성과지불제 규모

○ 가감지급액은 의원(0.42%)을 제외하면 공단부담금의 0.01% 미만의 작은 규모 - 가감지급이 발생한 의료기관만 대상으로 하여도 의원에서만 공단부담금의 0.46%

수준의 가감액이 적용되고, 그 외 종별에서는 0.02% 미만으로 낮은 수준임.

○ 평가자료 제출에 대한 행정비용 보상금은 요양병원과 의원을 제외한 전체 종별에서 비슷한 수준으로 0.01%

○ 의료질평가지원금의 미산출에도 2015년 기준 상급종합병원 및 종합병원에 지급되는 금액은 총 1,000억원 규모로 예측

- 상급종합병원과 종합병원은 전체 성과지불금에서 가장 영향력 있는 성과지불제는 의료질평가지원금일 것이며, 가감지급액이 차지하는 비중이 매우 미미함.

- 2016년 의료질평가지원금 규모가 5,000억원으로 확대됨에 따라 상급종합병원과 종합병원에서 이러한 격차는 더욱 확대될 것으로 판단됨.

적정성 평가 방법론 연구

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건강보험심사평가원 의료기관 종별공단부담금1)성과지불금 (기관수, 금액, 비중) 총 성과지불금2) 가감지급액3) 행정비용 보상금4) 기관수금액기관수금액비중5) 기관수금액비중5) 기관수금액 체10,26722,112,957,92210,26716,306,302(0.07)8,95514,925,093(0.07)1,7191,381,209 급종합437,314,256,925431,058,142(0.01)35560,173(0.01)43497,969 합병원2797,344,810,741279669,214(0.01)77147,119(0.00)277522,095 원8823,722,952,870882389,406(0.01)9299,533(0.00)878289,873 양병원84357,285,915845,983(0.00)--(0.00)845,983 원8,9793,373,651,4718,97914,183,557(0.42)8,75114,118,268(0.42)43765,290 : 건강보험심사평가원 내부자료, 요양급여비용 청구자료 1: 연도별(익년 3월 심사분까지 고려) 의료기관별 전체 요양급여비용에 대한 공단부담금 2: (가산금-감산금)의 절대값+행정비용 보상금 3: (가산금-감산금)의 절대값 4: 행정비용 보상금=(18개월(2014년 1월~2015년 6월) 제출한 평가자료에 대한 행정비용 보상금)×(2/3), 18개월 보상금으로 12개월 보상금 환산 5: 각 성과지불금의 공단부담금 대비 비중

40> 의료기관별 성과지불금(|가산금-감산금|+행정비용 보상금) 규모(2014년) (단위:

라. 소결

○ 의료기관에 적용되는 성과지불금은 가감지급사업으로 인한 가감지급금을 비롯하여 행정비용 보상금, 의료질평가지원금이 있음.

○ 상급종합병원과 종합병원에만 적용되는 의료질평가지원금(2015년 기준, 1,000억 원, 2016년 기준, 5,000억원)은 다른 사업에 비해 가장 지급액의 규모가 큰 사업 으로, 가감사업의 가감지급액(0.01%)이나 행정비용 보상금(0.01%)에 비해 큰 규모 로 예상됨임.

○ 의원은 가감지급사업에 따른 가감지급액(0.42%)이 성과지불금에서 대부분의 비중을 차지함. 병원은 가감지급사업 대상 항목이 제한적이고 의료질평가지원금도 제외 대 상이어서 성과지불제에 따른 지불금액이 아주 미미함.

- 의료기관 종별에 따라 전체 성과지불제 사업의 적용 대상에 따라 영향을 미치는 제 도가 달라 가감지급사업의 관리(도입, 평가, 퇴출 등)에서 가감지급사업만을 검토 하는 것은 제한된 의사결정을 유도할 가능성이 있음. 다른 사업과의 연관성을 함께 고려하는 것이 타당한 것으로 판단됨.

○ 또한 현재 적정성 평가결과를 활용한 가감지급사업에서 가감지급액 산출액의 모수 (기준)는 실제 평가에 이용된 평가대상만을 한정적인 기준으로 하고 있어, 실제 의 료기관이나 환자가 인식하는 평가대상(해당 수술 또는 질환 등)에 비해 다소 낮은 수준의 가감지급액이 산출되고 있음. 이는 일부 평가대상 항목의 평가기간(예, 급성 기뇌졸중 평가기간: 3개월) 등과 함께 모수의 설정에 대한 검토가 필요함.

문서에서 요양급여 적정성 평가 방법론 연구 (페이지 129-132)