1. 연구배경 및 필요성
○ 요양급여 적정성 평가사업(이하, 적정성 평가)은 2000년 건강보험심사평가원(이하, 심평원) 창립과 함께 시작됨. 2006년까지의 기간을 평가시스템 정착단계, 2007년 부터 임상 질 평가 도입, 2011년부터 만성질환과 중증질환 평가 확대, 2015년부터 성과지불제 기반조성 단계로 발전해 옴(건강보험심사평가원, 2015).
- 2015년 12월 기준 36항목을 평가하고 25개 항목을 공개함. 최근에는 의료기관에 서 제공하는 의료서비스의 질을 전반적으로 평가할 수 있는 병원 표준화 사망비, 위험도 표준화 재입원비와 같은 지표를 논의하고 있으며, 의료의 질을 제공자 관점 이 아닌 환자 관점에서 파악하는 환자경험 평가에 대해서도 검토하고 있음.
- 현재 약 350개의 적정성 평가지표가 운영되고 있으며, 이중 2/3가 효과성과 관련 된 지표이며, 안전성, 효율성, 환자중심성, 진료지속성과 관련된 지표들도 포함되 어 있음(박춘선 등, 2016). 평가지표는 구조, 과정, 결과지표로 구분되기도 하며 이 중 결과지표는 비교가능성을 높이기 위해 중증도 보정 방법을 적용하고 있음.
○ 적정성 평가의 목적은 의료의 질 향상이며, 이를 위해 평가결과를 활용하는 기전은 대중 공개(public reporting)와 지불제도와 연계하는 성과지불제(pay for performance) 가 대표적임.
- 인터넷 기관홈페이지와 언론보도, 종합보고서 등을 통해 대중 공개가 이루어지며, 성과지불제는 가감지급사업과 만성질환관리에 대한 인센티브사업이 대표적임. 최 근 보장성 강화 정책의 일환으로 시작된 의료질평가지원금제도 또한 일종의 성과지 불제에 해당함.
○ 적정성 평가사업의 진행과정은 평가 절차와 평가 방법으로 구분하여 설명됨(건강보 험심사평가원, 2015).
개, 평가 수행, 평가결과 분석 및 결과 산출, 평가결과 통보 및 공개, 이의신청의 절차로 수행됨.
- 평가 방법은 평가자료 수집, 평가자료 분석, 이의신청, 결과 활용으로 구분됨.
○ 적정성 평가의 진행과정을 방법론 측면에서 중요하다고 할 수 있는 요인들을 중심 으로 재구성하면 다음과 같음.
- 첫째, 급성기 뇌졸중, 고혈압, 관상동맥우회술과 같은 개별 질병이나 시술, 혹은 환 자안전, 환자중심성과 같은 의료의 질 영역을 평가 대상으로 선정함. 평가 대상을 선정하기 위해서는 사전에 우선순위 설정 기준을 정해야 하며 이를 적용하여 초, 중, 장기 평가 항목에 대한 로드맵이 필요함(박춘선 등, 2006).
- 둘째, 선정된 평가영역에 대한 평가지표를 개발함. 평가지표 개발은 개발팀 구성부 터, 질 문제 진단과 지표 설정, 상세한 측정 설명서 작성, 예비평가 등의 일련의 과 정으로 수행됨(김철규 등, 2006).
- 셋째, 정의된 지표를 측정하기 위해, 필요한 자료 요소를 정하고 이들 자료를 수집함. 자 료 수집은 자료원, 대상기간, 자료 수집 건수, 신뢰도 점검 등의 중요 방법을 포함함.
- 넷째, 평가자료 분석은 먼저 자료 확인 과정을 거침. 지표 정의에 따라 제외기준 등 을 적용하여 분석할 자료를 확정하고 이후 지표들을 산출함. 이때 결과지표는 중증 도 보정단계를 거치게 됨. 이후 의료기관별 종합지표(composite indicator)를 산 출함(김경훈 & 한승진, 2014).
- 다섯째, 점수화 과정을 통해 개별 의료기관의 등급을 산출함.
- 여섯째, 평가결과의 활용 단계로 공개와 성과지불제, 의료기관 지정기준 적용 등이 이루어짐. 이 중 성과지불제는 ‘측정-보상의 근거-보상’의 개념적 틀, 미 Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)의 Hospital Quality Incentive Demonstration (HQID) 모델 등 기존에 발표된 객관적 자료와 사례들을 바탕으로 설계됨(Scheffler, 2008; OECD, 2014).
○ 적정성 평가사업이 확대․발전하면서 최근 대내․외의 요구와 기대가 증폭되고 있음. 하 버드대학교의 포터 교수는 제공자 중심이 아닌 환자 중심으로 질 평가를 전환해야 하 며 이 과정에 중요한 노력이 결과지표를 발전시키는 것이라고 주장함(Porter et al.,
2016). 적정성 평가에서 결과지표 확대는 중증도 보정 모형 개발 요구와 이어짐.
- 중증도 보정은 분석 과정이 복잡하고 통계적 방법과 객관적 의사결정이 필요하기 때문에 연구 수요가 지속되고 있음.
○ 또한 적정성 평가결과의 적극적 활용이 요구되고 있음. 2007년 시범사업으로 시작 된 가감지급사업은, 급성심근경색증과 제왕절개분만의 두 항목에 대해 상급종합병 원 대상으로 출발하여 최근에는 의원급까지 확대되었으며 대상 항목도 지속적으로 많아지고 있음. 특히 보장성 강화 정책과 함께 성과지불제에 대한 관심이 높아짐.
- 2015년 9월 의료질평가지원금제도가 시행되면서 성과지불제에 대한 사회적 관심 도 증가하고 있으며, 기존 가감지급사업에 대해서도 그 동안의 흐름을 종합하고 새 롭게 조망할 필요가 있음.
○ 적정성 평가사업이 17년차에 이르면서 중요한 평가 방법에 대해 정리하고 방법적으 로 중요한 의사결정 사항을 검토하는 것은 앞으로의 새로운 적정성 평가 시대를 위 한 준비 작업으로 필요함.
2. 연구목적
○ 이 연구는 적정성 평가사업의 수행과정에서 중요한 방법을 체계적으로 정리하는 것 을 목적으로 함. 이를 통해 과학적이고 객관적인 적정성 평가 방법론을 제시하고자 함. 구체적인 목적은 다음과 같음.
- 첫째, 적정성 평가방법 중 결과지표의 분석 절차에서 중요한 중증도 보정에 대해 연혁을 정리하고 실무적으로 복잡하고 중요한 의사결정 사항에 대해 현황 분석을 토대로 개선방안을 제시함.
- 둘째, 적정성 평가결과를 활용하는 대표적 사업인 가감지급사업에 대해 연혁을 정 리하고 모형의 체계적 틀에 따른 요소를 고찰하여 현황을 분석하고 향후 발전방안 을 제시함.