California의 Integrated Healthcare Association(IHA) 성과지불제 8)

○ 2003년부터 시행해 온 민간영역의 대표적인 성과지불제로 미국 캘리포니아에 소재 하는 대부분의 의료기관이 참여

- 의료의 질과 비용에 대한 관문(gate)에서 기준을 만족한 경우, 절감된 비용에 대해 질을 보정하여 가감액을 결정함. 즉, 의료의 질과 비용을 동시에 고려하여 적절한 자원의 사용에 대해 비용을 보상하는 제도임.

- 각 관문은 단계적으로 적용되며, 1단계인 의료의 질 관문에서 최소기준을 만족해야 다음 단계로 진행할 수 있음. 성과점수는 임상 영역, 환자경험 영역, Health IT의 의미 있는 이용 영역 성과점수(달성점수와 향상점수의 최대값)의 가중평균으로 산 출됨(달성 목표치와 기준치: 각각 기준 시점의 95%, 75%).

- 2단계인 의료비용 추세 관문(total cost of care trend gate) 또한 최소기준을 만 족해야 다음 단계로 진행할 수 있으며, 소비자물가지수에 기초하여 기준치를 제시 하고 있음.

- 1, 2단계를 모두 통과하면 자원의 적절한 사용여부를 측정하여 향상된 정도를 통해 절감액을 산출하여 인센티브를 지급함. 여기서, 앞서 산출한 질 관문의 종합점수를 기초로 가중치를 적용하여 최종 인센티브 금액을 산출하게 됨.

[그림 16] IHA의 가치기반 P4P 기본 설계구조

자료: IHA. Value Based Pay for Performance Design. 2014; 신숙연 등, 2015.에서 재인용함.

나. 영국 Quality and Outcomes Framework (QOF)⁹⁾

○ 양질의 의료를 제공하는 일차진료기관(primary care trust, PCT)에 연도별 평가에 기초하여 지불 보상

- QOF는 자발적 참여에 의해 진행되며, 참여도가 매우 높아 2013-14년 거의 모든 일차의료기관(8,229개소)이 프로그램에 참여, 등록환자의 99.7%가 관리되고 있는 것으로 보고됨.

QOF에서 지켜야할 것으로 동의한 원칙

 지표는 이용 가능한 최선의 근거에 기초해야 함.

 지표의 수는 환자진료를 정확히 평가할 수 있는 최소한의 수를 유지해야 함.

 자료 수집은 전적으로 감사의 목적에서만 이루어져서는 안 됨.

 환자 진료에 유용한 자료만 수집해야 함. 즉, 자료수집의 지나친 강조로 인해 진료의 기본이 왜곡되어서는 안 됨.

 자료를 중복으로 수집하지 않아야 함. 감사에 필요한 자료는 환자 진료 중 일상적으로 수집되어야 함.

자료: 이상일 등. 요양급여 적정성 평가 가감지급 모형개발 연구. 건강보험심사평가원. 울산대 산학협력단. 2010.

<표 18> QOF 지표 및 자료수집 원칙

○ 대상 영역(항목)

- 2014/15년 QOF 임상(clinical), 공중보건(public health), 공중보건에서의 추가 서비스(public health - additional services) 3개 영역 81개 평가지표로 구성됨.

※ 2013/2014 QOF에서 질과 생산성, 환자경험 영역이 제외됨.

○ 재정적 인센티브 지급을 위한 점수산출 방법

- 2014/15년 QOF의 성과측정은 수술량, 지역의 인구특성, 만성질환 유병률을 보정 한 점수를 통해 이루어지며, 최대 559점까지 획득할 수 있음.

영역 점수산출 방법 최대점수

다. 심평원의 가감지급사업 및 인센티브사업