발간등록번호 G000K39-2018-31
보장성 강화 효과 분석
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보장성 강화 효과 분석
- 4대 중증질환 중심으로
연 구 진 연구책임자 김한상 주임연구원 공동연구자 김소희 부연구위원 홍미영 주임연구원 고정애 연구위원 신한나 주임연구원 김경훈 연구위원우리나라 건강보험제도는 전 국민을 대상으로 국민건강 및 사회보장 증진을 도모하고 있다. 그러나 높은 본인부담률과 급여범위의 제한으로 건강보험의 보장성이 미흡하다는 문제점이 지속적으로 지적되고 있다. 이에, 정부는 2005년부터 1차 중기보장성 계획을 시작으로 현재, 3차 중기보장성 계획(2014~2018년)이 시행 중에 있다. 3차 중기보장성 계획에는 4대 중증질환 보장성 강화 계획이 포함되어있는데, 4대 중증질환에 필요한 의료서비스를 모두 건강보험 적용을 목표로 2013~2016년간 추진하였다. 주요 내용은 의학적 타당성, 사회적 요구도 및 재정적 지속가능성 등을 고려하여 필요한 의료서비스를 단계적으로 적용하는 것이다. 현재, 4대 중증질환 보장성 강화 정책 계획연도가 끝남에 따라 제도의 점검 및 보완을 위한 정책 효과분석과 지속적 모니터링 체계에 대한 검토가 필요한 시점이다. 또한, 현 정부의 보장성 강화 계획으로 의학적으로 필요한 비급여 항목들이 급여화 될 예정이므로 기존 보장성 강화 관련 효과분석 결과 및 모니터링 체계는 중요 기초정보가 될 것으로 판단된다. 본 연구는 4대 중증질환 보장성 강화 항목을 대상으로 진료비 청구자료를 활용하여 효과 지표를 정의하였고, 정확한 효과를 산출하기 위해 항목별 특징에 따른 유형을 분류하였다. 이를 통해 보장성 강화 효과평가 결과를 제시하였고, 지속적 모니터링 체계에 대한 검토를 수행 하였다. 본 연구에서 제시한 건강보험 내 정확한 효과 추계방법과 모니터링 체계에 대한 검토 의견이 향후 보장성 강화 정책에 기여할 수 있기를 바란다. 끝으로 본 연구보고서의 내용은 참여한 연구진과 연구에 협조한 보건의료전문가의 의견 이며, 심평원의 공식 견해가 아님을 밝혀둔다. 2018년 4월 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 개발상임이사 황 의 동
www.hira.or.kr i 요 약 v 제1장 서론 1 1. 연구배경 1 2. 연구목적 3 3. 연구 내용 및 방법 3 제2장 보장성 강화 정책 5 1. 보장성강화 정책 현황 5 2. 보장성강화 정책 관리체계 13 제3장 4대 중증질환 보장성 강화 정책 17 1. 4대 중증질환 보장성 강화 정책 내용 17 2. 4대 중증질환 보장성 강화 정책 실적 19 3. 4대 중증질환 보장성 강화 정책 관련 기존 효과 평가 22 제4장 보장성 강화 정책 효과평가를 위한 프로세스 27 1. 효과지표 정의 27 2. 유형분류 28 3. 효과지표 산출을 위한 자료구축 39 4. 4대 중증질환 보장성 강화 정책 효과평가 41
제5장 모니터링 체계 55
1. 모니터링 체계 55
2. 향후 고려사항 60
제6장 결론 및 제언 61
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표 목 차
<표 1> 정부의 보장성 확대 계획 및 소요재정 9 <표 2> 보장성 강화 정책 프로세스별 내용 15 <표 3> 4대 중증질환 대상별 환자수 및 비급여 추정액 17 <표 4> 비급여 서비스 18 <표 5> 4대 중증질환 보장성 강화 정책 연도별 추진계획 및 실적 19 <표 6> 연도별 보장성 강화 현황 19 <표 7> 질환별 보장성 강화 현황 21 <표 8> 보장성 강화계획 소요재정과 보장률 23 <표 9> 4대 중증질환 보장성 강화 효과 관련 문헌 정리 24 <표 10> 효과 지표정의 및 고려요인 27 <표 11> 대체항목 유형별 예시 32 <표 12> 최종 유형별 항목 정리 (행위 항목확대) 33 <표 13> 최종 유형별 항목 정리 (행위 기준확대) 35 <표 14> 최종 유형별 항목 정리 (치료재료 항목확대) 36 <표 15> 최종 유형별 항목 정리 (치료재료 기준확대) 36 <표 16> 유형별 효과지표 산출 식 38 <표 17> 전체 효과지표 산출결과 42 <표 18> 항목(기준) 확대 후 연도별 이용량 변화 (전체) 43 <표 19> 항목(기준) 확대 후 년도별 이용량 변화 (필수급여) 44 <표 20> 항목(기준) 확대 후 년도별 이용량 변화 (선별급여) 45 <표 21> 환자특성별 효과지표 산출결과 (전체) 46 <표 22> 환자특성별 효과지표 산출결과 (필수급여) 47 <표 23> 환자특성별 효과지표 산출결과 (선별급여) 48 <표 24> 질환별, 의료기관 유형별 이용량 (전체) 49 <표 25> 질환별, 의료기관 유형별 다빈도 항목 (1,2순위) 49 <표 26> 질환별, 의료기관 유형별 이용량 (필수급여) 50 <표 27> 질환별, 의료기관 유형별 이용량 (선별급여) 50 <표 28> 항목확대 전, 후 이용량 비교 51<표 29> 기준확대 전, 후 이용량 비교 (필수급여) 52 <표 30> 기준확대 전, 후 이용량 비교 (선별급여) 53 <표 31> 기준확대 전, 후 이용량 비교 (선별급여, 검사 및 영상진단 항목) 53 <표 32> 기준확대 전, 후 이용량 비교 (선별급여, 그 외 항목) 53
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그림 목차
[그림 1] 4대 중증질환 보장 강화 개념도 1 [그림 2] 연구내용 및 방법 3 [그림 3] 1차 건강보험 보장성 강화 대책 6 [그림 4] 2차 건강보험 보장성 강화 계획의 추진 방향과 목표 7 [그림 5] 제 3차 중기보장성 계획 10 [그림 6] 새 정부 보장성강화 추진목표 13 [그림 7] 정책효과성 평가 프로세스 14 [그림 8] 전체질환과 4대 중증질환 보장률 변화 22 [그림 9] 효과지표 산출을 위한 유형분류 29 [그림 10] 대체항목 유형정의 31 [그림 11] 자료 구축 및 연계 39 [그림 12] 비교분석 시점 및 추출정보 40 [그림 13] 진료내역 본인부담률 산출 과정 41 [그림 14] 모니터링 구축 단계 56요 약
1. 서론
가. 연구배경
○ 정부는 국정과제로 4대 중증질환 보장성 강화 계획을 수립하여 2013~2016년간 추진함. - 의학적 타당성, 사회적 요구도 및 재정적 지속가능성 등을 고려하여 필요한 의료서비스를 건강보험으로 적용 그림 1. 4대 중증질환 보장 강화 개념도 출처: 보건복지부. 4대 중증질환 보장강화 계획 세부내용. 2013. ○ 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 ‵요양급여 등재 및 가격관리′, ‵급여기준 설정 및 관리′를 수행하고 있어, 4대 중증질환 보장성 강화 관련 항목에 대한 검토를 통해 행위, 약제, 치료재료에 대하여 총 672 항목에 대해 급여 전환하였음. ○ 4대 중증질환 보장성 강화 계획 년도가 끝남에 따라 해당 정책에 대한 효과분석이 일차적으로 요구되고, 지속적 관리를 위해 모니터링 체계의 필요성이 요구됨. ○ 또한, 새 정부의 보장성 강화 계획의 시행으로 더욱 많은 비급여 항목들이 급여화 될 예정이므로 보장성 강화 관련 모니터링 체계의 필요성이 더욱 커짐.www.hira.or.kr vii
나. 연구목적
○ 건강보험 진료비 청구자료를 이용한 4대 중증질환 보장성 강화 정책 효과평가 ○ 보장성 강화 정책의 지속적 모니터링 체계 검토다. 연구내용 및 방법
○ 보장성 강화 정책의 효과분석을 위한 효과지표 정의 - 이용량 및 비용 관련 지표 ○ 4대 중증질환 보장성 강화 정책 효과평가 - 지표산출 방법 및 해석의 차이가 발생되는 4대 중증질환 보장성 강화 항목들 유형분류 - 항목별 효과지표 산출 및 종합 효과평가 ○ 보장성 강화 정책 모니터링체계 검토 그림 2. 연구내용 및 방법2. 보장성 강화 정책
가. 보장성 강화 정책 현황
1) 제1차 건강보험 보장성 강화 대책(2005-2008) ○ 중증질환 보장성 강화(중증 질환 선별하여 본인부담 경감), 비용부담이 높은 비급여 급여화 ○ 2004년 61.4%의 보장률을 2008년까지 71.5%까지 개선하겠다는 목표 달성에 실패 하였지만 최초의 건강보험 중기 보장성 계획이라는 측면에서 의의가 있음. 2) 제2차 건강보험 보장성 강화 계획(2009-2013) ○ 중증질환 보장성 강화, 비용부담이 높은 비급여의 급여화, 취약계층 부담 완화 ○ 중증․고액질환 중심의 보장성 강화 정책의 결과로 중증질환의 보장률은 70% 후반대로 진입하는 성과를 이루었으나, 전체 보장률은 60%초반에 머물렀음. 3) 제3차 중기보장성 계획(2014-2018) ○ 생애주기별 핵심적인 건강문제에 대한 필수의료보장 강화, 고액 비급여의 적극적 해소와 증가억제를 위한 관리체계 도입, 취약계층과 사회적 약자에 대한 의료지원 강화 ○ 모든 국민의 형평적 건강보장을 위한 의료비 부담 완화 및 건강수준 향상이 목표임. 4) 문재인 케어 ○ 비급여 해소 및 발생 차단, 개인 의료비 부담 상한액 적정 관리, 의료 사회안전망 강화 ○ 병원비 걱정 없는 든든한 나라를 만들기 위해 의료비 부담에 대한 국가책임 강화 - 국정과제 이행을 통해 22년까지 달성 가능한 수치로 보장률 70%로 제시함.www.hira.or.kr ix 그림 3. 새 정부 보장성강화 추진목표 자료: 보건복지부. 2017.
나. 보장성 강화 정책효과 평가
○ 정책효과성 평가란 정책이나 사업이 원래 의도했던 직접적 목표의 달성정도를 측정 하는 것을 말함(Donor, 1971). - 정책효과성 평가는 정책과정이라는 시각에서 접근해야 하며 정책과정은 정책의 형성, 집행, 평가의 단계로 구성됨1). 그림 4. 정책과정 1) 류영수 등. 연구개발 정책의 효과성 분석에 관한 연구. 한국과학기술기획평가원. 2013.○ 보장성 강화 정책의 프로세스를 계획수립, 정책시행, 정책관리(평가), 정책조정의 단계로 분류한다면, - 정책관리(평가)를 통한 환류로서 새로운 정책에 대한 계획 수립과 시행과정에서의 오류를 보정하고, 시행 중인 정책에 대한 조정 근거로서 작용함. 프로세스 내 용 계획수립 • 근거자료 기반 우선순위 선정 및 계획 수립 정책시행 • 요양급여 등재 및 가격관리 • 급여기준 설정 및 관리 정책관리(평가) • 정책효과 점검 - 정책조정을 위한 근거자료 생성 - 신규 보장성 강화 계획을 위한 근거자료 생성 - 건강보험 관련 정보제공 정책조정 • 요양급여 등재 및 가격관리 • 급여기준 설정 및 관리 표 1. 보장성 강화 정책 프로세스별 내용 ○ 보장성 강화 정책에서 효과 평가가 중요한 이유는 다음과 같음. - 장기적, 단계적 접근을 위한 현재․과거 정책들의 지속적 관리가 필요함. - 보장성 강화는 여러 정책들의 상호보완적인 관계가 영향을 미치기 때문에 포괄적 관리가 필요함. - 보장성 강화 효과는 사회․경제적 등 다양한 관점으로 접근이 필요하므로 세부적인 관리가 필요함. - 다양한 이해관계자들의 협의가 필요하므로 근거자료 생성 및 관리가 필요함. - 의료시장은 빠르게 변화하므로 변화감지와 이에 따른 제도 보완 및 수정을 위한 지속적 정보 생산이 필요함.
www.hira.or.kr xi
3. 4대 중증질환 보장성 강화 정책
○ 의학적 타당성, 사회적 요구도 및 재정적 지속가능성 등을 고려하여 보장성 확대 - 의학적으로 필요한 필수의료는 모두 급여화, 비용대비 치료효과가 낮아 필수적 의료는 아니지만 사회적 수요가 큰 의료는 단계적으로 급여화하는 것을 원칙으로 하나, 재정적 지속가능성을 위해본인부담 50~80% 차등 적용 구분 2013년 2014년 2015년 2016년 항목수 계획 25 100 203 300 실적 25 100 258 289 주요항목 (예시) 초음파 영상진단 고가약제 영상검사 방사선 치료 수술행위 검사(유전자 등) 교육상담료 신규투입재정 3,800억원 3,979억원 7,500억원 7,400억원 비급여 경감률(누적)(%) 21.5 (21.5) 21.4 (42.9) 41.9 (84.8) 15.2 (100.0) 표 2. 4대 중증질환 보장성 강화 정책 연도별 추진계획 및 실적 출처: 보건복지부. 2014~2018 건강보험 중기보장성 강화 계획. 2015. 2. ○ 2013년 대비 2015년 전체 보장률은 62%에서 63.4%로 향상되었고, 4대 중증질환 에 대한 보장률은 77.5%에서 79.9%로 향상됨. 그림 5. 전체질환과 4대 중증질환 보장률 변화(‘13년 →’15년)구 분 김윤(2014)2) 국회예산정책처(2016)3) 이현옥(2017)4) 연구 목적 4대 중증질환 보장성 강화대책 분석 및 평가와 정책 성공을 위한 과제 제안 「2014~2018 건강보험 중기보장성 강화 계획」이 건강보험의 효과성과 질환간․계층간 형평성에 미치는 영향을 분석하고 개선방안 도출하기 위함. 4대 중증질환 보장성 정책의 효과가 환자들의 의료이용과 본임부담금, 비급여진료비 그리고 중증질환 가구의 재난적 의료비 발생 여부에 미치는 영향의 실증적 검토를 목적으로 함. 자료원 - 한국의료패널, 건강보험 진료비 실태조사 한국의료패널자료 분석 기간 -한국의료패널자료 2008~2013년 한국의료패널자료 2012년, 2014년 ○ 기존 문헌에서 4대 중증질환 보장성 강화 정책관련 효과평가 내용을 요약하면 다음과 같음(표 3). - 기존 연구에서는 보장성 강화 정책에 따른 전체 효과를 비용(의료비 및 보장률) 측면에서 평가하였음. ․ 이는 종합적인 결론을 제시할 수 있지만, 자료의 제한으로 인해 표본 자료에 의존 할 수밖에 없고, 비교적 과거 시점의 자료만 이용 가능하다는 제한이 존재함. - 본 연구에서는 기존 연구와는 다른 관점으로 정책 시행 후 실제 건강보험 내에서 발생된 항목 유형별 이용량 및 비용 중심으로 효과를 평가함. ․ 이는, 보장성 강화 정책의 최종 목표에 대한 종합적인 결론(건강결과, 전체 의료비 등)을 제시하지 못한다는 한계를 가지지만, ․ 향후 보장성 강화 정책관련 체계적 종합적인 평가를 위해 건강보험 내 진료 내역의 정확한 추계방법을 검토했고, 세부 확대 항목(기준) 유형별 이용량 변화에 대한 정보를 제공함에 있어 의의를 가짐. * 건강보험 진료비 청구자료 전체 자료를 이용하였고, 2016년 진료내역까지 분석함. 표 3. 4대 중증질환 보장성 강화 효과 관련 문헌 정리
www.hira.or.kr xiii 연구결과 (평가) ․선별급여 도입을 통한 비급여 진료비의 풍선효과 차단 ․질환별 보장으로 인해 다른 질환간의 보장률 불형평성 악화 및 소득계층간 보험급 여의 형평성 개선효과 미미 (과제) ․급여결정 원칙과 기준 개편 필요 ․선별급여 관리체계 구축 ․급여기준의 개선 및 합리적 적용 ․건강보험이 전략적 구매 자의 역할을 성공적으로 수행할 수 있도록 각종 규정과 조직체계, 인력, 업무절차 개편 필요 (평가) ․2014년의 4대 중증질환 보장률은 77.7%로 2012년 대비 변동 없음. ․풍선효과로 인하여 비급여 본인부담 의료비는 여전히 높음. ․4대 중증질환에 국한된 항목별 급여범위 확대는 질환별 보험급여의 형평성을 충족하지 못함. ․소득계층간 보험급여의 형평성을 개선하는 효과 는 미미할 것으로 예상됨. (과제) ․포괄적 본인부담상한제 도입 ․비 급 여 의 재 정 의 와 무 분 별 한 증가를 예방하기위한 모니터링 및 관리 강화 ․행위별수가제 보완 ․적정부담-적정급여 체계로의 전환 (평가) ․정책 시행 전후로 4대 중증질환자와 그 외 질환자의 의료비 차이를 비교하여 정책의 성과를 추정함. ․4대 중증질환보다 그 외 질환자의 의료비 증가율 이 더 높게 나타남. ․정책 효과는 개인의 의료비를 다소 경감시키나 의료비 부담을 줄이기에는 부족한 수준임. (과제) ․전면적인 급여확대 방식이 필요 ․소득 수준에 따른 보건 의료의 형평성 확보를 위한 진료비 상한제나 중증질환 재난적 의료비 지원 사업등의 제도 확충이 필요 ․보장성이 확대되는 만큼 민간의료보험의 보험료를 경감할 수 있는 정책 필요 비고 보장성 강화 효과에 대한 정책적인 분석 및 추후 과제 제안 2008~2013년 자료분석 결과로 4대 중증질환 보장 성 강화가 주로 추진된 2015년 이후 효과평가가 포함되지 않음. 2012년과 2014년 2개년 자료를 이용하여 성과를 평가하기에는 분석기간이 짧고, 실제 보장성 강화가 주로 추진된 2015년 이후에 대한 효과평가가 포함되지 않음. 2) 김윤. “4대 중증질환 보장성 강화정책의 평가”, 대한의사협회지. 2014.3:57(3) 3) 국회예산정책처. 건강보험 보장성 강화 정책 평가. 2016. 4) 이현옥. 4대 중증질환 보장성 강화 정책이 환자의 의료이용과 재난적 의료비에 미친 영향. 2017.
4. 보장성 강화 효과평가를 위한 프로세스
1) 효과지표 정의 ○ 본 연구에서는 진료비 청구자료를 활용하여 비용 및 이용량에 초점을 맞춰 효과지표를 정의함. 구 분 지 표 고려요인 이용량 ․보장성 강화 항목(기준) 이용 횟수 ․항목특성 ․환자특성(성별, 연령 등) ․질환특성(4대 중증질환 등) ․시간(년․월별, 확대 전,후 등) 비 용 ․보장성 강화 항목(기준) 이용에 따른 환자 본인부담감소 비용 표 4. 효과지표 및 고려요인 2) 유형분류 ○ 유형 분류의 기준은 크게 세 가지로, - 첫 번째, 항목별 특징에 따라 이를 크게 구분하였고, ․ 행위/치료재료, 선별급여/필수급여, 항목확대/기준확대 - 두 번째, 동일 특징 내 항목들 안에서도 산출방법 및 해석이 달리 적용되는 항목을 구분함. ․ 실측/추정 ․ 필수급여 기준확대 항목 추정방법에 따른 유형(질환확대/횟수확대/혼합유형) ․ 항목확대 대체항목 유형(완전대체/보완/일부대체/기타) - 마지막으로, 기타 특징 따라 항목을 구분함. ․ 행위 항목 중 치료재료 포함 항목(미포함/포함) ․ 행위 항목 내 진료코드 관계(독립적/추가적‧단계적)www.hira.or.kr xv 그림 6. 효과지표 산출을 위한 유형분류 주 1) 항목확대: 기존 비급여였던 항목이 새롭게 급여화 된 경우 2) 기준확대: 기존 급여항목이었으나, 상병 또는 횟수 인정 기준이 확대된 경우 ① 산출방법 ○ 기준 확대(필수급여)의 경우, 기존 급여에서 범위가 확장된 개념으로 기존 진료코드가 그대로 사용되므로 보장성 강화를 통해 새롭게 혜택을 받은 환자(또는 이용건)를 선별 하는 것이 어려움. - 이에 따라, 유형분류는 진료 명세서 단위로 혜택을 받은 건인지 구분할 수 없는 유형 (행위 필수급여 기준확대)과 구분할 수 있는 유형(행위 그 외)으로 구분됨. - 행위 기준확대(선별급여)의 경우, 선별급여는 진료코드가 기존과 동일하더라도 별도 진료 항으로 청구되므로 구분이 가능함. ※ 행위 필수급여 기준확대의 경우도 확대 적응증과 기준이 명확할 경우 확대 혜택을 받은 건을 선별하는 것이 일부 가능하지만, 현재 (행정)자료 수준으로는 어려움.
○ 기준 확대에서 추정이 필요한 경우 추정방법에 따른 유형분류도 필요한데, 질환확대, 횟수확대, 혼합 형태로 구분될 수 있음. - 질환확대의 경우, 확대 전에는 혜택 대상자가 아니었지만, 확대 후 혜택 대상자가 발생 되는 유형으로 확대 전, 후 환자수의 차이와 환자당 평균 이용횟수를 고려하여 추정함. - 횟수확대의 경우, 확대 전에도 대상자이고, 확대 후에는 추가적으로 확대 혜택을 받게 되기 때문에 확대 전, 후 환자 당 평균 이용횟수의 차이와 확대 후 환자수를 고려하여 추정 - 질환확대와 횟수확대가 혼합되어 있는 경우, 확대 후 혜택 대상자(확대 전, 후 환자 수 차이)가 발생된 부분은 질환확대의 경우로, 추가적으로 확대 혜택을 받게 되는 부분(확대 전, 후 환자당 평균 이용횟수의 차이)은 횟수확대 경우로 계산 후 합산하여 추정 ② 항목유형 ○ 항목확대의 경우 기존 급여항목에 대체항목이 존재함에도 불구하고 사회적 요구에 따라 급여된 항목이 존재하므로, 대체항목과의 관계에 따른 이용량 변화는 중요한 정보 중 하나임. - 대체항목에 대한 유형은 완전대체, 일부대체, 보완, 기타 유형으로 구분 할 수 있음. ※ 연구에서는 현 대체항목 기준 항목별 유형분류는 제시 하였지만, 4대 중증보장성 강화 항목별로 대체항목과 이에 따른 적응증이 명확하지 않아 효과평가에 반영하지는 않았음. ③ 기타유형 ○ 특정 확대 항목은 치료재료 가격이 행위에 포함됨. - 조사된 비급여 관행가격이 일반적으로 행위와 치료재료의 합산 값 기준으로 조사됨. - 해당 항목의 경우, 치료재료의 상한가를 추가적으로 진료비용에 합산하여 환자본인 부담감소액을 산출함. ○ 특정 확대 항목은 코드가 추가적‧단계적으로 구성됨. - 예를 들어, 척수강내 약물주입펌프이식술은 ‵시험적 약물 주입술′, ‵펌프 이식술′,
www.hira.or.kr xvii ‵펌프 약제 리필′, ‵펌프 프로그램 재설정′, ‵카테터 교환술′, ‵펌프 교환술′ , ‵ 카테터 및 펌프 제거술′로 코드가 구성되어 있고, 한 환자가 1회 이식 하지만 사후 관리 등의 코드가 단계적으로 시행됨. - 이런 특정 확대 항목의 경우, 환자 수를 이용건수로 하였고 진료비용의 경우 환자별 합산금액의 평균값으로 대체함(본인부담률은 발생된 코드 중 가장 높은 가격이 발생된 명세서 기준으로 정함). ○ 유형분류별 정의된 효과지표 산출 식은 아래와 같음. - 환자본인부담감소비용 산출 시 확대 항목(기준)별 실제 비급여 관행가격을 조사하여 반영해야하지만, 자료 조사의 한계가 존재함. ․ 급여확대 전 조사된 비급여 관행가격 자료가 있지만, 효과분석 용도로 사용되기에는 항목별 조사단위 불일치와 항목 내 가격의 편차가 커서 제한점이 있음. ․ 이에, 보장성 확대 후 급여가격과 기존 관행가격과의 특정 평균 비율을 정의하여 전체 항목에 일괄 적용하는 방법도 고려할 필요가 있음. ․ 즉, 모든 항목들의 기존 관행가격 대비 급여가격의 수준이 모두 다르겠지만, 기존 사례를 바탕으로 평균적인 수준을 정의하여 이를 보장성 강화 항목에 일괄 적용함. ․ 다만, 특정 평균비율에 대한 기존 연구가 존재하지 않기 때문에 본 연구에서는 임의로 65%로 정의하여 효과지표 값을 산출하였음. ․ 향후, 항목별 정확한 비급여 관행가격의 조사체계와 특정 평균 비율에 대한 검토가 필요하고, 이에 대한 반영이 필요함. - 본 연구에서는 두 가지 방법을 모두 고려하여 환자 본인부담감소비용을 산출 하였는데, 조사된 관행가격 적용 시 여러 항목에서 급여가격과 이전 비급여가격의 편차가 크게 발생되는 것으로 확인되었음. ․ 이에, 효과분석 결과에는 특정 평균비율을 정의하여 산출한 결과 값 기준으로 제시하였음. ․ 이는 항목의 기존 관행가격 대비 급여가격의 수준을 65%로 임의로 정의하였기 때문에, 전체 환자본인부담감소 비용에 대한 절대적 수준을 제시할 수 없지만, 특정 평균 비율을 반영 시 환자본인부담감소 혜택의 수준 제시하여 상대적인 정보를 제공함.
목 적 지 표 혜택 이용 건수 • 항목확대(필수, 선별) [측정] - COUNT(확대항목 코드 발생 이용건) • 기준확대(선별) [측정] - COUNT(선별코드(금액) 발생 이용건) • 기준확대(필수) [추정] ① 질환확대유형: 환자수 전, 후 차이 X 확대 후 환자당 이용건수 *추정 환자수= 환자수 전, 후 차이 ② 횟수확대유형: 환자당 이용건수 전, 후 차이 X 확대 후 환자 수 *추정 환자수= MIN(혜택이용건수, 확대 후 환자 수) ③ 혼합유형: 환자수 전, 후 차이 X 확대 후 환자당 이용건수 + 확대 전 환자수 X 환자당 이용건수 전, 후 차이 *추정 환자수= MIN(혜택이용건수, 확대 후 환자 수) • 추가적‧단계적 케이스 - 이용건수=환자수 환자 본인 부담 감소 비용 • 항목확대, 기준확대(선별) - 비급여비용존재:
명 세 서(비급여비용*이용건수-(진료비용+ 치료재료)*본인부담률) - 비급여비용없음:
명 세 서[ (진료비용+ 치료재료)/P-(진료비용+ 치료재료)*본인부담률)] * : 행위치료재료 항목이면 1, 아니면 0 • 기준확대(필수) - 비급여비용존재: (비급여비용-(평균진료비용+ 치료재료)*평균본인부담률)*이용건수 - 비급여비용없음: ((평균진료비용+ 치료재료)/P-(평균진료비용+ 치료재료)*평균본인부담률)*이용건수 * : 행위치료재료 항목이면 1, 아니면 0 • 추가적‧단계적 케이스 - 이용건수=환자 수 - 진료비용, 평균진료비용=환자 1인 합계 기준 * 비급여비용: 급여확대 전 비급여 관행가격 * P: 이전 비급여관행가격 대비 현 급여가격 수준 * 본인부담률: 0%에서 80% 사이 값 표 5. 유형별 효과지표 산출 식www.hira.or.kr xix 3) 효과지표 산출을 위한 자료구축 ○ 효과지표 산출을 위해 진료비 청구자료(명세서 일반 정보, 진료내역 정보, 요양 기관 정보)에 추가적으로 환자거주지, 비급여 정보(관행가격)를 항목별로 연계함. - 2009년부터 2016년까지 분석 자료를 구축하였는데, 이는 보장성 강화 정책 기간 (2013년 ~ 2016년)과 확대 전, 후 비교분석을 위한 기간(2009년 ~ 2012년)까지를 고려한 것임. 그림 7. 자료 구축 및 연계 ○ 보장성 강화 확대 전, 후 정확한 비교를 위해 항목별 시행일부터 2016년 12월까지와 시행 전 이와 동일 기간, 계절 기준으로 자료를 추출하여 비교하였고, - 항목 유형별 가용할 수 있는 정보가 달라 다음과 같이 추출함. 그림 8. 비교분석 시점 및 추출정보
○ 환자본인부담률 산출 기준 - 환자본인부담감소에 대한 비용혜택을 산출하기 위해서는 이용 항목의 환자본인부담률 정보가 필요함. - 환자본인부담률은 [그림 9]와 같이 환자특성별, 의료기관 유형별, 의료이용 유형별로 각각 다르게 적용되어 이를 반영함. 그림 9. 진료내역 본인부담률 산출 과정 주. 본인부담률: 명세서에 명시된 기본 본인부담률
www.hira.or.kr xxi
5. 4대 중증질환 보장성 강화 정책 효과평가
1) 전체 효과평가 ○ 항목별 보장성 확대로 인한 혜택 이용건수와 이에 대한 본인부담감소액을 산출한 결과, - 2013년부터 2016년까지 확대 혜택 이용건수는 약 1천9백만 건으로 나타났고, 본인부담감소액은 기존 관행가격 대비 급여가격 수준을 65%로 정의하였을 때, 약 1조 5천억 원으로 나타남. - 이 중 행위가 약 1천 5백만 건, 치료재료가 약 5백만 건 정도로 나타났고, 본인부담 감소액은 행위가 약 1조 5천억, 치료재료가 약 97억 원 정도로 나타남. ※ 이후 효과평가에서는 행위 기준으로만 결과를 제시하였는데, 이는 치료재료는 이용 주기가 짧고, 보장성 강화로 인한 치료재료 항목이 대부분 2016년도에 발생되어 평가가 제한적이기 때문임. 구 분 이용건수 (건) 환자수 (명) 진료비용 (백만원) 본인부담감소액 (백만원) 전체 합계 19,892,188 12,305,798 1,142,875 1,506,568 행위 소계 15,295,114 9,294,183 1,132,678 1,496,832 필수 급여 기준확대 5,816,063 5,265,160 544,054 727,052 항목확대 9,327,771 3,896,597 521,471 708,994 선별 급여 기준확대 36,197 29,410 3,484 2,804 항목확대 115,083 103,016 63,669 57,983 치료 재료 소계 4,597,074 3,011,615 10,197 9,736 필수 급여 기준확대 3,950,493 2,485,794 4,098 5,150 항목확대 6 5 0.27 0.33 선별 급여 기준확대 12,951 10,812 240 177 항목확대 633,624 515,004 5,859 4,408 표 6. 전체 효과지표 산출결과 주 1) 이용건수: 보장성 강화 확대항목(기준)별 실시횟수 기준 2) 환자 수: 항목특징별 환자중복 존재 3) 필수급여 기준확대 항목들의 경우 추정값 적용함. 4) 본인부담감소액은 기존 관행가격 대비 급여가격의 수준을 65%로 정의하고 산출된 값임.○ 보장성 강화 후 확대 항목(기준) 이용량의 연평균 증감률을 살펴보면, 2013년 적용된 항목 기준 2014년 대비 2016년 약 1% 정도 증가한 것으로 나타났고, - 2014년 적용된 항목 기준 2015년 대비 2016년 약 82% 정도 증가한 것으로 나타 났는데, 이는 유전자검사 항목의 증가률이 대부분을 기여하는 것으로 나타남. ․ 유전자검사 항목을 제외했을 경우, 약 4% 정도 증가한 것으로 나타남. ※ 도입년도에는 항목별 확대 시점이 다르므로 익년부터 2016년까지의 증감률을 계산함. - 2015년, 2016년에 대부분의 항목(기준)이 확대되어 추후 이용량 증감률을 살펴봐야 겠지만, 2013년, 2014년 도입항목 기준으로는 특정 항목을 제외하고는 전체 청구건 증감률과 비교했을 때 년도별 큰 이용량 변동은 없었던 것으로 나타남. ※ 전체 청구건 증감률(2014년~2016년 연평균 증가률 2%, 2015년~2016년 연평균 증가률 4%)5) 보장성강화 확대시점 (확대 항목수) 구분 추적년도 증감률 2013년 2014년 2015년 2016년 2013년 (4) 이용건수 215,663 1,079,531 1,173,064 1,098,200 0.9% 본인부담감소액 25,612 171,514 186,812 187,281 4.5% 2014년 (35) 이용건수 - 73,567 112,932 205,321 82% 본인부담감소액 - 22,859 44,689 81,426 82% 2015년 (156) 이용건수 - - 3,272,244 7,533,029 -본인부담감소액 - - 224,665 531,557 -2016년 (189) 이용건수 - - - 531,564 -본인부담감소액 - - - 20,418 -전 체 이용건수 215,663 1,153,098 4,558,240 9,368,114 -본인부담감소액 25,612 194,373 456,166 820,682 -표 7. 항목(기준) 확대 후 년도별 이용량 변화 (단위: 건, 백만원) 주 1) 환자수 9,294,183명 대상 (항목특성별 환자중복 인정 기준) 2) 필수급여 기준확대 항목들의 경우 추정값 적용함. 3) 행위항목 기준 4) 증감률: 확대시점이 2013년인 경우 2014년~2016년 연평균증가률이고, 2014년인 경우 2015년~2016년 연평균 증가률임. 5) 본인부담감소액은 기존 관행가격 대비 급여가격의 수준을 65%로 정의하고 산출된 값임. 5) 건강보험심사평가원. 2016년 진료비통계지표. 2016.
www.hira.or.kr xxiii 2) 환자특성별 효과평가 ○ 환자특성별 효과지표 값 산출 결과는 [표 8]과 같음. - 2013년부터 2016년까지 환자특성별로 4대 중증질환 관련 전체 의료 이용건수 기준 보장성 강화 후 확대 항목(기준) 의료 이용건수의 상대적 이용비율을 산출한 결과, ․ 연령특성별로는 6세 이상 65세 미만 집단이 5%로 나타나, 다른 집단에 비해 확대 항목 (기준)의 이용비율이 상대적으로 적게 나타났고, ․ 보험자격별로는 의료급여 환자가 약 6%로 건강보험환자에 비해 상대적 이용비율이 조금 적게 나타남. - 필수급여, 선별급여 항목들을 구분하여 살펴보면(표 9), ․ 필수급여 항목에서는 건강보험 환자가 약 7%, 의료급여 환자가 약 6%로 나타났고, ․ 선별급여의 경우는 건강보험 환자가 약 0.07%, 의료급여 환자가 약 0.04%로 타나남. 구 분 이용건수 (건, %) 진료비용 (백만원) 본인부담감소액 (백만원) 이용비율 (%) 전체 15,295,114(100.0) 1,132,678 1,496,832 -연령 6세미만 310,975(2.0) 18,479 25,491 12.22 65세미만 8,602,758(56.3) 635,830 843,728 5.05 65세 이상 6,381,381(41.7) 478,369 627,614 6.36 성별 남자 7,491,988(49.0) 570,192 762,558 6.79 여자 7,803,126(51.0) 562,486 734,275 6.95 보험자 건강보험 14,073,107(92.0) 1,056,015 1,388,803 7.04 의료급여 1,222,008(8.0) 76,663 108,029 5.75 지역 서울 2,508,247(16.4) 196,049 257,911 -경기 446,149(2.9) 33,288 44,246 6대광역시 3,122,429(20.4) 216,789 287,637 그 외 7,049,836(46.1) 527,209 698,323 불명 2,168,454(14.2) 159,343 208,715 표 8. 환자특성별 효과지표 산출결과 주 1) 환자수 9,294,183명 대상(항목특성별 환자중복 인정 기준) 2) 필수급여 기준확대 항목들의 경우 추정값 적용함(환자특성별 분배는 확대 후 항목 이용 분포를 적용함). 3) 행위항목 기준 4) 자체 충족률: 확대 항목 이용 환자의 의료이용건 중 거주지역에서 발생된 비율 5) 이용비율 = 확대항목(기준) 이용건수 / 4대 중증질환 관련 전체 이용건수 6) 본인부담감소액은 기존 관행가격 대비 급여가격의 수준을 65%로 정의하고 산출된 값임.
구 분 4대 중증질환 관련 전체 이용건수 (건) 확대 항목(기준) 이용건수 (건) 이용비율 (%) 필 수 급 여 연령 6세미만 2,545,765 306,147 12.03 65세미만 170,243,039 8,509,284 5.00 65세 이상 100,411,098 6,328,403 6.30 보험자 건강보험 199,898,220 13,930,496 6.97 의료급여 21,238,449 1,213,339 5.71 선 별 급 여 연령 6세미만 2,545,765 4,828 0.19 65세미만 170,243,039 93,474 0.05 65세 이상 100,411,098 52,978 0.05 보험자 건강보험 199,898,220 142,611 0.07 의료급여 21,238,449 8,669 0.04 표 9. 필수, 선별급여의 환자특성별 이용비율 주 1) 환자수 9,294,183명 대상 (항목특성별 환자중복 인정 기준) 2) 필수급여 기준확대 항목들의 경우 추정값 적용함(환자특성별 분배는 확대 후 항목 이용 분포를 적용함). 3) 행위항목 기준 3) 질환별 효과평가 ○ 4대 중증질환별 의료기관유형에 따른 효과지표 값을 산출한 결과(표 10), - 전체 보장성강화 확대 항목(기준) 이용건 중 4대 중증질환에서 암이 가장 높은 비중 을 차지하였고, 희귀난치가 가장 낮은 비중을 차지함. ※ 4대 중증질환의 이용건은 명세서 상 주상병, 제1부상병, 특례코드 기준으로 정의함. - 의료기관유형별로는 상급종합병원이 약 37%, 종합병원이 약 30%, 병원이 약 13%, 의원이 약 14%, 그 외 유형이 약 5%로 나타남. ․ 대부분 상급종합병원, 종합병원이 많은 비중을 차지하였지만, 뇌혈관 질환의 경우 그 외 유형(요양병원 등) 비중이 가장 높았는데, 연하재활 기능적 전기 자극치료와, 영상검사전반(안구CT)을 가장 많이 이용한 것으로 나타남. - 질환별, 의료기관유형별 확대 항목(기준) 이용건이 높은 행위 항목들을 살펴본 결과, ․ 대체적으로 초음파 검사, MRI검사, 안구CT, 연하재활 기능적 전기 자극치료 등으로 비슷하게 나타남.
www.hira.or.kr xxv 구 분 상급 종합병원 종합병원 병원 의원 그 외 합계 암 이용건수 2,179,320 866,797 98,718 83,696 23,923 3,252,454 비 중 67% 27% 3% 3% 1% 100% 심장 이용건수 526,111 439,718 19,196 11,278 8,188 1,004,492 비 중 52% 44% 2% 1% 1% 100% 뇌혈관 이용건수 299,461 445,459 435,035 16,905 537,591 1,734,451 비 중 17% 26% 25% 1% 31% 100% 희귀 난치 이용건수 397,502 163,723 95,164 89,489 52,732 798,610 비 중 50% 21% 12% 11% 7% 100% 그 외 이용건수 2,285,289 2,679,332 1,410,022 1,952,817 177,647 8,505,108 비 중 27% 32% 17% 23% 2% 100% 합 계 이용건수 5,687,683 4,595,030 2,058,135 2,154,184 800,082 15,295,114 비 중 37% 30% 13% 14% 5% 100% 표 10. 질환별, 의료기관 유형별 이용량 (단위: 건) 주 1) 환자수 9,294,183명 대상 (항목특성별 환자중복 인정 기준) 2) 필수급여 기준확대 항목들의 경우 추정값 적용함(질환별, 의료기관 유형별 분배는 확대 후 항목 이용 분포를 적용함). 3) 행위항목 기준 4) 확대 전․후 비교 효과평가 가) 항목확대 ○ 항목확대의 경우, 대체항목 확대 전, 후 환자수와 확대항목의 확대 후 환자수를 산출 하였음. - 대체항목의 경우, 보장성 확대 후 환자수가 약 13% 증가하는 것으로 나타났고, - 대체항목과 확대항목을 같이 이용한 환자수가 약 2백만 명으로 확대항목 전체 이용 건수 중 약 83%를 차지하는 것으로 나타남. - 대체, 확대항목 전체 이용 환자 중 확대항목을 이용한 환자비중은 약 7%로 나타나 큰 비중을 차지하지 않는 것으로 나타남. ․ 현재 정의된 확대항목의 대체항목은 적응증에 따른 대체유형(완전, 부분, 보완 등)이 명확하지 않아, 실제 적응증 내에서 대체항목에서 확대항목으로 이동된 이용량 및 적응증 외 발생 이용량 등을 산출하기 어렵기 때문에 확대 전, 후 이용량 변화에 대한 분석이 제한적임.
구분 항목확대 전 항목확대 후 증감률 대체항목 33,052,692 35,139,142 13% 신규항목&대체항목 0 2,078,592 신규항목 0 416,206 -표 11. 항목확대 전, 후 이용량 비교 (단위: 명) 구분 기준확대 전 기준확대 후 증감율 전 체 11,517,509 16,732,872 45% 검사 및 영상진단 항목 11,515,063 16,729,791 45% 그 외 항목 2,446 3,081 26% 표 12. 기준확대 전, 후 이용량 비교 (필수급여) (단위: 건) 주 1) 행위항목 기준, 환자 수 기준 2) 항목별 환자중복 존재 3) 대체항목이 정의된 확대항목만을 대상으로함. 나) 필수급여 기준확대 ○ 기준확대 전, 후 항목 이용량을 비교한 결과, 전체 항목기준 약 45% 증가하는 것으 로 나타났고, - 검사 항목만은 약 45%, 그 외 항목은 약 26%로, - 기준확대가 된 후에 검사 행위가 비검사행위에 비해 증가률이 약 1.7배 높은 것으로 나타남. 주 1) 행위항목 기준 2) 실제 항목 전체 발생건 기준으로 필수급여 기준확대 항목의 추정된 혜택 이용건수와는 차이가 있음.
www.hira.or.kr xxvii 다) 선별급여 기준확대 ○ 기준확대(선별급여) 확대로 인한 전, 후 이용량을 비교한 결과, - 전체 전, 후 이용량은 약 14% 증가하는 것으로 나타났는데, ․ 항목의 기존 기준 이용량은 확대 후 약 15%가 감소된 반면, 선별급여는 전체 발생 이용량의 약 25%도 정도 새로 발생된 것으로 나타남. - 이는 선별급여로 기준이 확대되면서, 순수 증가분도 존재하지만 기존 기준 내 이용 중 일부가 선별급여로 이동된 것으로 해석되어짐. 구분 기준확대 전 기준확대 후 증감률 기존기준 내 이용 126,031 107,540 (75%) -15% (기존기준 내 이용 증감률) 선별급여 - 36,197 (25%) -합계 126,031 143,737 (100%) 14% (전체 증감률) 표 13. 기준확대 전, 후 이용량 비교 (선별급여) (단위: 건) 주 1) 행위항목 기준 2) 선별급여 비중: 항목 전체 발생 이용건 중 선별급여 이용건 비중 라) 요약 ○ 대체, 확대항목 전체 이용 환자 중 확대항목을 이용한 환자비중은 약 7%로 나타나 큰 비중을 차지하지 않는 것으로 나타남. - 하지만, 확대항목에 대한 대체항목이 명확하지 않아(적응증 등) 확대 전, 후 이용량 변화에 대한 분석이 제한적임. ○ 필수급여 기준확대의 경우, 확대 후 이용량이 확대 전보다 약 45%가 증가하는 것으로 나타났고, 검사(영상진단 포함) 항목이 비검사 항목에 비해 증가률이 약 1.7배 높은 것으로 나타남.
○ 선별급여 기준확대의 경우, 확대 후 이용량이 약 14% 증가하는 것으로 나타나, 필수 급여에 비해 이용량 증가률이 낮은 것으로 나타남. - 그리고 선별급여로 기준이 확대되면서, 기존기준 내 이용 중 일부가 선별급여 기준 으로 이동된 것으로 추정됨.
5. 모니터링 체계
○ 보장성 강화 모니터링 목적 - 보장성강화 모니터링은 향후 보장성 강화정책 관련 근거자료 생성 및 정보제공을 목적으로 함. ○ 보장성 강화 모니터링의 기본 단위는 행위, 치료재료, 약제 항목임. - 모니터링 지표는 비용과 이용량이고 여러 고려요인(항목특성, 환자특성, 질환특성, 시간 등)을 반영하여 정보를 산출함. - 항목별 값을 고려요인별로 산출하고 이를 특정기준(유형분류 등)으로 종합하여 효 과평가를 수행함. ○ 보장성 강화 모니터링 구축 단계는 다음과 같음. - 먼저, 시스템 내에서 산출 가능한 보장성 강화 효과 관련 필요 지표를 정의하고, - 기존 보장성 강화 항목들 기준, 지표 산출방법 및 해석이 달리 적용되는 항목 유형을 구분하고, 각 유형별 산출방법을 정의하여 분류정보에 업데이트함. - 산출된 항목별 지표를 고려요인(항목특성, 환자특성, 질환특성, 시간 등)으로 세분화 하여 산출하고 이를 분석DB에 업데이트함. - 분석DB를 이용하여 특정기준(유형분류 등)에 따른 종합적 효과평가 및 정보 제공 - 신규 보장성 강화 항목 유입 시 기존 유형으로 분류가능 여부를 판단하여, 새로운 유형 필요 시 분류정보에 지속적 업데이트www.hira.or.kr xxix 그림 10. 모니터링 구축 단계 ○ 향후 정교한 모니터링 시스템 구축을 위해 고려해야할 사항은 다음과 같음. - 비급여 관행가격 조사 시 단위에 대한 명확한 기준이 필요함. ․ 환자 1인에게 발생하는 평균적인 비용인지, ․ 발생 1건당 평균적인 비용인지, ․ 치료재료가 포함된 비용인지 등 - 필수급여 기준확대 시 보장성 강화 항목 전, 후에 대한 상세 구분정보가 필요함. ․ 확대유형은 질환/횟수/혼합 등 어떤 유형인지, ․ 질환(시술 및 처치)확대라면 확대되는 질환이 상병 및 진료코드 등으로 명확한 구 분이 가능한지, ․ 횟수확대라면 평균적으로 기존 몇 회에서 몇 회(또는 제한 없음)로 변경되었는지, ․ 혼합유형이라면 질환확대 부분과 횟수 확대되는 부분이 구분이 가능한지 등 - 항목확대 시 대체항목의 이용량변화가 중요하다면, 적응증에 대한 정리 필요함. ․ 두 항목의 적응증이 동일한지, 동일하지 않다면 겹치는 부분이 상병 등으로 정의 가능한지, ․ 완전대체/일부대체/보완 관계인지 등
6. 결론 및 제언
○ 4대 중증질환 보장성 강화 정책으로 행위, 약제, 치료재료 모두 포함하여 총 672개의 항목들이 급여로 전환 되었고, 항목들이 급여로 전환되면서 많은 정보들이 발생됨. ○ 본 연구에서는 이를 이용하여 현 보장성 강화 정책에 대한 효과평가 뿐만 아니라, 향후 지속적으로 시행될 보장성 강화 정책의 근거자료 및 정보제공의 기반을 마련 하고자 하였음. - 이를 위해, 효과지표를 정의하고 확대 항목(기준) 유형을 분류하고 산출방법을 정의하 였고, 항목별로 산출된 효과지표 결과를 종합하여 정책의 효과를 평가하였음. ․ 보장성강화 확대 항목(기준)별로 여러 유형들이 존재하고, 유형들마다 지표를 산출 (추정)하는 방법이 다르기 때문에, 이런 고려 없이 전체 산출(추정) 시 큰 오차가 발생될 수 있음. - 그리고 향후 보장성 강화 정책 보완을 위해 지속적 모니터링 체계와 추가 고려사항을 정리함. ○ 4대 중증질환 보장성 강화 정책의 효과평가 결과, - 4대 중증질환 보장성 강화 정책을 통해 2016년 12월 기준으로 약 1천 9백만 건의 혜택을 받은 것으로 나타남. - 보장성 강화 후 확대 항목(기준) 이용량의 증감률은 2013년, 2014년 도입항목 기준 으로는 특정 항목을 제외하고는 큰 이용량 증가는 없었던 것으로 나타남. ․ 2015년, 2016년에 대부분의 항목(기준)이 확대되어 추후 이용량 증감률 모니터링이 필요함. - 환자특성별 4대 중증질환 관련 전체 이용횟수 대비 확대 항목(기준) 이용횟수의 비율 을 산출한 결과, ․ 연령특성별로는 6세 이상 65세 미만 집단이 5%로 나타나, 다른 집단에 비해 확대 항목(기준)의 이용비율이 상대적으로 적게 나타났고, ․ 보험자격별로는 의료급여 환자가 약 6%로 건강보험환자에 비해 상대적 이용비율이 조금 적게 나타남.www.hira.or.kr xxxi - 항목(기준) 확대 전, 후의 이용량을 살펴본 결과, ․ 항목확대 후 대체항목 대비 큰 이용량 증가는 없었지만, 대체항목이 명확하지 않아(적응증 등) 확대 전, 후 이용량 변화에 대한 분석 및 해석이 제한적임. ․ 기준확대 후 이용량이 필수급여의 경우 약 45%, 선별급여의 경우 약 14% 증가한 것으로 나타났는데, 필수급여의 경우 검사(영상진단 포함) 항목의 이용량 증가률이 비검사항목에 비해 약 1.7배 높은 것으로 나타남. ○ 향후 지속적 모니터링을 위해“비급여 관행가격 조사 시 단위에 대한 명확한 기준 필요”,“필수급여 기준확대 시 보장성 강화 항목 전, 후에 대한 상세 구분정보 필요”, “항목확대 시 대체항목과의 관계 및 적응증 정리”가 고려되야 할것으로 판단됨. ○ 본 연구에서는 기존 연구와는 다른 관점으로 정책 시행 후 실제 건강보험 내에서 발 생된 항목 유형별 이용량 및 비용 중심으로 효과를 평가함. ․ 이는, 보장성 강화 정책의 최종 목표에 대한 종합적인 결론(건강결과, 전체 의료비 등) 을 제시하지 못한다는 한계를 가지지만, ․ 향후 보장성 강화 정책관련 체계적 종합적인 평가를 위한 건강보험 내 진료 내역의 정 확한 추계방법 검토와 세부 확대 항목(기준) 유형별 이용량 변화에 대한 정보제공에 있어 의의를 가짐.
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제1장 서론
1. 연구배경
○ 정부는 국정과제로 4대 중증질환 보장성 강화 계획을 수립하여 2013~2016년간 추진함. - 의학적 타당성, 사회적 요구도 및 재정적 지속가능성 등을 고려하여 필요한 의료서비스를 건강보험으로 적용하였음. ․ 의학적으로 필요한 필수의료는 모두 급여화 ․ 비용대비 치료효과가 낮아 필수적 의료는 아니지만 사회적 수요가 있는 의료는 단계 적으로 급여화(선별급여) ․ 미용․성형 등 치료와 무관한 의료는 비급여 존속 그림 1. 4대 중증질환 보장 강화 개념도 출처: 보건복지부. 4대 중증질환 보장강화 계획 세부내용. 2013.참고. (필수급여, 선별급여) 치료효과성, 대체가능성, 비용효과성, 사회적 요구도 등에 따라 비급여 항목을 평가하여 필수와 선별로 구분 치료효과성 치료효과 개선이 있는지, 있다면 그에 대한 신뢰 가능한 증거자료가 있는지 대체가능성 대체 불가능하며 직접 치료에 필수적인 항목은 급여화, 대체가능한 경우 대체 항목 대비 비용효과성 검토 비용부담의 국민적 수용 가능성 보험재정의 최종부담주체인 국민의 입장에서 치료효과개선에 따른 추가비용이 감당할 수 있는 수준인지 사회적 요구도 사회적 요구 요청발생 유무, 사용빈도, 취약계층에 주로 사용되는 항목인지 등 위중성/긴급성환자 생존율 등 생명 회복에 도움 되는 등 직접적 치료에 필요한 항목인지 아니면 주로 편의성 향상에 초점이 맞추어져 있는지 재난적 의료비 연간비용이 사회적 통념에 비추어 재난적 의료비를 유발하는지 ※ (비급여) 예방․성형 등 법령상 비급여 대상, 비의료적 서비스 ○ 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 ‵요양급여 등재 및 가격관리′, ‵급여기준 설정 및 관리′를 수행하고 있어, 4대 중증질환 보장성 강화 관련 항목에 대한 검토를 통해 행위, 약제, 치료재료에 대하여 총 672 항목에 대해 급여 전환하였음. ○ 4대 중증질환 보장성 강화 계획연도가 끝남에 따라 해당 정책에 대한 효과분석이 일차적으로 요구되고, 지속적 관리를 위해 모니터링 체계의 필요성이 요구됨. ○ 또한, 새 정부의 보장성 강화 계획으로 더욱 많은 비급여 항목들이 급여화 될 예정 이므로 보장성 강화 관련 모니터링 체계의 필요성이 더욱 커짐.
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2. 연구 목적
○ 건강보험 진료비 청구자료를 이용한 4대 중증질환 보장성 강화 효과분석 ○ 보장성 강화 정책의 지속적 모니터링 체계 검토3. 연구내용 및 방법
○ 보장성 강화 정책의 효과분석을 위한 효과지표 정의 - 이용량 및 비용 관련 지표 ○ 4대 중증질환 보장성 강화 정책 효과평가 - 지표산출 방법 및 해석의 차이가 발생되는 4대 중증질환 보장성 강화 항목들 유형분류 - 항목별 효과지표 산출 및 종합 효과평가 ○ 보장성 강화 정책 모니터링체계 검토 - 정책효과점검, 정책조정근거마련, 정보제공 목적 그림 2. 연구내용 및 방법www.hira.or.kr 5
제2장 보장성 강화 정책
1. 보장성 강화 정책 현황
가. 제1차 건강보험 보장성 강화 대책(2005-2008년)
1) 목표와 의의 ○ 2004년 61.4%의 보장률을 2008년까지 71.5%까지 개선하겠다는 목표 달성에 실패 하였지만 최초의 건강보험 중기 보장성 계획이라는 측면에서 의의가 있음. ○ 단회성에 그친 보장성 강화가 아닌 여러 요구 중 우선순위를 구분하여 선택과 집중을 통한 종합적인 보장성 강화 계획을 수립하고 이를 위한 재원조달을 고민했다는 점에서 의미가 있음. 2) 보장성 강화 내용 가) 중증질환 보장성 강화(중증 질환 선별하여 본인부담 경감) ○ 암, 심장, 뇌혈관질환 등 고액중증질환의 법정본인부담 경감 ○ 만 6세 미만 입원아동 본인부담금 면제 ○ 특정 암 건강검진 본인부담률 경감 ○ 5대암 무료검진대상자 확대 - 자궁경부암, 위암, 유방암, 대장암, 간암 무료검진대상자 보험료 하위 50%로 확대 나) 비용부담이 높은 비급여 급여화 ○ 장기이식수술과 식대 급여화 ○ 식대 보험적용그림 3. 1차 건강보험 보장성 강화 대책 출처: 보건복지부. 건강보험 보장성 강화방안. 공청회 자료. 2005.
나. 제2차 건강보험 보장성 강화 계획(2009-2013년)
1) 목표와 의의 ○ 2013년 보장률 80%를 목표로 하였음. ○ 중증․고액질환 중심의 보장성 강화 정책의 결과로 중증질환의 보장률은 70% 후반대로 진입하는 성과를 이루었으나, 전체 보장률은 60%초반에 머물렀음. 1) 보장성 강화 내용 가) 중증질환 보장성 강화 ○ 중증․고액질환자 및 저소득․취약계층 등의 진료비 부담 지속적 경감 ○ 진료비 부담이 큰 비급여 항목의 급여 전환www.hira.or.kr 7 나) 비용부담이 높은 비급여의 급여화 ○ 암, 심뇌혈관 등 중증질환부터 단계적으로 MRI, 초음파 보험적용 다) 취약계층 부담 완화 ○ 본인부담상한제 소득수준별 적용, 장애인 보장구 급여확대 등 ○ 임신 출산진료비 지원확대, 소아선천성질환 급여확대 등 ○ 치과(치석제거, 노인틀니, 치아홈메우기), 한방분야 보험 확대 그림 4. 2차 건강보험 보장성 강화 계획의 추진 방향과 목표 출처: 김대환. 효율적 의료비 지출을 통한 국민건강보험의 보장성 강화 방안. 보험연구원. 2017.
다. 제3차 중기보장성 계획(2014-2018년)
1) 목표와 의의 ○ 모든 국민의 형평적 건강보장을 위한 의료비 부담 완화 및 건강수준 향상이 목표임. 2) 보장성 강화 내용 가) 생애주기별 핵심적인 건강문제에 대한 필수의료보장 강화 ○ 건강한 임신과 출산 환경 조성 - 고위험 임산부에 대한 지원을 강화하기 위해서 입원 진료비 경감, 고위험산모에 특화된 의료체계 도입 및 건강보험 지원, 청소년산모의 초기위기임신 상담서비스 보험적용- 난임 가정의 성공정인 임신과 출산을 위해 난임치료 시술비 제반비용 건강보험 적용 - 분만 취약지역의 의료공급기반 확충 및 의료비 지원위해 임신출산진료비 20만원 추가 지원, 분만수가, 야간 분만수가 등 수가개선 ○ 선천성 기형 및 신생아에 대한 의료지원 확대 - 선천성 기형 진단 및 치료에 대한 건강보험 보장 확대위해 신생아 난청 선별검사 및 선천성대사이상 선별검사 급여 확대 - 신생아 집중치료에 소요되는 의료비 부담 완화측면에서 초음파, 치료재료, 주사제 등 보험확대 및 전문시설 확충 위한 수가 및 보험기준 체계 보완 ○ 건강한 미래를 위한 청소년․청장년 핵심질병 조기 관리 - 효과적인 만성질환 관리를 위한 의료지원을 강화를 위해 만성질환 자가관리를 위한 지원강화, 만성질환 약제의 급여기준 확대, 지역사회 일차의료 시범사업 실시 및 제도화 ○ 국민 생명을 보호하기 위한 안전 관련 의료의 보장 강화 - 중증외상 및 응급의료 대응체계를 위한 건강보험지원 강화를 위해 권역외상센터 17개소 설치, 권역응급의료센터 41개소로 확충 - 결핵 박멸을 위한 치료비 전액 건강보험 지원을 위해 진료비 전액보험지원 ○ 고액 중증질환에 대한 두터운 보장으로 의료비 안심 - 4대 중증질환 필수의료 건강보험적용 ○ 건강한 노년과 존엄한 죽음을 위한 지원강화 - 65세 이상 노인 틀니․임플란트 보험적용 - 치매 조기진단 및 치료 위해 신경인지기능검사 등 비급여 치매검사 급여 전환 및 의약품 보험범위 확대 - 호스피스․완화의료건강보험 적용
www.hira.or.kr 9 나) 고액 비급여의 적극적 해소와 증가억제를 위한 관리체계 도입 ○ 중증환자 부담이 큰 3대 비급여의 해소와 건강보험 적용 - 선택 진료비 폐지, 4인실까지 상급병실 보험적용, 간병이 필요 없는 포괄간호서비스 도입 및 건강보험 적용 ○ 의료비 부담이 큰 고가검사의 보험적용 확대 - 임산부, 간질환 등에 대해 초음파 검사 보험 확대 - 척추․관절질환에 대한 MRI검사 보험 확대 ○ 비급여의 합리적 관리를 위한 공적 관리 기반 강화 - 비급여 의료비용 고지체계 강화 및 정보공개 확대 - 4대 중증질환을 중심으로 선별급여 제도의 도입 및 운용 구분 보장계획 ‘17년까지 누적소요재정(순증액 누계) 4대 중증질환 - 암․심장․뇌혈관․희귀난치 질환 - 필수적 의료는 급여화하고, 비용효과가 미흡한 선별급여는 본인부담률을 차등하는 등 보장성 대폭 강화 - 현재 89.8%의 급여수준을 2016년까지 99.3%로 확대 8조 9,900억원 3대 비급여 선택진료 - 환자 부담을 현 100%에서 65%까지 축소하며, 선택의사의 기준도 현재 병원별 80%에서 진료과목별 30%까지 축소 2조 8,290억원 상급병실 - 현행 6인실에서 4인실까지 확대하여 - 입원료의 20~30% 수준만 환자가 부담 - 상급종합병원의 일반병상 의무 확보 비율 70%로 확대 9,770억원 간병 - 2018년까지 전체 병원에 대해‘포괄간호서비스’를 시행하며, 이에 대해 건강보험 적용 1조 4,210억원 기타 - 본인부담 상한제, 노인 임플란트, 재난적 의료비지원 등 1조 4,210억원 표 1. 정부의 보장성 확대 계획 및 소요재정 출처: 보건복지부. 2014~2018 건강보험 중기보장성 강화 계획. 2014.
다) 취약계층과 사회적 약자에 대한 의료지원 강화 ○ 장애인에 대한 보장구 지원 강화 - 의료적 필요성이 높은 품목부터 장애인 보장구 급여 확대 및 기준개선 등 지원강화 - 장애인 보장구의 지원원칙을 사회적 논의를 통해 기준원칙 확립 ○ 필수 재가치료에 대한 건강보험 지원 확대 - 환자가 가정 내에서 직접 치료하는 휴대용 산소치료, 재가 호흡보조기 등에 대한 지원체계 - 재가치료 지원을 위한 건강보험 지원체계 개선 ○ 저소득층과 취약지에 대한 건강보험 지원 강화 - 저소득층 및 중산층의 경우 소득수준에 비해 높은 수준의 본인부담을 납부하고 있어 추가적 의료비 부담 완화 필요 - 취약 지역 및 진료 분야 등의 개선과 의료접근성 강화를 위해 필수의료 취약지에 대한 건강보험 지원체계 개발 그림 5. 제 3차 중기보장성 계획 출처: 보건복지부. 건강보험 중기보장성 강화 계획 수립. 보도자료. 2015.2.
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라. 문재인 케어
1) 목표와 의의 ○ 병원비 걱정 없는 든든한 나라를 만들기 위해 의료비 부담에 대한 국가책임 강화 ○ 국정과제 이행을 통해 22년까지 달성 가능한 수치로 보장률 70%로 제시함. 2) 보장성 강화 내용 가) 비급여 해소 및 발생 차단 ○ 모든 의학적 비급여는 건강보험으로 편입 - 미용․성형 등을 제외한 의학적 필요성이 있는 모든 비급여는 건강보험으로 편입하고, 비용효과성이 떨어지는 고비용 비급여의 경우 본인부담율 차등해 예비급여로 적용 ○ 3대 비급여 실질적 해소 - 선택진료 완전 폐지 및 의료 질 제고를 위한 수가 신설 - 상급병실 단계적으로 건강보험 적용 - 간호․간병 통합서비스 제공병상 대폭 확대 ○ 새로운 비급여 발생 차단 - 기존의 비급여 해소 및 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제 적용 의료 기관 확대 ․ 의료기관의 적극적인 참여를 유도하기 위해 적정 수가 보전과 비급여 감축 목표를 설정하고 목표 달성으로 절감된 비용을 의료기관에 보상하는 인센티브 도입 예정 - 신의료기술평가를 통과한 항목을 급여 또는 예비급여로 편입되도록 관리하고, 남용 우려가 있는 경우에는 실시 의료기관을 제한 나) 개인 의료비 부담 상한액 적정 관리 ○ 취약계층 대상자별 의료비 부담완화 - 노인, 아동, 여성 등 경제 사회적 취약 계층에 대한 필수적 의료비 부담을 경감- 치매국가책임제를 위해 정밀 신경인지검사, MRI 등 고가 검사 급여화 및 중증치매 환자에게는 산정특례를 적용하여 본인부담률 인하 - 노인 틀니․치과임플란트 본인부담률 인하 및 노인외래정액제 본인부담 경감 - 아동 입원진료비 본인부담의 경감 및 적용대상 확대, 충치 예방 및 치료 본인부담 완화 - 어린이 재활인프라 확충을 위해 어린이 전문재활치료 수가 개선방안을 마련하고 권역별 어린이 재활병원 확충 추진 - 난임시술(인공수정, 체외수정) 건강보험 적용 및 부인과 초음파 적용대상자 확대 ○ 소득수준에 비례한 본인부담 상한액 설정 - 소득하위 50%계층에 대한 건강보험 의료비 상한액을 연소득 10% 수준으로 인하 - 단, 상한액 인하에 따른 요양병원의 과도한 의료이용을 방지하기 위해 요양병원 장기 입원환자에 대한 별도기준 마련할 계획 다) 의료 사회안전망 강화 ○ 재난적 의료비 지원 제도화 - 4대 중증질환에 대해 한시적으로 시행하던 재난적 의료비 지원사업을 제도화하여 소득 하위 50%대상 모든 질환으로 확대하여 지원 - 지원이 필요한 경우에는 기준이 초과하더라도 심사를 통해 선별 지원 실시 ○ 제도간 연계 강화 - 위기상황에서 필요한 환자에게 의료비 지원 사업이 적절하게 수행될 수 있도록 공공 또는 대형병원에 사회복지팀 설치하여 퇴원 시 지역사회 복지 자원과 연계 - 의료전달체계 개편과 일차의료 강화, 안정적인 진료 환경 조성, 의료질 개선 등과 병행하여 추진
www.hira.or.kr 13 그림 6. 새 정부 보장성강화 추진 목표 출처: 보건복지부. 김상희 의원 토론회 발표자료. 2017.
2. 보장성 강화 정책관리 체계
1) 정책효과성 평가 방법6) ○ 정책효과성 평가란 정책이나 사업이 원래 의도했던 직접적 목표의 달성정도를 측정 하는 것을 말함(Donor, 1971). - 정책효과성 평가는 정책과정이라는 시각에서 접근해야 하며 정책과정은 정책의 형성, 집행, 평가의 단계로 구성됨. 6) 류영수 등. 연구개발 정책의 효과성 분석에 관한 연구. 한국과학기술기획평가원. 2013.그림 7. 정책효과성 평가 프로세스 ○ 효과성 평가는 의도했던 정책효과가 과연 그 정책 때문에 나왔는지에 대한 판단, 발생한 정책효과의 크기는 정책목표와 대비하여 어느 정도인지에 대한 판단(효과성 판단), 정책효과의 크기가 해결하고자 했던 정책문제의 해결에 충분했는지에 대한 판단(효과의 충분성) 등으로 구분할 수 있음(정정길 등, 2004). - 이 중에서 가장 중요한 판단은 정책에서 의도한 정책효과가 나왔는지에 대한 판단 이며, 평가범위에 따라 의도했던 정책효과뿐만 아니라 의도하지 않았던 부수효과 (side-effect)가 어느 정도 발생하였는지에 대하여 판단이 필요할 수 있음. ○ 효과성 평가의 범위문제를 해결하기 위해서는 정책효과성을 다차원적으로 구성하는 작업이 필요한데, 김명수(2003)는 정책효과와 관련하여 다양한 기준 제시하였음. - 정책효과는 발생시점에 따라 단기효과와 장기효과로 구분할 수 있음. ․ 어떤 정책이나 사업은 단기적으로 기대했던 효과를 나타내지만, 장기적으로는 아무런 효과도 나타내지 않는 경우가 있는가 하면, 반대로 단기적으로 효과를 나타내지 않더라도 장기적으로는 효과를 나타내는 경우도 있기 때문에 이를 고려해야 함. - 정책효과는 정책이 야기한 영향의 범위에 따라 직접효과와 간접효과로 구분할 수 있음. ․ 직접효과란 정책대상 상황이나 집단에 미친 영향을 말하며, 간접효과란 직접효과에서 파급된 효과임. - 정책효과는 처음에 얻고자 했던 의도 여부에 따라 의도했던 효과와 의도하지 않았 던 효과로 구분할 수 있음.
www.hira.or.kr 15 ․ 정책은 의도한 효과만 발생하는 것이 아니며, 의도하지 않은 효과가 발생하는 경우 도 있는데, 의도하지 않았던 효과는 긍정적인 효과일수도 있고 부정적인 효과일 수 도 있음. - 정책효과는 관찰가능성을 기준으로 하여 객관적 효과와 주관적 효과로 분류할 수 있음. ․ 객관적 효과란 정책의 집행결과로 얻어진 산출이 일반 사회상황에 미친 관찰 가능한 영향을, 주관적 정책효과란 정책의 집행결과로 얻어진 산출과 객관적 정책효과가 일반국민의 개인적 감정에 미친 영향을 의미함. ․ 객관적 효과와 주관적 효과의 구분이 필요한 이유는 객관적으로 큰 효과라고 할지라도 국민들 입장에서 낮게 평가되는 경우가 발생하기 때문임. 2) 보장성 강화 정책관리 체계 ○ 보장성 강화 정책의 프로세스를 계획수립, 정책시행, 정책관리(평가), 정책조정의 단계로 분류한다면, - 정책관리(평가)를 통한 환류로서 새로운 정책에 대한 계획 수립과 시행과정에서의 오류를 보정하고, 시행 중인 정책에 대한 조정 근거로서 작용함. 프로세스 내 용 계획수립 • 근거자료 기반 우선순위 선정 및 계획 수립 정책시행 • 요양급여 등재 및 가격관리 • 급여기준 설정 및 관리 정책관리(평가) • 정책효과 점검 - 정책조정을 위한 근거자료 생성 - 신규 보장성 강화 계획을 위한 근거자료 생성 - 건강보험 관련 정보제공 정책조정 • 요양급여 등재 및 가격관리 • 급여기준 설정 및 관리 표 2. 보장성 강화 정책 프로세스별 내용
3) 보장성 강화 정책관리 체계 중요성 ○ 장기적, 단계적 접근을 위한 현재․과거 정책들의 지속적 관리체계가 필요함. ○ 보장성 강화는 여러 정책들의 상호보완적인 관계로 영향을 미치기 때문에 포괄적 관리가 필요함. ○ 보장성 강화 효과는 사회․경제적 등 다양한 관점으로 접근이 필요하므로 세부적인 관리가 필요함. ○ 다양한 이해관계자들의 협의가 필요하므로 근거자료 생성 및 관리가 필요함. ○ 의료시장은 빠르게 변화하므로 변화감지와 이에 따른 제도 보완 및 수정을 위한 지 속적 정보생산이 필요함. 4) 정책 모니터링의 목적과 기능7) ○ 정책 모니터링 목적 - 정책이 실효성을 거두고 있는지에 대한 효과점검으로 정책 모니터링을 실시 - 정책이 지향하는 목표와 목적들을 달성하기 위한 정책 조정의 근거를 삼기 위해서 모니터링을 실시 - 정책결정자에게 정보제공을 위한 목적으로 모니터링 실시 ○ 정책 모니터링의 기능 - (순응기능) 제시된 기준과 절차에 얼마나 잘 순응하여 행동하고 있는지를 판단 - (감사기능) 자원과 서비스가 실질적으로 목적에 맞게 도달되고 있는지를 판단 - (회계기능) 정책 시행에 따른 사회적․경제적 변화를 설명하는데 도움을 주는 정보 생산 - (설명기능) 정책시행과 이에 따른 결과들이 왜 서로 다르게 나타나는지 설명하는데 도움을 주는 정보 생산 7) 한성수 등. 지역사회서비스 수요자 중심 모니터링체계 개발연구. 2009.
