건강보험재정운영 유형과 지불제도

외국, 특히 유럽의 대부분의 국가는 의료보험을 국가의 사회보장제도의 일환 으로 도입하여 운영하고 있으며, 조세로 재원을 조달하는 국민의료서비스(NHS:

National Health Services)제도로 운영하는 국가와 사회보험료로 재원을 조달하여 질병금고(우리나라의 과거 의료보험조합에 해당)에 의해 운영하는 국가로 대별 할 수 있다.

어느 국가의 경우라도 의료수요자(환자)는 의료공급자(병원, 의원)와의 재정 적 관계를 위해 제3자(보험자)에게 상당히 의존하게 된다. 제3자인 보험자는 의 료공급자에게 진료비를 지불하는 주체로서 정부, 질병금고(‘의료보험조합’) 혹

은 민간보험자로 구분할 수 있다. 여기서는 의료보험 재정운영방식의 유형, 즉 조세재정방식, 사회보험재정방식(단, 민간보험방식 제외)에 따라 의료수요자(환 자), 보험자 그리고 의료공급자들간의 주요한 관계를 간략히 살펴본다.⁷⁾ 조세방식으로 운영하는 국가로서는 이태리, 스페인⁸⁾, 스웨덴, 영국이 해당되 며, 유럽 이외 국가로써 캐나다, 뉴질랜드를 들 수 있다. 정부가 일반조세 (general tax) 혹은 임금소득세(payroll tax)로부터 의료보장재원을 조달한다. 보통 재원은 중앙조직에 의해 조달되어 여러 가지 방법으로 지방조직에 분배된다.

지방조직은 의료공급자(일반의, 병원)에 대해 제3지불자로서의 역할을 한다. 한 편 캐나다와 스웨덴은 지방조직에서 조세를 직접조달하기도 한다.

사회보험방식으로 운영하는 국가로서는 프랑스, 독일, 네덜란드이며, 유럽 이 외 일본이 있다. 질병금고가 보험자의 역할을 하며, 직종별 혹은 지역별로 조직 된다. 피보험자는 금고에 소득비례 보험료를 지불한다. 금고는 비영리이며 강제 적으로 조직된다. 금고의 가입이 누구에게나 다 허용되면 금고간의 경쟁이 존 재하게 되고, 가입자격이 제한되면 경쟁이 제한될 것이다. 금고는 의사 및 병원 과 의료서비스내용에 대해 협상한다. 이러한 협상은 지역별 혹은 국가적 차원

7) 본절은 NERA보고서(1993, 1994)를 정리한 것이며, 유형분류에 따른 운영방식을 이해하기 위 하여 의료공급자에 대한 診療費 支拂方式을 간략히 설명하면 다음과 같다.

첫째, 一次診療에 대한 지불방법상의 차이로,

① 診療行爲別 報酬制 혹은 酬價制(fee-for-service): 의료공급자의 진료행위 및 서비스항목별로 보수(혹은 가격)을 정하고, 후불제(retrospective payment)로 운영되는데, 행위별 보수는 보통 협정된 가격표에 의한다.

② 人頭制(capitation payment): 등록된 환자수에 대해 일정한 보수를 지불받으며 그 보수는 인 구집단별로 다르게 적용될 수 있다.

③ 俸給制(salary): 의료당국(보험자)에 의해 고용되어 봉급을 받는다.

둘째, 病院에 대한 지불방법상의 차이로,

① 疾病單位別 支拂(cost-per-case): 어떤 특정 종류의 질병(case)을 치료하는 데 요하는 진료서 비스 집단을 추정하고, 이들에 대한(진료행위별 수가에 따른) 비용을 산정하고, 그 평균적 비용을 해당 case에 대한 가격으로 산정한다.

② 日當支拂制(per diem rate): 입원기간에 대해 일당 일정액을 지불한다.

③ 總額豫算制(global budget): 연간 병원에 일정액이 지불되고 그 범위내에서 수요량을 조정 하도록 한다. 총액예산은 보험자가 일방적으로 결정하거나, 지역 혹은 지방별로 공급자와 보험자간 협상에 의해 결정된다.

8) 스페인은 사회보험료방식으로 전환

에서 행해지며 일반적으로 정부가 개입하게 된다.

〔도 Ⅲ-1〕 의료보험의 조세운영방식에 따른 진료비지불체계