정책 현안
1. 들어가며
국민에게 제공되는 의료서비스가 근거중심의 효과성이 담보되고, 환자의 안전이 보장되 며 환자중심적일 때 양질의 의료라고 말한다. 낭비가 없이 효율적이며, 개인적 특성에 따라 질적 수준의 변이가 발생하지 않도록 형평성을 유지하는 것 또한 양질의 보건의료체계를 유 지하는 데 중요하다. 즉, 환자안전은 의료의 질의 기본 구성요소이며, 안전하지 않은 의료서 비스는 양질의 서비스라고 할 수 없다. ‘의료 질 향상과 비용의 적정성 보장’은 건강보험심사평가원이 표방하는 기관의 미션이다. 환자안전을 개선하는 노력은 의료의 질과 비용 두 가지 측면에서 모두 의미 있는 일이다. 세 계보건기구는 환자안전을 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 허용되는 최소한으로 낮추 는 것이라고 정의하였다(WHO, 2009). 환자안전을 개선함으로써, 질 향상뿐만 아니라 환자 안전 위해사건으로 인한 불필요한 지출을 최소화할 수 있다. 카테터 관련 감염, 시술로 인한 합병증, 잘못된 투약, 합병증으로 인한 재수술 등과 같은 환자안전 사건은 비용을 증가시키게 된다. 미국 보건부 산하 감사국은 메디케어 입원환자에서 환자안전이 제대로 관리되지 않아 발생하는 추가 비용이 입원진료비의 3.5%, 연간 44억불에 달한다고 보고하였다(Levinson, 2010). 이는 불필요한 추가지출일 뿐만 아니라, 환자의 건강결과를 향상시킬 수 있는 효과 적인 서비스에 지불하는 기회를 축소시키게 된다. 이에, 본고에서는 의료의 질 향상과 비용 의 적정성을 보장하기 위해 환자안전을 어떻게 관리할 수 있는지 모색해 보고자 한다.적정성 보장을 위한
환자안전 관리
박춘선 연구위원/팀장 건강보험심사평가원 환자안전관리체계구축팀HIRA_정책동향 8권 5호, 2014. 1) 미국 CMS는 2007년 말부터 입원환자 행정자료 수집 양식에 POA(입원시 상병)를 포함하기 시작함. POA는 입원 처방
2. 진료정보를 활용한 환자안전 개선(안)
우리나라 의료기관은 대체로 전산화율이 높고, 건강보험이 단일보험자 방식으로 운영되 고 있어 정보기술을 이용한 환자안전 개선의 조건이 유리한 것으로 알려져 있다(김석화 등, 2011). 환자안전을 관리하고 개선하는 데에 심평원이 활용가능하고 가장 유용한 자원은 행 위별 수가제 기반의 진료정보시스템일 것이다. 이 정보는 진찰 및 시술, 검사, 처방 등 모든 입원과 외래 진료정보를 포함하는 포괄적 정 보체계라는 가장 큰 장점을 갖고 있다. 또한, 환자식별번호(unique patient identification) 인 주민등록번호를 포함하고 있어 필요하다면 진료정보시스템 내에서 개인별 맞춤정보를 구 축할 수 있다. 정보체계의 확장가능성은 자료의 활용가치를 극대화시킬 수 있는데, 사망자료 나 임상등록자료 등과도 개인정보가 보호되는 환경에서는 정보연계가 가능하다. 이러한 정 보의 연계가능성은 의료의 질과 환자안전 관리에서 자료의 한계를 극복할 수 있는 방법 중 의 하나이다. 그리고 의료의 질 및 환자안전 관리에서 중요한 의료기관별 접근도 가능하다. 그러나 행위별수가제 기반의 진료비 청구자료는 환자안전을 관리하는 데 있어 몇 가지 한계를 갖는다. 청구자료와 같은 행정자료에서 입원 시 상병여부(present on admission, POA)1)에 대한 정보는 환자안전 사건을 확인하고 질 평가 시 중요한 위험도보정을 위해 매 우 유용하다(Kassed 등, 2011). 그러나 현재 우리나라 진료비 청구자료는 POA 정보를 수 집하지 않고 있다. 또한, 행위별수가 지불 방식은 과잉진료를 유발할 가능성이 높고, 양질의 서비스에 대해 적절히 보상하지 못하고 결과가 나쁜 진료의 경우에도 지불하게 된다. 그리고 안전과 예방 에 필요한 팀 접근과 같은 활동에는 불리한 지불제도이다(NPSA, 2011). 우리나라는 전통 적으로 행위별수가제를 적용하고 있기 때문에 청구자료를 이용하여 환자안전과 관련된 정 보를 파악하기에는 매우 제한적이다. 이와 같은 한계에도 불구하고, 기존의 진료비 청구자료를 이용하거나 개선하여 환자안전 을 향상시킬 수 있는 방안을 모색하는 것은 활용가능한 자원을 이용하는 효율적이고 가치 있는 노력이 될 것이다.정책 현안
파악하는 데 중요한 요소이다. OECD는 보건의료 질 지표(Health Care Quality Indicators, 이하 HCQI)프로젝트에서 2004년 국제전문가패널을 구성하여, 환자안전에 대한 59개 지표 중 21개 항목을 국제적으로 활용할 수 있는 환자안전 지표를 개발하였다(McLoughlin 등, 2006). 이 지표 중 12개는 미국 Agency for Healthcare Research and Quality에서 개발 하여 관리하고 있는 Patient Safety Indicators(PSI)에서 차용한 것이다. 환자안전보고체 계 정보는 비처벌적이고 기밀성이 보장되며 위해사건의 근본원인을 밝히는 데 도움을 주기 위해 설계된 자료인 반면, 행정자료는 청구나 활동보고 등의 다른 목적을 위한 것이다. 따 라서 근본원인분석에 필요한 세부적 임상정보가 누락된 경우가 많아 행정자료체계에서 국 제적으로 비교가능한 지표를 산출하기 위해 OECD는 상세한 지표산출 매뉴얼을 개발하였 다(OECD, 2010). 시범사업과 다양한 타당도 검증을 거쳐 최종 환자안전지표를 확정하였으며, ‘Health at a Glance 2013-OECD indicators’에 수록하기 위해 각 회원국에서 수집한 환자안전 지표는 총 10개 지표이다(김선민 등, 2013; 표 1). 표 1. 2012-2013 OECD HCQI 환자안전 지표 구분 지표명 적신호 사건 ① 수술재료나 기구 조각 잔존 (0-14세, ≥15세) 수술 합병증 ② 우발적 천자 및 열상 (0-14세, ≥15세) ③ 수술 후 출혈 혹은 혈종 (0-14세, ≥15세) ④ 수술 후 창상개열 (0-14세, ≥15세) ⑤ 모든 수술 후 폐색전증 혹은 심정맥혈전증 ⑥ 고관절/슬관절치환술 후 폐색전증 혹은 심정맥혈전증 ⑦ 모든 수술 후 패혈증 ⑧ 복부 수술 후 패혈증 산과적 손상 ⑨ 기구사용 질식분만의 산과적 손상 ⑩ 기구사용하지 않은 질식분만의 산과적 손상
HIRA_정책동향 8권 5호, 2014.
‘Health at a Glance 2013-OECD indicators’에 수록된 환자안전 지표 중 수술 합병증 지표에 대한 다른 나라 결과와 우리나라 결과치를 비교하면 다음과 같다(OECD, 2013; 김 선민 등, 2013; 그림1~2). 주: OECD는 회원국의 부진단명 개수를 추가적으로 수집하여, 환자안전 지표 비교 시 보정 하였으며 한국의 지표값은 부진단명 개수를 보 정하지 않은 값이다. 이러한 비교 결과를 해석할 때는 결과치에 영향을 미칠 수 있는 요인들을 고려해야 한다. 국가 위해사건 보고체계, 위해사건의 코딩방법과 계산의 차이 등이 영향을 미칠 수 있다. 즉 위해사건 발생률이 높은 것이 의료의 질 문제가 아니라 더 발전된 환자안전 모니터링 체계 를 반영할 수 있다. 그러나 이러한 수치는 얼마나 많은 환자가 위해사건을 겪고 있는지를 보 여주는 수치이다(OECD, 2013).
나. 환자안전 질 지표의 활용
미국, 영국 등에서 환자안전 질 지표를 제도적으로 활용하는 사례를 볼 수 있다. 미국 CMS는 2008년부터 Medicare 입원환자 중 원내에서 발생한 10가지 합병증(hospitalacqui-red conditions, HAC)에 대해 지불하지 않는 ‘no pay for error’정책을 시행하고 있다. 해그림 1. 성인에서 수술 후 폐색전증 혹은 심부정맥 혈전증 발생률 (2011년) 그림 2. 성인에서 수술 후 패혈증 발생률(2011년) 이스라엘 스위스 폴란드 벨기에 미국 이탈리아 캐나다 핀란드 독일 덴마크 영국 노르웨이 OECD20 슬로베니아 프랑스 스페인 호주 뉴질랜드 포르투칼 스웨덴 아일랜드 복부수술 모든수술 벨기에 포르투갈 스페인 폴란드 이스라엘 독일 덴마크 이탈리아 스위스 미국 핀란드 OECD20 캐나다 노르웨이 스웨덴 이스라엘 뉴질랜드 영국 프랑스 슬로베니아 호주 고관절 / 슬관절 치환술 모든수술
정책 현안 1) 3, 4단계 욕창 3) 비만수술, 정형외과 수술, 종격동염의 우회술 후 수술부위감염 5) 카테터 관련 요로 감염 7) 공기색전증 2) 낙상과 손상 4) 정맥카테터 관련 감염 6) 부적합한 혈액의 수혈 8) 수술후 이물질 잔존 2009년 추가한 HAC 9) 무릎과 고관절 치환술과 관련된 심부정맥혈전증과 폐색전증 10) 부적절한 혈당관리로 인한 특정 증상
미국 메릴랜드주는 CMS의 HAC 프로그램과 유사한 Maryland Hospital-Acquired Conditions Program을 2009년부터 시작하였다. 민간과 공공 지불자가 모두 참여하는데, CMS의 HAC 프로그램과 차이점은, 각 병원의 위험도 보정 결과치를 주 평균과 비교하며, 예방 가능한 64가지 합병증을 대상으로 한 점이다. 사업에 대한 효과는 2년 동안 HAC가 15.3% 감소하였고, 비용은 110.9백만달러를 절약했다고 보고하였다(Calikoglu 등, 2012).
최근 CMS에서 시작한 병원 VBP 프로그램(Hospital Value-based Purchasing)은, 양질의 진료 에 대해 재정적 인센티브를 제공하는 전국적 사업이다. 이 사업은 미국 전역의 3,500여 급성기 병 원이 의무적으로 참여하며, 보상규모는 2017년 19억 달러에 달하게 된다. 인센티브를 위한 근거 로 임상과정, 환자경험, 진료결과, 효율성 지표를 사용하는데, 임상과정지표에 병원관련 감염예방, 진료결과지표에 AHRQ 환자안전 종합지표, 중심정맥관혈류감염 지표가 포함된다(CMS, 2011b). 영국 NHS는 급성기 서비스의 질 향상을 위해 2009년부터 CQUIN (commissioning for quality and innovation) 지불제도를 도입하였다. 안전성, 효과성, 환자경험의 세 영역 의 지표를 측정하여 평가결과에 따라 재정적 인센티브를 제공하고 있으며, NHS 안전성 지 표(safety thermometer, NHS ST)는 정맥혈전색전증, 욕창, 낙상, 카테터 관련 요로감염의 네 가지를 평가하고 있으며, 미국의 자료수집방식과 달리 매월 실시하는 의료제공자 서베이 를 통해 자료를 산출한다(DoH, 2010; NHS England, 2014; Power 등, 2012).
이와 같이 환자안전 질 지표를 이용하여 지불제도와 연계하는 제도들은 HAC로 정의된 위해사건 중 상당 부분을 예방할 수 없다는 점에서 공평성에 문제가 있으며, 의도하지 않은 결과를 초래할 수 있다는 점에서 제도도입에 우려를 표하기도 한다(이상일 등, 2013). 다른 한편으로는, 현재까지 재정적 영향이 크지 않으나 병원과 대중이 HAC에 해당하는 위해사 건을 줄이기 위해 노력하는 계기를 제공했다는 평가를 받고 있다(McNair 등, 2009).
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다. 적용 방안 검토
2) 심평원이 수행하기에 가장 효과적인 환자안전 관리방안으로 진료정보시스템 활용을 고 려할 수 있다. 환자안전 개선의 노력을 ‘예방하기’, ‘파악하기’, ‘대응하기’로 구분할 때, 제공 된 의료서비스 관리기능은 파악과 대응전략과 더 밀접할 것이다. 먼저 기존 진료정보시스템을 활용하며 환자안전 지표를 관리할 수 있다. 앞에서 살펴본 수술 합병증이나 적신호 사건 등 청구자료를 이용하여 산출할 수 있는 지표들은 국가수준이 나 의료기관 종별 등 집합적 자료로 관리할 필요가 있다. 또한 행정자료 기반의 지표 결과 에 영향을 미치는 부상병 개수나 재원일수 등의 영향을 분석하여 위해사건을 보다 타당하게 파악하는 노력이 필요하다. 기존 정보시스템을 활용한 ‘대응하기’ 노력으로 개인별 맞춤형 정보를 활용하여 환자안 전 위해사건에 대응할 수 있을 것이다. 예를 들어 투약 정보를 개인단위로 구축하여 투약 관련 위해사건 발생을 환자가 스스로 인지하여 관리할 수 있게 한다거나, 환자안전에서 근 거중심 진료까지 확장하여 고혈압, 당뇨 등 일반적인 만성질환관리에서 중요한 주기적 진 료와 검사 시기에 대한 알람서비스 등 개인별 안심건강서비스(가칭)를 제공할 수 있을 것으 로 기대한다. 보다 발전된 환자안전정보시스템이 구축된다면, ‘파악하기’ 노력으로 보다 타당하고 많은 위해사건을 확인할 수 있을 것이다. 미국, 캐나다, 호주 등은 정보 내용을 향상시키기 위해 POA 구분 표시를 자료수집체계에 추가하였다. 진단명이 입원 당시에 있었는지 혹은 입원 중에 발생했는지 구분하는 정보를 이용한다면 환자안전 지표의 타당도를 유의하게 향상시킬 수 있다(OECD, 2010). 자료수집방식을 개선하거나 의료기관의 EMR시스템과 연동하여 주 요 시술이나 처치에 대한 시간 정보가 수집된다면 POA와 함께 위해사건의 규모를 타당하게 파악하는 정보시스템이 될 것이다. 이러한 노력을 자료제출보상(pay for reporting, P4R)과 같은 지불기전과 연계한다면, 사회적으로 환자안전에 대한 관심을 높일 뿐만 아니라 실질적 으로 의료기관의 환자안전 향상 노력을 지원할 수 있을 것으로 기대된다. 새로운 환자안전정보시스템을 통한 대응하기 방안으로 환자안전 사건이 특이하게 발생 하거나 증가한 경우 알람서비스를 제공할 수 있다. 의료기관의 환자안전 사건 정보를 신속 하게 제공하고, 환자안전 사건이 발생했을 때 의료기관이 시의성있고 적절하게 대응하도록 지원할 수 있다.정책 현안 기존 연구에서 제시하는 환자안전 10가지 핵심영역은 규제 및 인증, 보고시스템, 보건의 료정보기술, 의료과오시스템 및 책무성, 인력 및 훈련, 연구, 환자 참여, 공급자 조직 리더 십, 국가 및 국제기구 조치, 지불제도 조치로(Wachter, 2010), 환자안전을 개선하기 위해 서는 다양한 노력이 요구됨을 알 수 있다. 그러나 이 글에서는 일부 영역에 초점을 맞추어 대안을 모색해 보았다. 실질적인 환자안전 개선은 전체 보건의료체계 차원의 접근이 필요할 것이며, 개별적인 노력들도 전체 체계의 계획에 조응해야 할 것이다. 또한 개별 사업들의 실행방안을 모색할 때는 현실적 고민들이 이루어져야 할 것이다. 미국 보건부 감사국(OIG)은 위해사건에 대 한 조사를 바탕으로 CMS에 대해 POA 지표와 재정적 인센티브를 확대하도록 제안하였다 (Levinson, 2010). 이러한 제안은 우리에게도 시사하는 바가 크다. 그러나 제도적 차원의 환자안전 관리 노력은 아직 초기 단계이므로 중장기 계획과 함께 신중한 논의가 필요할 것 이다. 마지막으로, 심평원의 효과적인 환자안전 관리를 위해서는 관련 연구 수행과 전문가 및 의료계 참여를 통한 실행가능한 대안 마련이 필요하다. 참고문헌 김석화, 김문숙, 김정은, 이상일, 이재호, 정연이 등. 의료기관의 환자안전활동 지원방안. 의료기관평가인증원, 서울대학교 병원;2011.12 김선민, 박춘선, 김경훈, 한승진 등. 2011년 기준 OECD 보건의료 질 지표 생산 및 개발. 보건복지부, 건강보험심사평가 원;2013.12 이상일, 김장한, 이미숙, 이재호, 이진용, 조민우 등. 환자안전 증진을 위한 제도적 개선방안 개발. 질병관리본부, 울산대 산학협력단;2013
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