해외동향
1. 들어가며
우리나라는 전 국민 건강보험제도를 갖추고 있고, 민간의료보험이 건강보험에서 보장 하지 않는 비급여와 본인부담금을 보장하는 보충적인 역할을 하고 있다. 우리나라 민간의 료보험은 1970년대 후반부터 정액형 상품이 가진 소득손실 보전기능을 중심으로 발전해왔 고, 2001년에 공보험의 재정부담을 완화하려는 의도에서 실손의료보험 도입이 되었다. 민 간의료보험시장은 2000년 대 중반부터 급격하게 성장하여 2016년 6월말 기준으로 실손 의료보험 보유계약 건수는 3,296만 건으로 전 국민의 65%가 가입하고 있다. 실손의료보험은 정액보험과는 달리 건강보험의 법정본인부담금과 연동되어 있다. 그러 므로 소비자의 실손의료보험 가입이 늘어나면서 의료이용이 증가하게 되면 실손의료보험 재정은 물론 건강보험 재정도 영향을 받는 구조로 이루어져 있다. 결국 실손의료보험의 신 규가입이 개인의료비와 국민건강보험 재정지출을 증가시켜 건강보험 재정과 국민들의 의 료비부담을 증가시키는 문제가 있다. 정부는 보장성 강화정책(문재인 케어)을 통해 국민들의 의료비지출 부담을 줄이고 보장성 을 강화하기 위해 약 30조 6천억 원을 투입할 예정이다. 그러나 보장성 강화재정이 민간보 험사가 지급해야 할 보험금을 감소시켜 재정이 누수 된다는 비판이 계속 제기되는 상황이 다. 따라서 건강보험 보장성 강화정책의 지속적 추진에 따른 실손의료보험 정책 환경 변화 와 이에 알맞은 관리방안이 필요하게 될 것이다. 국민의 65%이상이 가입하고 있는 실손의미국과 호주의 민간의료보험제도와
운영현황 및 관리정책
신한나주임연구원 건강보험심사평가원 급여정책연구팀료보험의 관리방안과 합리적인 역할을 설정하기 위해서 다른 나라의 민간의료보험의 역할 과 제도변화에 대한 전반적인 이해가 필요하다. 민간의료보험은 공보험과 긴밀한 관계를 맺고 있으며, 각 국가의 공보험이 보장하는 범위에 따라 민간의료보험의 보장범위와 성격이 달라진다(별첨1 참고). 경제협력개발기구 (OECD)에 속한 국가 중에서 민간의료보험이 중요한 역할을 하고 있는 나라에는 미국, 호 주, 아일랜드, 네덜란드, 프랑스 등이 있다. 이 중에서 민간의료보험의 가입률이 높고, 경 제협력개발기구(OECD)에서 분류한 민간의료보험 유형이 우리나라와 같은 미국(상호보완형) 과 호주(보충형)를 중심으로 민간의료보험의 제도와 관리정책의 배경을 함께 살펴보고자 한다.
2. 외국의 민간의료보험
1) 미국 미국은 1930년대 중반 공보험 도입에 실패한 후 개인이 자발적으로 가입하는 민간의료 보험에 의존하는 방식을 유지하였다. 그러나 보험료를 지불할 능력이 없는 저소득층이나 노인을 위해 1960년대 중반 공보험제도로서 65세 이상 노인을 위한 메디케어와 저소득층 을 위한 메디케이드가 도입되었다. 그 이후 미국의 의료보장제도는 민간의료보험과 공보험 으로 이원화되어 운영되고 있다. 운영주체에 따라 건강보험 가입률을 살펴보면 2016년 기준으로 민간의료보험이 보장하 는 인구는 전체의 약 56%이고, 공보험은 전체 인구의 약 36%를 보장하고 있어 민간의료보 험이 차지하는 비율이 절반 이상인 것을 알 수 있다. 고용주는 민간의료보장에서 중요한 역 할을 하고 있는데 직장복지혜택의 일환으로 회사에서 고용인의 건강보험을 지원해 주는 역 할을 하고 있다. 단체보험은 전체인구의 49%를 대상으로 적용되어 민간의료보험 시장에서 가장 큰 부분을 차지하고 있다. 미국의 무보험자(uninsured)는 전체 인구의 9%로 빈곤층에 속하거나 빈곤층에 가까운 사람이 대부분이다. 공보험보장제도에서 보장받지 못하고 개인 적으로 민간의료보험에 가입할 형편이 안 되는 계층에 대한 보편적인 보장을 위해 오바마 케어 법안이 제정되었다. 전 국민 건강보험가입을 의무화하면서 민간의료보험 구매력이 없 는 저소득층을 위한 재정적 보조와 민간의료보험회사의 세금부과 등의 정책이 시행되었다. 민간의료보험의 유형을 위험부담 주체에 따라 구분하면 크게 완전의료보험(fully insurance plan)과 자가의료보험(self insurance pan)으로 구분할 수 있다. 완전의료보험은 가입자가 보해외동향 할을 하는 형태로 위험부담 주체가 고용주(회사)로 회사 자체적으로 기금을 만들어 직접 운 영을 하거나 보험회사에 위탁운영 할 수 있으며 주로 규모가 큰 회사에서 많이 선택하고 있 다. 시장점유율은 2016년 기준으로 완전의료보험은 39%, 자가의료보험은 61%로 더 많은 비중을 차지하고 있다. 표 1. 위험부담주체에 따른 민간의료보험의 유형(미국) 구분 완전의료보험 자가의료보험 특성 ・가입자가 보험회사와 계약하는 전통적인 방식・소규모회사에서 주로 선택 ・최소손해율(MLR) 적용 ・고용주가 직접 보험자의 역할을 함 ・ 회사에서 기금을 만들어 직접 운영하거나 보험회사에 위탁운영 ・대규모회사에서 주로 선택 위험부담 주체 ・보험사 ・고용주 시장점유율 (2016년 기준) ・39% ・61%
자료: CRS. Medical Loss Ratio Requirements Under the Patient Protection and Affordable Care Act(ACA):Issue for Congress. 2014.
Kaiser Family foundation. Explaining Health Care Reform: Questions about Health Insurance Subsidies. 2016.
보험료조정과 관련하여 각 보험회사는 ‘보험료율 검토프로그램(effective rate review
program)’에 따라 주·정부에 보험료인상과 관련된 자료를 제출 하고, 합리적인 보험료인 상 수준을 제안하여야 한다. 주·정부에서는 보험사에서 제출한 자료를 바탕으로 보험료인 상 수준이 합리적인지를 검토하고, 주·정부에서 검토할 여력이 안 될 때에는 보건복지부 에서 검토하도록 CMS 매뉴얼에 규정되어 있다. 이 규정은 개인보험 또는 소규모단체보험 (50인 미만)에만 해당하고, 대규모단체보험에는 해당하지 않는다. 보험사가 제출하는 보험료인상률 조정에 관련된 자료에는 손해율, 급여변화, 질 향상과 관련한 행정비용 등 다음과 같은 내용이 포함되어야 한다. • 주요 의료서비스 범주별 추세변화 • 주요 의료서비스 범주별 이용량변화 • 주요 의료서비스 범주별 비용분담(cost-sharing)변화 • 급여(benefit)변화 • 가입자의 위험요인변화 • 과거 의료이용이 현재 보험료에 미친 영향
• 필요준비금
• 질 향상과 관련한 행정비용 • 기타 행정비용
• 과거에 과소 또는 과대 추정한 의료추세가 현재 보험료에 미친 영향 • 손해율(medical loss ratio)
• 자본금과 잉여자본금
최소손해율(Medical Loss Ratio, MLR)제도의 배경을 살펴보면, 1980년 사회보장법(Social Security Act, SSA)에 근거하여 규모별로 보험회사의 가치(value)비교를 위한 수단으로 손해 율을 활용하였다. 그 이후, 1994년 주·정부별로 규정된 최소손해율 이하일 경우(개인보험의 경우 60%, 단체보험의 경우 70% 이하) 보험자가 가입자에게 보험료의 일부를 환급(rebate)하는 제도를 도입하였다. 2011년 ‘오바마 케어’라고 불리는 환자보호 및 부담적정보험법(Patient Protection and Affordable Care Act, ACA)이 제정되면서 보험지출 감소를 위해 연방정부차원 에서 최소손해율관리를 시행하게 되었다. 연방정부차원에서 최소손해율관리가 시행됨에 따라, 연방정부차원에서 제안하는 손해율의 새로운 정의와 표준화된 계산방법이 요구되었 다. NAIC(National Association of Insurance Commissioner)는 전국적으로 통일된 손해율 산출 식을 사용할 것을 제안하였고, 보건복지부 차원에서 이를 각 보험회사에 권고하였다. 손해율은 보험료가 의료행위와 의료에 관련된 지출에 얼마나 사용되었는지, 그리고 행 정적인 비용, 이윤 등에 얼마나 사용되었는지를 보여주는 수치라고 할 수 있다. 환자보호 및 부담적정보험법(ACA) 이전 주·정부에서 사용되던 손해율은 단순히 지급된 보험료와 수입보험료를 비교하는 방식이었다. 법 제정 이후, NAIC에서 제안한 손해율 산출식을 살 펴보면, 보험회사에서 가입자에게 지급한 보험금과 질 개선 활동에 지출한 비용을 합한 후, 보험료에서 주·연방세금을 제외한 금액으로 나눈 비율을 손해율로 정의하고 있다. 지 급보험금에는 가입자에게 지급한 보험금, 미지급준비금, 소송준비금 등이 포함되며 손해율 로 인해 가입자에게 환급된 금액은 제외된다. 질 개선 활동에는 건강결과 개선활동, 재입 원 감소를 위한 활동, 환자안전 개선 및 의료과오 감소활동, 건강증진 활동 등이 포함되며 이를 위한 지출비용이 포함된다. 보험료는 가입자가 지불한 보험료를 의미하며 재보험은 여기서 제외된다.
해외동향 최소손해율 (MLR) = × 100 지급보험금1) 보험료3) + – 질 개선 활동에 지출된 비용2) 주·연방세금 및 기타 세금4) 주: 1) 지급보험금=지급보험료+미지급준비금+소송 준비금+기타 준비금(MLR에 의한 리베이트 금액 제외) 2) 건강결과 개선활동, 재입원 감소활동, 환자안전 개선 및 의료과오 감소활동, 건강 증진활동, 의료의 질 향상과 관 련된 IT 지출, Allowable ICD-10 implementation expenses
3) 재보험 제외 4) 주·연방세금은 연방세금(소득세, 벌금, 과태료, 시험수수료 제외), 주세금(저소득층 보험료지원 및 의료접근성 개 선을 위한 보조금, 소비세, 사업세, 주보험료, 주법(state law)에서 정한 보조금을 위한 비용 등(단, 벌금, 과태료, 시험수수료는 제외)이 해당함. 기타 세금은는 주·연방규제 당국의 운영경비를 충당하기 위한 세금을 의미함. 최소손해율을 회사규모별로 다르게 설정하여 적용하였는데, 개인 또는 소규모단체(50인 미만)의 경우 최소손해율을 80%로 수준으로 설정하였고, 대규모단체(50인 이상)보험의 경우 최소손해율을 85%로 설정하였다. 보험회사에서 청구된 보험료의 지급과 질 개선에 사용금 액이 규정된 손해율에 미치지 못할 경우, 차액을 가입자에게 환급(rebate)해줘야 한다. 최소 손해율 규제는 모든 종류의 보험에 적용되는 것이 아니라 완전의료보험에만 적용되며, 고 용주가 위험부담의 주체가 되는 자가의료보험은 적용에서 제외된다. 따라서 전체 민간의료 보험의 약 40%만이 최소손해율 규제를 받고 있으며, 2011년 기준 환급액 규모를 살펴보면 보험회사가 가입자에게 11억 달러를 환급하였다. 2년 뒤인 2013년 기준 환급액은 이전에 비해 거의 절반수준으로 감소하여 3억 3,200만 달러였고, 가구당 평균 환급액은 73달러 ~ 85달러였다. 표 2. 미국의 민간의료보험 가입 가구당 보험료 환급액 규모(2013년) 구분 개인 소규모단체 대규모단체 전체 환급액 $128,280,633 $122,365,085 $81,506,757 환급받은 등록자 2,102,671명 2,704,466명 2,009,286명 가구당 평균 환급액 $85 $79 $73
자료: CRS. Medical Loss Ratio Requirements Under the Patient Protection and Affordable Care Act(ACA): Issue for Congress. 2014. 환자보호 및 부담적정보험법(ACA)에 의해 전 국민 건강보험가입을 의무화함에 따라 공 보험 또는 공적 보장제도의 수급자가 아니면서 민간의료보험 구매력이 없는 계층에 대한 재정적인 지원이 필요하게 되었다. 이에 따라, 정부 차원에서 저소득층의 건강보험가입을 지원하고 적정급여에 대한 접근성 향상을 도모하기 위하여 일정 소득수준 이하에 속한 개 인 및 가구에게 민간의료보험료 또는 본인부담금을 지원하는 정책을 도입하였다. 재정지원
정책은 개인 및 가구의 수입이 연방빈곤선(Federal Poverty Level, FPL)의 100~400% 구간에 해당하는 저소득층에 보험료보조(premium tax credit) 또는 본인부담비용보조(cost sharing
subsides)를 통해 가입자의 재정적 부담을 감소시킬 목적으로 시행되었다. 보험료보조를 받을 수 있는 소득기준은 수입이 연방빈곤선의 100~400% 구간(개인 수입 기준: $11,880~$47,520, 4인 가족기준: $24,300~$97,200)에 해당되는 사람이다. 이 소득기준에 맞는 사람 중 직장보험에 가입되어있지 않고 메디케어, 메디케이드, CHIP 또는 다른 공보 험 수급 자격이 없으며 미국시민권자 또는 합법적 영주권이 있어야 보험료보조금 지급대상 이 될 수 있다. 보험료보조는 자격요건이 되는 가입자가 마켓플레이스(marketplace)를 통해 보험에 가입할 경우에 매달 납입하는 보험료를 할인해 주거나, 할인금액을 가입자가 세금을 환급할 때 한 번에 정산하는 방식으로 혜택을 주며 가입자가 둘 중 한 가지 방법을 선택할 수 있다.
표준화된 보험은 보험료와 보장수준(보장률)에 따라 4가지 레벨(bronze, silver, gold, platinum)로 구분된다. 브론즈(bronze)의 경우 매달 납입해야 하는 보험료가 가장 저렴하지 만 의료서비스를 이용할 때 부담해야하는 본인부담금수준이 40%로 높게 설정되어 있고, 플 래티넘(platinum)의 경우 가입자가 부담해야 하는 보험료의 수준이 가장 높은 반면 본인부담 금수준이 10%로 가장 낮게 설정되어 있다. 보험료보조는 4가지 레벨 모두에 적용되나 재난 적(catastrophic) 건강보험은 보조금지급 적용대상이 아니다. 그림 1. 등급에 따른 본인부담과 보험료 수준 Platinum Gold Silver Bronze Catastrophic 본인 부담 보험료
해외동향 <보험료보조 예시(미국)> •30세, 수입이 연방빈곤선(FPL)의 250%에 해당하는 사람 •실버보험에 가입할 경우 한 달에 보험료 $280이라고 가정함 • 연방빈곤선(FPL) 250%에 해당하는 수입의 경우, 보험료상한(cap)이 수입의 8.21%에 해당함. 즉, 한 달 보험료가 $203을 넘을 수 없음을 의미함 •위 조건에 의하면 보험료보조(tax credit)로 매월 $77를 받게 됨($280-$203=$77) •브론즈, 실버, 골드, 플래티넘 중 어떤 보험을 선택해도 한 달에 $77할인 적용받을 수 있음
본인부담비용보조(cost sharing subsidies)는 가입자가 부담해야하는 본인부담금을 보조 하는 방식으로 자격요건은 보험료보조를 받을 수 있는 대상과 동일하나 가족수입이 연방빈 곤선 100%~250% 구간에 해당해야 한다. 지급방법은 연방정부가 보험자(보험회사)에 직접 보조금을 지급하는 방식이고, 4가지 플랜 중에 실버(silver)플랜에만 적용이 가능하다.
민간의료보험 세금부과(annual fee tax)는 환자보호 및 부담적정보험법(ACA)에서 모든 미국 시민과 미국에 합법적으로 이주한 자에 대하여 의료보험에 대한 가입의무화가 규정되 면서 민간의료보험가입자 수가 증가하게 되었다. 연방정부는 가입자가 증가하여 발생할 보 험회사 이익의 일부를 사회에 환원하는 차원에서 연방정부가 보험회사에 민간의료보험 세 금부과의무를 부과하였다. 민간의료보험에 대한 세금은 2014년부터 영리성격의 보험회사 들이 납부하기 시작하였고, 보험 중 자가의료보험, 공보험 또는 주·정부에서 운영하거나 비영리기관의 보험은 민간의료보험 세금부과대상에서 제외된다. 세금부과는 법에 따라 매년 보험회사가 내야할 총 금액이 정해져 있고, 보험회사의 시 장점유율(총 보험료기준)에 따라 세금을 배분하게 된다. 소규모 보험회사의 경우, 순보험료 기준으로 2천 5백만달러 까지는 세금이 부과되지 않고, 2천 5백만 달러 부터 보험료의 50%, 5천만 달러 부터는 100%를 적용하여 부과할 세금을 계산한다. 보험회사는 매년 4월 15일까지 보험료관련 자료를 연간보고서형태로 국세청에 제출해야 하고, 국세청에서는 보 고서를 토대로 세금을 확정하게 되며 세금은 매년 9월 30일까지 납부해야 한다. 만약, 보 험회사가 연간보고서를 기한 내에 제출하지 못할 시에는 벌금이 부과된다. 표 3. 미국의 연도별 보험회사의 민간의료보험 세금부과규모 (단위: 10억 달러) 2014년도 2015년도 2016년도 2017년도 2018년도 2020년도 8 11.3 11.3 13.9 14.3 전년도 보험료인상률에 따라 국세청이 계산한 금액
2) 호주 호주는 조세를 재원으로 하는 전 국민건강보험제도인 메디케어를 운영하고 있으며, 이 를 통해 국민들에게 보편적인 보건의료서비스를 보장하고 있다. 보건의료서비스는 연방정 부가 관리하고 있으며, 공공 및 민간 공급자들에 의해 제공되고 있다. 연방정부에서는 보 건의료서비스를 직접 제공하는 주체는 아니며 재정지원을 통해 서비스제공을 지원하는 역 할을 수행하고 있다. 호주는 공보험이 존재함에도 불구하고 인구의 거의 절반이 민간의료보험에 가입하고 있다. 다른 경제협력개발기구(OECD) 국가들과 비교해 봤을 때 민간의료보험의 보장률이 높은 편에 속한다. 호주는 개인의 선택권을 보장하기 위한 수단으로 민간의료보험과 공보 험이 공존하는 제도를 장려하고 있다. 호주는 1974년까지 개인이 자발적으로 가입한 민간 건강보험에 의존한 건강보험제도를 운영해왔다. 1974년, 메디뱅크(medibank)라는 공보험 이 처음으로 도입되었고, 1984년 보편적 보장을 달성하기 위해 조세를 재원으로 하는 건강 보험인 메디케어(medicare)로 변화되었다. 공보험 도입 이후에 민간의료보험의 유지를 위 한 정부의 노력이 계속되었고, 공보험과 민간의료보험의 상호작용을 염두에 둔 정책을 펼 쳐왔다. 공보험인 메디케어의 등장으로 인해 민간의료보험가입자 수가 급격하게 감소하자 민간 병원들의 운영에 큰 타격을 입었고, 개인의 치료접근성과 선택권이 제한될 뿐만 아니라 민 간의료보험의 보험료가 오르는 결과가 초래되었다. 1997~1998년 호주 정부는 민간의료 보험의 가입을 장려하기 위해 고소득층이 민간의료보험에 가입하지 않을 경우 세금을 부과 하였고, 민간의료보험에 가입하면 보험료의 30%를 환급하는 제도를 시행하였다. 이 제도 시행으로 인해 1999년 민간의료보험가입률이 30%에서 2000년 45%로 증가하였다. 호주 정부는 민간의료보험가입을 장려하기 위해 연령별 소득별 수준에 따라 연간 일정률의 보험 료를 환급하는 제도를 계속적으로 시행하고 있다. 민간의료보험에서 보장해주는 내용을 살펴보면 입원(병원비) 본인부담금, 외래(일반) 본 인부담금, 메디케어에서 보장하지 않는 항목에 대한 비용보장, 급여약제(pharmaceutical benefits scheme, PBS) 외의 약품비 등이 있다(표 4). 민간의료보험은 메디케어에서 보장하지 않는 항목이나 본인부담금에 대한 보장을 위해 가입하게 되고, 민간의료보험 적용 환자 (private patient)의 자격으로 방문할 경우 환자가 공공병원 또는 민간병원을 선택할 수 있고 의사도 선택할 수 있는 등 선택의 폭이 넓어지는 이점이 있다.
해외동향 표 4. 호주의 공공 및 민간의료보험의 보장범위
구 분 메디케어 적용 환자(public patient)공공병원을 이용하는 민간의료보험 적용 환자(private patient)
입원 (병원) ・참조수가의 75% 보장 (의사, 병원에 대한 선택권 없음) (진료대기 시간이 김) ・본인부담금보장 (의사, 병원에 대한 선택권 있음) (진료대기 시간이 짧음) 외래 ・전문가: 참조수가의 85% 보장 ・일반의: 참조수가의 100% 보장 ・본인부담금보장 [보장 외 항목] ・대부분의 치과검사 및 치료 ・대부분의 물리치료, 작업치료, 언어치료, 안과치료, 심리학 서비스 등 ・침술(의사의 상담 없이) ・안경 및 콘택트렌즈 ・보청기 및 기타제품 ・가정간호 ・메디케어에서 보장하지 않는 항목보장 약제 ・급여 항목 일부 본인부담 ・급여 항목 외 100% 본인부담 ・급여 외 항목에 대한 일부보장(co-payment) 민간의료보험 유형을 서비스내용으로 구분해 보면 입원(병원)서비스를 보장하는 상품, 외래(일반)서비스를 보장하는 상품, 입원과 외래를 혼합하여 진료비용을 보장하는 상품으로 구분할 수 있다. 대부분의 민간의료보험회사가 입원과 외래를 조합한 패키지형태의 상품을 판매하나 개인이 각각 구입하여 조합하는 방법도 있다. 입원서비스에는 입원에서 받는 치 료와 병실료, 수술비 등이 포함된다. 민간의료보험 적용 환자 자격으로 의료서비스를 이용 할 경우 환자는 치료받고자 하는 서비스가 보장되는 항목인지 의사나 병원이 해당 보험회 사와 계약을 체결했는지 여부를 사전에 확인하는 것이 필요하다. 표 5. 민간의료보험 의 서비스 유형별 보장내용(호주) 입원(병원) 외래(일반) 입원 및 외래 혼합
・ Top Private Hospital Cover : MBS 모든 항목
・ Medium Private Hospital Cover : MBS 일부 항목 제한적보상 ・ Basic Private Hospital Cover :
하나 이상의 MBS 항목 보상제외 ・ Public Hospital Cover :
공립병원 치료에 대해서만 보상 ・ Comprehensive Cover : 치과, 치과교정, 시력, 물리치료, 카이로프랙틱(지압), 작업치료, 의약품, 발병학, 보청기 등 ・ Medium Cover : 치과교정, 건강관리, 보청기 및 기타품목 등 보상 제외 ・ Basic Cover : 치과, 시력, 물리치료 및 카이로프랙틱 중 하나 포함 ・ 보통 혼합패키지형태
호주 민간의료보험의 보험료를 인상할 때는 예측수익(Forecast Contribution Income, FCI) 을 고려하여 평균인상률을 산출하기 때문에 특정상품에 따른 변동편향이 적은 편이다. 평 균인상률은 보험료변화의 예측수익과 보험료변화가 없는 예측수익을 합한 값에 보험료변 화가 없는 예측수익을 나눈 값으로 산출한다. 평균 인상률 = × 100 보험료변화의 예측수익1) + 보험료변화가 없는 예측수익 보험료변화가 없는 예측 수익 주: 1) 12개월 간 가입자 변동을 고려하지 않는 예측수익 보험료를 인상하기 위해서는 보험사에서 매년 보험료인상 신청과 관련된 자료를 제출 해야한다. 보험료 인상과 관련된 제출자료는 과거 4년의 경험데이터에 기초로 하여 향후 3년 전망에 대한 분석결과를 제시하도록 권장하고 있다. 제출한 자료를 보건복지부와 건전 성감독청(Australian Prudential Regulation Authority, APRA)이 검토하여 보험료인상률이 적 정한지 판단한다. 정부는 공공의 이익에 반하는지 여부를 검토하여 최종적으로 보건복지부 장관이 승인하고 보험료는 매년 4월 1일 인상된다. 민간의료보험의 보험료인상 수준을 살 펴보면 2010년에는 5.8%, 2015년에는 6.2%, 2017년에는 4.8% 수준이었다. 가입자는 매 년 보험료인상률과 보장내역을 확인하고 보험을 유지하거나 보험료와 보장내역이 더 좋은 조건인 다른 보험사로 변경하기도 한다. 보험료인상에 고려되는 요인에는 보험료변화에 영향을 미치는 요소들이 포함되어 있 다. 가입자 수 변동, 가입자의 상품 변경정보, 병원치료 항목 중 보장 제외정보, 초과비용 에 대한 보장정보, 가족단위의 보험 가입정보, 한 부모 보험 가입정보 등이 반영된다. •보험료변화 구성요소 •가입자 수 변동 •가입자의 상품변경(보장률변경) •가입자 병원치료 대기기간 •교차보조금, 전체 및 순 마진 •자본관리(투자계획 등) •관리비용, 배당지급, 배당금 또는 자본수익률
해외동향 •과세(필요한 정보라고 판단되면 추가) •병원치료 항목 중 보장 제외정보 •병원치료 항목 중 보장 제한정보 •초과비용에 대한 보장정보 •병원치료 항목 중 공동지불정보(보험사 일부보장, 환자 일부부담) •가족단위의 보험 가입정보 •3명 이상 성인보험 가입정보 예) 부모 및 시부모 •한부모보험 가입정보, 기업보험 가입정보 •보장이율과 사전혜약준비금 •병원 계약정보 •최근 제안된 만성질환 관리 프로그램정보(병원대체치료·병원치료도 포함) •판매가 중지된 상품정보 •새로 개발된 상품정보 •입법, 규정 또는 정부의 정책변화와 관련된 효과 •보험사에서 제안한 규칙변경에 대한 정보 •기타문제 및 가격경쟁력 정보법과 규정의 일관성 •보험료변경에 대한 진술서 •전문가(보험계리사)의 의견 민간건강보험가입을 장려하기 위한 수단으로 정부는 가입자에게 금전적인 보상을 해주 고 있다. 정부는 소득수준 및 연령에 따라 연간 보험료의 일정비율을 환급하는 형태(가입 장 려보조금)로 민간의료보험에 가입하도록 지원하고 있다 (표 6). 민간의료보험에 가입 시, 세 제 혜택이 있어 민간의료보험을 가입하지 않았을 때보다 가입해서 환급금을 받는 것이 경 제적으로 이점이 커서 민간의료보험에 가입하는 경우도 있다. 이처럼 정부에서는 민간의료 보험에 가입을 장려하기 위한 정책적인 개입을 하고, 정부, 민간의료보험회사, 가입자는 긴밀한 관계를 맺고 있다.
표 6. 민간의료보험 소득별 연령별 환급 비율 구 분 기본 소득 계층 소득 계층 1 소득 계층 2 소득 계층 3 소 득 기 준 개인 $90,000 or less $90,001 - 105,000 $105,001 - 140,000 $140,001+ 가족 $180,000 or less - 210,000$180,001 $210,001 - 280,000 $280,001+ 환 급 비 율 1) 65세 미만 25.934% 17.289% 8.644% 0% 65~69세 30.256% 21.612% 12.966% 0% 70세 이상 34.579% 25.934% 17.289% 0% 주: 2015년7월 ~ 2018년7월 기준 1) 민간의료보험 가입 장려의 한 형태로 소득과 연령에 따라 보험료의 일정부분을 환금해주는 비율을 뜻함.
민간의료보험에 대한 감독을 1989년 설립된 Private Health Insurance Administration Council(PHIAC)가 수행하다가, 2015년 7월부터 건전성감독청으로 업무를 이관하였다. National Health Act & Private Health Insurance Act에 근거하여 건전성감독청에서는 민간의료보험에 대한 전반적인 규제업무를 수행하고 있고, 통계생성 및 정보제공 등의 역 할을 하고 있다. 보건복지부는 민간의료보험 관련 정책수립 및 규제기관 위원임명 권한을 가지고 있고, PHIAC는 보건복지부에 활동보고서를 제출하고 있다.
3. 나가며
민간의료보험은 소비자의 선택권을 확대하는 반면 제한하기도 하여 보건의료시스템의 성과목표 달성의 기회 또는 위험요인으로 작용할 수 있다. 그러므로 정부가 민간의료보험 시장의 역할을 설정할 때 각 국가의 전반적인 보건의료시스템의 상황과 역사적 배경, 정책 우선순위를 고려하여 보장범위와 관리정책을 설계해 왔다. 미국의 의료보장은 민간의료보험을 기본으로 운영되던 체계에서 1960년대 중반에 공 보험이 도입되었다. 전체 의료보장체계에서 민간의료보험이 차지하는 비율이 56%로 민간 의료보험 시장이 주도적인 역할을 담당하고 있고 취약계층을 위한 공보험보장제도를 운영 하고 있는 형태이다. ‘오바마 케어’에서 전 국민 건강보험 가입을 의무화하면서 민간의료보해외동향 사의 수익창출을 감안한 세금부과정책이 도입되었다. 금융위원회가 제안한 손해율 산출식 을 보건복지부가 보험회사에 권고하고, 보험료인상을 검토하는 기전이 있어 금융위원회와 보건복지부가 함께 협업하고 있음을 확인할 수 있었다. 호주는 개개인이 가입한 민간의료보험에만 의존한 의료보장체계에서 1984년 보편적 보장을 달성하기 위한 목적으로 공보험인 메디케어가 도입되었다. 공보험이 존재하지만, 민간의료보험에 가입하면 민간의료보험을 통해 공공병원 또는 민간병원을 이용할 수 있고, 의사를 선택할 수 있는 등 환자의 선택권이 넓어지는 이점이 있어 민간의료보험 가입을 장 려하고 있었다. 민간의료보험 가입을 장려하기위해 정부는 연령, 소득수준에 따라 연간 일 정보험료를 환급하는 제도와 미가입시 세금을 부과하는 제도를 시행하고 있다. 이렇듯 정 부에서는 공보험과 민간의료보험이 공존하는 시스템을 유지하기 위해서 민간의료보험의 가입률이 감소하면 가입 장려정책을 활발하게 펼치는 등 상황에 맞는 정책적인 노력을 기 울이고 있었다. 우리나라의 민간의료보험은 1970년대 후반부터 정액형 상품을 통한 소득손실보전 기 능을 중심으로 발전해 왔다. 1994년 보건복지부장관 직속 의료보장개혁위원에서 국민들의 의료욕구를 충족시키기 위해 보충적 수단으로 민간보험의 도입이 건의되었고, 1997년 국 무총리 직속 의료개혁위원회에서 공보험 급여에서 제외되고 있는 의료서비스에 대한 보충 적 민간보험의 확충이 건의되었다. 이후, 2001년 “민간의료보험 활성화를 위한 Task Force”를 통하여 공공성이 높고 상대적으로 비용효과성이 높은 서비스를 국민건강보험이 책임지고, 그 외의 보충급여 부분을 민간의료보험이 보장하는 방안이 논의되었다. 재정 부 담을 완화하기 위해 실손보험이 도입되어 2000년 중반부터 실손의료보험 판매가 본격화되 었다. 그러나 보장범위가 광범위한 실손의료보험의 상품구조가 오히려 불필요한 의료이용 유발, 건강보험 급여지출이 증가하는 등의 부작용이 발생하여 사회적 문제가 되고 있다. 미국과 호주의 사례에서도 알 수 있듯이 공보험과 민간의료보험의 공존을 위해서 상황 에 맞는 정책적인 개입과 협력체계가 필요하다. 앞에서 언급한 것처럼 실손의료보험 재정 이 건강보험 재정에 영향을 미치기 때문에 보험료인상률을 정할 때 금융위원회와 보건복지 부가 함께 검토하는 관리기전, 보험료인상관련 자료공유 등 공사보험이 협업하는 체계를 고려해야 할 것이다. 건강보험 보장성 강화정책으로 건강보험의 보장률이 높아지고, 의학적 비급여가 전면 급여화된다면 공보험의 보장범위가 넓어져 민간의료보험의 기능이 달라질 것이다. 변화된 환경에 맞는 민간의료보험의 역할설정을 위해 민간의료보험회사, 가입자, 보건복지부, 금 융위원회 모두 함께 논의하는 자리가 필요하다. 현재 반사이익과 민간의료보험의 바람직한 역할설정을 위해 보건복지부와 금융위원회
가 손을 잡고 공사의료보험 정책협의체를 운영하고 있다. 정책결정자는 공보험과 민간의료 보험은 상호보완적인 관계임을 염두에 두고 보건의료시장의 변화에 맞추어 국민들의 건강 보장을 위해 민간의료보험이 어떠한 역할을 수행해야 하는지에 대한 고민을 할 필요가 있 다. [별첨 1] 국가별 민간의료보험형태 <국가별 민간의료보험형태> 구분 정의 해당 국가 Primary (기초형) PHI - 공보험적용을 받지 않는 인구를 대상으로 하는 민간의료보험 미국, 독일 Principal (기본형) - 정부에서 운영하는 공보험이 없는 경우 ・ 공보험과 민간의료보험과의 선택권을 인정하지 않고, 민간의료보험 적용대상자를 제한적으로 지정하는 방식 Substitute (대체형) - 정부에서 운영하는 공보험을 보장받을 자격이 있으나, 민간의료보험을 선택한 경우 Duplicate PHI (중복형) - 민간의료보험이 정부에서 운영하는 건강보험에서 보장하는 의료서비스보장 ・공보험 가입자격을 갖추어야 민간의료보험 가입가능 호주, 영국, 아일랜드 Complementary PHI (보완형) - 민간의료보험이 공보험이 보장하고 남는 부분에 대한 전부 또는 일부 상환(본인 일부부담) 벨기에, 프랑스, 일본, 한국, 미국, 독일 Supplementary PHI (보충형/추가형) - 공보험에서 보장하지 않는 추가적인 의료서비스에 대한 보상(비급여) 호주, 캐나다, 일본, 한국, 독일
해외동향 참고문헌 김관옥, 신영전. 민간의료보험 가입이 의료비에 미친 영향: 실손의료보험을 중심으로. 비판사회정책. 2017;54: 305-334. 박종연. 민간의료보험이 공보험에 미치는 영향. 삼성의료원 의료경영연구소 세미나. 2004.11.12. 보건복지부 금융위원회 금융감독원. 실손의료보험제도 개선방안 보도자료. 2016.12.20. 신현웅, 윤장호, 강성욱, 김태은, 여나금, 심보람. 국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 발전 방안. 세종: 한국보건사회 연구원. 2015.
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