가감지급사업 모형설계 현황

가. 가감지급사업 모형 분석 틀

○ 심평원에서 시행하고 있는 가감지급사업의 모형설계와 관련된 주요 요소의 현황과 그 관련 근거를 파악하기 위해 성과지불제 프로그램의 설계 단계와 구성 요소를 반 영하여 재구성한 틀(framework) 활용(김교현 & 박미숙, 2015)(조사표: 부록 3) - 성과지불제 모형설계는 일반적으로 자료수집 및 검증 → 평가영역 및 지표 선정 →

점수산출 → 인센티브 배분의 4단계로 분류됨.

- 심평원의 가감지급사업은 일정 주기의 평가사업 시행 후 가감지급사업에 진입하여, 자료수집 및 검증은 평가사업 단계의 주요 고려사항에 해당함.

- 이 연구에서는 평가영역 및 지표 선정, 점수산출, 인센티브 배분 단계에서 주요 설 계 요소를 중심으로 검토함.

[그림 20] 가감지급사업 모형설계를 위한 체계적 틀과 주요 분석 단계 주: 김교현 & 박미숙. 요양병원 적정성평가결과와 인증결과를 연계한 가감지급 모형 개발.

건강보험심사평가원. 2015. 9p의 그림 1을 일부 재구성함.

- 주요 검토 내용은 1) 평가영역과 평가지표 단계에서 가감지급 평가영역 및 평가지 표 재선정 기준, 2) 점수산출 단계에서 보상기준의 선정 방법, 3) 인센티브 배분 단 계에서 인센티브의 크기 및 규모 등을 포함함.

- 요양병원 적정성 평가결과에 따른, 인력 가산 제외 기준¹²⁾은 공식적인 심평원의 가 감지급사업은 아니나, 적정성 평가결과에 따른 감산 적용이라는 원칙적인 측면에서 가감지급사업으로 간주하고 모형설계 분석에 포함시킴.

- 가감지급사업 모형설계 검토에 활용된 사업영역은 2013년 종료된 급성심근경색증, 제왕절개분만을 비롯하여 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제사용, 혈액투석, 외 래약제, 만성질환관리 인센티브(고혈압, 당뇨), 요양병원의 8개 영역임.

나. 평가지표 단계(평가영역 및 지표 선정) 설계 현황

○ 평가영역과 평가지표 단계에서 가감지급사업 진입/종료하는 평가영역 및 평가지표 재선정 기준의 일반적 원칙

- 가감지급사업 대상 평가항목 선정은 적정성 평가항목 중 1) 문제 크기, 2) 심각성, 3) 실행가능성, 4) 개선가능성, 5) 사회적 영향 등을 고려하여 6) 인센티브에 의해 의료공급자 행태변화가 예측되는 항목으로 함(건강보험심사평가원, 2015).

- 연구용역을 통해 특정 질환 혹은 영역의 질 문제가 질 인센티브 사업을 적용하여 개선되는 것이 적절한지 평가하기 위한 ‘가감지급사업의 타당성 평가도구’가 개발 됨. 이 도구는 인센티브 적용 타당성, 평가지표의 타당성 지표와 정보체계, 전반적 평가의 총 3개 영역 16개 항목으로 구성되어 있으며 답변은 1~9점 척도를 적용하 였음(이상일 등, 2010).

12) 2009년 개정된 ⌈건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수⌋ 고시에 따라, 요양병원 3차 적정성

- 이러한 도구를 통해 2010년을 기준으로 기사업 실행 중이던 급성심근경색증과 제

- 가감지급사업의 대상 혹은 지표의 종료 시 고려할 사항에 대해 통계적 기준과 맥락

○ 가감지급사업 진입/종료하는 평가영역의 기준 현황

- 평가사업 도입을 위한 영역 선정과 거의 유사한 구조이며, 적정성 평가사업을 통해 질 개선 효과를 나타내었음에도 불구하고, 의료기관 종별, 지역별 등의 변이가 여 전하거나 평가 및 공개로 인한 질 개선 효과가 둔화되는 경향을 보이는 경우 도입 하는 경우가 대부분임.

- 가감지급 본사업을 기준으로, 당뇨를 제외하고 각 영역의 평가가 3차수 이상부터 가감지급사업에 진입하고 있음.

- 연구를 통해 가감지급사업의 타당성에 대한 평가도구와 시행 중인 사업을 검토하는 개발되었으나 이를 공식화하여 활용하지는 않고 있음.

- 평가사업 종료의 경우, 대부분 평가 방식의 변화 등과 같은 정책적인 사유로 결정 되었으며 평가를 통해 얻을 수 있는 질 개선 효과의 둔화 또는 예상치 못한 부작용 발생 등과 같이 점검표나 통계적 기준, 맥락적 상황 등 공식적 기준이 없음.

○ 가감지급사업 설계에 활용되는 평가지표 재선정 기준 및 구성 현황

- 대부분 기존 평가사업에서 선정한 지표들을 그대로 활용하고 있었으며, 급성심근경 색증과 외래약제 영역의 경우에만 일부 지표를 제외하고 사용하고 있음. 수술의 예 방적 항생제사용의 경우, 단계적으로 확대되어 6차 평가 시 추가된 수술영역인 갑 상선, 유방, 척추, 견부수술의 결과는 가감지급에 포함시키지 않음.

- 가감지급사업에서 활용할 평가지표 재선정을 검토하는 별도의 기준이 있다기보다 는 대부분 임상 및 질 평가 전문가 자문에 의해 결정되는 것으로 판단할 수 있음.

외래약제의 경우, 지표연동관리제에서 활용하고 있는 지표를 그대로 연동하여 지 표를 선정하였음.

- 가감지급사업에서 활용되는 기준이 되는 평가지표의 개수는 2~12개로 사업영역별 로 다양하였으며, 지표유형은 과정지표를 가장 많이 포함하고 있으며 만성질환과 수술의 예방적 항생제사용을 제외하고 모두 결과지표를 포함하고 있음.

사업영역

다. 점수산출 단계(보상기준) 설계 현황

① 환경적으로 열악한 혈액투석이나 요양병원의 경우 구조지표의 가중치가 50%

이상을 차지함.

② 제왕절개분만을 제외하고 결과지표의 가중치는 30%를 넘지 않음.

- 외래약제와 고혈압, 당뇨를 제외하고, 지표별로 산출된 결과값과 가중치를 바탕으 로 종합점수를 산출하고, 가감지급을 위한 기준을 제시하는 방법은 산출된 종합점 수를 활용하는 방식과 이를 기반으로 등급화를 하여 등급 자체를 활용하는 방식과 이를 복합적으로 활용하는 방식으로 나누어짐.

○ 계산된 점수를 활용하여 해당기관의 등급화 방식이나 감산을 하는 기준선 등 점수 기준 설정방법 현황

- 가감지급사업이 종료된 급성심근경색증과 제왕절개분만 두 항목과 외래약제의 경 우, 상대평가 등급을 기준으로 전체 또는 일부 등급을 균등 분할하여 9등급으로 분 류함. 특히 제왕절개분만은 전공의 수급문제 및 사회 문화적 환경에 의한 영향과 의료분쟁의 가능성이 큰 점 등을 고려하여 8, 9등급 기준선을 별도 구분함.

- 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제사용, 혈액투석, 요양병원, 고혈압, 당뇨의 경 우는 산출된 종합점수 또는 지표별 점수값을 기반으로 절대적 기준으로 등급을 5등 급 또는 양호등급으로 평가하고 있음. 단, 이들 항목에서 인센티브를 지급하는 기 준이 등급이 아닌 점수나 순위기준으로 설정되어 있으므로 수술의 예방적 항생제사 용을 제외하고는 실질적으로 상대기준의 성격을 지니고 있음.

- 감액기준선의 경우, 급성심근경색증, 제왕절개분만, 급성기 뇌졸중은 1년 또는 2년 전 평가차수의 하위등급 상한점수, 수술의 예방적 항생제사용과 혈액투석은 이전 평가결과의 분포 등을 고려한 점수를 미리 공표하는 절대기준을 적용함.

- 외래약제와 요양병원의 경우 하위기관 및 가산제외기관을 선정하는 기준이 상대적 순위에 의해 결정됨.

○ 목표치 및 지급 기준 현황

- 시범사업 단계에서는 종합점수를 기반으로 한 평가등급이 주로 지급 기준으로 활용 된 반면, 본사업에서는 종합점수 자체를 활용하거나 이를 기본으로 하고 등급을 보

를 예측하고, 경쟁을 통한 질 향상을 기대하는 것으로부터 기인한 것으로 판단됨.

- 급성심근경색증과 제왕절개분만은 상대적 기준의 등급을 목표치로 제시하였으며, 급성기 뇌졸중, 외래약제, 혈액투석 또한 상위 일정 % 이상이라는 기준을 제시하 여 상대적 기준에 해당함. 단, 급성기 뇌졸중 향상기관의 경우 전 차수 대비 종합 점수 10%p 상승이 그 기준으로 절대적 기준임.

- 반면 수술의 예방적 항생제사용의 경우 %로 산출된 종합점수(혹은 종합결과)를 기 준으로 절대적 기준을 통해 우수 및 향상기관을 적용하고 있음.

- 고혈압과 당뇨에서 가산대상인 양호기관이 되기 위한 기준은 특정 지표의 절대점수 가 반영되는 반면 제외 조건에서 지표별 상대적 순위가 적용되어 절대+상대적 기 준에 해당함.

- 감산을 위한 기준은 감액기준선과 같이 대부분 절대적 기준에 해당함.

- 감산과는 별도로 가산제외 기준을 일부 적용하고 있음.

① 급성심근경색의 경우, 임상적 질 향상과 더불어 효율성의 측면을 고려하기 위 해 2012년에는 진료비 고가도지표(costliness index, CI)가 1.2 이상인 경우, 2013년에는 CI 또는 입원일수 장기도지표(lengthiness index, LI)가 1.2 이상 인 경우 가산을 제외함. 이를 통해 가산이 진료비용에 비례하여 주어질 수 있는 부작용을 예방하고자 함.

② 급성기 뇌졸중과 수술의 예방적 항생제사용에서는 질 향상기관 중 지나치게 절 대적 점수가 낮은 경우를 가산제외 기준으로 두고 있으며, 수술의 예방적 항생 제사용에서는 수술 후 감염관련 제외율 40% 이상을 제외 기준으로 두어 의료 기관의 의도적 회피 등에 대해서는 가산하지 않는 장치를 마련함.

③ 고혈압과 당뇨의 경우, 외래약제 적정성 평가결과 공개 3항목(항생제처방률, 주 사제처방률, 약품목수) 모두 최하위(5등급)인 경우와 외래처방약품비 고가도지 표(outpatient prescribing costliness index, OPCI) 2.0 이상인 경우에도 가 산지급에서 제외함.

사업영역 점수계산 방법 점수기준 설정방법 목표치 및 지급 기준

사업영역 점수계산 방법 점수기준 설정방법 목표치 및 지급 기준

사업영역 점수계산 방법 점수기준 설정방법 목표치 및 지급 기준