저작자표시-비영리-변경금지 2.0 대한민국 이용자는 아래의 조건을 따르는 경우에 한하여 자유롭게 l 이 저작물을 복제, 배포, 전송, 전시, 공연 및 방송할 수 있습니다. 다음과 같은 조건을 따라야 합니다: l 귀하는, 이 저작물의 재이용이나 배포의 경우, 이 저작물에 적용된 이용허락조건 을 명확하게 나타내어야 합니다. l 저작권자로부터 별도의 허가를 받으면 이러한 조건들은 적용되지 않습니다. 저작권법에 따른 이용자의 권리는 위의 내용에 의하여 영향을 받지 않습니다. 이것은 이용허락규약(Legal Code)을 이해하기 쉽게 요약한 것입니다. Disclaimer 저작자표시. 귀하는 원저작자를 표시하여야 합니다. 비영리. 귀하는 이 저작물을 영리 목적으로 이용할 수 없습니다. 변경금지. 귀하는 이 저작물을 개작, 변형 또는 가공할 수 없습니다.
의학 석사학위 논문
경부와 견갑부의 근막통증후군에서
반복자기자극 치료와
경피전기 신경자극 치료의 비교
아 주 대 학 교 대 학 원
의학과/의학전공
조 계 희
경부와 견갑부의 근막통증후군에서
반복자기자극 치료와
경피전기 신경자극 치료의 비교
지도교수 나 은 우
이 논문을 의학 석사학위 논문으로 제출함.
2010 년 8 월
아 주 대 학 교 대 학 원
의학과/의학전공
조 계 희
조계희의 의학 석사학위 논문을 인준함.
심사위원장 나 은 우 인
심사위원 윤 승 현 인
심사위원 김 준 성 인
아 주 대 학 교 대 학 원
2010년 6월 25일
i - 국문요약 -
경부와 견갑부의 근막통증후군에서
반복자기자극 치료와 경피전기 신경자극 치료의 비교
목적: 경부와 견갑부 근막통증후군 환자에서 말초 반복자기자극치료의 통증 경 감 효과를 경피적 전기자극치료와 비교하여 근골격계 통증의 치료방법으로써의 가능성과 효과를 확인하고자 한다. 연구 대상 및 방법: 발병 후 6개월 이상 된 뒷목과 어깨의 근막통증후군 통증 환자 총 20명을 무작위로 반복자기자극과 경피전기 신경자극 치료 두 군으로 분 류하였다. 2주간 총 10회, 1회에 20분간 각각의 치료를 통증이 가장 심한 부위 에 치료를 받았으며 치료에 대한 평가는 치료 시작 전, 2주 치료종료 직후, 치료 종료 후 2주와 5주에 시행하였다. 평가 도구로 Numeric rating scale(NRS)을 사용하였으며 Neck Pain and Disability Visual Analog Scale(NPDVAS), Neck Disability Index(NDI), 그리고 경추와 어깨의 관절 가동범위를 측정하였다. 결과: 반복자기자극 치료군(11명, 평균나이 44±13.5세)과 전기자극치료군(9 명, 평균나이 39.4±14.0세) 모두 치료 전에 비해서 치료 시작 후 7주의 NRS(자기자극: p=0.007, 전기자극: p=0.015)와 NPDVAS(자기자극: p=0.021, 전기자극: p=0.008)가 유의하게 호전되었다. 어깨의 관절 가동 범위는 경피전기 신경자극군에서는 내회전이 치료 시작 후 7주 시점에 치료 전과 비교하여 의미 있는 차이(p=0.042)를 보였다. 그러나 경추 가동 범위는 두 가지 치료군 모두 에서 치료 전과 후에 의미있는 변화를 확인할 수 없었다(p>0.05). 결론: 본 연구에서 반복자기자극은 경부와 견갑부의 근막통증후군에서 경피전기ii 신경자극보다 유의한 조기효과를 보여주었으나 7주까지의 추적관찰 결과 경피전 기 신경자극과 비교하여 장기적인 효과의 차이는 없었다. 따라서, 반복자기자극 은 이동이 어렵고 고가인 것도 고려하면 그 임상적 의의는 경피전기 신경자극에 비하여 제한적인 것으로 생각된다. 하지만 반복자기자극은 심부조직을 자극하는 데 용이하고 표면의 불편감이 적은 장점이 있으므로 향후 이에 대한 연구가 필 요하다. 핵심어: 자기장 치료, 경피전기 신경자극, 경부통, 근막통증후군
iii
차 례
국문요약 ··· i 차례 ··· iii 그림 차례 ··· iv 표 차례 ··· v Ⅰ. 서론 ··· 1 Ⅱ. 연구대상 및 방법 ··· 3 A. 연구대상 ··· 3 B. 연구방법 ··· 4 Ⅲ. 결과 ··· 8 Ⅳ. 고찰 ··· 12 Ⅴ. 결론 ··· 15 참고문헌 ··· 16 Appendix 1 ··· 20 Appendix 2 ··· 21 ABSTRACT ··· 22iv
그림 차례
Fig. 1. Flow chart of the clinical trial ··· 3
Fig. 2. Experimental design ··· 5
Fig. 3. Changes of Numerical Rating Scale in rMS and TENS groups ··· 8
Fig. 4. Changes of NPDVAS in rMS and TENS groups ··· 9
v
표
차례
- 1 -
I. 서 론
인체에서 가장 큰 단일 기관으로 체중의 50% 정도를 차지하는 골격 근육과 근육을 감싸는 근막의 통증 유발점에서 유래하는 연관통증을 주증상으로 하며 그 외 다양한 증상과 기능 이상이 동반되는 것을 근막통증후군이라고 한다. 근막통증후근은 일반인구의 85%가 일생동안 경험하게 되는 흔한 질환이다(Fleckenstein 등, 2010). 경부와 견갑부의 근막통증후군은 흔하게 동반되며 치료로 약물치료, 통증 유발점에 대한 플루오르메탄 분무와 스트레칭, 간헐적 얼음 마사지와 스트레칭, 스테로이드 주사, 근막 이완법, 심부 마사지, 초음파와 온습포 같은 온열치료, 바이오피드백, 그리고 전기치료 등이 있다(강윤규, 2008).전기치료(electrotherapy)는 이온삼투요법(iontophoresis), 전기신경자극(electrical nerve stimulation), 그리고 반복자기자극(repetitive magnetic stimulation)등을 포함하는 치료의 일종이다. 이 중, 전기신경자극은 근막통증후군에서 위약보다 통증을 효과적으로 경감시키는 것으로 알려져 있다(Kroeling 등, 2009). 전기신경자극은 이동식 기기가 개발되어 접근이 용이해지면서 장소에 제한 없이 사용이 가능해 현재 임상적으로도 널리 사용되고 있다. 그러나, 표면 전극을 부착해야 하기 때문에 피부가 민감한 경우에 사용에 제한이 있다. 반면, 자기자극은 전기자극에 비해 불편감을 최소화하고 침습적인 접근 없이 상대적으로 깊은 구조까지 도달할 수 있다 (Maccabee 등, 1988; Cros 등, 1990). 자기자극은 간헐적 전자기장(pulsed electromagnetic fields: PEMF)의 형태로 통증과 퇴행성 골관절염등의 치료로 사용되어 왔다. 무릎 골관절염의 치료로 사용한 저빈도 PEMF는 위약군에 비해 기능 장애에 호전을 보였으며(Pipitone과 Scott, 2001) 자기자극을 지속적으로 상처에 적용하여 상처가 더 빨리 회복된 경우도 보고되었다(Henry 등, 2008). 조직학적으로 전기자기장 자극은 신체 환경과 성장 인자 그리고 신호전달체계에 복합적 조합을 세포 단계에서 조절하여 골 재생을 촉진하는 것으로 알려져 있다(Haddad 등, 2007). 자기자극 기기의 발전과 더불어 보다 강하고 빠른 자극을 효과적으로
- 2 - 전달할 수 있게 되면서 반복자기자극이 개발되었다. 반복자기자극치료는 고강도의 자극을 깊게 전달할 수 있어 직접적인 피부접촉으로 반복 사용시 피부손상을 일으킬 수 있는 전기신경 자극치료보다 장기적으로 안전하게 사용할 수 있다(Barker 등, 1987). 또한 특수 제작된 코일을 사용하여 국소적 목표 부위에 보다 집중된 자기자극을 전달할 수 있는 장점이 있다(Kroeling 등, 2009). 반복자기자극은 경두개로 자극하는 반복경두개자기자극 (repetitive transcranial magnetic stimulation)으로 처음 소개되었다. 반복경두개 자기자극은 현재 임상에서 우울증의 치료로 사용되고 있으며(Martin 등, 2003) 신경인성 통증에도 효과가 있는 것으로 나타났다(Berman 등, 2000). 최근에는 인지 및 운동기능 저하와 같은 뇌졸중의 합병증(Harvey 등, 2007; Khedr 등, 2010)의 치료로 연구되고 있다. 말초의 반복자기자극이 운동 피질의 활성화를 조절할 수 있다는 가능성이 알려지면서(Krause와 Straube, 2008; Golaszewski 등, 2010; Knash 등, 2003) 말초 자기자극을 통한 치료적 가치가 재조명되고 있다. Pujol등은 근골격계 환자들의 통증 치료로 말초에 반복자기자극을 사용하여 위약근보다 효과적인 통증감소 효과를 확인하였다(Pujol 등, 1998). 최근에 Smania등은 상부 등세모근의 근막통증후군의 치료로 반복자기자극과 경피전기 신경자극을 비교하였는데 반복자기자극이 더 장기적인 효과가 있다고 발표하였다(Smania 등, 2005). 본 연구의 목적은 근막통증후군 환자에서 자기자극 치료의 효과를 확인하고 이미 임상에서 적용되고 있는 전기자극치료와 비교하여 우리나라에서 근골격계 통증의 치료 방법으로써의 실용 가능성을 확인하기 위한 것이다. 대부분의 근막통증후근이 만성화 요인으로 인해 장기적으로 지속되는 것을 고려하여 본 연구에서는 특히 증상이 1년 이상 지속된 환자를 대상으로 하였다.
- 3 -
II. 연구대상 및 방법
A. 연구대상 2009년 6월부터 10월까지 근막통증후군을 주소로하여 본원 재활의학과를 방문한 환자를 대상으로 하였다. 포함 대상은 이들 중 NRS(0점-통증이 전혀 없음, 10- 가장 심한 통증) 4점 이상의 통증을 호소하며 1년 이상 지속된 환자 20명 (남 자 3명, 여자 17명)을 대상으로 하였다(Fig. 1).Fig. 1. Flow chart of the clinical trial.
근막통증후군의 진단은 다음의 사항을 만족하는 경우로 하였다(Esenyel 등, 2000): 1) 통증이 수시로 발생하거나 상부 등세모근을 움직일 때 발생하는 압 통점이 있음; 2) 압력을 가했을 때 환자가 평소의 통증을 호소하는 압통점이 있 음; 2) 압통점 주위에 단단한 띠(taut band)가 촉지됨. 제외대상은 상지의 신경학적 이상이 있거나 경추나 증상을 호소하는 측 어깨에 진행된 골병성이나 관절병성 질환이 있는 경우, 금속 체내 삽입 (뇌동정맥 결찰, 심장 판막치환술, 인공심박동
- 4 - 기등의 삽입)한 경우, 심혈관계 질환, 응고장애, 간질의 과거력이 있거나, 치료 대 상 부위에 피부 궤양이나 병변이 있는 경우, 중추성 통증인 경우, 경피전기 자극 치료를 1개월 이내에 받은 경우, 임신, 인지 기능 장애가 있는 경우, 심리적으로 매우 불안한 경우로 하였다. 연구 시작 전에 대상자들에게 무작위로 두 가지 중 한가지 치료를 받게 될 것이라는 설명을 하였으며 연구 시작 3개월 이전부터 만성 통증에 대한 약물 치료를 지속해 왔다면 연구 기간 동안 동일 용량의 약물을 계속 복용하도록 하 였으며 물리치료나 약물치료는 새로 시작하지 않도록 하였다. 대상자의 치료방법을 무작위로 정하기 위해 동전 던지기를 하였다. 연구 의 목적과 방법을 알지 못하는 제3자가 동전을 던져 앞면은 자기자극 치료, 뒷면 은 경피전기 신경자극 치료로 결과를 순서대로 기록하여 난수표를 만들었다. 연 구 대상자는 참여하는 순서대로 난수표의 순서에 해당하는 치료를 받았다. 반복 자기자극군과 경피전기 신경자극군의 치료 전 평가에서 평균 연령 (44±13.5세 vs. 39.4±14.0세)과 근막통의 기간(46.6±36개월 vs. 37.7±36개월)에는 통계학적으로 의 미 있는 차이가 없었다(Table 1).
Table 1. Demographic and clinical features of the two groups of patients
Values are mean±SD
rMS: repetitive magnetic stimulation, TENS: transcutaneous electrical nerve stimulation, uTz: upper trapezius, IS:infrasupinatus, rhomb=rhomboid major
B. 연구방법
1. 평가방법
환자의 통증에 대한 일차적 결과(primary outcome)로 Numeric Rating
Groups Age (years) Sex(F/M) Duration of illness (months) Area of trigger point(n) rMS 44±13.5 10/1 46.6±36 Rt uTz: 7, Lt uTz:4 TENS 37.7±36 7/2 37.7±36 Rt uTz: 6, Lt uTz: 3, Rt
- 5 -
Scale(NRS)를 측정하였다. 이차적 결과(secondary outcome)은 Neck Pain and Disability Visual Analogue Scale (NPDVAS)과 Neck Disability Index (NDI)를 사용하였으며, 보다 객관적인 통증 변화에 대한 지표로 경추와 어깨의 관절 가동 범위를 사용하였다. 평가는 총 4번으로 치료 전과 2주간의 치료 직후, 치료 종료 후 2주와 5주에 시행하였다(Fig. 2). NPDVAS는 일상생활에서 나타나는 통증 관련 장애와 경추의 기능적 제한을 평가하는 방법으로 일상생활 동작을 수행할 때 나타나는 문제들에 대한 20가지 문항에 대하여 주관적인 통증 강도를 표시하도록 구성되어 있다. 환자들은 각각의 문항에 대하여 10cm 길이의 visual analogue scale 위에 표시를 하여 통증에 영향을 받지 않는 0점부터 가장 심한 영향을 받는 5점까지의 환산된 점수를 받게 되며 각 문항의 점수를 합한 총점은 100점이 된다.(Wheeler 등, 1998) NDI는 경부 통증이 일상생활에 미치는 영향을 평가하기 위해 개발된 것으로 통증 정도와 자기관리, 물건 들기, 독서, 두통, 집중, 작업, 운전, 수면과 여가활동에 대한 10가지 항목에 대해 평가한다. 각 항목의 점수는 0점(통증 없음 또는 기능 장애 없음)에서 5점(참을 수 없는 통증 또는 완전한 기능 장애)까지 6단계의 응답으로 되어 있다. 각 항목 점수의 합으로 0~4점까지는 “장애 없음”, 5~14점까지는 “경미한 장애”, 15~24점은 “중등도의 장애”, 25-34점은 “중증 장애”, 35점 이상은 “완전한 장애”로 분류하도록 되어있다. (이은우 등, 2007)
Fig. 2. Experimental design. The number in circle indicates the week.
경추와 어깨는 모두 능동(active) 관절가동범위를 측정하였다. 경추 관절가동범위는 Clarkson과 Gilewich가 사용한 tape measure를 사용하였다
- 6 -
(Clarkson HM, 1989). 굴곡과 신전은 턱 끝부터 목아래패임(suprasternal notch)의 거리를 경추를 최대 굴곡 및 신전한 상태에서 측정하였다. 측방 굴곡은 꼭지돌기(mastoid process)와 동측의 봉우리(acromion)의 거리를 최대한 편측으로 굴곡한 상태에서 양쪽에서 각각 측정하였다. 회전범위는 환자의 머리를 편측으로 움직일 수 있는 한 돌린 상태에서 턱 끝과 봉우리의 거리를 각각 측정하였다. 이렇게 얻어낸 수치는 환자의 신체 표면적의 차이로 인한 영향을 배제하기 위하여 다음의 공식에 도입하여 비(ratio)로 환산하였다. 어깨 관절가동범위는 각도기(goniometer)의 회전축을 관절의 중심에 맞추고 각도기의 팔을 관절과 연결된 지절에 일치하게 고정시킨 후 가동범위의 눈금을 측정하였다. 모든 환자는 앉은 자세에서 견관절의 굴곡, 신전, 외전, 외회전의 각도를 측정하였으며 내회전은 손을 등 뒤로 최대한 올린 상태에서 경추 7번에서 엄지 손가락까지의 거리를 측정하였다. 2. 치료 방법 각 치료군은 2주 동안 5일간 연속으로 총 10일동안 하루 20분의 해당 치료를 받았다. 말초 반복자기자극 치료는 Magstim (Magstim Company Ltd, Whitland, Wales, UK) 과 8자 자극막대를 사용하였다. 자극 부위는 환자의 상부 등세모근과 뒷목 에서 가장 심한 통증을 유발하는 부위를 찾아 8자 자극막대를 피부에 직접 대고 고정한 상태로 20분간 자극하였다. 자극 강도는 기계 최대 출력 강도의 15% 로 시작하였으며 2%씩 증강하여 의미있는 국소 감작은 되지만 지나친 불편감은 없 는 강도를 찾아 시행하였다. 대부분의 환자들이 기계 최대 출력 강도의 35%를 불편감이 없는 최대 강도로 선호하였다. 자극은 20Hz로 5초 자극과 25초의 휴지 기로 구성된 40개의 train으로 총 4,000 stimuli를 주었다.
- 7 -
경피적 전기 자극치료는 portable Enraf Nonius 911 ENS (Netherlands)를 사용하여 100 Hz의 asymmetrical biphasic pulsed wave 형태의 자극을 사용하였다. 가장 심한 통증을 호소하는 부위에 surface electrode를 붙이고 근육 수축이 일어나는 39 mA 미만의 강도(Smania 등, 2005) 내의 자극을 주었으며, 10mA로 시작하여 1mA씩 올 리며 국소 감작은 되지만 지나친 불편감은 없는 강도를 찾아 20분간 자극을 주 었다. 대부분의 경우 20~30 mA 사이의 강도롤 선호하였다. 3. 분석 방법 통계 분석은 SPSS 17.0 을 이용하였으며 non-parametric test 를 사용하였다. 각 군에서 통증 척도인 NRS, NPDVAS, NDI 와 경추와 어깨 관절 가동 범위를 치료 시작 전과 2 주의 치료 직후, 치료 종료 후 2 주와 5 주를 비교하기 위하여 Paired Wilcoxon test 를 사용하였다. 그리고, 두 군간의 치료 전과 치료 시작 후 추적관찰시 차이를 비교하기 위해서 Mann-Whitney test 를 사용하였다.
- 8 -
III. 결 과
연구의 일차적 결과인 NRS 는 치료 전 평가에서 반복자기자극군(5.6±1.1)과 경피전기 신경자극군(6.0±1.3)사이에 차이를 보이지 않았다. 치료 전과 비교하여 두 군 모두 NRS 가 치료 직후 (rMS: p = 0.005, TENS: p = 0.012), 치료 종료 후 2 주 (rMS: p = 0.019, TENS: p = 0.021), 그리고 치료 후5 주 (rMS: p = 0.007, TENS: p = 0.015)에 호전된 것으로 나타났다(Fig. 3).Fig. 3. Changes of Numeric Rating Scale in rMS and TENS groups. The asterisk indicates statistically significant differences.
NRS 로 반복자기자극치료와 경피전기 신경자극치료의 효과를 비교한 결과, 2 주간의 치료 종료 직후에 반복자기자극이 경피전기 신경자극보다 더 통계적으로 유의한 효과가 있는 것으로 나타났다(Z = -2.10, p = 0.036, rMS; 2.1±1.81, TENS; 4.2±2.22).
- 9 -
Fig. 4. Changes of NPDVAS in rMS and TENS groups. The asterisk indicates statistically significant differences.
이차적 결과인 NPDVAS 의 치료 전 평가에서 반복자기자극군(39.5±19.9)과 경피신경전기자극군(37.3±13.6)사이에 통계적인 차이는 없었다. NPDVAS 는 반복자기자극군에서 치료 전과 비교하여 2 주의 치료 직후(p = 0.003), 치료 종료 후 2 주(p = 0.003)와 5 주(p = 0.021)에 모두 호전된 결과를 보였다. 그러나 경피경피전기 신경자극군의 NPDVAS 는 2 주의 치료 직후에 치료전과 비교하여 차이가 없었고 치료 종료 후 2 주(p = 0.008)와 5 주(p = 0.008)에 통계적으로 의미있는 차이가 있었다(Fig. 4).
- 10 -
Fig. 5. Changes of NDI score in rMS and TENS groups. The asterisk indicates statistically significant differences
NDI 의 치료 전 평가도 두 군(rMS: 10.91±6.1, TENS: 9.67±5.1)사이에 차이가 없었다. 반복자기자극군에서 NDI 는 치료 전과 비교하여 치료 직후 (p = 0.010)와 치료 종료 후 2 주(p = 0.003)에는 통계적으로 의미있는 변화를 보이다가 치료 종료 후 5 주에는 효과가 유지되지 않는 것으로 나타났다. 반면, 경피전기 신경자극군에서는 치료 직후에는 차이가 없다가 치료 종료 후 2 주(p = 0.024)에 의미있는 차이를 보이고 다시 치료 종료 후 5 주에는 의미있는 차이가 없는 것으로 나타났다(Fig. 5). 경추 관절 가동범위는 치료 전에 두 군 간에 차이가 없었고 치료 후에도 각 군에서 치료 전과 달라진 차이가 확인되지 않았다(p > 0.05). 어깨 관절 가동범위 중 외회전은 치료 전에 두 군 사이에 의미있는 차이가 있어 결과 해석에서 제외하였다. 경피전기 신경자극 군에서 어깨의 내회전 범위가 치료
- 11 - 전(172.7±14.3 도)과 비교하여 치료 종료 후 2 주(180.0±0.0 도)에 의미있게 호전되는 것으로 나타났다(p = 0.042). 두 군 사이의 어깨 관절 가동범위를 비교한 결과, 외전과 내회전 범위에 통계적으로 의미있는 차이가 있었다. 외전범위는 치료 종료 후 2 주(Z = -1.956, p = 0.05)와 5 주(Z = -2.535, p = 0.011)에 경피전기 신경자극 군에서 더 증가한 것으로 나타났다. 치료 종료 후 2 주(Z = -1.987, p = 0.047)와 5 주(Z= -1.978, p = 0.048)의 내회전을 반영하는 경추 7 번에서 엄지까지의 거리(rMS; 20.64± 3.33, TENS 17±3.07)가 경피전기 신경자극 군에서 더 의미있게 감소하는 것으로 나타났다. 경피전기 신경자극 군 9 명 중 2 명에서 표면전극의 반복적 사용으로 인한 피부자극으로 발생한 붉은 피부 변색과 경미한 가려움이 가장 심한 부작용으로 나타났다. 그러나 이로 인해 연구를 중단하거나 자극 부위를 변경해야 하는 경우는 없었다.
- 12 -
IV. 고 찰
본 연구는 우리나라에서 처음 시행된 반복자기자극치료와 경피전기 신경자극치료에 대한 비교 연구로 실제 임상에서 접하는 만성화된 근막통증후군 환자들을 대상으로 반복자기자극과 경피전기 신경자극의 효과를 비교하여 환자에 적용하는 임상적 의의를 확인해 보고자 하였다. 최근 연구결과에 따르면 반복자기자극은 새로운 임상 치료로써의 가능성을 보여주고 있다. 반복자기자극이 근골격계 통증에 효과가 있을 수 있다는 Pujol 등의 연구 이후(Pujol 등, 1998) 근막통증후군에서 위약치료에 비해 의미있는 효과가 있는 것으로 나타났다.(Smania 등, 2003) 또한, 최근에는 이미 널리 사용되고 있는 치료인 경피전기 신경자극에 비해 근막통증후군에서 더 장기적인 효과가 있다고 보고되었다.(Smania 등, 2005) 본 연구의 일차적 결과(primary outcome)인 NRS 는 두 군에서 모두 치료 전에 비해 2 주간의 치료 직후, 치료 종료 후 2 주와 5 주에 호전되는 결과를 보였다. 반복자기자극치료와 경피전기 신경자극치료의 효과의 차이를 NRS 로 비교한 결과, 2 주간의 치료 종료 직후에만 통계적으로 유의한 차이가 있었으나 점수상으로 큰 차이가 없어 해석에는 제한이 있다(Z = -2.10, p = 0.036, rMS; 2.1±1.81, TENS; 4.2±2.22). NRS 의 결과를 종합해 보면 기존 연구들과 마찬가지로, 반복자기자극치료와 경피전기 신경자극치료는 근막통증후군에서 유사한 효과를 보이는 것으로 생각된다. 이차적 결과인 NPDVAS 와 NDI 는 경피전기 신경자극군에서 치료 직후에 치료전과 비교하여 의미있는 변화가 관찰되지 않았다. NPDVAS 와 NDI 가 모두 경부의 상태를 주로 반영하는 설문이라는 것으로 고려하면 경부보다 견갑부의 증상이 더 심하거나 경부가 견갑부보다 더 경미한 증상을 보이는 데서 기인한 것으로 생각된다. 경피전기 신경자극 군에서 어깨의 내회전이 치료 종료 후 2 주에 치료 전에 비해 의미있는 차이(p=0.042)를 보이는 것은 경피전기 신경자극 치료군이 견갑부에 편중된 증상을 가지고 있는 것을 반영하는 것으로 생각된다. 또한, 등세모근의 근막통증후군을 반영하는 것으로 알려진 경추 관절- 13 - 가동 범위(Smania 등, 2005)에 의미있는 변화가 관찰되지 않았던 것도 본 연구의 대상들이 기존 연구와 달리 견갑부 주위에 더 편중된 증상을 가지고 있는 것으로 생각된다. 물론, 연구 대상의 수가 적어서 발생한 오차에서 비롯되었을 가능성도 배제할 수 없다. 두 군간의 차이를 비교했을 때 치료 종료 후 2 주와 5 주경의 어깨 관절 외전과 내회전이 반복자기자극 군에 비해 경피전기 신경자극군에서 더 의미있게 호전된 것으로 나타났다. 이것은 반복자기자극의 효과가 치료 후 3 개월까지 장기적으로 지속되는 것으로 나타난 기존 연구와는 상반된 결과이다. 기존 연구에서 확인된 반복자기자극의 장기적인 효과에 대해서는 두 군 모두 치료 종료 후 5 주에 일차적 결과인 NRS 에서 효과가 지속되는 것으로 나타났으나 이차적 결과인 NPDVAS 에서는 모두 치료 전에 비해 효과가 없는 것으로 나타나 결과적으로 두 군 사이에 의미있는 차이는 없는 것으로 생각된다. Smania 등은 반복자기자극이 경피전기 자기자극과 유사한 기전으로 통증 경감 효과를 가져온다고 했다. 전기 자극의 근막 유발점(myofascial trigger point)에 대한 치료 효과의 기전으로 말초 기전과 중추성 기전 두 가지를 생각할 수 있다.(Sprenger 과 Toelle, 2007) 말초 기전은 국소적 근육원섬유마디 단축(sarcomere shortening)및 이와 관련된 국소 허혈을 완화시켜 말초의 병변을 경감시킨다는 것이다. 반면 중추성 기전으로 구심성 유해자극을 척수 수준에서 차단하는 것으로 설명하는 관문 조절설이 전기자극요법의 치료기전으로 널리 인용되어 왔다. 이후, 엔도르핀의 발견 이후, 중추성 통증 조절에 대한 생화학적 가설이 소개되었으며(Basbaum 과 Fields, 1984) 전기 치료 종료 후 통증감소에 대한 중추 신경계 내의 내인성 아편계의 역할을 시사하는 연구들이 이어지고 있다. Cheng 등이 전기치료에서 내인성 아편양 제재의 의한 동통 완화 효과를 처음으로 보고하였으며(Cheng 과 Pomeranz, 1979) 전기 치료 종료 후 내인성 아편양제재의 증가가 중추성 아편유사제(opioid) 수용체의 길항제인 날록손으로 인하여 차단되는 것이 확인되었다(Han 등, 1991). 뮤-아편유사제(μ-opioid)는 비특이적 위약 치료와 같거나 혹은 유사한 신경망(neuronal network)을 공유한다고 알려져 있다(Petrovic 등, 2002). 전기자극 치료에 효과가 있는 근막통증후군 환자들을
- 14 -
대상으로 기능적 자기공명영상(functional magnetic resonance image)을 촬영한 결과 통증을 억제하는 것으로 알려진 수도관주위회색질(periaqueductal gray)의 활성화가 통증 완화와 연관되어 있는 것으로 나타났다(Niddam 등, 2007). 이러한 기존 연구는 모두 전기치료의 통증 경감 효과에 대한 중추성 내인성 아편계의 역할을 시사하고 있다. 전기자극 치료의 효과가 환자에 따라 차이를 보이는 것은 뮤-아편유사제 신경전달물질에 대한 반응이 유전자형마다 다르게(Zubieta 등, 2003) 나타나 중추성 통증 경감효과가 개개인 마다 다른 근거를 제시하고 있다. 그러나, 전기자극으로 인한 통증 경감 효과가 중추성 기전에 의한 것이라면 전기자극의 효과가 국소적으로 혹은 전신적으로 작용한 것인지에 대해서도 추가적인 연구가 필요할 것이다. 본 연구의 제한점으로는 연구 대상의 수가 적어 결과 해석이 영향을 줄 수 있다는 것이다. 또한, 연구대상이 모두 직업에 종사하여 주중 5 일 연속으로 2 주간 계속 방문하는 것이 현실적으로 어려웠다. 특히, 경피전기 신경자극군의 2 명은 시간이 여의치 않아 총 9 번의 치료를 받아 통계학적으로 유의하지 못한 치료전과 치료직후의 결과에 영향을 주었을 수 있다. 본 연구는 경부와 견갑부의 근막통증후군 환자에서 말초 반복자기자극치료의 통증 경감 효과를 경피적 전기자극치료와 비교하여 근골격계 통증의 치료방법으로써의 가능성과 효과를 확인하기 위한 것이다. 경피전기 신경자극은 이미 널리 사용되고 있으며 휴대가 쉬워 장소에 제한이 적고 환자 개인이 쉽게 작동할 수 있다. 반면, 반복자기자극 치료는 크기가 커서 장소에 제한이 있고 고가이며 사용이 쉽지 않아 자가치료가 어려운 제한점이 있다. 따라서 경피전기 신경자극과 유사한 효과가 확인된 본 연구 결과로는 반복자기자극의 임상적 의의가 제한적이다. 그러나, 전기자극의 반응에 개인차가 있는 것처럼 경피전기 신경자극에 반응이 보이지 않는 만성 통증 환자나 다른 근골격계 통증에 대한 임상적 적용에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 15 -
V. 결 론
반복자기자극과 경피전기 신경자극 두 가지 치료방법 모두 만성 근막통 증후군 환자에서 NRS, NDI, NPDVAS 가 치료 전에 비하여 치료 후에 호전되는 양상을 보였다. 그러나, 반복자기자극의 효과가 치료 종료 후 5 주까지의 추적 관찰 평가에서 일관되게 유지되지 않아 장기적인 효과는 확실하지 않으며 이를 확인하기 위한 추가적 대규모 연구가 필요하겠다. 반면, 경피전기 신경자극과 비교하여 반복자기자극이 확연하게 호전되는 초기효과를 보여주고 있어 경피전기 신경자극에 효과가 없는 근막통증후군환자에서 시도할 수 있는 새로운 치료로의 가능성을 제시하고 있다. 반복자기자극치료는 통증이 심한 만성 근골격계 질환에서도 효과가 있을 것으로 기대되는 만큼 추후 이에 대한 장기적 대규모 연구가 필요할 것으로 생각된다.- 16 -
참 고 문 헌
1. 강윤규: 근막통. In 재활의학 (ed. 한태륜과 방문석) 서울, 군자출판사, pp887-896, 2008 2. 이은우, 신원섭, 정경심, 정이정: 경통 환자 평가를 위한 Neck Disability Index 의 신뢰도와 타당도. 한국전문물리치료학회지 14: 97-106, 2007 3. Barker AT, Freeston IL, Jalinous RJ, Jarratt JA: Magnetic stimulationof the human brain and peripheral nervous system: an introduction and the results of an initial clinical evaluation. Neurosurgery 20: 100-109, 1987
4. Basbaum AI, Fields HL: Endogenous pain control systems: brainstem spinal pathways and endorphin circuitry. Annu Rev Neurosci 7: 309-338, 1984
5. Berman RM, Narasimhan M, Sanacora G, et al. A randomized clinical trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of major depression. Biol Psychiatry 47: 332-337, 2000
6. Cheng R, Pomeranz SB, Electroacupuncture analgesia could be mediated by at least two pain-relieving mechanisms; endorphin and non-endorphin systems. Life Sci 25: 1957-1962, 1979
7. Clarkson HM: Musuculoskeletal assessment. Joint range of motion and manual muscle strength. Baltimore, Williams & Wilkins. 1989 8. Cros D, Chiappa KH, Gominak S, Fang J, Santamaria J, King PJ,
Shahani BT: Cervical magnetic stimulation. Neurology 40: 1751-1756, 1990
9. Esenyel M, Caglar N, Aldemir T: Treatment of myofascial pain. Am J
Phys Med Rehabil 79: 48-52, 2000
10. Fleckenstein J, Zaps D, Ruger LJ, Lehmeyer L, Freiberg F, Lang PM, Irnich D: Discrepancy between prevalence and perceived effectiveness of treatment methods in myofascial pain syndrome: results of a cross-sectional, nationwide survey. BMC Musculoskelet Disord 11:32, 2010
- 17 -
11. Golaszewski SM, Bergmann J, Christova M: Increased motor cortical excitability after whole-hand electrical stimulation: a TMS study.
Clin Neurophysiol 121:248-254, 2010
12. Haddad JB, Obolensky AG, Shinnick P: The biologic effects and the therapeutic mechanism of action of electric and electromagnetic field stimulation on bone and cartilage: new findings and a review of earlier work. J Altern Complement Med 13: 485-490, 2007
13. Han JS, Chen XH, Sun SL, Xu XJ, Yuan Y, Yan SC, Hao JX, Terenius L: Effect of low- and high-frequency TENS on Met-enkephalin-Arg-Phe and dynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF.
Pain 47: 295-298, 1991
14. Harvey RL, Nudo RJ. Cortical brain stimulation: a potential therapeutic agent for upper limb motor recovery following stroke.
Top Stroke Rehabil 14:54-67, 2007
15. Henry SL, Concannon MJ, Yee GJ: The effect of magnetic fields on wound healing: experimental study and review of the literature.
Eplasty 8: 40, 2008
16. Khedr EM, Etraby AE, Hemeda M, Nasef AM, Razek AA: Long-term effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function recovery after acute ischemic stroke. Acta Neurol Scand
121: 30-37, 2010
17. Knash ME, Kido A, Gorassini M, Chan KM, Stein RB: Electrical stimulation of the human common peroneal nerve elicits lasting facilitation of cortical motor-evoked potentials. Exp Brain Res 153: 366-377, 2003
18. Krause P, Straube A: Peripheral repetitive magnetic stimulation induces intracortical inhibition in healthy subjects. Neurol Res 30: 690-694, 2008
19. Kroeling P, Gross A, Goldsmith CH, Burnie SJ, Haines T, Graham N, Brant A: Electrotherapy for neck pain. Cochrane DB Syst Rev, Issue 4, Art.No. CD004251, 2009
- 18 -
20. Maccabee PJ, Amassian VE, Cracco RQ, Cadwell JA, An analysis of peripheral motor nerve stimulation in humans using the magnetic coil.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 70: 524-533, 1988
21. Martin JL, Barbanoj MJ, Schlaepfer TE, Thompson E, Perez V, Kulisevsky J. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression. Systematic review and meta-analysis. Br J
Psychiatry 182: 480-491, 2003
22. Niddam DM, Chan RC, Lee SH, Yeh TC, Hsieh JC, Central modulation of pain evoked from myofascial trigger point. Clin J Pain 23: 440-448, 2007
23. Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, Ingvar M: Placebo and opioid analgesia- imaging a shared neuronal network. Science 295: 1737-1740, 2002
24. Pipitone ND, Scott L: Magnetic pulse treatment for knee osteoarthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled study.
Curr Med Res Opin 17: 190-196, 2001
25. Pujol J, Pascual-Leone A, Dolz C, Delgado E, Dolz JL, Aldoma J: The effect of repetitive magnetic stimulation on localized musculoskeletal pain. Neuroreport 9: 1745-1748, 1998
26. Smania N, E Corato, A Fiaschi, P Pietropoli, S M AgliotiM Tinazzi, Repetitive magnetic stimulation - A novel therapeutic approach for myofascial pain syndrome. J Neurol 252: 307-314, 2005
27. Smania N, E Corato, A Fiaschi, P Pietropoli, S M AgliotiM Tinazzi, Therapeutic effects of peripheral repetitive magnetic stimulation on myofascial pain syndrome. Clin Neurophysiol 114: 350-358, 2003 28. Sprenger TT, Toelle R: Pain relief by Electrostimulation of
Myofascial trigger points: Peripheral or central mechanisms? Clin J Pain 23: 638-639, 2007
29. Wheeler AH, Goolkasian P, Gretz SS: A randomized, double-blind, prospective pilot study of botulinum toxin injection for refractory, unilateral, cervicothoracic, paraspinal, myofascial pain syndrome.
- 19 -
30. Zubieta JK, Heitzeg MM, Smith YR, Bueller JA, Xu K, Xu Y, Koeppe RA, Stohler CS, Goldman D: COMT val158met genotype affects mu-opioid neurotransmitter responses to a pain stressor. Science
- 20 -
- 21 -
- 22 -
- ABSTRACT -
Repetitive Magnetic Stimulation Versus
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
in Myofascial Pain Syndrome of Neck and Shoulder:
A Comparison Study
Kye Hee Cho
Department of Medical Sciences The Graduate School, Ajou University
(Supervised by Professor Ueon Woo Rah)
Purpose: This study aims to compare the effect of transcutaneous electrical nerve stimulation versus repetitive magnetic stimulation (rMS) in pain myofascial syndrome of posterior neck and shoulder region.
Subjects and method: A total of 20 subjects with myofascial pain syndrome lasting more than 6 months were enrolled and randomly divided into two groups of rMS and TENS. Each group received of a 20-minutes treatment session for every 5 consecutive week-days in two weeks. The focus of treatment was the site of most severe pain, and the evaluation was performed at baseline, at the end of the two-week-session, at two and five weeks after the treatment. The primary outcome measure is Numerical Rating Scale (NRS), and the secondary outcome measures include Neck Pain and Disability Visual Analog Scale(NPDVAS), Neck Disability Index(NDI), and cervical and shoulder range of motion measured in ratio.
Result: The rMS group (n=11, mean age 44±13.5yrs) and TENS group (n=9, mean age 39.4±14.0yrs) all showed improved scores of NPDVAS, NRS, NDI after the treatment compared to the baseline(P<0.05). The range of internal rotation in shoulder
- 23 -
significantly improved at 4 weeks compared to the baseline in TENS group (p=0.042). Result: Both rMS and TENS showed significant relief of pain for chronic neck and shoulder pain compared to the baseline. However, there was no significant difference in effect of pain relief between the treatments.
Key words: Repetitive magnetic stimulation, Transcutaneous electrical nerve stimulation, Neck pain, Myofascial pain syndrome
