정책동향 10권 1호 2016
1. 들어가며
세계화의 가속은 국가 간 경제·사회·문화적 교류를 증가시켜 이전보다 사회적 문제 의 원인 및 해결책의 동질성을 높이고 있다. 지구의 남북1) 간 경제 격차는 여전히 존재하고 있으나, 전반적 경제성장에 따라 의료에 대한 접근성은 점차 개선되고 있다. 의료의 접근 성 향상은 의료이용의 증가에 따른 평균수명의 연장, 신의료기술의 발전과 급속한 도입의 상호작용을 통해 지속적인 의료비 지출 상승을 유도하고 있으며, 이로 인해 각국 정부는 제 한된 보건의료 자원의 효율적 지출을 바탕으로 한 성과향상의 공통 과제에 직면하고 있다 고 할 수 있다. 건강보험심사평가원(심평원)은 2000년 보험자로부터 독립된 형태의 전문기관으로 설 립되어, 한국 건강보험 진료비 심사와 평가 등 다양한 기전을 통해 효율적 진료비 지출관리 를 수행해 오고 있다. 이 과정에서 도입한 정보통신기술(ICT)은 업무의 투명성과 효율성을 제고하였다는 평가를 받고 있으며, 이는 한국 건강보험제도의 우수성이 다양한 경로를 통 해 전 세계에 알려지는 과정에서 ICT 기술을 활용한 ‘진료비 지출의 효율적 관리’와 ‘보건의 료 성과향상’이라는 관심사를 공유한 국가들의 많은 관심을 받게 되었다.심평원의 건강보험제도 개선 지원
사업과 보편적 건강보장
노연숙 부연구위원 건강보험심사평가원 의료정보융합실 진료정보분석부 1) 국제협력에서 북(North)는 지구의 북반구에 주로 모여 있는 선진국을, 남(South)은 남반구에 주로 분포해 있는 저개 발 국가를 일컬으며, 과거 선진국의 일방적 원조(북남협력, North- South Cooperation)에서 최근 협력대상국의 수요 에 더 민감하게 반응할 수 있는 남남협력(South-South Cooperation)이 활발하게 이루어지고 있다(한국수출입은행, 2009; 국무조정실개발협력정책관실).근 건강보험 국제연수, 국제기구와의 공동연구 수행 및 제도개선 사업등 지속적이고 목적 성을 수반한 협력 방식으로 진화하고 있다.
최근 국제사회는 보편적 건강보장(Universal Health Coverage, UHC) 달성을 위한 노 력을 기울이고 있다. 특히 국제연합(United Nations, UN), 세계보건기구(World Health Organization, WHO), 세계은행(World Bank) 등 대표적인 국제기구는 서로 다른 목적을 지향하며 설립·운영되고 있으나, 전 세계를 대상으로 보편적 건강보장의 달성을 위해 공 동으로 노력하고 있다는 점을 주목할 필요가 있다. 이는 UHC의 달성이 그들이 본래 주창 하고 있던 인권, 건강증진 및 경제성장이라는 핵심적 가치에 부합되는 인류의 기본적 권리 이자 복지 증진을 위한 매우 필수적인 수단이라는 인식을 공유했기 때문이라고 할 수 있다 [그림 1]. 그림 1. UHC 달성을 위한 국제사회의 노력 그간 UHC 달성을 위한 국제협력은 국제기구 등의 거시적(macro) 관점에서 주도적으 로 이루어져 왔으나, 최근에는 특정지역, 국가 및 개별기관의 전문적이고 기술적인 지원을 통한 미시적(micro) 수준의 협력도 활발히 이루어지고 있는 추세라고 할 수 있다. 따라서 본고에서는 이와 관련하여 심평원에서 수행하는 다수의 국제협력 활동 중 국제기구와 공동 인권 Unit edNation 경제성장 Theworld Bank 건강증진 W o rld H
ealth Organiza tion
인류의 복지 증진을 위한 "보편적 가치"
정책동향 10권 1호 2016 으로 수행하는 ‘개발도상국(개도국) 대상 건강보험제도 개선 사업’이 어떤 배경에서 이루어 졌으며, 전 세계가 공동으로 노력하고 있는 UHC 달성에 심평원의 국제협력 활동이 어떻게 기여할 수 있는지를 고민해 보고자 한다.
2. 한국의 국제협력 사업 배경
2) 1950년대 전쟁의 포화에서 벗어나 최빈국으로 국가의 기틀 마련과 경제 재건을 시작하 던 한국은 국제원조의 주요 수원국(a recipient country)으로서 미국을 중심으로 한 긴급 구호 사업의 대상이었다. 이후 1960년대 성장과 투자를 위해 미국과 일본에 의존한 양허성 차관(concessional loan)3)을 도입하여 경제개발의 기초를 다졌으며, 이후 1970~80년대미국, 일본. 독일 및 국제개발은행 등으로부터 부문별 차관(sector loan) 및 구조조정차관 (structural adjustment loan) 등을 도입하여 단기간에 높은 경제성장을 이루는 기반으로 활용하였다. 1995년 공적 차관을 졸업하기 전까지 한국이 국제사회로부터 받은 경제적 원 조의 총 규모는 USD 126억이며, 이는 한화로 약 15조원에 이른다[표 1] [그림 2].
표 1. 한국의 경제 원조 현황
Year 수원국(A Recipient Country) 공여국(A Donor Country)
1950's � 미국을 중심으로 한 긴급 구호(emergency relief) 1960's �성장과 투자를 위한 양허성 차관 도입�주로 미국과 일본에 의존
1970~80's � 부문별 차관(sector loan), 구조조정차관(struc-tural adjustment loan) � 미국, 일본, 독일, IBRD & ADB 등
1990's �공적 차관 졸업, 1995 � KOICA(1991), WB & IBRD Co-financing Framework Agreement � 29번째 OECD 회원국으로 가입(1995) 2000's �IDB 회원국 가입: 다자간 원조 (2005)�총 원조 지원금: US$7억 2010's � 24번째 개발원조위원회(DAC) 회원국으로 가입 (2010) 2) 국무조정실개발협력정책관실에서 운영하는 웹사이트인 ODA Korea(http://www.odakorea.go.kr) 내용을 바탕으로 정리하였다. 3) 이자율, 상환기관, 거치기간 등이 시중의 일반자금 융자보다 차입국에 유리한 조건의 차관을 일컬으며, 개도국에 대한 직접 차관 중 증여율이 25% 이상인 양허성 차관을 말하며, 공적개발원조(ODA) 차관이라고도 한다(KOICA 웹사이트 참조, http://idea.koica.go.kr/intro/OdaIntroduce.do).
그림 2. 한국의 개발 원조 규모4)
이후 한국은 1995년 경제개발기구(Organization for Economic Co-operation and Development, OECD)에 29번째 회원국으로 가입하고 개도국을 지원하는 공여국(a Do-nor Country)으로 신분이 변화된 매우 드문 사례이며, 2010년 OECD 내 개발원조 위원회 (Development Assistant Committee, DAC)에 24번째 회원국으로 가입함으로써 국제사 회에서 공식적 공여국으로 인정받게 되었다. 한국은 2013년 현재 총 USD 17.5억(한화 약 2.1조원)을 개도국과의 협력을 위해 지원하였다(국무조정실개발협력정책관실). 이러한 공 적개발원조(Official Development Assistance, ODA) 재원은 다양한 분야로 지출되고 있 으며, 최근 UHC 확대 논의와 더불어 보건의료 분야에 대한 지원도 증가하는 추세이다. 한 국에서도 다수의 정부 및 보건의료 관련 기관(한국국제협력재단, 한국국제보건의료협력재 단, KSP, 한국보건산업진흥원, 국민건강보험공단, 심평원 등)이 다양한 분야(모자보건, 전 염성질환 예방사업, ICT 지원, 병원설립, 건강보험 정책컨설팅 등)에서 양자간 혹은 다자 간 협력의 틀로 개도국을 대상으로 ODA 사업을 수행하고 있다. 최근의 ODA 협력은 경제적 지원과 더불어 선험국의 경험과 지식을 전수하는 것으로 발전되어, 협력 초기 대상국에 대한 하드웨어적 투자 이후 원활한 운영으로 이루어질 수 있 는 소프트웨어적 보완을 통해 협력대상국이 실질적 발전과 성장을 이룰 수 있도록 역량을 강화하는 형태로 변화되고 있다.
4) 한국수출입은행의 지식공유사업(Knowledge Sharing Program, KSP) 소개 자료(2015)를 참조하였다.
1987 1991 2008 2009 2010 2015 1945 1995
EDCF 0.8bil 0.82bi GNI
�USD 126억의 원조를 받음(1945-95) �1995년, 세계은행의 수원국 목록에서 졸업 �2010년, OECD(개발원조위원회)에 회원국으로 가입 � GNI의 약 0.1% 원조에 사용 (DAC 회원국 중 13번째 규모) � 2015년까지 ODA사업에 국민총소득(GNI)의 0.25%를 지원할 것을 목표 �2013년 기준 한국의 총 ODA 지원액은 USD17.5억 규모임
정책동향 10권 1호 2016
3. 건강보험 제도개선을 위한 지식공유사업
앞서 간략히 언급된 바와 같이, 한국 내 보건의료 분야의 ODA 사업 수행을 위한 재원 과 협력 주체는 크게 외교부 산하의 한국국제협력단(Korea International Cooperation Agency, KOICA), 보건복지부(복지부) 산하의 한국국제보건의료협력재단(Korea Foun-dation for International Healthcare, KOFIH) 및 기획재정부(기재부) 산하의 지식공유 프로그램(Knowledge Sharing Program, KSP)이라고 할 수 있으며, 사업의 성격에 따라 개별 기관 및 국제기구의 전문성을 활용하여 공동으로 협력 사업을 진행하고 있다. 본고에서는 최근 심평원이 컨설턴트로 선정되어 수행하고 있는 기재부의 KSP 사업에 대한 일반적 사항을 소개하고, 그 중에서도 건강보험 제도개선을 위해 국제기구와 공동으 로 진행하고 있는 컨설팅 연구 사업에 대해 간략히 설명하고자 한다.
가. 기재부 KSP 사업
KSP는 한국의 개발 경험을 협력 대상인 개도국과 공유하는 지식기반(knowledge-based) 개발협력 사업으로, 단순히 지식과 경험을 전수하는 데 머무르지 않고 이를 바탕으 로 협력 대상국이 역량을 강화하여 지속가능한 발전을 이루도록 지원하는 것을 목적으로 하고 있다(기획재정부). KSP 사업은 2004년 처음 시작되었으며, 현재 한국개발연구원 (Korea Development Institute, KDI), 한국수출입은행(수은) 및 KDI 국제정책대학원 (KDI School, KDIS)이 역할을 분담하여 수행하고 있다[그림 3].그림 3. 기재부 KSP 사업 수행 주체 기획재정부 KSP 한국수출입은행 국제기구와 공동컨설팅 KDI 국가정책컨설팅 KDIS 경제발전경험 모듈화 사업 다자간 양자간
다수의 개도국 발전과정에 참고할 수 있도록 지원하는 사업이다. 마지막으로 수은이 관리 하고 있는 국제기구와의 공동컨설팅 사업은 다자간 협력 사업이라고 할 수 있으며, 협력 대 상국을 특정하여 국제기구와 공동으로 제도 개선을 위한 컨설팅을 제공하는 형태이다. KSP 사업 중 수은이 주관하고 있는 국제기구와의 공동컨설팅 사업은 기존의 양자 사업 의 효과를 높이기 위해 다자간 틀로 발전시켜 국제기구와 협력하는 사업 형태이다. 2011년 시작된 국제가구와의 공동컨설팅 사업은 2015년 현재 71개의 프로젝트를 수행하였으며 주 요 협력 국제기구는 WB, 아프리카개발은행(African Development Bank, AfDB), 아메리 카개발은행(Inter-American Development Bank, IDB), 유럽부흥개발은행(European Bank for Reconstruction and Development, EBRD), 아시아개발은행(Asian Develop-ment Bank, ADB), 남미개발은행(DevelopDevelop-ment Bank of Latin America, CAF) 등 6개 기구이다(한국수출입은행 KSP 소개자료, 2015). 사업방식은 국제기구 중 한 곳이 특정 협 력 대상국을 대상으로 한 사업제안서를 제출하면 수은이 이를 검토하여 사업 수행여부를 결정하게 된다. 이후 수은은 제안한 사업의 내용을 토대로 한국 내 관련 전문기관을 해당 사업의 KSP 컨설턴트로 선정하여 컨설팅 사업을 공동으로 수행함으로써 협력 대상국에 기 술적 지원을 통한 지식 및 경험을 전수하게 된다. KSP 국제기구와의 공동컨설팅 사업의 특징은 기재부/수은(한국 내 컨설턴트 포함), 국 제기구 및 협력 대상국이 삼각으로 협력하는 것으로, 기재부/수은이 재원과 협력의 플랫폼 을 제공하고, 국내 컨설턴트가 한국의 개발 경험 및 지식을 공유하며, 국제기구가 네트워 크와 지역적 전문성을 반영한 노하우를 지원함으로써 협력 대상국에 보다 효과적인 중재를 통한 역량강화를 가능케 할 수 있다는 점이다.
나. 개도국의 건강보험제도 개선을 위한 KSP-WB 공동컨설팅 사업
심평원은 2014년 인도네시아에 이어 2015년 페루를 협력 대상국으로 한 KSP-WB 공 동컨설팅 사업의 국내 컨설턴트로 선정되어 프로젝트를 진행하고 있다. 2015년 사업의 제 목은 “ICT를 활용한 건강보험제도 개선 사업 2차”이며, 주요 내용은 ⅰ) 정보통신기술을 활용한 한국 건강보험제도의 성공적 운영 경험과 지식을 정리하여 제도 분석의 틀을 만들 고, ⅱ) 협력 대상국(페루)의 보건의료제도 및 건강보험제도 현황 및 문제점을 분석하고,정책동향 10권 1호 2016 ⅲ) 협력 대상국 건강보험제도 전문가 대상 역량강화 워크숍을 개최하여 구체적 사례 공유 의 기회를 갖고, ⅳ) 한국의 경험과 지식을 페루에 적용한 정책적 제언을 제시하는 것으로 구성되어 있다.5) 페루를 대상으로 한 KSP 국제기구와의 공동컨설팅 사업의 배경은 최근 전 세계적인 관 심을 받고 있는 UHC 달성 노력의 연장선상이라고 할 수 있다. 2009년 페루 내 UHC 기본 법이 통과되어 향후 전 국민 건강보장을 위한 재정의 지속가능성과 함께 제한된 자원을 효 율적이고 형평성 있게 분배하기 위한 전략적 보건의료 구매 기능에 대한 필요성이 높아지 고 있다. 대부분의 남미 국가는 공식 부문과 비공식 부문 인구집단을 대상으로 다수의 보험 제도가 분절적으로 운영되는 등 수평적으로는 분절성을 보이고 있으나, 보험자가 의료기관 을 소유하여 의료서비스를 직접 제공하는 형태의 수직적 통합성을 보이고 있는 것이 특징 이라고 할 수 있다. 페루도 이와 동일한 환경 가운데 있어, 공식부문 근로자를 대상으로 한 EsSalud(노동부 산하의 사회보험청), 비공식 부문 근로자 및 저소득층을 대상으로 한 SIS( 보건부 산하의 통합건강보험기구) 및 특수지역을 대상으로 한 군소 건강보험이 분절적으로 운영되고 있다. EsSalud는 400개에 달하는 자체 의료기관을 소유하여 가입자에게 의료서 비스를 제공하는 등 구매자와 제공자가 동일한 형태이며, SIS는 자체적으로 의료기관을 소 유하고 있지는 않으나 보건부(MINSA)가 소유한 공공 의료기관을 통해 의료서비스를 제공 하는 형태로 구매자와 제공자가 분리되어 운영되고 있다. 심평원이 컨설턴트로 수행하고 있는 KSP-WB 공동컨설팅은 이 중 EsSalud를 대상으 로 제도 개선 컨설팅을 진행하고 있다. 앞서 설명한 바와 같이, EsSalud는 구매자로서 자 체 소유한 의료기관에 예산제6)로 자원을 분배하고 있어, 성과와 지불을 연계하는 유인을 제공하지 못하는 등 소극적 구매를 수행하고 있으며, 이로 인해 발생되는 긴 대기시간 등 제도운영의 비효율성의 문제에 직면하고 있다. 성과기반 지불(전략적 구매)을 위해서는 다 양한 제도적 기반이 필요하며, 대표적으로는 의료기관으로부터 의료이용 기록을 세부적 수 준으로 신속하게 수집 및 활용하기 위한 의료기관 간 코드 표준화와 적정한 수준의 ICT 시 스템이 구축이 필요하나, 현재 페루의 EsSalud에는 이러한 기반이 마련되지 않아 합리적 정책결정을 위한 모니터링 및 근거(통계)생산에 어려움을 겪고 있다. 이러한 도전에 직면하 5) 이는 KSP 국제기구와의 공동컨설팅 사업이 제시하는 사업 구성에 따른 것이며, 컨설팅 사업의 최종 결과물은 한·영 결과보고서 발간이다.
6) 이를 historical budgeting system이라고 하며, 전년도 예산 대비 물가상승분 등을 반영하여 예산을 분배하는 형식을 일컬는다.
다. 개도국의 UHC 달성 과정에서 심평원의 역할
앞서 기술된 바와 같이, 주요 국제기구를 포함한 국제사회는 다양한 방식을 통해 전 지 구적으로 UHC를 달성하기 위한 집합적 노력을 기울이고 있으며, 이러한 노력은 경제적 지 원을 통한 하드웨어적 시설 투자, 보건의료 인력의 투입을 바탕으로 한 의료사업, 그리고 개도국의 역량강화를 위한 지식공유사업의 형태로 나타난다. 이 과정에서 국제기구는 매우 유용한 네트워크와 자원 및 협력 경험을 갖고 있으며, 협력대상국의 신뢰를 기반으로 한 협 력 플랫폼을 제공하고 있다. 그러나 지식공유사업의 경우, 실제 제도를 운영해 본 경험에 기초한 매우 전문적이고 기술적인 지원이 필요하므로 전문기관의 투입이 필요하다고 할 수 있다. 심평원은 한국 건강보험제도의 특이성으로 인해 단일 보험자에서 독립되어 전문기관으 로 설립되었으며, 건강보험 재정의 효율적 지출을 위한 전략적 구매활동을 수행해오고 있 다. 설립 초기에는 진료비 심사와 적정성 평가를 주요 사업으로 수행하였으나, 행위별수가 제를 주요 지불제도로 사용함으로 인한 분류체계 관리, 코드의 표준화, 급여목록 등재, 상 대가치점수 산정, 진료비의 청구와 심사 및 이의 효율적 처리를 위한 표준화된 정보통신시 스템 구축, 진료비 누수 방지를 위한 현지조사 실시, 제공된 의료서비스 질의 적정성 평가, 의약품안심서비스(DUR), 인력/시설/장비 등 의료자원의 관리 등 전 국민과 전체 의료기관 이 가입되어 있는 건강보험의 재정을 전략적으로 분배하기 위한 업무8)로 그 역할을 확대해 왔다. 다른 나라의 경우 심평원에서 수행하는 업무가 보험자에 의해 거시적 틀에서 이루어 지거나 다양한 기관에서 분산되어 진행되는 데 비해, 한국의 심평원과 같이 보건의료 구매 업무를 한 기관에서 포괄적으로 수행하는 사례가 드물고, 특히 위에 나열된 다양한 업무가 앞선 ICT 시스템에 의해 수행된다는 점도 건강보험제도 개선을 고려하는 다수의 개도국이 7) 2009년 UHC 기본법에 따른 시행령에 명시되어 있다. 8) 이 문장에 나열된 업무를 보건의료 구매 업무라고 할 수 있으며, 이는 1) 의료서비스가 제공되기 이전에 급여조건을 설 정하는 기능(분류체계 관리, 코딩, 등재, 가격설정 등), 2) 의료서비스가 제공된 후 미리 설정된 급여조건에 부합하게 서 비스가 제공되었는 지 확인하는 모니터링 기능(진료비 청구, 심사, 적성성 평가, DUR, 현지조사 등) 및 3) 효율적 구매 업무 수행을 위한 보건의료 인프라 관리 기능(ICT 구축, 보건의료 자원 관리, 의약품유통관리 등)으로 나누어 볼 수 있으 며, 전략적 보건의료 구매활동은 제한된 보건의료 자원을 효율적으로 분배함으로 보건의료 성과 향상에 기여할 수 있다.정책동향 10권 1호 2016 심평원의 시스템에 관심을 갖게 되는 주요 요인으로 작용하였다. 따라서 개도국의 UHC 달성을 위한 국제사회의 노력에 심평원이 기여할 수 있는 부분 은 국제기구 및 정부 간 양자 컨설팅에서 제시하는 거시적 제도의 틀과 더불어 매우 기술적 인 영역에 대한 구체적 지식과 경험의 공유를 통한 제도개선 사업이 될 수 있을 것이다. 이 러한 측면에서 현재 심평원이 수행하고 있는 KSP 국제기구와의 공동컨설팅은 거시적 틀에 서의 정책제안과 세부적 제도 개선을 위한 기술적 지원이 공존하는 바람직한 협력의 모델 이 될 수 있으며, 컨설팅 결과를 바탕으로 연계 협력 사업으로 이어갈 수 있는 긍정적 시도 가 이루어질 수 있는 사례라고 볼 수 있다.
4. 나가며
최근의 국제협력은 선진국이 일방적으로 개도국을 지원하는 형태(북남협력, North-South Cooperation)에서 신흥 공여국과 개도국의 협력(남남협력, North-South-North-South Coop-eration) 혹은 선진국과 신흥 공여국이 공동으로 개도국을 지원하는 형태(삼각협력, Tri-lateral Cooperation)를 지향하고 있다(정지원 외, 2011; Tortora, 2011). 이는 이미 오래 전에 발전을 이룩한 선진국보다 신흥 공여국이 개도국 상황에 더 적합하고 공감할 수 있는 발전 경험을 전수해 줄 수 있기 때문인 것으로 이해할 수 있다. 그런 측면에서 한국은 과거 어려운 여건 가운데 외부의 경제적 지원 및 지식 공유를 바탕으로 단기간에 발전을 이룬 국 가로서 그간 경험한 시행착오와 교훈, 그리고 성과를 후발국(개도국)의 제도 개선을 위해 효과적으로 전수하여 발전에 기여할 수 있는 역량과 의무를 동시에 갖고 있는 국가라고 할 수 있다. 또한 이러한 다각적 협력 과정에서 국제사회의 보건의료 동향을 시의적절하게 파 악함으로써 우리의 제도를 성찰하고 또 다른 발전의 기회로 삼을 수 있다는 점도 간과해서 는 안 될 것으로 생각된다. 특히 협력 대상국의 제도 개선과 이를 통한 UHC 달성에 구체적이고 실체적인 영향을 미치고 협력이 완성형으로 발전하기 위해서는 심평원과 같은 전문기관이 보유한 제도 운영 에 대한 기술적 지원이 한국 정부 및 국제사회가 갖고 있는 네트워크와 협력의 플랫폼을 통 해 재정적 지원을 포함한 다양한 방식의 후속사업으로 이어질 수 있도록 고민이 필요하다[ 그림 4].그림 4. 지식공유 사업의 후속(follow-up) 협력 수단9)
9) 한국수출입은행의 지식공유사업(Knowledge Sharing Program, KSP) 소개 자료(2015)를 참조하였다.
참고문헌
국무조정실개발협력정책관실. Available from: URL: http://www.odakorea.go.kr 기획재정부. KSP 소개. Available from: URL: http://www.ksp.go.kr/kr/main.jsp 심평원 국제협력단. 외국인 방문단 통계. 2015
정지원, 권율, 정지선, 박수경, 이주영. 2011. 국제사회의 남남협력 현황과 우리의 추진방향. 서울:대외경제정책연구원; 2011.
한국수출입은행. 2009. 국제 ODA 동향. 경협조사자료 2009. 서울:한국수출입은행:2009 한국수출입은행. KSP 소개자료. 서울:한국수출입은행;2015
Tortora, P. Common ground between South-South Cooperation and North-South Cooperation principles. Issue Brief 2011, Oct.:1-4
재정 프로그램
담당
수출신용보증제도 (Export credit guarantee
program)
한국 수출입은행(국제협력담당)
개발사업차관 (Development project loans), 소
액차관 프로그램(Compact loan program), 수출신용보증제도 (Export
credit guarantee program) ECDF 연례정책대화 및 재외한국대사관 지원금 (Grant) KOICA 해외사무소 및 재외한국대사관
