이론적 검토

가. 미시경제학적 접근

미시경제학적인 효율과 형평의 관점에서 총액예산제를 평가하자. 먼저 효율 성의 관점에서 보면 단순히 비용 대비 수량적인 실적이 아닌 질적인 문제를 고 려한 비용효과성의 제고(quality-based cost-effectiveness)에 초점이 모아져야 한다.

즉 비용통제(‘예산제약’)하에서 내부적인 자원배분의 효율성을 제고하여야 한 다. 이를 공급자와 소비자, 정부로 나누어 접근해보자.

공급자 측면에서는 첫째, 예산제약하에서 원가절감 동기(cost incentive)를 가 지도록 함으로써 행위수가제하에서와 비교하여 이윤을 유지하거나 그 이상의 이윤을 누릴 수 있다면 예산제를 받아들일 것이다. 둘째로 행위수가제하에서는 공급자간에 환자 유치를 위한 과잉경쟁을 유발함으로써 비효율이 발생할 수 있 는데, 예산제하에서는 이러한 비효율을 완화하는 기전을 마련할 수 있다. 셋째 로 예산제 적용진료부문(예, 입원)으로부터 비적용 진료부문(예, 외래)으로 비용 을 전가(cost-shifting)할 우려가 있다. 특히 우리나라의 경우 비급여부문으로 비 용을 전가할 우려가 있다. 따라서 이러한 비용전가기전을 차단하는 것이 예산 제 성공의 조건이 될 것이다.

소비자 측면에서는 첫째, 공급자의 원가절감 추구행위로부터 과소진료 혹은 質이 저하될 가능성이 존재한다. 이러한 문제를 통제하기 위하여 보완장치가

Saltman(1997), Schlottmann(2002), Wiley(1992), Wolfe and Moran(1993) 등이 있음.

필요하다. 예를 들어, 質이나 성과 평가를 기초로 성과예산제를 도입하는 것이 하나의 방안이 될 것이다. 둘째로 행위수가제하에서의 불필요한 과잉진료의 부 작용이 제거될 것이다. 의료의 특성상 적정이상의 과잉진료는 건강에 무익하거 나 오히려 해로울 수 있는데, 행위수가제하에서의 악성 거품이 제거될 수 있다.

셋째로 공급자의 이윤동기 약화로 환자의 대기(waiting)가 길어질 가능성이 있 다. 선진국 경험에 의하면 이러한 queing 문제의 해법으로 공보험 적용을 받지 않는 사립병원을 허용하거나, 민간보험의 시장진입을 활성화하고 있다.

정부(보험자)의 입장에서는 첫째, 보험진료비의 통제가 가능하여 보험재정을 안정적으로 가져갈 수 있다. 둘째로 진료비의 예측가능성이 어느 정도 확보됨 으로써 보험료와 국고지원 등 재정운용의 효율성을 향상시킬 수 있다. 셋째로 행위수가제하에서의 세밀한 청구 및 심사비용이 절감됨으로써 관리비용을 절감 할 수 있을 것이다.

형평성의 관점에서 공급자와 소비자 측면으로 나누어 접근해보자.

공급자 측면에서는 현행 행위수가제하에서 환자 확보를 위한 공급자간 과도 한 경쟁이 공급자간 수입격차를 확대하고 있다. 이러한 공급자간의 과도한 이 윤의 격차를 줄이는 기전을 예산제하에서는 비교적 쉽게 공급자간 합의에 의하 여 마련할 수 있다.

소비자 측면에서 보면, 행위수가제하에서 비용억제의 기전은 주로 본인부담 제에 의존하는 경향이 있는데, 이러한 본인부담은 환자간 의료비부담의 형평을 저해한다. 그러나 예산제하에서는 과도한 본인부담제에 의존할 필요는 없기 때 문에 의료비부담의 형평을 개선할 수 있을 것이다. 우리나라의 경우 비급여 본 인부담이 커 보험진료비 총액제한은 비급여본인부담으로 비용이 전가되고, 이 에 따라 본인부담이 증대될 우려가 있다. 이러한 우려는 앞서 얘기한 바와 같 이 비용전가의 기전을 차단하는 장치가 필요하다.

나. 거시경제학적 접근

거시적 효율성(macro-efficiency)의 관점에서 예산제를 평가해보자. 즉, 전체 국

가자원 중에서 의료부문에 대한 적정한 자원배분이 필요하다는 측면이다. 왜냐 하면 의료서비스의 특성들인 정보비대칭, 도덕적 해이, 공급자독점 등으로 시장 기능에 의하여 자원배분이 효과적으로 작동하지 않을 것이기 때문이다. 의료부 문에 과도한 자원의 쏠림은 거시적 비효율을 야기한다. 그러나 예산제약에 의 한 과소한 자원배분 역시 거시적 비효율을 야기할 수 있다.

그렇다면 적정한 자원배분의 기준은 무엇인가? 몇 가지 기준을 제시한다면, 첫째, 의료부문의 부가가치(성장) 유발효과이다. 여기에는 의료산업적인 맥락에 서 전방효과와 후방효과가 어우러져 부가가치가 계산될 것이다. 의료부문 특히 의료서비스부문의 부가가치가 타부문에 비해 크다면 의료서비스 부문에 대해 더 많은 자원배분이 이루어지는 것이 타당할 것이다. 둘째로 고용유발효과이다.

의료서비스부문은 노동집약적인 경향이 있다. 의료서비스 관련인력이 과잉공급 된 상황하에서는 의료서비스부문의 성장은 실업을 흡수할 수 있다. 또한 의료 부문의 성장은 서비스 제공에 필요한 파생인력들 즉 병원행정직원이나 병원경 영전문가의 고용이 필요하고, 의료서비스의 확대는 의약품이나 의료재료 및 기 기에 대한 수요를 유발함으로써 제약산업이나 관련 산업의 고용증대를 유발할 것이다. 셋째로 의료비투입의 건강수준향상 효과이다. 이 부분이 가장 중요할 수 있다. 거시경제적인 관점에서 의료부문의 생산성을 측정하는 데에 가장 큰 난관이 여기에 있다. 다른 산업부문은 부가가치나 GDP(성장)에 대한 기여도를 계산할 수 있으나, 보건의료부문의 성과는 이러한 양적인 지표로 측정하기가 어렵다. 즉, 궁극적으로 의료비투입의 목적함수는 거시적인 건강수준 증진이다.

그런데 건강생산함수(‘health production function')에 따르면 의료비투입이 증가함 에 따라 건강수준의 향상 속도가 체감하는 경향이 있다. 그러나 이러한 기준을 계량적으로 측정하는 데에 기술적인 장애가 많다.

다. 정치적 실현가능성(Political Feasibility and Consensus)

예산규모에 대한 통제가 공급자의 이윤을 감소시킬 것이라는 우려 때문에 공 급자들의 집단적인 저항을 예상할 수 있다. 그리고 예산이 소비자-공급자-공익

간 합의체에서 결정될 때에 합의도출의 어려움이 존재한다. 공급자들 가운데에 주로 경쟁력있는 공급자(예, 유명 대형병원이나 환자수 많은 의원들)의 불안감 이 저항의 일선에 포진할 것이다.

예산의 배분이 공급자단체의 자율에 맡겨진다면 배분과정에서 예상되는 의료 계내부의 갈등과 로비를 예상할 수 있다. 그러나 정부(보험자)가 배분과정에 개 입할 경우에는 정부의 조정자로서의 부담이 커질 것이다.

그리고 예산제 도입이 추진될 경우 의료부문별로 예산제 도입이 불리하다고 판단될 경우 예산제 적용을 반대하는 논리에 대한 홍보전이 예상된다. 현재로 서는 각 단체가 구성되어 있는 의과, 치과, 한방, 약제 부문별로 이해득실에 대 한 계산이 치열하게 벌어질 것이다. 혹은 의원급, 병원급, 약국 등 개업형태에 따라 예산제의 득실에 대한 입장이 다를 수 있다.

예산제를 도입하면서 진료비심사와 지불이 의료단체 자율로 이루어질 경우 건강보험공단이나 심평원의 기능 축소(혹은 전환)로 인한 구조조정 문제도 대 두될 것이다. 다만, 구조조정이 이루어지더라도 이들 관리인력 중 대부분이 의 료단체의 관리시스템으로 이전된다면 고용불안은 해소될 것이다. 또한 의료단 체가 심사와 지불기능을 공단이나 심평원에 위탁한다면 구조조정문제는 발생하 지 않을 수 있다.

예산제 도입의 전제조건으로 소비자에 대한 규제(예, 진료의뢰절차 강화)가 이루어질 때에 자유로운 의료이용을 제약하는 새로운 형태의 소비자불만이 나 타날 가능성이 있다. 그리고 예산제 도입의 전제조건으로 공급자에 대한 규제 (예, 의료기관 설립, 병상, 장비에 대한 규제)는 공급자의 저항을 불러일으킬 가 능성이 있다.

라. 예산제가 성공하기 위한 보건의료시스템의 조건(Desirable Conditions of Health Care System)

예산제가 성공할 수 있는 보건의료시스템의 조건은 있는가? 즉 지불보상제도 로서 예산제를 의료공급자들이 수용할 수 있고, 예산제하에서 의료서비스의 질

이 그다지 떨어지지 않도록 보건의료시스템이 뒷받침할 수 있는 적합한 여건은 어떤 것인가에 대한 것이다. 여기서 적합하다는 것은 보건의료시스템 전체의 효율이나 형평(의료접근성)의 측면에서 다른 지불제도와 비교하여 우수함을 유 지하여야 함을 의미한다.

만약 이러한 조건들을 갖추지 못한다 하더라도 예산제가 지향하는 목적을 달 성할 수 있는 보완방법들이 있다면 예산제의 도입이 가능할 것이다.

1. 진료비지불제도의 유형

가. 사회보험에서 공급자 지불체계의 중요성

사회의료보험은 기본적으로 보험자(insurance body)와 피보험자(insured persons) 로 구성되어 있으며, 피보험자가 보험급여범위에 있는 의료서비스를 필요로 하 는 경우 의료서비스 공급자(provider)로부터 서비스를 제공받는 구조로 되어 있 다. 의사, 간호사, 제약회사에 해당되는 의료서비스 공급자는 사회보험체계 하 에서 보험계약 당사자(보험자와 피보험자) 외의 제 3자로 간주된다. 이러한 의 료 서비스 공급자들은 서비스를 제공하는 댓가로 지불보상을 받고 있기 때문에 사회의료보험체계에서는 지출 부문으로 간주되고 있다.

의료비 지출규모는 의료 서비스 공급량과 각각의 서비스에 대한 가격으로 결정 된다. 진료비 지불제도는 의료 서비스 공급량과 서비스 가격에 영향력을 행사함 으로써 의료비 지출 규모에 영향을 미친다. 의사와 병원은 환자들로 하여금 진료 행위와 약품에 대한 수요를 갖도록 유도한다. 즉, 환자들이 필요로 하는 진료와 약품의 종류와 규모를 선택하는 것은 환자 자신들이 아니라 의료기관인 것이다.

이러한 이유로 인해 의료 공급자들, 특히 의사들이 환자들에게 유인수요를

이러한 이유로 인해 의료 공급자들, 특히 의사들이 환자들에게 유인수요를