OECD국가의 총액예산제와 시사점

가. OECD 국가의 총액예산제 운영개요

OECD 국가들이 낮은 의료비용으로 거의 전국민에게 의료서비스를 보장해 줄 수 있는 가장 큰 이유는 이들 국가들이 “총액예산”(global budgets)이나 “지 출 상한”(expenditure caps)을 이용하여 병원과 의사의 지출을 억제하기 때문이 다. 총액예산제는 1970～80년대 많은 유럽 국가들이 진료비 급등을 경험했을 때 진료비 억제 정책으로 대부분 사용했던 방법이다. 실제로 General Accounting Office의 연구 결과에 따르면 총액예산과 지출상한 제도의 도입이 물가상승을 보정한 의료비 증가를 9～17% 하락시킨다고 한다.

OECD 각국은 그들 나라만의 유일한 총액예산제를 자국의 특이한 정치적 경제 적 상황과 보건의료체계의 조합위에서 발전시켜 왔다. OECD 각 나라의 사회적 정치적 특성들이 이들 나라가 그들 고유의 총액예산제를 형성하고 발전시켜 현재 의 상태를 오게 하는데 어떤 영향을 미쳤는가 알아보는 것은 의료비 증가 문제를 해결하기 위해 노력하고 있는 다른 국가들에게 유익한 시사점을 줄 것이다.

총액예산을 실시하는 국가들이 그들 나라만의 유일한 형태의 총액 예산제를 도입하여 실시하고 있다는 사실을 미루어 보아 한 나라의 보건의료체계의 특징 이 그 나라 총액 예산제의 도입여부와 예산제의 형태에 큰 영향을 미치고 있다 고 판단된다. 보건의료체계 특징 중 진료비 보상방식, 재원조달 방식, 민간보험 과 총액예산제간의 관계를 고찰해 보면 다음과 같다.

정부가 병원과 의사의 모든 운영비용을 지불하는 나라 대부분이 총액예산제 를 실시하고 있다는 사실로 미루어 볼 때 공급자 보상방식과 총액예산제는 밀 접한 관계가 있다는 것을 알 수 있다.¹⁰⁾ 이는 재원조달과 의료서비스 공급의

9) Wolfe Patrice R. and Donald W. Moran (1992), Global Budgeting in OECD Countries, Lewin-ICF.

10) 여기서 공급자에 대한 보상방식은 의료공급자가 정부(중앙 혹은 지방)로부터 직접 보상받느 냐 아니면 보험금고로부터 간접적으로 지불보상받는냐에 따라 구분된다. 병원의 경우는 자 본비용은 제외하고 경상운영비용의 경우에 한정한다.

대부분의 국가들은 공급자들 전체 혹은 일부에 대해서라도 정부의 직접 보상방식을 채택하 며, 영국이나 캐나다는 전적으로 직접 지불보상(지방보건당국이 지불)한다. 프랑스는 정부소 유 공공병원에만 예산제를 적용(또한 공공병원은 민간보험환자를 받을 수 없음)한다. 그러나

직접적인 연결이 총액예산을 협상하고 관리하는데 용이하게 하기 때문이다. 재 원조달방식과 총액예산제 사이의 관계는 모호하다. 총액예산을 실시하는 대부 분의 국가가 목적세나 일반조세수입을 통해 예산을 배분 받으나 이것은 의료보 험의 “일반적”인 특성 때문인 것이다. 민간보험의 역할과 총액예산제는 긴밀한 관계가 있다고 보인다. 민간보험은 정부가 예산을 계획하고 관리하는데 제약을 가져온다. 때문에 민간보험이 존재하는 프랑스의 경우 공공병원에만 총액예산 제를 실시하고 공공병원이 민간보험가입자를 진료하지 않도록 하고 있다.

총액예산제 도입을 결정하는데 있어서는 재정상의 이유뿐만 아니라 사회적 신념, 이해집단의 영향력, 정부개입의 정도 등이 영향을 미친다. 국민건강보험 제도는 보건의료 서비스가 모든 국민들에게 제공되어야 한다는 신념하에 도입 된 제도이다. 이러한 사회적 신념과 국민건강보험의 도입여부는 상당히 높은 상관관계를 보이고 있다. 1990년 OECD 10개국의 조사에 따르면 국민건강보험 을 실시하는 국가의 국민 상당수가 재원이 부유한 사람으로부터 가난한 사람에 게 재분배되어야 하며 모든 국민들이 소득 수준에 상관없이 높은 수준의 의료 서비스를 제공받아야 한다고 믿고 있다고 한다. 1970～80년대에 진료비 급등과 더불어 도입된 총액예산제는 이러한 사회적 형평성을 이룩하고자 하는 국민건 강보험을 유지하려는 목적에서 추진되었다고 볼 수 있다.

총액예산제 도입 여부는 의료서비스 공급자, 정부, 의료보험조합, 소비자등의 이해당사자에 의해 영항을 받는다. 이들 이해 당사자들은 예산제 도입의 여부 와 예산제 실행형태에 압력을 행사하며 이들의 상대적인 영향력에 따라 많은 결정사항이 좌우된다. 그러나 정부가 우세적인 권력을 갖고 있는 경우에는 보 건의료개혁을 추진할 때 정부의 영향력이 가장 크게 나타난다. 의료공급자들은 대개 지불보상관련 정책에 영향을 끼친다. 예를 들어 의사협회는 진료비상한제 도가 진료행위에 대한 의사들의 직권을 제한하는 행위라고 비난하고 있다.

총액예산을 도입하는 대부분의 나라에서 이해 당사자끼리의 협상이 중요한 역 할을 하며 협상을 통해 이해집단들은 각자의 의견을 개진하고 타협을 찾고 있다.

재원을 정부가 직접 지원하는 경우 총액예산을 도입하기가 수월하나 반드시 정부

민간병원은 공보험과 계약(일당지불) (* 민간보험환자 받음)한다. 독일은 공보험조합 및 사보 험과의 협상에 의해 지불보상한다.

의 직접지원이 총액예산을 도입하기 위한 선결조건을 아니다. 강력한 정부에 의해

cost sharing NA Payroll tax Yes NA NA Yes

프랑스 Yes Yes 서비스유형 네덜란드 NA Yes Premiums Premiums Payroll tax 특별의료비에

지원 NA 보충보험 Yes

〈표 Ⅲ-5〉 OECD 국가의 총액예산제의 적용 영역과 운영방식 (1992년)

〈표 Ⅲ-6〉 총액예산제 도입 국가들의 특징 (1990년 기준)

그러나 네덜란드는 사회보험재원 비중이 높아도 병원/의원 예산제를 적용한다.

프랑스 역시 사회보험비중이 높아도 예산제를 적용한다. 단, 공공병원만 적용한 다. 독일 역시 사회보험비중 높아도 예산제를 적용한다.

다섯째, 민간보험비중이 높은 국가가 총액예산제를 적용하는 경향성을 띤다. 네 덜란드와 독일은 민간보험비중이 가장 높은 국가(병원/의원 예산제)이며, 호주와 프랑스는 공공병원예산제를 적용한다. 다만, 아일랜드는 좀더 확인이 필요하다.

따라서 우리나라에 시사점을 줄 수 있는 국가로는 네덜란드, 독일, 대만이 된 다. 스위스도 좋은 샘플이지만 너무 작은 나라이다. 아일랜드와 스페인은 좀더 자료조사가 필요하다.