해외동향
1. 들어가며
각 국의 환경에 따라 다양한 보건의료체계가 존재하고, 그 안에서의 지불제도와 심사제도 역시 다양한 형태로 존재한다. 그 동안 미국, 일본 등 다양한 국가들의 심사제도가 검토되었고, 이는 우리나라 심사제도의 발전을 위한 다양한 시각을 제공해왔다. 본 고에서는 특히, 동료심사 제도가 발달되었지만 이전 연구에서 다루지 않은 호주의 심사제도를 살펴보고자 한다. 호주는 조세를 재원으로 전국민건강보험제도인 메디케어를 운영하고 있다. 메디케어는 국민 의료비의 약 70%를 보장하고 있으며, 메디케어에서 급여되지 않는 서비스는 민간건강보험에 의존하고 있다. 공공병원의 경우, 입원서비스는 포괄수가제(병원비용)와 봉급제(의사비용)로, 외래서비스는 행위별수가제로 보상받고 있다. 행위별수가제로 운영되는 외래의 경우, 심사는 메디케어수가표(MBS) 및 약제급여수가표 (PBS)를 적용받는 청구자료를 대상으로 이루어지며, 급여기준 범위에서 과잉진료 및 부적정 진료 제공여부를 확인하는 의료심사프로그램(Practitioner Review Program, PRP) 방법을 사용하고 있다. 이 절차에서도 의문이 해결되지 않는 경우 전문심사위원 심사(Professional Services Review, PSR)로 의뢰하게 된다. 호주의 대표적인 심사제도 중 부적정한 청구와 관련이 있는 메디케어 준수
(Medicare Compliance) 활동(PRP 포함), 전문심사위원 심사 제도를 중심으로 소개하고자 한다.
2. 메디케어 준수
(Medicare Compliance)
메디케어 준수는 법률 및 법률 규정, 정책요구사항 등을 준수한다는 의료인의 의무 사항으로 건강보험법(Health Insurance Act 1973)에 근거한다. 메디케어 준수는 부적정 서비스로 재정이 누수되는 것을 예방하는 정책이며, 복지부(DHS)의 ‘The right payment, to the right person, at the right time’이라는 정책 방향을 구현하는 수단이다.
채정미 주임연구원 연구조정실 심사연구팀
정책동향 10권 3호 2016
준수활동은 크게 예방활동(prevention activity)1)과 사후중재활동(intervention activity)2)으로
나눌 수 있다(그림 1).
그림 1. 준수활동 자료: Introduction to compliance within Medicare
준수활동을 통해 부정확한 메디케어 항목의 청구 또는 부적절한 지불이 밝혀진다면, 지불된 돈은 환수 조치되고 벌금이 부과될 수 있다. 특히 급여목록(MBS)에 없는 서비스를 청구하는 등의 부정확한 급여(incorrect benefits)는 환수조치3) 되고, 감사(audit)로 이어질 경우 $2,500이상 벌금이
부과될 수도 있다. 의료심사프로그램에서 부적정 행위와 관련 있다고 판단되면 전문심사위원 심사로 위임된다(표 1). 표 1. 준수활동에 따른 결과 준수활동 준수사항을 지키지 못한 결과 환수 유죄선고 DPSR로 의뢰 MPRC로 의뢰 서면 피드백 ● 감사 ● 범죄조사 ● ● ● 전문심사프로그램 ● ●
주: MPRC: Medicare Participation Review Committee DPSR: Director of Professional Services Review
1) 부적정 서비스 또는 부적정 지불을 예방하는 활동(prevention activity) :
① 준법훼손위험에 대한 사정 제어․ 모니터링, ② 정보․ 충고․ 교육자원의 제공, ③ 준수 피드백 등 2) 의료서비스 제공 기간 이후 또는 지불 후 활동(Intervention activity) :
① 심사/모니터링, ② 감사(audit), ③ Practitioner Review Program, ④ Criminal investigations 3) Public Governance, Performance and Accountability Act 2013에 근거
Prevention Intervention Review/Monitor Audit Practitioner Review Program Criminal Invertigations Education activity
해외동향 practice) 여부를 검토하는 활동이다. 부적정 행위4)는 제공된 서비스에 대해 동료 심사자들이 인정할 수 없는 경우로, 심사 대상 의료인의 메디케어 청구와 약제급여 처방 자료에 대한 검토를 통해 판단된다. 의료심사프로그램는 총 5단계의 심사과정으로 구성되어 있지만, 사안에 따라서는 5단계 모두 적용되지 않을 수도 있다. 의료심사프로그램의 첫 번째 단계는 서면검토이다. 이 단계에서는 동료그룹과 처방패턴이 다른 의료인(practitioners)에게 심사 대상항목 및 내용에 대한 초기 정보를 제공하여 스스로 대응 할 수 있도록 하고 있다. 여기에서는 부적정 행위를 판단하기 위한 잠재적 기준으로 ‘80/20 규칙’4)을 사용한다. ‘80/20 규칙’5)이란 12개월 동안 처방건이 1일 80건 이상씩 20일 이상 제공 된 경우를 말한다. 20일을 초과하는 경우, 부적정 진료(과이용) 여부를 판단하게 되며, 다음 단 계인 의료인과의 인터뷰로 넘어간다. 단, 상황에 따라서는 인터뷰 절차 없이 건강보험법에 의해 전문심사위원 심사로 위임되기도 한다. 두 번째 단계는 인터뷰이다. 인터뷰는 전화 또는 대면으로 시행되며, 정해진 형식은 없다. 이 단계에서는 심사내용을 전하고 의료인이 대응 할 수 있는 기회를 준다. 세 번째 단계는 인터뷰 결과의 회신이다. 회신의 유형은 크게 ‘① 더 이상의 조치가 필요하지 않음, ② 인터뷰에도 불구, 여전히 남아 있는 일부 또는 전체의 문제에 대해 6개월 후 재심사, ③ 심사위원 평가 의뢰(5단계)’로 구분되며, 우편으로 통보된다. 네 번째 단계는 심사(review)이다. 이 단계에서는 자료를 보완하여 메디케어와 약제급여에 대해 재평가하며, 결과는 크게 ‘① 더 이상의 조치가 필요하지 않음, ② 심사위원 평가 의뢰(5단계)’ 로 나뉜다. 다섯 번째 단계는 심사위원의 평가(delegate assessment)단계이다. 이 단계에서는 심사위원6)이 인터뷰 기록, 관련 메디케어 및 의약품 청구 자료를 포함한 모든 정보를 평가하며, 부적정 행위가 여전히 의심스러운 사항으로 남아있거나 새로운 문제가 발견된다면 이에 대해 우편으로 통보한다. 의료인은 이에 대해 28일 이내에 답변을 제출한다. 심사위원은 제출된 자료를 고려하여 ‘① 더 이상의 조치가 필요하지 않음, ② 전문심사위원 심사로 심의 의뢰’ 중 하나를 결정한다.
4) Section 82 of the Health Insurance Act 1973
5) Health Insurance (Professional Services Review) Regulations 1999
80/20 규칙은 과이용에 대한 감시 지표로 우리나라는 과이용이 발생된 경우 수가로 조정 하고․ 있는 것에 반하여 호주는 80/20 규칙을 초과하게 되면 본격적으로 심사(PRP)를 진행하게 된다.
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4. 전문심사위원 심사
(Professional Services Review,PSR)
전문심사위원 심사는 동료심사과정을 기반으로 심사 업무를 수행하기 위하여 1994년에 설립 되었다. 보건부 장관은 전문심사위원 심사 제도 운영 및 건강보헙법의 행정 처리에 대한 책임이 있으며, 보건부는 전문심사위원 심사와 관련된 법률제도를 개발하고, 복지부 장관은 부적정 행위 여부를 조사하기위하여 전문심사위원 심사 제도의 책임자에게 동료심사를 요청할 수 있다(그림 2). 그림 2. 전문심사위원 심사 가버넌스7) 전문심사위원 심사 제도는 건강보험법의 Part VAA - 전문심사위원 심사 제도에 정의되어 있으며, 하위규칙으로 건강보험법 1973의 82항의 내용을 표준화하여 명시한 건강보험 규칙8) 1999, 부적정 행위 심사를 위한 표본추출 방법을 명시한 건강보험 판결9), 전문심사위원 심사 대 상이 되는 의료인 리스트를 명시한 건강보험 판결10)에 법적 근거를 둔다. 또한 1994년 도입된 전문심사위원 심사 제도는 1997년 불필요한 행정제도를 제거하고 심 사과정을 강화시켰으며 개정되었으며 1999년 전문심사위원 심사 이사의 협상권한 증가, 동료 심사위원회 법률로 명시하기 위하여 개정하였으며, 2002년 제도의 공공보호목적을 강조하는 새로운 조항을 신설하였다.
7) 저자가 Review of the Professional Services Review Scheme 보․고․서의 내용을 현재 기관으로 재구성하였음 8) Health Insurence (Professional Services Review) Regulations 1999
9) Health Insurance (Professional Services Review - Sampling Methodology) Determination 2006. 10) Health Insurance (Professional Services Review - Allied Health and Others) Determination 2012.
보건부 전문심사위원 심사 복지부 보건부 장관 보건부 장관 전문심사위원 심사제도의 정책책임
해외동향
11) Medicare Benefits Schedule - Note G8.1
• 심사 여부 결정 전문심사위원 심사 과정은 복지부가 전문심사위원 심사의 심사위원장에게 특정한 기간에 의료인이 제공했던 서비스 심사를 요청할 때 시작 되며, 심사위원장은 의료인이 부정한 업무를 했을 것 같다는 의견을 갖게 되면 심사에 착수 하게 된다. 심사위원장은 복지부로부터 받은 데이터를 심사하고 의료인에게 환자기록 원본을 요청할 수 있다. 심사위원장은 진료 관련 기록을 심사하고, 의료인 당사자를 면담한 후 조사 결과에 대한 보고서를 작성한다. 이후 심사위원장은 ① 추후 조치 없음, ② 92항에 따라 그 의료인에게 협상할 기회를 줌, ③ 동료 심사 위원회에 이 의료인을 의뢰 중 하나를 결정 한다. 2) 2단계 위원회에 의한 심사(Review by a Committee) • 부적정한 행위 여부에 대한 결정 심사위원장이 의료인에 대한 자세한 조사가 필요하다고 느끼거나, 그 의료인이 건강보험법
(Health Insurance Act 1973) 92항을 받아드리지 않는다면 심사위원회11)를 구성한다. 위원들은
장관(Minister)이 임명한 패널에서 선출되는데 보통 3명의 의료인으로 구성 되며 위원 중 2명은 심사대상 의료인과 동일진료과목 전문가로 구성된다. 임상전문가 2명까지 위원회에 추가로 포함 될 수 있다. 위원회에서 부적정 행위를 수량화하고 조사 할 수 있는 방법은 법률에 명시되어 있다. 위원회는 임상적 결정이 환자에게 부적정했는지 고려할 것이고, 서비스 제공이 ① 메디케어 아이템 설명에서 나오는 필요 요건이나 약제급여(PBS) 제한 요건을 충족했는지 확인하고, ② 임상 기록에 대한 적정성을 심사 한다. 위원회는 의료인의 서비스 제공이 동료들에게 용인되는 정도 인지 결정하기 위하여 임상기록이나 의료인이 제공한 모든 자료를 사용한다. 위원회는 의료인 이 부적정한 업무를 하고 있다고 생각이 되면 임시적으로 청문회를 개최하고 의료인은 청문회 에서 자기를 변호할 증거를 제출할 수 있다. 위원회는 모든 증거를 고려한 조사 자료로 보고서 초안을 작성하며 의료인은 초안의 사본을 받게 된다. 위원회가 부정한 업무가 일어나지 않았다 고 판단하면 문제는 종료된다. 그러나 부정한 업무가 일어났다고 판단하면 위원회는 의료인에 게 제출서를 작성할 시간을 주고 이후 위원회는 제출서를 검토하여 원래의 결정을 변경할 지 고심한 후 최종 리포트를 의료인과 처벌수위 결정기구에 제출한다.
정책동향 10권 3호 2016 3) 3단계 처벌수위결정기구(Determining Authority) • 처벌에 관한 결정 처벌수위 결정기구는 전문심사위원 심사 제도 내에 있는 독립적인 그룹으로 두 가지 중요한 기능 이 있다. 첫째, 전문심사위원 심사의 심사위원장과 의료인 사이에서 이루어진 협상의 92항 승인 여부를 결정하고 둘째, 위원회에서 확인한 의료인의 부적정 행위에 대한 제재 종류를 결정한다. 위원회가 부적정 행위에 대한 자료를 제출하면 처벌수위 결정기구는 의료인에게 어떤 제제 를 받을지 물어보고 처벌12)을 포함하는 결정을 작성한다. 의료인은 초안 결정 때 서면 제출 기 회가 주어지며 처벌수위 결정기구는 이것을 고려하여 최종 결정을 내린다. 최종 결정에 대해서 의료인이 연방 법원에 항소하지 않는다면 전문심사위원 심사는 종료된다. 나. 심사 기간 전문심사위원 심사 과정은 절차상 오랜 기간이 소요된다. 최종 단계별로 살펴보면, 심사위 원장이 심사를 착수하고 별다른 추후 행동을 안할 경우는 복지부가 심사위원장에게 사안을 전달 하면서부터 5개월, 심사위원장이 심사를 착수하고 처벌수위 결정기구에 의해 승인될 때까지는 복지부가 심사위원장에게 사안을 전달하면서부터 8개월, 심사위원장이 심사에 착수하고 최종 결정을 내릴 때까지는 복지부가 심사위원장에게 사안을 전달하면서부터 2.5년이 소요된다. 전문심사위원 심사 과정 중 의료인은 청문회 참석 의무도 있으며 청문회는 보통 4-6일이다. 청문회는 14일전에 공지된다. 전문심사위원 심사 과정 중 의료인은 심사위원장과 위원회에게 제출할 기록을 작성하여야 하며, 규정에 의해서 심사위원장과 위원회는 심사기간 때 임상기록 들을 제공받을 권리가 있다. 심사위원장은 심사기간에 보통 100-150명의 환자들의 기록들을 요구하며 위원회는 보통 120명 환자들의 기록을 요구한다. 다. 심사 결과 전문심사위원 심사는 부적정 임상 행위로 인한 비용과 환자의 위험을 감소시킨다. • 전문심사위원 심사 과정 결과
1. 더 이상의 조치가 없음(no further action) – 부정하게 업무를 하지 않았음 2. 문책(reprimand) – 심사위원장이 주는 구술이나 서면으로 된 문책
3. 상담(counselling) – 업무를 부정하게 했다고 판정된 이유와 부정한 행위가 다시 발생하지 않게 하기 위해 어떤 행동을 취해야 하는지에 대한 심사위원장과 의료인의 정보 공유 및 대화
해외동향 6. 약제급여(PBS)에서의 자격박탈(disqualification from the PBS) – 환자들에게 약제급여 항목
들을 처방하거나 제공하는 것에 대한 최대 3년의 자격 박탈 STAGE 1
The Director of PSR
심사 안건으로 적합한지? 부적정행위가 있었는지? 적절한 처벌이 무엇인지?
STAGE 2
The Committee of Peers STAGE 3The Determining Authority
의료인(Practitioner)을 보․건부(DHS)가 심사위원장에 의뢰(86항) 심사위원장과 의료인은 부적정 행위 논의를 위한 미팅 심사위원장은 부적정행위라면 심사결과와 결정된 부분의 보․고․서 준비 심사위원장은 의료인에게 서류 요청(89B조항) 심사위원장은 자문위원을 둘 수 있음(90항) 심사위원장은 의료인에게 ① 더이상 진행을 하지않음, ② 동의서 체결, ③ 위원회로 의뢰 중 하나의 서류를 받음(89C(1)항) 심사위원장은 의료인이 제출한 자료를 고․려할 것임(89C(2)항) 심사위원장은 1달 이내에 검토여부 결정(88항) 종결 심사위원장은 더이상 진행하지 않음의 결정을 내림(91항) 심사위원장은 의료인을 위원회로 의뢰(93항) 심사위원장과 의료인은 심사에 대한 동의 체결(92항) 종결 사안 검토를 위하여 위원회에 제출 2단계로 진행 결정권자에게 승인을 위한 동의서 제출 3A단계로 진행 NO NO YES 1단계 : 심사위원장 심사(5개월)
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그림 3. 전문심사위원 심사의 3단계 과정 자료: Your Guide to the PSR Process
심사위원장은 의료인을 위원회에 의뢰(93항) 12개월 이내에 심사수행을 결정함 위원회는 의료인에게 서류를 요구함(105A항) 위원회는 청문회를 준비하고․ 의료인에게 미팅 날짜를 알림(102항) 위원회 청문회가 발생(101항) 위원회는 부적정행위 여부에 대한 보․고․서 초안 준비(106KD항) 위원회는 부적정행위가 발생하지 않았다고․ 결정(106KE항) 종결 (항소하지 않는다면) 위원회는 1달내 초안보․고․서 제출(106KD항) 위원회는 의료인의 제출서를 고․려하여 부적정행위 여부에 대한 최종 보․고․서 작성(106L항) 위원회는 부적정행위가 발생하지 않았다고․ 결정(106L(5)항) 사안은 처벌수위 결정기구에 의뢰됨3B단계 참고 위원회는 청문회가 요구되면 결정을 위해서 소집함 심사위원장은 위원회를 만들고․ 의뢰문서를 의료인과 위원회에 제출. 심사위원장은 의료인에게 이의제기 기간 7일을 줌(96항) 종결 NO NO YES YES NO 2단계: 위원회 심사(8개월) 심사위원장은 처벌수위 결정기구에 92항 협상합의의 사인된 복사본을 의뢰(106R항) 위원회는 최종보․고․와 사안을 의뢰(106L(3)항) 처벌수위 결정기구는 합의를 비준하기 위하여 1달 이내에 만날것임(106R항) 처벌수위 결정기구는 비준합의를 결정하지 않음 (106L(5)항) 사안은 심사위원장에게 돌아감 1단계로 반송 처벌수위 결정기구는 합의를 인준하고․ 합의는 효력을 발휘함 종결 (항소하지 않는다면) 처벌수위 결정기구는 1달 이내에 최종보․고․서를 의료인으로부터 받을것임(106SA항) 처벌수위 결정기구는 의료인이 제출한 자료를 고․려하여 적용할 제제에 대한 초안을 만들것임(106T항) 처벌수위 결정기구는 14일 이내에 초안 제출을 받음(106T항) 처벌수위 결정기구는 의료인이 제출한 자료를 고․려하여 적용할 제제에 대한 최종결정을 만들것임(106TA항) 처벌수위 결정기구는 의료인에게 최종 결정을 줄것이고․ 최종결정은 받은 후 35일에 시행됨(106UA & 106V항) 종결 (항소하지 않는다면) 3A 3B NO YES 3단계 : 처벌수위 결정(2.5년)
해외동향 또한 다르다. 행위별 수가와 포괄수가제를 병행하여 전국민의료보험을 실시하고 있는 호주는 우리나라 심사제도와는 다르지만 외래가 행위별 수가제를 적용하고 있다는 점에서 호주의 외래 심사제도를 살펴보았다. 우리나라 건강보험 심사의 법적근거는 건강보험법이며, 급여기준인 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 보건복지부장관이 고시하고 있다. 호주 심사의 법적근거는 왕실재가 법안 (Royal Assent)이며 급여기준인 메디케어수가표(MBS) 및 약제급여수가표(PBS)는 보건부와 복지부 에서 관리하고 있다. 호주의 특징적인 심사제도로 부적정 행위 여부를 고려하는 심사방법인 80/20 규칙의 처방 패턴분석과 전문심사위원 심사가 있다. 전문심사위원 심사는 우리나라와 차별되는 동료심사제도로 1994년 도입되어 심사기간도 최대 2.5년으로 많은 시간이 소요되는 집중심사이다. 또한, 부적정 행위는 메디케어(MBS)와 약제급여 (PBS)를 처방한 행위가 동료위원들이 용납할 수 없을 경우 부적정 행위로 여긴다’고 건강보험법의 법률로 명시하고 있다. 또한, 부적정 지불 및 서비스를 예방하는 활동으로 교육을 중요 서비스로 하고 있었으며 교육의 확대를 통한 자발적 준수활동을 권장하고 있었다. 본 고에서는 호주 복지부 및 관련 사이트를 이용하여 호주의 심사제도를 간략하게 살펴보았다. 호주의 심사방법은 우리나라와 다르지만 전문심사위원 심사의 동료심사방법은 우리나라 심사방 향에 시사점을 찾을 수 있을 것으로 판단되었다. 호주의 심사제도에 대한 자료가 부족하여 호주 복지부 홈페이지를 중심으로 살펴보았으며 향후 심도 있는 연구가 진행되기를 바란다. 참고문헌 국민건강보․험공단. 주요국의 건강보․장제도 현황과 개혁동향. 서울:국민건강보․험공단;2014. 양훈식, 김석일, 연준흠, 지영건, 김상일, 이상주, 김형선 등. 한국형 입원환자분류체계 v4.0 개발을 이한 임상적 타당성 연구. 서울:건강보․험심사평가원. 대한의사협회;2013.
Health Insurance Act 1973. Avaiilable from: URL: https://www.legislation.gov.au/Series/C2004A00101 Health Insurance Act 1973 - SECT 82. Avaiilable from: URL: http://www.austlii.edu.au/au/legis/cth/consol_act/
hia1973164/s82.html
Introduction to compliance within Medicare. Avaiilable from: URL: http://www.medicareaust.com/Compliance/ TextOnlyVersion/Compliance.pdf
Practitioner Review Program. Avaiilable from: URL: https://www.humanservices.gov.au/health-professionals/ services/medicare/practitioner-review-program.
Professional Services Review. Avaiilable from: URL: http://www.psr.gov.au/psr-agency-corporate-information Review of the Professional Services Review Scheme – Report of the Steering Committee, May 2007. Avaiilable
from: URL: http://www.psr.gov.au/images/governancedocs/psr_review_final_report_july-2007.pdf Your Guide to the PSR Process. Avaiilable from: URL: http://www.psr.gov.au/images/other/your_guide_to_
