네덜란드 총액예산제 운영사례와 성과

가. 전반적인 경향

네덜란드에서는 1970년대 초반 보건의료 지출의 연간 증가율이 12～16%로 변화하여 과도한 보건의료지출에 대한 우려가 시작되었다. GDP 대비 보건의료 지출 비중이 1970년대 6.1%에서 1980년대 8.3%에 이르러 보건의료지출의 급속 한 성장을 막아야 한다는 인식이 보건 정책입안자들 사이에서 일반화되었다.

이에 1983년 급성기 병원 부문에 총액예산제도 실시하였고 곧이어 간호요양소, 정신병원등의 다른 보건의료시설에도 총액예산제가 적용되기 시작하였다. 1989년 부터는 의사의 보건의료제공이 총액예산제의 적용을 받기 시작하였으며 전문의 진 료에 대해서는 지출을 제한하는 “총예산”(macro-budget)을 도입하기 시작하였다.

16) Maarse, Hans A.M. "Fixed Budgets in the Inpatient Sector: the Case of the Netherlands," in Fixing Health Budgets: Experience from Europe and North America, ed. Schwartz, F. W. et al., 1996.

네덜란드가 도입한 총액예산제의 특징을 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 총액예 산을 통해 일정 회계연도에 공급자 혹은 공급자 단체가 사용할 수 있는 자원의 총량을 제한하였다. 공급자들은 여전히 행위별 수가제로 보상받았으나 공급자 가 예산 제한을 초과하면 다음 연도의 수가를 삭감함으로써 예산초과분을 상쇄 시켰다. 둘째, 정부가 보건의료에 사용될 재원의 총량을 결정하고 난 뒤 보건부 가 병원 서비스 부문별 예산을 결정하였다. 부문별로 정해진 예산은 “예산배정 모형”을 이용하여 공급자별 예산으로 쪼개졌다. 보험자는 공급자 기관과 의료서 비스 제공 계약을 체결하기 위해 협상을 하여야 했다. 병원이 예산을 초과하여 지 출하면 병원이 초과분에 대해 책임을 지고 보상하나 예산초과가 보험자와 병원 간의 계약된 총량이 보건부에 의해 허용된 예산 상한을 초과하였기 때문에 발 생한 것이라면 예산초과를 상쇄하기 위한 조치가 병원과 보험자 공동으로 이루 어 졌다. 셋째, 총액예산은 공공지출과 민간지출 모두를 포함하였다. 이는 비용 억제 프로그램이 단지 공적 보건의료지출을 억제하는 것이 아니라 전체 보건의 료지출을 억제해야한다는 생각을 반영하기 위함이었다. 예산을 결정하기 위한 의사결정은 “합리적 접근법”과 “정치적 접근법”에 의해 이루어졌다. 합리적 접 근법은 보건의료에 대한 수요 변화, 신기술의 영향, 비용 등의 정보에 입각하여 예산을 결정하며 정치적 접근법은 기관간의 협상 결과에 따라 예산을 결정하였 다. 대체적으로 예산결정은 합리적 접근법과 정치적 접근법이 혼재되어 일어났 으며 정보의 부족, 정보의 선택적인 사용, 참여자간의 이해충돌, 해결해야하는 당면과제 등에 의해 영향받았다.

네덜란드는 이와 같은 총액예산제를 도입함으로써 다음과 같은 효과를 보았 다. 첫째, 1992～1993년 정신과 병원, 외래 정신 진료소, 간호 요양소, 정신지체 자 진료시설에 도입된 총액예산제는 비교적 효과적이라고 평가되었다. 이들 부 문에 대한 초과지출은 대개 0.5% 이내였고 지출상한에 미달되는 경우도 있었 다. 둘째, 공급자별 예산이 없는 부문별 예산제는 덜 효과적이라고 평가되었다.

전문의 진료에 대한 지출 총액이 1980～1989년에는 연평균 2.6% 증가하였으나 총액예산이 도입된 1989년 이후 1990～1992년 동안 연평균 6.3% 증가하였다.

네덜란드는 총액예산제를 시행함으로써 앞서 지적된 효과와 더불어 다음과

같은 문제도 발생되었다 첫째, 지출이 미리 결정된 예산 이내로 유지될지 파악 하기 위한 시기적절하고 신뢰성있는 정보가 필요하나 이러한 필요는 종종 충족되 지 않았다. 보건부는 자료를 수집함에 있어 공급자가 제공하는 정보에 의존할 수밖에 없었는데 이는 공급자가 전략적으로 정보를 제공할 유인을 제공하였다.

둘째, 서비스 공급량의 계약이 초과지출의 원인이 되고 있는데 예산배분모형에 는 서비스 총량을 억제하기 위한 기전이 들어있지 않았다. 셋째, 총액예산은 의 료서비스를 위한 총예산을 정할뿐 직접적으로 의료서비스량을 규제하지 않았 다. 지출이 총액예산 내에서 유지되지 않았다는 것이 판명되면 보건부는 초과 지출분을 보상하기 위해 다음해의 수가를 인하하는 기전을 사용하였다. 이러한 후향적 수가인하는 의사들이 “죄수의 딜레마”에 빠지게 하여 의료 서비스량을 증가시키는 요인으로 작용하였다. 그 예로 1989년 전문의에 대한 부문별 총액 예산이 도입된 후 1982～1988년 동안 1%였던 입원부분의 의료서비스 증가율은 1989～1992년 2.1%로 증가하고 같은 기간 외래부문 의료서비스 증가율은 2.4%

에서 4.2%로 증가한 것을 들 수 있다.

나. 병원 총액예산제

네덜란드에서 1983년까지 병원부문을 위한 재원조달은 상한이 적용되지 않았 다. 병원수가 중앙위원회의 가이드라인을 통해 병원부문의 비용이 규제되었는 데 이 가이드라인은 의료서비스량 자체를 통제하지 않았던 것이다. 예상 추정 액을 예상 재원일수로 나눈 환자 일당 정액을 주된 지불보상방법으로 사용하였 는데 이러한 지불구조는 병원이 비용절감과 효율성 증대를 위해 노력하지 않고 서비스량을 늘리도록 하는 유인을 제공하였다.

1983년 총액예산제를 도입하여 보건부가 병원부문에 부문별 예산을 강제하기 시작하였다. 도입초기에는 병원 부문 예산을 1982년 예산에 약간의 보정을 가 하는 수준에서 결정하고 개별 병원별로 사전적 예산을 결정하였다. 이러한 총 액예산의 도입으로 병원을 더 이상 서비스량을 늘릴 수 없게 되었으며 적립금 을 남기게 되면 모두 수익이 되었지만 적자가 있게 되면 전부 책임을 지게 되

었다. 전문의들이 총액예산제가 전문직 자율성을 제한하는 것이므로 받아들일 수 없다고 주장하였기 때문에 병원예산을 병원내에서 행위별 수가제로 지불받 는 전문의의 수입은 포함하지 않았다.

네덜란드에서 도입한 병원부문 총액예산제의 특징은 다음과 같다. 도입초기 1983년에는 "추세적 예산결정모형(historical budgeting)"에 근거하여 예산결정하 였다. 이 방식에 의하여 1982년 지출수준에 물가인상율과 몇 가지 비용인상 요 인을 보정하여 개별병원에 예산을 배정하였다. 이러한 추세적 예산결정모형은 병원 예산제 수용을 쉽게 하고 병원간 예산 이동을 크게 초래하지 않는다는 장 점이 지적되었다. 그러나 지출이 적었던 효율적인 병원에 불이익을 주고 지출 이 많았던 비효율적인 병원에 이익을 준다는 단점이 노출되었으며 또한 병원의 수용능력 변화를 예산에 반영하기가 어렵다는 점이 지적되었다.

이러한 문제점으로 인해 1988년 “기능적 예산모형”(functional budgeting)을 도입 하게 되었다. 기능적 예산모형 하에서는 가용성 요소, 수용능력 요소, 서비스공급 량 요소들로 모형을 구성하여 동일한 업무를 수행하는 병원에 동일한 예산이 지 불되게끔 하였다. 따라서 대규모 병원일수록 복잡한 서비스를 수행함에 따라 비 용이 더 많이 들 것으로 예상되어 대규모 병원일수록 높은 수가를 받게 되었다.

이러한 병원 총액예산제의 도입결과는 1983년과 1988년까지는 비교적 성공적 이었다. 즉, 예산과 지출간의 차이가 1984년을 제외하고는 별다른 차이를 보이 지 않았다. 그러나 1989～1991년까지는 예산과 지출간에 상당한 차이가 관찰되 었는데 그 원인으로 다음과 같은 사항이 지적되었다. 첫째, 예산은 지출을 억제 할 필요성에 의해 주로 정치적 영향에 의해 결정되었으며 병원의 업무량 증가 를 고려하지 않았다. 둘째, 서비스 공급량 계약시 지출목표를 지나치게 낮게 설 정하였다. 셋째, 기능적 예산설정 모형에 합병효과, 대출금 이자 비용에 대한 보상등 지출증가 기전이 포함되어 있었다.