가 있음. ○ 의료 질 평가 지정기준은 요양급여 적정성 평가라는 타 평가체계를 연계하는 것으로 평가기준 기간의 상이함, 평가 항목의 변동 등에 대한 문제가 발생할 수 있음. - 진료의 전체 규모가 크지 않지만 중증 질환 및 수술에 해당하는 평가 항목의 질적 문제가 있는 만큼, 평가결과 공개시점을 기준으로 하여 지정평가 이전 2 년 6개월을 적용하는 것이 합리적일 것으로 판단됨. - 정책적 목표 달성에 따른 중단 또는 지속적으로 확대되는 입원영역에 대한 적 정성 평가의 적용여부는 협의회를 통해 결정하는 등과 같은 큰 원칙에 대해서 만 규정화하여 유연하게 적용하는 것이 필요함.

6. 상급종합병원 교육기능 지정기준 개선방안

가. 교육기능 지정기준의 문제점 정의

○ 현 교육기능 지정기준은 지정신청일 전월 말 기준 레지던트 수련병원으로 지 정받은 종합병원(기본충족기준)이어야 하며, 필수 및 기피진료과목 12개에 대 한 레지던트 확보 과목 수를 기반으로 상대평가를 실시하고 있음. ○ 필수진료과목 및 기피진료과목에 대한 교육환경 마련과 전공의 확보를 위한 의료기관의 노력을 유도하는 기준이라는 평가에도 불구하고 다음의 문제점을 지적받고 있음. - 전공의 모집 편차가 심화되어 일부 의료기관을 제외하고는 의료기관의 노력만 으로 개선하기 어려운 기준이면서도 상대 배점점수 분포로 인해 상대평가에서 지정여부에 미치는 영향이 큼. - 기피진료과목은 업무강도, 의료사고 발생률, 수련과정의 문제점뿐만 아니라 수가정책, 사회문화적 변화와 같은 외부환경의 영향을 받아서 변동 가능함에 도 불구하고, 자료갱신이 이루어지지 않음. - 상급종합병원을 대상으로 한 진료․교육․연구 등에 대한 평가 중복으로 의료기 관의 부담이 가중되고 있음.

나. 교육기능 지정기준의 개선방안

○ 현 교육기능 지정기준을 그대로 유지한 채, 교육기능 평가등급 구간별 배점차 를 축소함으로써 지정여부에 미치는 영향 축소 - 모의시험 결과: 총 10개 진료권역 중 권역내 순위 변동이 있는 권역은 서울 권, 경남권이나, 지정여부 변동은 경남권내에서만 발생, 2개소의 의료기관이 서로 지정여부가 변경됨. ○ 레지던트 확보 진료과목 개선을 위해 ‘10-’14 기준 전공의 확보율을 적용 하여 기피진료과를 검토한 결과, 비뇨기과에 대한 중재가 필요할 것으로 판단 됨. 이는 지속적으로 모니터링하면서 변경이 필요함.

○ 현 교육기능 지정기준 대신 유사 평가결과인 병원신임평가의 연계가 가능할 것으로 판단됨. - 모의시험 결과: 등급간 배점차 축소 결과와 동일 ○ 전문가 의견 수렴 결과, 기술적․정책적 타당성을 고려하였을 때, 유사 평가결과 인 병원신임평가 결과 연계방안이 가장 적절한 것으로 판단됨. - 타 평가결과와 연계를 위한 협조체계 구축과 해당 평가 변동에 따른 영향, 기 피진료과목에 대한 의료기관의 투자와 노력의 약화가 우려되었음. - 이를 보완하기 위해 관계기관과의 협조체계를 유지하고, 병원신임평가결과 중 별도로 검토된 진료과목에 대한 결과값만 선택적으로 적용하는 방안을 모색할 수 있음.

7. 결론 및 제언

○ 상급종합병원에 대해 보건의료체계가 기대하는 역할은 중증질환 및 고난이도 수술, 의뢰환자 등의 진료에 있어 안전하고 질 높은 의료서비스의 제공과 관련 된 연구 및 교육으로 요약될 수 있으나, 아직까지 의료서비스의 질을 평가할 수 있는 지정기준이 부재한 상황임. ○ 본 연구에서는 상급종합병원 지정기준에 환자에게 제공되는 의료서비스의 질 을 평가할 수 있는 항목의 도입 가능성을 검토하고 실행방안을 제시하고, 기존 지정기준 중 그 개선에 대한 요구가 큰 교육기능을 중심으로 개선방안을 마련 하고자 하였음. ○ 이를 위해, 개념적․기술적 측면에서 상급종합병원 의료 질 평가 지정기준 도입 방향을 설정하고 실증적으로 상급종합병원 의료 질 현황과 문제점을 파악함. - 개념적 측면에서 상급종합병원 기능과 역할인 중증질환 환자, 전문적 진료 서 비스 및 의뢰된 환자 중심의 진료를 잘 녹이면서, 의료 질 평가 도입 목적인 질 향상을 위한 의료기관의 변화 추구를 유도할 수 있도록 함.

- 기술적 측면에서 최상의 기준이 아닌 적정 수준 확보, 즉 최소 기준의 적용을 기본 원칙으로 함. - 이 외에 진료권역 배분 원칙에 따라 최소 기준에 도달하지 못하는 일부 의료 기관의 질 향상 유도 정책을 마련하는 것을 그 방향으로 함. - 실증적으로 의료 질 현황을 분석한 결과, 대부분의 평가 항목에서 상급종합병 원은 연구에서 설정한 표준 이상의 질적 수준을 가지고 있었으나, 일부 진료 건수가 적고 고난이도 시술 및 수술에서 표준을 만족하지 못하거나, 등급이 제외되는 포괄성의 문제를 확인함. ○ 설정된 의료 질 평가 도입방향과 현황분석을 통해 파악된 문제점에 따라 지정 기준 구성 평가 항목 선정, 평가 영역 그룹화, 표준 설정 및 가능한 적용방식 을 고려하여 만든 시나리오에 따라 모의시험을 실시함. - 총 21개 입원영역 요양급여 적정성 평가 항목이 구성요소로 포함되었으며, 이 를, 심장, 뇌, 주요 암, 수술의 예방적 항생제 사용, 진료량으로 5개 그룹으로 묶음. 질 표준은 평가등급을 이용하였으며, 그룹내 만족 평가 항목 수와 전체 진입기준을 설정하여 절대평가와 절대평가+상대평가 방식으로 평가한 결과, 1-2개 진료권역의 상급종합병원이 영향을 받았음. - 진입기준으로 설정한 여러 방식 중 평가등급 표준 적용/50%/50% Standard 의 방식을 우선적으로 적용하고, 상대평가를 시행하도록 제안함. 표준 이하의 등급을 보이는 평가 항목의 질 개선을 통해 그룹내 50%를 충족하는 평가 영 역의 수를 늘리는 방향을 먼저 접근하고, 이 후 그 기준을 70% 수준으로 올 리거나 점차 포괄성의 측면으로 확대해 나가는 것이 필요함. - 의료 질 평가 지정기준 도입에도 불구하고, 진료권에 의해 일부 권역에서 비 경쟁적으로 의료 질 평가 하위 기관이 여전히 상급종합병원으로 지정되는 것 을 막기 위한 제도적 장치의 도입이 함께 고려될 필요가 있음. ○ 의료기관들의 개선요구가 높았던 교육기능 지정기준은 기존 일부 진료과목에 대한 레지던트 상근과목 수를 바탕으로 한 개선보다는 1년 단위로 전공의 수 련환경을 평가하고 있는 병원신임평가결과를 연계하는 것이 가장 합리적일 것 으로 판단됨.

○ 상급종합병원 의료 질 평가 지정기준과 교육기능 분석 및 전문가 검토과정에 서 도출된 이외 지정기준과 관련된 문제점과 개선방향에 대한 제언은 다음과 같음. - 진료기능의 전문성과 포괄성을 반영하기 위해 적용되고 있는 환자구성상태 지 정기준은 다른 지정기준과 달리, 평가등급간 점수배점이 연속된 점수로 계산 되어 타 기준과의 일관성 확보를 위한 개선이 필요함. - 인력과 관련된 지정기준에서는 입원환자수 대비 의사 및 간호사의 비 기준이 노후화된 수치이며, 실제 종합병원과의 차별성이나 의료기관간 변별력이 부족 한 상황임. 인력 수준은 의료의 질에 큰 영향을 미치는 요인으로 의료의 질 평가 도입과 함께 강화될 필요가 있음. - 의료 질 평가 도입방향의 설정과 기존 기정기준의 개선 모색에도 불구하고, 상급종합병원의 역할과 기능 중 여전히 반영되지 않고 있는 “회송” 부문에 대한 고려가 추가적으로 필요하다는 전문가 의견이 있었음. ○ 마지막으로 본 연구를 통해 마련되고 제안된 상급종합병원 의료 질 평가 지정 기준 도입의 목적과 의의를 이해할 필요가 있음. - 의료 질 평가 지정기준 도입 목적은 상급종합병원이 갖추어야 할 최소 질적 수준에 대한 기준을 제시함으로써, 의료기관이 자발적인 질 개선을 위한 노력 을 기울이도록 유도하고자 함임. - 이는 상급종합병원의 기능과 역할 중 가장 기본적인 기능으로 이해되고 있는 중증질환 및 전문적 수술 등을 포함한 진료기능의 강화 측면에서 질과 성과를 보완하는 지정기준으로 이해될 수 있음. - ‘의료 질 평가’를 상급종합병원 지정기준 중 한 요소로 도입한다고 해서 의 료의 질과 관련된 모든 문제를 해결할 수 있는 것은 아니며, 의료의 질을 포 함한 전체 맥락의 측면에서 적용하고 이해해야 함.

제1장. 서론

1. 연구배경 및 필요성

가. 상급종합병원과 지정기준

상급종합병원은 인력, 시설, 장비, 환자구성상태 등의 지정요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 제공하는 곳으로 보 건복지부 장관이 지정한 종합병원1)_{으로 정의된다. 상급종합병원은 1989년 7월 전국} 민의료보험 도입과 함께 도입된 의료전달체계의 한 요소로 3차 의료를 담당하는 의료 기관으로 이해할 수 있다. 즉, 국민들의 의료이용의 편의와 의료자원의 효율적 활용, 지역간 의료기관간의 균형발전 유도, 국민의료비 및 보험재정 안정도모의 목표를 함 께 내포하고 있으며, 1, 2차 병원에서 의뢰된 종합적이고 중증질환인 환자에 대해 질 높은 의료서비스를 제공할 것으로 기대되는 의료기관을 의미한다(박춘선 등, 2011). 초기 상급종합병원은 400병상 이상 대학병원 및 종합병원 중 일정수준 이상의 의료기관 25개소가 3차 의료기관으로 인정되면서 시작되었으며, 1차 외래진료를 제한하는 대신 높은 가산율2)_{이 적용된 진료비를 지급하였다(한국보건의료관리연구원, 1995). 1995년} 3차 의료기관 인정 및 주기적 평가기준이 제정됨에 따라, 현재까지 이어진 시설, 인력, 장비, 교육기능, 환자구성상태, 의료의 지역화 기여도와 같은 지정기준과 3년 주기의 재평가 등 기본 틀이 갖추어지게 되었다(김세라 등, 2005). 1999년 제정된 국민건강 보험법 제 40조에 따라 종합전문요양기관 및 인정기준으로 마련되었다가 2010년 의료법 개정에 따라 상급종합병원으로 그 명칭이 변경되고, 근거법이 이관되었다(박 춘선 등, 2011). 상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙과 상급종합병원의 지정 및 평가규정에 근거한3)4) _{현 상급종합병원 지정기준은 진료기능, 교육기능, 인력․시설․장비 등, 질병} 군별 환자의 구성비율, 의료서비스 수준을 포함하고 있으며, 국민의 접근성을 보장하 1) 의료법 제3조의 4(상급종합병원 지정) 제 1항 2) 3차 의료기관 가산율 30% vs. 종합병원 23% vs. 병원 15% vs. 의원 9% 3) 보건복지부령 제245호(2014.7.1 일부개정) 4) 보건복지부 고시 제2014-99호

기 위한 지역 간 배치를 위해 진료권역별 소요병상 수를 고려하고 있다. 2014년 제2기 상급종합병원 지정평가를 신청한 52개 종합병원에 대한 지정기준 및 상대평가 시행으로 2015년 현재, 43개 상급종합병원 지정되어 운영 중에 있다. 상급 지정기준 평가내용 진료기능  9개의 필수진료과목을 포함하여 20개 이상의 진료과목과 각 진료과목마다 전속 하는 전문의 1명 이상을 둘 것 - 필수진료과목: 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의 학과, 진단검사의학과 또는 병리과, 정신건강의학과, 치과  「응급의료에 관한 법률」 제26조, 제29조 또는 제30조에 따라 권역응급의료 센터·전문응급의료센터 또는 지역응급의료센터로 지정받았을 것 교육기능  「전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」제6조제2항 및 같은 규정 시행규 칙 제7조제2항에 따라 레지던트의 수련병원으로 지정받았을 것 인력․ 시설․장비  의사의 경우 연평균 1일 입원환자 10명당 1명 이상, 간호사의 경우 연평균 1일 입원환자 2.3명당 1명 이상을 둘 것  중환자실 및 신생아중환자실을 설치 및 지정 신청일 이전 1년 동안 전담전문의 를 각각 1명 이상  전산화단층촬영기(CT), 자기공명영상촬영기(MRI), 근전도검사기(EMG), 혈관조영 촬영기(ANGIOGRAPHY SYSTEM), 감마카메라(GAMMA CAMERA) 및 심전도기 록기(HOLTER MONITORING)를 각각 1대 이상 설치  특수의료 장비는 등록된 품질관리검사기관의 정기적인 품질관리검사에서 적합 으로 판정받았을 것 질병군별(疾病 群別) 환자의 구성비율  지정 신청일 이전 2년 6개월 동안 전문진료질병군에 속하는 입원환자의 비율이 해당 의료기관이 진료한 전체 입원환자의 17% 이상이고, 단순진료질병군에 속 하는 입원환자의 비율은 16% 이하일 것 - 전문진료질병군: 희귀성 질병, 합병증 발생의 가능성이 높은 질병, 치사율이 높은 질병, 진단난이도가 높은 질병, 진단을 위한 연구가 필요한 질병 - 일반진료질병군: 모든 의료기관에서 진료가 가능하거나 진료를 하여도 되는 질병 - 단순진료질병군: 진료가 간단한 질병, 일반적으로 진료의 결과가 치명적이 아닌 질병, 그 밖에 상급종합병원에서 진료를 받지 않아도 되는 질병  지정 신청일 이전 2년 6개월 동안 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 질병에 속하는 외래환자의 비율이 해당 의료기관이 진료한 전체 외래환자의 17% 이하 의료서비스 수준  「의료법」제58조3제4항에 따른 인증 또는 조건부인증을 받았을 것 주: 신생아중환자실 설치 및 전담전문의 배치의 경우, 2016.7.1일 시행 <표 1> 상급종합병원 지정기준

종합병원을 이용하기 위해서는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조에 따 른 상급종합병원의 진료가 필요하다는 의사소견이 기재된 「요양급여의뢰서」 제출이 필요하며, 초기와 마찬가지로 제공된 의료서비스에 대한 요양급여비용은 기본진료료를 제외한 행위료에 대해 30%의 요양기관종별 가산율이 적용되고 있다.

2. 상급종합병원 지정기준의 문제점 및 개선 필요성

최근 보건의료환경을 둘러싼 변화는 인구구조의 변화, 만성․퇴행성 질환의 증가, 경제성장 둔화와 양극화, 급격한 세계화, 의료소비자의 권리의식 강화와 의료기술의 변화 및 신기술의 도입으로 특징지을 수 있다. 이는 궁극적으로 보건의료비용 지출 의 가속화로 이어지며, 지속가능한 보건의료체계 구축을 위해서 보건의료 성과 향상 및 효율성 추구를 요구하고 있다(건강심사평가원, 2012). 의료전달체계의 강화를 위 한 정책적 목표를 달성하기 위해 3차 의료기관 인정 초기부터 적용되어 오던 종별가 산율은 의료이용에 대한 접근성 향상과 제도 안정화를 위한 구조에 대한 투자 및 인 센티브로 인식되어 왔다. 그러나 대부분의 의료기관이 더 이상 자원의 양이 부족하 지 않고 접근성이 개선된 현 상황에서는 구조에 기반한 종별가산율은 더 이상 목적 이 명확하지 않다는 지적이 제기되고 있으며, 변화된 의료환경에 따라 의료기관 종 별에 따른 기능 강화와 양질의 의료서비스 제공에 대한 인센티브로 전환되는 것이 바람직할 것으로 판단된다(신숙연 등, 2013; 박춘선 등, 2011; 이용균 등, 2002). 1995년 기본적 틀을 갖춘 상급종합병원 지정기준은 상급종합병원의 핵심기능의 충실성과 의료환경의 변화를 반영하기 위해 지속적으로 보완해왔다. 2008년부터 의 료기관평가인증을 의무화하는 의료서비스 수준 항목을 비롯하여 2014년 제2기 의료 기관평가인증의 확대로 질적 측면을 강화해왔다고 평가할 수 있다. 그러나 의료기관 인증에 한정하여 지정기준으로 도입함으로써 질 높고 안전한 의료서비스 제공을 위 한 구조와 조직운영의 과정적 측면의 개선을 도모했다는 전문가 평가에도 불구하고, 제공된 서비스의 결과를 보장하지는 못한다는 한계가 있다. 2011년 상급종합병원 지 정기준 개선을 위한 전문가 의견조사 결과, 진료 결과 영역에서 환자안전과 질 향상

의 중요성에 대해 임상 질 지표 평가 결과가 가장 중요하게 평가된 바 있고, 이를 근 거로 지정기준 개선안에 임상 질 평가 결과를 포함하는 안이 제안되었다(박춘선 등, 2011).

기존 건강보험심사평가원의 요양급여 적정성 평가결과(2012년 기준, 2008-2011 년 진료분 대상)를 바탕으로 9개 입원영역 평가 항목 평가결과를 종합화한 질 종합점 수(Healthcare Quality Composite Measure, HQCM)의 분석결과를 보면, 일정 규모 이상 종합병원의 평균에 미치지 못하는 상급종합병원이 존재한다. 또한 상급종 합병원 내에서도 의료기관간 큰 격차가 존재하여 시설, 장비, 인력 등의 규모적인 측면의 노력에 비해 의료 질과 관련된 노력을 유도할 수 있는 기전 부재가 문제점으 로 지적되었다(건강보험심사평가원, 2013). 이러한 사항은 2013년 국정감사에서도 지적되었으며, 국민들이 더 좋은 치료를 받기 위해 상급종합병원을 찾는 만큼 지정기준에 의료의 질을 반영할 수 있는 기준 을 마련하도록 주문하였다(손락훈, 2013; 서민지, 2013). 2015년 의료서비스 관리 실태에 관한 감사원 감사 또한 일부 상급종합병원이 종합병원과 비교하여 의료서비 스 수준이 높지 않은 평가결과를 보이는 평가 영역이 있음에도 불구하고, 상급종합 병원으로 지정되어 높은 종별가산금을 받는데 대해 문제를 제기하고 이에 따른 대응 방안을 마련토록 통보한 바 있다(감사원, 2015). [그림 1] 상급종합병원 질 종합점수 현황 자료: 건강보험심사평가원. 의료심사평가 선진화 전략 실행보고서. 2013. 18p

<조치할 사항> 보건복지부장관은 중증 질환자에 대한 의료서비스의 질적 수준이 낮은 병원이 상급종합병원으로 지정되어 종별 가산금을 종합병원보다 더 많이 받는 일이 발생하지 않도록 “요양급여 적정성 평가 종합지표” 등 임상 질 평가지표를 상급종합병원 지정기준에 합리적으 로 반영하는 방안을 마련하시기 바랍니다. (통보) <표 2> 상급종합병원 지정평가 기준 부적정에 따른 조치 사항 이와는 별도로 상급종합병원 지정평가가 시행되면서 의료기관들로부터 현재 상급 종합병원 지정기준 중 특히 교육기능 지정기준에 대한 개선요구가 지속적으로 있어 왔다. 현 교육기능 지정기준은 필수 및 기피 진료과목 12개에 대한 레지던트 확보 과목 수로 평가되고 있으나, 전공의 모집이 진료과별뿐만 아니라 지역별 불균형이 심화됨에 따라 레지던트 확보율은 일부 의료기관을 제외하고는 의료기관의 노력만으 로 개선하기 어려운 기준으로 검토가 필요하다. 상급종합병원은 의료전달체계의 최상위 의료기관에 해당하며, 의료환경의 변화로 인해 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 제공할 뿐만 아니라, 양질의 의료서비스를 제공할 것을 지속적으로 요구받고 있다. 또한 효율적인 의료전 달체계 강화라는 정책적 목적을 위한 종별가산제의 합목적성 측면에서도 의료의 질 또는 성과를 기반으로 한 평가를 적용하는 것은 피할 수 없는 흐름이 되었다. 이에 상 급종합병원이 추구해야 하는 기본 가치 측면에서 상급종합병원 지정기준으로 의료의 질을 반영할 수 있는 방안을 모색하고 실행 방안을 마련하는 것이 필요하다. 더불어 기존 지정기준 중 개선요구가 큰 교육기능의 개선 방안을 검토하는 것이 시급하다.

제2장. 연구목적 및 방법

1. 연구목적

본 연구에서는 상급종합병원 지정기준에 환자에게 제공되는 의료 서비스의 질을 평가할 수 있는 항목의 도입 가능성을 검토하고 실행 방안을 제시하는 것을 주요 목 적으로 하고 있다. 또한 기존 지정기준 중 그 개선에 대한 요구가 큰 교육기능을 중 심으로 개선방안을 마련하고자 하였다. 본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 개념적․기술적 측면에서 의료서비스 질 평가 지정기준 도입방향을 설정하고, 상급종합병원 의료의 질 현황을 분석하여 문제점을 정의한다. 둘째, 설정된 도입방향을 바탕으로 상급종합병원 지정기준으로 도입 가능한 의료 의 질 평가 영역 범위를 선정하고, 적용 가능한 방법을 제시한다. 셋째, 기존 상급종합병원 지정기준 중 교육기능과 관련하여 제기된 문제점을 정의 하고, 이를 개선하기 위한 방안을 마련한다.

2. 연구방법

가. 국내․외 문헌검토

상급종합병원의 지정기준을 개발하고 개선안을 도출하기 위해서는 상급종합병원의 역할과 기능을 중심으로 개념적 방향을 설정하는 것이 중요하다. 이를 위해 상급종 합병원과 관련된 지정기준의 변화 및 관련 연구를 검토하였으며, 국외의 의료전달체 계에서 3차 의료기관 지정 및 분류, 역할, 현황 등에 대한 사례를 검토하였다. 대표 적으로 일본의 특정기능병원, 호주 공공병원의 분류체계에서 주요 의뢰병원 (principal referral hospital), 미국 캘리포니아주의 소아의료서비스를 제공하는 3 차 병원 기준이 검토 대상이었다.

평가의 도입방안을 모색하기 위해 질 평가의 종합화와 관련된 국내․외 연구 및 사례 와 문헌을 살펴보았다. 질 평가 지표를 종합화하는 공통적인 틀인 지표 선정, 정규 화, 가중치 설정 방법과 영역내 종합화뿐만 아니라 평가 영역간 종합화 방법의 가능 성, 장단점을 살펴보고, 상급종합병원 의료의 질 평가 지정기준으로의 도입방법을 모 색해 보았다. 미국의 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)의 종합점수 산출, Organization for Economic Cooperation and Development (OECD)의 종합지표 개발을 위한 지침서와 종합점수 산출 방법론과 관련된 문헌들, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 병원 가치기반구매(Hospital Value-based Purchasing, HVBP) 프로그램의 총 성과점수 산출사례를 포괄적으 로 검토하였다. 기존 상급종합병원 지정기준 중 교육기능 지정기준의 개선안을 마련하기 위해, 미 국 졸업 후 의학교육 인증 위원회의 인증기준, 호주의학협회 전문의 교육 및 훈련 프 로그램 인증기준, 대만의 교육병원 인증기준과 한국 병원신임평가 평가기준을 검토 하였다.

나. 전문가 자문체 운영

상급종합병원과 관련 정책부서와 함께 관련 협회, 이들의 추전을 받은 전문가와 보건의료 정책 전문가 및 심사평가원 평가위원으로 구성된 전문가 자문체를 운영하 여, 상급종합병원 지정기준으로 의료 질 평가 기준의 필요성, 상급종합병원의 기능과 역할을 고려한 지정기준의 개념적․기술적 개선방향, 평가영역 선정, 적용방법 등에 대한 의견을 수렴하였다. 더불어 교육기능 영역의 지정기준 개선안에 대한 타당성을 검토하였다. 전문가 자문체 구성은 부록 1과 같다.

다. 평가자료 분석 및 모의시험

환자에 제공되는 의료 서비스의 질 측면에서 상급종합병원의 문제점을 파악하기 위해, 2015년 상반기를 기준으로, 가장 최근의 입원영역 요양급여 적정성 평가결과 를 분석하여 상급종합병원과 미지정 300병상 초과 종합병원(또는 미지정 의료기관) 과의 차이, 권역별 변이 등을 분석하였다.

합리적으로 적용 가능한 의료 질 평가 지정기준의 도입을 위해 개념적․기술적 측면 에서 설정된 개선방향에 따라 시나리오를 작성하고, 2014년 상급종합병원 지정신청 평가자료와 입원영역 요양급여 적정성 평가결과를 활용하여 모의시험을 시행하였다. 지정신청과 상관없이, 절대 기준선을 통과하는 의료기관 현황을 파악하기 위해 300 병상 초과 종합병원의 적정성 평가결과를 함께 고려하였다. 교육기능 지정기준과 관련된 문제점과 개선안을 도출하기 위해, 2014년 상급종합 병원 지정신청 평가자료와 병원신임평가 항목 중 의료질평가지원금 지원을 위해 협 조된 교육수련영역 평가결과자료를 사용하여 현황을 분석하였으며, 상대평가 총점을 개선하고, 이에 따른 지정여부에 대해 모의시험을 시행하였다. 연구의 전체적인 수행체계를 도식화하면 아래 그림과 같다. [그림 4] 연구 수행체계

제3장. 국내․외 문헌고찰 및 의료 질 평가 지정기준

도입방향

1. 상급종합병원 지정기준 및 3차 병원

가. 상급종합병원 지정기준의 변화

1989년 의료보험 요양기관 관리규정에 의해 대학병원 또는 종합병원 400병상 이 상이었던 상급종합병원 인정기준은 1995년 병상기준의 강화, CT, MRI 등 장비 구 비, 인력, 8개 전문과목의 3년차 이상 레지던트 상근, 전문진료질병군 입원환자비율 이 추가되고 8개의 대진료권이 설정되어 적용되었다. 이후 병상기준은 삭제되었으 며, 장비에 대한 품질관리검사 결과가 추가, 인력기준이 상향조정되고, 교육기능을 평가하는 전문과목과 진료권역이 일부 변경되었다. 앞서 언급한 것과 같이 2008년부 터 의료서비스 수준에 대한 지정기준으로 의료기관평가 결과가 도입되었으며, 평가 방법 또한 절대평가에서 절대평가와 상대평가를 동시에 실시하는 것으로 변경되었다 (박춘선 등, 2011). 보건복지부령 제245호 ‘상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙’(2014.7.1 일부개정)과 ‘상급종합병원의 지정 및 평가규정’(보건복지부 고시 제2014-99호) 에 근거한 2014년 제2기 상급종합병원 지정평가에서는 입원환자 질병군 비율 기준 을 상향조정하고, 의원중점 외래질환 비율(17% 이하)을 신설하여 적용하였다. 또한 진료의 공익기능 평가지표를 신설하여, 응급진료에 대해 응급의료센터 지정과 중환 자진료에 대해 시설 및 인력 기준을 신설하였으며, 교육기능에 있어 필수진료과목 전공의 상근기준을 상대평가로 축소하였다. 더불어 진료권역을 재분류하고, 지정 후 운영관리 강화를 위해 중간점검을 정례화하는 등의 규정을 신설하였다. 이러한 변화는 진료기능에 있어 전문성, 공공성 강화, 인력기준의 강화, 진료권역 분류의 합리화, 교육기능의 일부 완화와 의료서비스의 질과 안전 확보를 위한 기준 도입, 평가의 신뢰성 확보를 위한 관리․감독 기전 마련 등으로 특징지을 수 있다.

기준 1995년 1999년 2008년 2011년 2014년 시설 등  500병상 이상 대학 병원 or 700병상 이상 종합병원  수술실 5개 이상  중앙진료부 면적 10% 이상  병상기준 삭제  동일  동일  중환자실 및 신생 아 중환자실 설치  응급의료센터 지 정  수술실, 중앙진료 부 기준 삭제 장비  CT, MRI, 감마카메 라, EMG, 심전도 기록기 1대 이상  동일  품질관리검사결 과 추가  동일  동일 인력  의사인력: 1인/ 입 원환자20인  간호인력: 1인/ 입 원환자2.5인  동일  의사: 1인/ 입원환자10인  간호사: 1인/입 원환자2.3인  20개 이상 진료과목 전 문의 추가  중환자실 및 신생 아 중환자실 전담 전문의 1인 이상 교육 기능  8개 전문과목 3년 차 이상 레지던트 상근(일반외과, 산부 인과, 마취과, 진단 방사선과, 임상병리 과, 해부병리과)  일부 특수성, 전문 성, 지역성 고려  8개 전문과 목 중 6개 이상 3년차 이상 레지 던트 상근  6개 필수전문과 목 레지던트 상 근  6개 선택전문과 목 레지던트 상 근시 가중치  동일  12개 필수 및 전 문과목 레지던트 상근에 따른 상대 평가 환자 구성 상태  전문진료질병군입원 환자비율이 건강보 험 입원환자 중 동 질병군 환자비율의 1.5배 이상  단순진료질병군입원 환자 비율이 건강보 험 입원환자 중 동 질병군 환자비율의 0.8배 이하  동일  전문질병군 12% 이상  단순질병군 21% 이하  동일  전문질병군 17% 이상  단순질병군 16% 이하  의원중점 외래질 환 17% 이하 추 가 의료 서비스 수준  의료기관평가결 과반영(70점 이 상)  의료기관평 가인증결과 반영  동일 진료 권역  8개 대진료권  9개 진료권 (행정구역 중심)  10개 진료권(환 자원방법)  동일  동일(일부조정) <표 3> 상급종합병원 지정기준 변화

나. 국외의 3차 의료기관의 승인요건

국외에서 3차 의료기관을 승인하거나 분류하기 위해서 의료기관 인증 외에 의료의 질적 수준을 평가 기준으로 적용하는 사례는 없었다. 이에 3차 의료기관에 해당하는 국외 의료기관의 분류, 정의 및 그 역할, 승인/분류 기준 등을 중심으로 고찰하고 의 료의 질적 수준을 관리하기 위한 장치가 있는지와 현황을 검토하였다.

1) 일본의 특정기능병원

일본의 특정기능병원은 양질의 의료서비스를 효율적으로 제공, 기능과 특성에 응하 는 시설의 체계화 추진, 의료자원을 보다 효율적으로 활용하기 위해, 1992년 제 2차 의료법 개정을 통해 제도화된 의료기관의 기능구별 중 하나이다. 고도의료를 제공하기 위해 필요한 인력 및 의료 설비를 정비하여, 후생대신의 승인을 받아야 하며, 원칙적으 로 해당 지역의 병원이나 진료소의 소개를 통해 진료토록 하고 있다. 기존 규정에는 의 뢰환자를 30% 이상 진료하도록 하고, 이를 충족하지 못하는 경우, 연차계획을 제출토 록 하였으나 현재는 소개제가 폐지됨에 따라 본 규정은 삭제되었으며, 매년 실적 보고 서 제출하여 평가를 받도록 규정하고 있다(박춘선 등, 2011; 이용균 등, 2002). 특정기능병원의 역할은 고도의료의 제공, 고도의료기술의 개발과 평가, 고도의료 에 관한 연수이며, 승인을 위한 세부 승인기준 또한 주요 역할에 관한 기준을 비롯하 여 진료과목, 병상수, 인력, 구조설비 등으로 구성되어 있다(당지연 등, 2013). 기준 1995년 1999년 2008년 2011년 2014년 평가 방법  절대  절대  절대+상대  동일  동일 주: 중환자실과 전담전문의 규정은 2015.1.1부터, 소아중환자실 및 전담전문의 규정은 2016.7.1부터 시행 자료: 박춘선 등. 상급종합병원의 지정기준 개선을 위한 진료실태 조사 및 분석. 보건복지부. 건강보험심사평가원. 2011. 재구성, 보건복지가족부. ‘국민건강보험법 시행규칙 일부개정령 (보건복지가족부령 제3호), 보건복지부. ‘상급종합병원 지정 및 평가에 관한 규칙’(보건복지부령 제39호, 2011.1.24 제정), 보건복지부. ‘상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙’(보건복지부령 제245호, 2014.7.1 일부개정)

일부 특정기능병원에 대한 승인기준이나 제도의 자리 매김이 명확하지 않다는 지 적을 받기도 하였다(박춘선 등, 2011). 의료안전관리체계 미비에 따라 현재까지 총 1회의 사퇴 권고와 4회의 승인 취소가 있었으며, 최근 환자 사망사건 발생에 따라 2015년 6월부터 도쿄여자의대 및 군마대병원 승인 취소에 따라(사회보장심의회 의 료분과회 의견서), 현재 84개 기관이 승인되어 있는 것으로 파악된다(마이니치 신문, 2015). 항목 기준 고도의료 서비스 제공  특정기능병원 외의 의료기관에서는 통상적으로 제공하는 것이 어려운 선진의 료를 제공하거나, 특정질환치료연구 사업을 이행할 수 있는 것  임상검사 및 병리진단을 적절하게 실시하는 체제를 확보하는 것  의료안전관리의 전임자를 배치할 것  의료과실과 의료과오 등의 사고가 발생했을 경우, 필요한 사항을 기재한 사고 등 보고서를 작성하여, 사고 발생일부터 2주일 이내에 후생노동대신의 등록을 받은 곳(재단법인 일본의료기능평가기구)에게 제출할 것 고도의료기술의 개발과 평가  특정기능병원이외의 병원에서는 제공하기 어려운 진료에 관한 기술의 연구 및 개발을 하는 것  의료기술의 유효성 및 안전성에대해 적절하게 평가할 것 고도의료에 관한 연수  고도의 의료에 관한 임상연수를 적절하게 이행하는 것 진료과목  하단에 제시된 진료과명 중 10개 이상을 포함할 것 - 내과, 외과, 정신과, 소아과, 피부과, 비뇨기과, 산부인과, 산과, 부인과, 안 과, 이비인후과, 방사선과, 뇌신경외과, 정형외과, 치과, 마취과 병상수  400병상 이상 인원배치  의사: 연평균 1일 입원 환자 8명당 의사 1인(단, 외래환자 2.5명은 입원환자 1명으로 환산)  치과의사: 연평균 1일 입원 환자 8명당 치과의사 1인(단, 외래환자는 병원의 실황에 부합하는 수)  약사수: 입원환자 30명당 약사수 1인(1일 기준 약사 1인 조제가능 건수 80개)  간호사·준 간호사: 입원 환자 2명당 간호사 및 준 간호사 1인 & 외래 환자 30명당 간호사 및 준 간호사 1인  관리영양사: 1인 이상  진료 방사선기사, 사무원 그 외 종업자: 병원 실황에 부합하는 적당 수 구조설비  집중치료실, 무균병실, 의약품정보관리실이 필요 자료: 일본 후생노동성 홈페이지(http://www.mhlw.go.jp). 당지연 등. 한국과 일본병원의 미션선언문 비교연구: 한국의 상급종합병원과 일본의 특정기능병원을 중심으로. 병원경영학회지. 2013;18(1):70-87.에서 재인용 <표 4> 특정기능병원의 승인요건

2) 호주의 주요 의뢰병원(Principal referral hospital)

1999년 보건 및 복지에 관한 정보와 통계자료를 관리하는 국가 기관인 호주 보건 복지연구소(Australian Institute of Health and Welfare, AIHW)는 질병구성 보 정 입원건에 대한 평균 비용의 변이를 설명하기 위해 국가 공공 의료기관의 동료 그 룹 분류체계를 개발하고 이를 기준으로 매년 각종 통계를 생산하고 있다. 이 중 의료 전달체계 상 최상위 의료기관에 해당하는 분류가 주요 의뢰병원에 해당하며, 호주의 의료의 표준 개발과 질을 평가하는 기관인 ACHS (The Australian Council on Healthcare Standards)에서도 위 분류 기준을 기초로 하여 의료기관들을 비교하는 데 활용하고 있다(황수희 등, 2014). 주요 의뢰병원은 분류하는 세부 기준은 연간 20,000건을 초과하는 급성기 환자구 성비율을 조정한 입원건을 진료하는 주요 도심 지역의 병원 또는 16,000건을 초과하 는 급성기 환자구성비율을 조정한 입원건을 진료하는 지역병원이다. 주로 주요 도심 에 위치하며, 응급 진료, 외래 및 입원 진료(2011/12년 기준 5건 이상의 입원건이 발생한 AR-DRGs 수가 평균 436개)를 포함하는 광범위한 범위의 의료 서비스를 제 공하는 것을 특징으로 한다. 즉, 호주의 주요 의뢰병원은 환자의 중증도를 반영한 진 료량을 기준으로 분류되므로 중증 급성기 입원환자를 포괄적으로 진료하는 의료기관 외에 명시적인 특정기능이 부여되어 있지 않다. 주요 의뢰병원은 연간 중증 입원환자 진료량을 기준으로 분류되기 때문에 매년 그 수가 일정치 않으며, 2010/11년 78개소, 2011/12년 80개소에서 2012/13년 29개 소로 크게 감소하였다(AIHW, 2012; AIHW, 2013; AIHW, 2014).

3) 미국 캘리포니아주의 주요 소아의료 3차 병원

캘리포니아 소아의료(California Children's Services, CCS)는 이 서비스가 가능 한 의학적 상태를 가진 21세 미만의 어린이에 대한 진단과 치료 서비스, 의학적 사 례 관리, 물리치료, 작업치료를 제공하는 프로그램이다. CCS 대상이 되는 질환은 낭 포성 섬유증, 혈우병, 뇌성마비, 심장질환, 암, 외상성 손상, 주요 후유증을 남기는 감염질환 등을 포함한다. 본 프로그램은 카운티 보건부와 캘리포니아주 보건부 (Department of Health Care Services, DHCS)의 파트너십으로 운영된다. CCS를 제공하는 의료기관 중 포괄적이고 다학제적이며 지역적 소아진료를 담당하는 의뢰병 원을 3차 병원으로 정의하고 있으며, 중환자를 위한 모든 범위의 내과 및 외과 진료, 24시간 CCS 등록 소아과의사 제도, 조직화된 소아 관련 연구, 지역사회 연계를 통 한 소아과 전문의의 수련을 수행한다(캘리포니아주 보건부 홈페이지).

3차 병원으로 승인받기 위해서, The Joint Commission (TJC)의 인증을 비롯하 여, 최소 25병상 이상, 의사, 간호사를 비롯한 관련 보건 인력 기준, 시설 및 장비 기준, 조직화된 퇴원 계획 프로그램, 질 관리 프로그램(소아진료 제공과 관련된 병원 의 결과에 초점을 둔 질 개선 프로그램 등), 저널과 최신 의학 문헌 검색시스템 등의 규정을 갖추어야 한다. 인증된 소아과 전문의 수련 프로그램을 실시하지 않는 병원 의 경우는 조직화된 소아 연구 프로그램과 소아과 전문의 자문, 소아과 전문의 수련 프로그램을 이수한 원내 24시간 상주 소아과 전문의가 있어야 할 것을 명시하고 있 다(DHCS, 1999). 현재 총 184개 CCS 승인을 요청한 의료기관 중 로스엔젤레스 어린이 병원, 오클 랜드 어린이병원, UC 샌프란시스코 의료원 등 22개가 3차병원으로 승인되어있다(캘 리포니아주 보건부 홈페이지).

다. 소결

국가마다 3차 의료기관의 정의가 일부 차이가 있고, 승인 및 분류제도의 운영에도 차이가 있어 이를 상급종합병원 지정기준의 개념적 정의에 온전하게 활용하기는 어 려움이 있다. 그러나 공통적으로 의료전달체계 최상위 기관으로 의뢰환자 진료를 기

본으로 한다는 점과 의료인력 및 시설, 장비 등에 있어 전문적이고 효율적인 자원 배 치를 고려하고 있었다. 우리와 가장 유사한 제도를 운영하고 있는 일본의 경우, 고도의료서비스의 제공 측면에서 진료의 전문성과 함께 관련 연구와 교육 기능을 강조하고 있음을 확인할 수 있었다. 또한 고도의료기술과 관련된 성과 등에 대해 연간 성과보고서를 보건당 국에 제출하는 등과 같은 질적 관리에 대한 최소한의 장치가 마련되어 있고 안전과 관련된 문제가 발생하고 이에 대한 개선이 이루어지지 않는 경우 지정취소를 하는 등의 조치를 취하고 있었다. 캘리포니아 소아진료 3차 병원의 경우에도, TJC 인증을 통한 안전과 질을 위한 기반 조성과 더불어 소아진료 제공과 관련된 병원의 결과에 초점을 둔 질 개선 프로그램 등과 같은 질 관리 프로그램이 필수조건으로 설정되어 있었으며, 소아 연구 프로그램 및 수련 프로그램을 통해 교육 및 연구기능 또한 강조 하고 있었다. 이외에 24시간 원내 치료뿐만 아니라 모든 소아와 관련된 응급 관리가 가능한 응급실 또한 24시간 운영토록 하여 소아진료의 전문성, 포괄성, 접근성을 보 장하고 있었다. 이미 잘 알려진바 대로, 상급종합병원은 개념적으로 의료전달체계 최상위 기관으 로 의뢰환자 진료를 기본으로 하며, 그 핵심기능은 진료, 교육, 연구 기능이다(보건 복지부, 2011). 특히 상급종합병원의 가장 기본기능이라 할 수 있는 진료기능의 경 우, 포괄성, 전문성, 의뢰환자 및 진료 연계를 비롯한 공공성과 접근성을 갖추어야 할 뿐만 아니라, 그 기본 바탕에 의료서비스의 질과 안전이 담보되어야 한다. 상급종 합병원 지정기준의 변화방향과 국외 3차 병원들의 승인 요건들을 종합적으로 고려해 볼 때, 일부 구조적 측면에서 질과 안전을 위한 의료기관평가인증뿐만 아니라 진료 과정과 진료결과 중심의 의료서비스의 질과 안전을 보장하는 장치로써 의료 질 평가 를 보완하는 것이 필요하다. 또한 1차 및 2차 의료기관에서 의뢰된 환자의 포괄적인 진료를 수행하고, 다시 되돌려 보낼 수 있는 의뢰환자 진료에 대한 관리 기준 또한 중요한 방향으로 볼 수 있다.

2. 질 지표 종합화

상급종합병원 지정기준으로 의료 질 평가 기준을 도입하는 방안을 모색하기 위해, 특정 의료기관의 의료의 질을 대표할 수 있는 정확하고 타당성 있는 정보를 파악하 는 것이 중요하다. 이를 위해 의료기관의 전반적인 질을 가늠할 수 있는 일반질지표 를 적용하거나, 기존에 개별 질환이나 시술 단위로 개발된 여러 평가 영역 중 대표성 있는 지표를 선정 또는 여러 평가 결과를 적절하게 하나의 정보로 종합화하여 적용 할 수 있다. 현재 일반질지표는 개발 및 예비평가 단계로 타당성과 대표성을 갖추었 다고 보기 어려우므로, 요양급여 적정성 평가 지표를 비롯하여 기개발되어 적용되고 있는 질 평가 지표 중 대표성 있는 지표를 선정하거나 평가결과를 종합화 하는 방법 에 대한 검토가 필요하다. 이는 의료이용자에 대한 의료공급자 정보 제공과 의료기 관간 질을 비교하는 의미에서 중요하며, 특히 의료기관 단위 성과기반지불제도의 도 입과 확산으로 인해 그 중요성이 더욱 강조되어 왔으나 표준적인 종합지표 (composite indicator) 개발 방법론은 아직 확립되어 있지 않다(김윤 등, 2010). 이 에 본 장에서는 상급종합병원 지정기준으로 의료 질 평가 도입방식에 적용 가능한 방법론을 모색해보기 위해 국외 주요 기관의 종합지표에 대한 개념적 틀, 방법론, 고 려할 사항, 문헌에서 제시한 여러 종합화 방법론과 미국 병원 가치기반구매의 실제 사례를 중심으로 검토하였다.

가. 미국 AHRQ의 종합지표(Composite Measure)

5)

미국 AHRQ는 국가 보건의료 질 보고서 및 국가 보건의료 형평성 보고서를 작성 하는 직원들과 같은 많은 AHRQ 질 지표 사용자들의 요구에 따라 종합지표를 개발 하였다. 종합지표 개발은 국가, 지역, 또는 의료제공자 수준에 적용될 수 있는 방법 론을 활용하여 지역 및 인구집단간 또는 시간의 흐름에 따른 성과를 모니터링하기 위함이었다. 종합지표의 산출로 인한 가장 대표적인 장점은 다수의 질환과 시술의 지표로부터 파악된 각각의 질에 대한 요약된 정보를 제공할 수 있으며, 이를 통해 정책결정자들

5) Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Inpatient Quality Indicators (IQI). Composite Measure Workgroup Final Report. March 2008.을 요약정리함.