진료비지불제도의 유형 - 선진국의 진료비지불제도와 총액예산제

Ⅲ. 선진국의 진료비지불제도와 총액예산제

1. 진료비지불제도의 유형

가. 사회보험에서 공급자 지불체계의 중요성

사회의료보험은 기본적으로 보험자(insurance body)와 피보험자(insured persons) 로 구성되어 있으며, 피보험자가 보험급여범위에 있는 의료서비스를 필요로 하 는 경우 의료서비스 공급자(provider)로부터 서비스를 제공받는 구조로 되어 있 다. 의사, 간호사, 제약회사에 해당되는 의료서비스 공급자는 사회보험체계 하 에서 보험계약 당사자(보험자와 피보험자) 외의 제 3자로 간주된다. 이러한 의 료 서비스 공급자들은 서비스를 제공하는 댓가로 지불보상을 받고 있기 때문에 사회의료보험체계에서는 지출 부문으로 간주되고 있다.

의료비 지출규모는 의료 서비스 공급량과 각각의 서비스에 대한 가격으로 결정 된다. 진료비 지불제도는 의료 서비스 공급량과 서비스 가격에 영향력을 행사함 으로써 의료비 지출 규모에 영향을 미친다. 의사와 병원은 환자들로 하여금 진료 행위와 약품에 대한 수요를 갖도록 유도한다. 즉, 환자들이 필요로 하는 진료와 약품의 종류와 규모를 선택하는 것은 환자 자신들이 아니라 의료기관인 것이다.

이러한 이유로 인해 의료 공급자들, 특히 의사들이 환자들에게 유인수요를 갖게끔 하는 메카니즘을 이해하는 것이 중요한다. 의료 서비스 공급자들은 자 신들의 수입을 극대화하려는데 주된 관심을 갖고 있다. 직면하고 있는 진료비 지불보상제도에 따라 의료기관은 수입 극대화를 다음과 같은 방식으로 추구한 다. ① 가능한 많은 치료를 행한다 ② 환자들의 호감을 산다(예를 들어 많은

3) 본 절은 Charles Normand and Axel Weber, Social Health Insurance: A Guidebook for Planning, WHO and ILO, 1994 에 소개된 지불제도의 유형을 설명한다. 학술적인 측면에서는 깊이가 다 소 떨어지나 쉽게 이해할 수 있는 입문서로서는 잘 정리되어 있다.

약을 처방하여 환자들로 하여금 적절한 치료를 받고 있다고 믿게끔 함) ③ 재 정적 능력이 없거나 위험한 상황에 처해있는 환자들을 병원으로 보낸다 ④ 불 필요한 재진료를 받게끔 한다 ⑤ 투자비용을 보상받기 위해 이미 구입한 값비 싼 의료기기를 남용한다

의료서비스 공급자로 하여금 양질의 서비스를 제공하게 하기 위해 진료비 지 불보상제도는 공급자가 합당한 수입을 받도록 설계되어야 한다. 또한 적정한 수입이 보장되어야 양질의 의료인들로부터 피보험자들이 지속적인 의료 서비스 를 제공 받을 수 있을 것이다.

진료비 지불보상제도는 앞서 언급한 불필요하고 낭비적인 의료행위를 막도록 설계되어야 할 것이다. 진료비 지불보상제도는 진료비를 통제하는 주된 기전이 기 때문에 적절하게 설계하는 것이 상당히 중요한 과제이다. 각 나라는 다양한 진료비 지불보상제도를 채택하고 있으며 경우에 따라서는 여러 유형을 복합적 으로 사용하고 있기도 하다. 다음의 각 절은 주요 진료비 지불보상제도의 유형 과, 각각의 지불보상제도가 의료의 질, 진료비 억제, 관리에 미친 영향에 대해 서 논의한다.

나. 행위별 수가제(Fee for service and price per item) 1) 개념

행위별수가제는 가장 일반적이고 시장원리에 근접한 진료비 지불보상제도이 다. 의료 서비스 공급자들은 그들이 제공하는 각각의 치료행위와 의약품에 대 해 보상받는다. 예를 들어 의사는 그들이 행한 진료나 검사에 대해 보상받으며, 약사는 환자에게 제공한 약품에 대해 보상받는다. 병원 또한 병원의사에 의해 제공된 치료행위나 입원수용에 대해 지불받는다. 행위별 수가제하에서 의사들 은 환자의 지불 능력만큼 의료비를 청구할 수 있기 때문에 진료비의 규모는 통 제되기 어렵다.

행위별 수가제는 수가표(fee schedule)에 의해 진료비를 책정한다. 수가는 모

든 의료공급자에게 강제적으로 적용되며 청구되는 진료비의 상한선과 하한선을 결정한다. 독일의 경우, 사회의료보험에 의해 보장받는 환자를 치료하는 의사들 은 반드시 정해진 수가에 따라 진료비를 청구해야 하며, 수가보다 높거나 낮은 진료비를 청구 할 수 없다. 프랑스와 벨지움에서는 참조가격의 형태 (recommended set of prices)로 수가가 존재한다. 따라서 의사들은 수가표에 기재 된 가격보다 높은 진료비를 청구할 수 있는 선택권이 있다. 몇몇의 국가에서는 의사들이 수가보다 높은 진료비를 청구할 수는 없으나 낮은 진료비는 청구할 수 있는 권한이 있다.

일반적으로 수가는 다음과 같은 두 가지 주요한 기능을 갖고 있다. 첫째, 보 험자에게 청구되는 급여항목을 명시한다. 급여항목은 새로운 의료기술을 따라 가고 소비와 처방 행태, 병리학의 발달에 대응하기 위해 자주 새로이 갱신되어 야 한다. 둘째, 각각의 급여항목에 대한 가격을 제시해 준다. 가격은 물가상승 에 의해 보정되고 기술‧치료 발달을 고려해서 설정되어야 한다.

수가는 환자와 의사 모두에게 중요한 기능을 하기 때문에 수가를 확정하여 보험자로 하여금 정해진 수가에 따라 지불하게끔 하는 것이 중요하다. 만일 의 사가 수가에 따라 진료비를 청구하지 않는다면 환자들은 상당한 규모의 진료비 를 지불해야만 할 것이다. 강제적으로 수가를 부여함으로써 보험자와 환자는 그들이 기대하는 진료비에 대해 의심의 여지를 갖지 않게 된다.

강제적인 수가를 부여함으로써 의사들 역시 이득을 얻게 되는데 그 이유는 어떤 항목이 급여 가능하며 얼마만큼의 진료비가 청구 가능한지 수가에 명백히 설정해 놓음으로써 환자와 의사 사이에 논쟁의 여지를 남기지 않기 때문이다.

최소한의 수가를 선정하는 것이 의사 입장에서 유리한데 그 이유는 환자가 부 담능력이 있는 한도 내에서 의사들이 많은 진료행위를 행할 수 있기 때문이다.

같은 논리가 병원과 약국 같은 다른 의료서비스 공급자에게도 적용된다. 불 행히도 많은 나라가 약품에 대한 가격표(price list)를 갖고 있지 않다. 약품 가 격표가 없는 나라에서 제약회사와 약국은 그들이 원하는 대로 약품비를 청구하 고 있다. 프랑스와 같이 의무적으로 약품 가격표를 도입한 국가에서는 이러한 가격표의 사용이 진료비 통제에 효과가 있다는 것이 증명되었다. 약품가격표는

급여약품항목과 각 약품 항목별 가격을 기재하고 있다. 의료보험조합은 모든 약품에 대해서 급여해주는 것이 아니라 약품 가격표에 기재된 약품에 한해서 급여를 해주고 있다. 프랑스의 경우 약품 가격표에 기재되는 약품항목을 결정 하기 위해 신청을 받고 있다. 독일은 특정 상표의 약품이 아닌 약품성분을 약 품 가격표에 기재함으로써 보험자가 제약회사에 상관없이 특정 약품성분에 대 해 보상하도록 하고 있다. 약품가격은 프랑스와 같이 특정약품에 대해서 기재 하거나 독일과 같이 특정 약품성분에 대해서 기재하고 있다.

2) 진료비 계산 방식

행위별 수가제하에서 진료비는 수가표에 기초하여 산출된다. 수가표는 보험 자와 국가 보건국의 협의하에 결정되거나 보험자와 의료서비스 공급자간의 협 상에 의해 결정된다. 이 두 방법의 조합으로서 의사협회와 보험자간에 수가를 협상하고, 국가 보건국이 협상된 수가를 승인함으로써 결정되기도 한다. 수가표 는 각 행위별 (약품의 경우 품목당)실제가격을 표시하거나 행위별 점수와 점당 단가로서 표시하기도 한다. 행위별 점수와 점당 단가를 표시하는 수가표는 다 음과 같은 장점이 있다. 첫째, 점당 단가를 쉽게 보정함으로써 물가상승 등 가 격변화를 반영하여 수가를 재조정할 수 있다. 둘째, 미리 진료비 예산을 결정하 거나 협상하는 것이 가능하며 점당 단가를 조정함으로써 총 진료비를 예산범위 내로 유지시킬 수 있다. 이러한 방식에 의해 의료 서비스 공급자들이 진료비 전체 예산을 증가시키는 것을 막을 수 있다. 수가표에는 2,000개 이상의 항목이 포함되며, 약품은 급여항목에 한해 개별 약품을 기재하는가 혹은 특정 성분을 기재하는가에 따라 수천개의 항목이 포함된다.

특정 진료행위에 대한 비용은 첫째, 진료에 사용된 요소들(노동력, 자본비용, 재료비), 둘째, 사용된 단위별 요소들의 수량, 셋째, 각 요소들의 단위별 가격, 세 항목에 근거하여 결정된다. 사용된 각 요소들의 수량에 단위가격을 곱하여 각 요소별 비용을 산출하고 요소별 가격들을 더하여 한 진료 행위에 대한 진료 비를 계산한다. 행위별 비용을 결정하는데 있어서 가장 중요한 점은 의사들의

노동비용을 어떻게 계산하는가이다. 의사노동비용은 협상을 통해 결정하거나 과거의 경험을 기초로 결정한다.

3) 비용절감, 의료의 질, 관리에 미치는 영향

행위별 수가제 하에서 의료서비스 공급자들은 진료행위를 증대하거나, 짧은 시간 동안에 진료를 행하는 등 서비스의 질을 저하시킬 수 있다. 뿐만 아니라 간호사나 기술자등 임금이 낮은 의료인에게 필요이상의 진료를 위임함으로써 수익 극대화를 꾀하기도 한다. 진료비가 계산되는 방식이 보여주듯이 행위별 수가제하에서 공급자들은 가능하면 많은 진료를 행하고자 하는 강한 유인을 갖 게 된다. 진료행위를 늘림으로써 의사들은 자신들의 수입을 증대시키며, 필요이 상의 경상비용을 사용함으로써 추가적인 이득을 획득한다. 즉, 행위별 수가제는

문서에서 국민건강보험 총액예산제 도입방안 연구 (페이지 32-52)