1. 연구배경
○ 정부는 국정과제로 4대 중증질환 보장성 강화 계획을 수립하여 2013~2016년간 추진함.
- 의학적 타당성, 사회적 요구도 및 재정적 지속가능성 등을 고려하여 필요한 의료서비스를 건강보험으로 적용하였음.
․ 의학적으로 필요한 필수의료는 모두 급여화
․ 비용대비 치료효과가 낮아 필수적 의료는 아니지만 사회적 수요가 있는 의료는 단계 적으로 급여화(선별급여)
․ 미용․성형 등 치료와 무관한 의료는 비급여 존속
그림 1. 4대 중증질환 보장 강화 개념도 출처: 보건복지부. 4대 중증질환 보장강화 계획 세부내용. 2013.
참고. (필수급여, 선별급여) 치료효과성, 대체가능성, 비용효과성, 사회적 요구도 등에 따라 비급여 항목을 평가하여 필수와 선별로 구분
치료효과성 치료효과 개선이 있는지, 있다면 그에 대한 신뢰 가능한 증거자료가 있는지
대체가능성 대체 불가능하며 직접 치료에 필수적인 항목은 급여화, 대체가능한 경우 대체 항목 대비 비용효과성 검토
비용부담의 국민적 수용 가능성
보험재정의 최종부담주체인 국민의 입장에서 치료효과개선에 따른 추가비용이 감당할 수 있는 수준인지
사회적 요구도
사회적 요구 요청발생 유무, 사용빈도, 취약계층에 주로 사용되는 항목인지 등
위중성/긴급성환자 생존율 등 생명 회복에 도움 되는 등 직접적 치료에 필요한 항목인지 아니면 주로 편의성 향상에 초점이 맞추어져 있는지
재난적
의료비 연간비용이 사회적 통념에 비추어 재난적 의료비를 유발하는지
※ (비급여) 예방․성형 등 법령상 비급여 대상, 비의료적 서비스
○ 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 ‵요양급여 등재 및 가격관리′, ‵급여기준 설정 및 관리′를 수행하고 있어, 4대 중증질환 보장성 강화 관련 항목에 대한 검토를 통해 행위, 약제, 치료재료에 대하여 총 672 항목에 대해 급여 전환하였음.
○ 4대 중증질환 보장성 강화 계획연도가 끝남에 따라 해당 정책에 대한 효과분석이 일차적으로 요구되고, 지속적 관리를 위해 모니터링 체계의 필요성이 요구됨.
○ 또한, 새 정부의 보장성 강화 계획으로 더욱 많은 비급여 항목들이 급여화 될 예정 이므로 보장성 강화 관련 모니터링 체계의 필요성이 더욱 커짐.
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2. 연구 목적
○ 건강보험 진료비 청구자료를 이용한 4대 중증질환 보장성 강화 효과분석
○ 보장성 강화 정책의 지속적 모니터링 체계 검토
3. 연구내용 및 방법
○ 보장성 강화 정책의 효과분석을 위한 효과지표 정의 - 이용량 및 비용 관련 지표
○ 4대 중증질환 보장성 강화 정책 효과평가
- 지표산출 방법 및 해석의 차이가 발생되는 4대 중증질환 보장성 강화 항목들 유형분류 - 항목별 효과지표 산출 및 종합 효과평가
○ 보장성 강화 정책 모니터링체계 검토
- 정책효과점검, 정책조정근거마련, 정보제공 목적
그림 2. 연구내용 및 방법
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