진료비통제를 위한 외국의 지불제도 사례 - 선진국의 진료비지불제도와 총액예산제

Ⅲ. 선진국의 진료비지불제도와 총액예산제

2. 진료비통제를 위한 외국의 지불제도 사례

의료공급자에 대한 진료비 지불방식이 의료비에 미치는 영향이 매우 크기 때 문에 선진국에서는 여러 가지 개혁을 추진하였다. 유럽의 대부분의 국가들에서 는 비용통제를 위해 가장 간단한 방법인 진료비총액을 제한하는 총액예산제를 주로 채택하고 있다. 물론 공공병원이 많은 부분을 차지하고 있기 때문에 정부 의 예산운용과 같이 보건의료부문도 예외없이 예산제를 적용하는 것이 양출제 입이라는 예산원칙에도 부합하고 비용통제에도 유리하였을 것이다. 그러나 의 료기관이 대부분 민간에 의해 설립되고 운영되는 국가에서 총액예산제를 적용 하기에는 간단치 않을 것이다. 대만은 민간중심의 의료공급체제를 유지하고 있 음에도 불구하고 총액예산제를 도입한 국가로써 많은 연구의 대상이 된다. 예 산제를 도입하지 않더라도 포괄수가제나 진료비목표관리제와 같은 각종 비용억 제장치를 강구하는 것이 세계적인 동향이다. 여기서는 의료비를 억제하는 몇가 지 진료비지불제도를 살펴본다. 다만, 행위별수가제에 의한 상대가치수가제는 별도로 논의하고자 한다.⁴⁾

가. 병원 일당지불제와 건당지불제

통상 병원 입원환자에 대해 1인당 1일 평균비용을 지불하는 시스템을 독일과 프랑스가 사용하였다. 이는 의료비의 예측가능성을 높이고, 환자수에 비례한 예 산제약에 의하여 비용을 적절하게 통제하려는 메커니즘에 입각하고 있다. 다만, 수술 등 의사와 직접 관련비용은 서비스 대가를 지불하도록 하였다. 독일은 1996년에 1일당 정액과 1건당 포괄지불제의 혼합방식으로 전환하였다. 일당지 불제나 건당지불제 모두 예산상 제약과 투입비용을 절감하려는 유인을 제공하 는 지불방식이다. 일당지불제가 보다 단순하고 예산제약을 강화하는 반면에 의 료공급자가 질병종류별로 자율적인 진료를 하는 데에는 제약이 많다고 볼 수

4) 본절의 내용은 최병호, 신현웅, 󰡔국민건강보험의 재정위기 평가와 재정안정화방안󰡕, 2001에 기초하고 있으며, 건강보험공단의 조사자료 2000. 12월 및 2001. 5월의 내용을 참조하였다.

있다. 병원의 특성이나 입원환자들의 질병양상에 따른 다양성을 포괄하기 위해 서 건당지불제를 병용하는 것이 합당할 것이다.

현재 우리나라의 의료시스템은 전국의 요양기관 이용에 제한이 없고, 지역별, 요양기관종별로 입원환자의 특성에 차이가 많아 일당지불방식을 탄력성있게 차 등 적용하는 방안을 도출하는 것이 쉽지 않을 것이다.

나. 병원 총액예산제

프랑스는 먼저 공공병원에 대하여 전국 22개 지방병원청(ARH)이 지역내 병 원별로 예산을 배분한다. 공공병원은 전년도 실적을 근거로 시설투자계획과 예 산, 질병군별진료비자료(GHM; 프랑스식 DRG)를 ARH에 제출하고, ARH에서 타당성을 심사하며, GHM에 근거한 관리회계기법을 사용하여 차년도 예산을 결정하는 방식으로 운영한다.

다음으로 민간영리 및 비영리 병원에 대하여 의사진료비는 개원의 협약요금 에 준하여 지불하고, 병원진료비는 ARH와 병원과의 개별계약에 의해 1일당 정 액과 1일(회)당 포괄지불제를 병용한다.

우리나라의 경우 국공립 병원에 대하여 예산제를 우선 도입할 것을 검토할 수 있으나, 국립대학병원과 지방공사 의료원은 민간병원과의 경쟁력에 있어서 상당한 차이가 있고 그 특성에도 차이가 있어 예산총액을 결정하는 것이 쉽지 않을 것이다. 그리고 환자의 공공병원 선택이 지역으로 제한이 되지 않고 전국 적으로 이용에 제한이 없는 상황 하에서 차년도 예산을 계획하고 추후 정산하 는 방법을 개발하는 것이 그다지 용이하지는 않을 것이다.

다. 개원의 총액계약제

프랑스의 경우 개원의에 대한 총액계약제는 1994년 전국 협약으로 진료비총 액 증가율의 목표를 설정하였고, 이어 1996년에는 총액증가율을 물가상승률 범 위 내로 결정하였다. 그리고 1997년에는 총액증가율이 목표치를 초과할 경우 의사가 의료비 반환을 하도록 규제하였으나, 개인별 의료비 초과분에 대해 전

체가 연대책임을 지는 것은 위헌으로 판결되어 반환이 일어나지 않고 있다⁵⁾. 독일은 각 질병금고가 州보험의협회와 총액 계약하고, 보험의협회가 각 개원 의에게 의료행위량(행위별수가제에 기초)에 비례하여 배분한다. 총액의 인상률 은 기본임금의 상승률 범위 내에서 억제하고, 행위 1점당 단가는 총액진료비를 총청구점수로 나누어 산출하여 정산한다.

개원의에 대한 총액계약제를 우리나라에 적용할 때에 우선 중소병원과 확연히 구분되는 개원의를 정의하여야 한다. 그러나 중소병원의 경영이 어려워져 한계 선상에 있는 소규모 병원은 병상을 줄임으로써 의원으로 전환이 가능하므로 중 소병원과 개원의원(혹은 집단개원의원)간의 기능분화가 쉽지 않다. 개원의들이 일차의료를 담당하는 선진국 의료체계와는 달리 대부분 전문의들이기 때문에 개 원의협회가 발족하더라도 전문과목별 개원의에 대한 총액진료예산의 배분이 매 우 복잡해질 것이고 전문과목별로 배분문제를 둘러싼 갈등이 표출될 것이다.

라. 포괄수가제

미국은 메디케어 입원환자에 대하여 진단명에 근거한 포괄수가제(DRG)를 도 입하고 있고 외래에 대하여도 포괄수가제(APG) 도입을 서두르고 있다. 독일은 외과적 치료 패턴에 따른 통상 진료비 근거(94종, 1998년)에 포괄수가제를 도입 하고 있다. 프랑스는 질병군별진료비자료(GHM; 프랑스식 DRG)를 총액예산의 산정에 이용하는 방식을 사용하고 있다.

의료비 통제의 방안으로서 병원에 대해서는 DRG 시스템으로 이행하는 국가가 증가하고 있다. DRG에 의한 지불시스템이 행위별수가제에 비해 보험자 대 개별 병원간에 경쟁적인 계약을 체결하는 데에 더욱 용이한 시스템이 되기 때문이다.

오스트리아와 이태리는 일당정액 지불제에서 DRG 시스템으로 전환하였다. 오스 트리아는 병원 외래에 대해서도 DRG를 적용하고 있다. 덴마크 역시 DRG 적용 을 더욱 확대하고 있다. 노르웨이는 총액예산제로 병원을 운영하고 있는데 1997

5) 프랑스는 국가적으로 의료보험 전체지출의 목표를 설정하고, 총액을 입원, 외래, 약제 등 부문 별로 그리고 지역별로 구분하여 배분한다. 이에 따라 보험수가와 보험료, 공공병원 예산, 약 가, 약사수와 의과대학생수 등을 규제하고 있다.

년 7월부터 건당지불방식(activity- based)을 추가하였다(최병호, 2000, 6).

마. 특수병원에 대한 적정비용기준(Reasonable Costs Basis) 지불방식(미국)

미국의 메디케어 입원의 경우 DRG에 근거한 선지불제도는 급성병원의 입원 서비스에 중점을 두었기 때문에 모든 병원 및 서비스에 적용되지는 않았다. 정 신병원, 재활병원, 정신 및 재활병동, 알코올‧마약병동, 소아병동, 장기요양병원 등 특수병원에 대해서는 TEFRA(Tax Equity and Fiscal Responsibility Act, 1982) 에 의한 지불방식의 적용을 받았다. 즉, 豫算制約으로 인하여 기관 특성별로 실 제 허용 가능한 비용을 산정하여 지불보상에 일정한 上限을 두는 방식을 취하 였다(최병호, 1999. 6).

바. 약제비 총액예산제

독일은 의사가 처방한 약제비가 예산총액을 초과할 경우, 일정 초과액까지는 보험의가 부담하고, 그 이상 초과분은 제약회사가 부담하도록 한다. 다만, 입원 시 약제비는 입원비에 포함한다.

사. 진료비 후불상환제

프랑스는 의료기관이나 약국에 先지불(수표⁶⁾나 카드)후, 보험자로부터 後상 환하는 시스템이다. 단, 입원진료는 현물급여 방식이다. 이 방식에 따르면 환자 의 입장에서는 자신의 예금계좌에서 직접 진료비가 빠져나가기 때문에 의료이 용을 비교적 자제하게 될 것이다. 물론 진료비중 상당부분은 다시 보험자로부 터 상환받겠지만 본인부담을 제외한 부분만 상환받기 때문에 비용에 민감해질 가능성이 있다. 의료기관의 입장에서는 환자로부터 직접 지불을 받기 때문에 자금운용 측면에서 여유가 있을 것이다. 그리고 환자의 지불능력을 어느 정도

6) 우리나라에서 통상 사용하는 현금과 다름없는 수표가 아닌 개인신용을 담보로 한 일종의 개 인어음(personal check)의 형태일 것이다.

감안하게 될 것이다.

우리나라의 경우 이 제도를 적용하기 위해서는 몇 가지 검토가 필요하다. 신 용카드를 사용하지 않는 환자의 경우 직접 많은 현금을 준비하여야 하는 불편 이 있다. 특히 저소득층의 경우 상당한 애로가 있을 것이다. 의료기관의 입장에 서는 신용카드 사용 수수료문제를 다시 제기할 것이나, 환자로부터 직접 진료 비를 지급받는 편의성과 경제성 때문에 수수료문제를 제기하지 않을 수도 있 다. 그리고 대부분 신용카드로 결제하게 되면 의료기관의 매출이 투명하게 드 러나는 장점이 있는 동시에 제도 도입을 꺼려하는 움직임이 있을 것이다. 특히 급여와 비급여 진료비를 분리하여 결제하기가 어려울 것이므로 비급여 진료비 를 파악할 수 있을 것이다.

아. 의료저축제도

의료저축제도는 의료보험료를 가족이나 본인 명의의 의료저축계좌에 적립하 고, 저축계좌의 적립금에서 의료비를 충당하는 제도이다. 장래에 발생할지도 모 르는 의료비에 대비하여 미리 저축하여 노후의 의료비 발생에 대비하는 측면이 강하다. 현재의 의료보험제도는 자신이 내는 보험료와 자신이 쓰는 의료비와는 전혀 무관하다. 따라서 자신이 병의원을 전혀 이용하지 않더라도 병의원을 이

문서에서 국민건강보험 총액예산제 도입방안 연구 (페이지 52-58)