호주의 완화케어는 여러 종교단체들이 주도한 100여 년의 긴 역사를 가지고 있으며 1980년대 이후로는 보건의료체계 내에서 하나의 전문 영 역으로 인정받게 되었다. 현재 호주의 완화케어 서비스는 보건의료서비 스가 제공되는 어떤 케어 세팅에서도 이용 가능하다.
호주 완화케어 분야의 발전은 연방정부 차원의 대대적인 개입을 통해 이루어졌다 해도 과언이 아니다. 1990년대에 호주 정부는 메디케어 병원 보조금(Medicare Hospital Grants)과 완화케어 프로그램(Palliative Care Program)을 통해 완화케어 분야에 대한 대대적인 공공 재정을 투 입하였다. 완화케어 프로그램에 투입된 예산은 각 주와 자치구에 배정되 었으며 이를 통해 각 지역사회에 적합한 완화케어 서비스 전달 방식을 개 발할 수 있도록 지원하였다. 2000년에는 연방정부 차원에서 국가 완화케 어 전략(National Palliative Care Strategy: A National Framework for Palliative Care Service Development 2000)을 수립함으로써 호 주 전역에 일관성 있는 양질의 완화케어를 제공할 수 있는 기반을 마련하 였다. 2002년부터는 동 전략을 달성하기 위한 국가 완화케어 프로그램 (National Palliative Care Program34))에 공공 재정을 투입하여 연구, 교육, 훈련, 사전 케어 계획(advance care planning)제도의 질 향상을 위한 세부 사업들에 중점을 두고 다양한 지원을 제공하고 있다.
이러한 국가 차원의 개입을 통해 호주의 완화케어는 세계 여러 국가와 비교하여 볼 때 정책적 환경, 서비스의 질적 수준, 비용 지불 가능성 (affordability), 지역사회의 참여 수준 등 여러 영역에서 매우 긍정적인 평가를 받고 있다.35)
34) 현재는 명칭이 National Palliative Care Projects, NPCP로 변경되어 시행 중임.
goal area number goal
완화케어에 대한 인식과 이해 제고
목표 1 죽음 및 임종 과정을 정상적인 삶의 연속선으로 인정하도 록 인식 개선
목표 2 적정 완화케어서비스의 범위와 유익성에 대한 지역사회 및 전문가 인식 강화
완화케어의
적합성과 효과성 목표 3 수요에 기반한 효과적이고 적정한 완화케어가 전(全) 호주 국민에게 제공될 수 있는 여건 조성
호주 연방정부는 보건의료 분야뿐 아니라 지역사회 내 다양한 분야와 협의를 거쳐 2000년에 호주 최초의 국가 완화케어 전략을 수립하였다.
이 전략은 호주 전역에서 완화케어 정책, 전략 및 서비스의 개발과 집행 이 일관성 있게 이루어질 수 있도록 국가적 차원에서 기본틀을 제공하고 자 수립되었으며 ① 인력개발, ② 서비스의 질과 효과성 제고, ③ 협력관 계 강화의 3가지 목표를 제시하였다.
동 전략은 2010년에 1차 개정되면서 ① 완화케어에 대한 인식과 이해 제고(awareness and understanding), ② 완화케어의 적합성과 효과성 제고(appropriateness and effectiveness), ③ 리더십과 거버넌스 (leadership and governance), ④ 역량과 능력 제고(leadership and governance)의 4가지 영역에서 총 5가지 목표를 제시하였으며 목표별 로 세부 활동 영역(action area)과 결과 평가 영역(measures of suc-cess)도 함께 명시하였다. <표 5-21>은 2010년 개정된 국가 완화케어전 략의 목표 영역 및 세부 내용을 보여 준다.
<표 5-21〉 국가 완화케어 전략 목표 영역 및 세부 내용
35) The Economist Intelligence Unit, (2015). The 2015 Quality of Death Index:
Ranking palliative care across the world.
goal area number goal 제고
리더십과 거버넌스 목표 4 국가 완화케어 전략, 자원, 접근 방식에 대한 협업 및 주도 적, 효과적 거버넌스 지지체계 마련
역량과 능력 제고 목표 5 양질의 완화케어 제공을 위한 전(全) 관련 부문 종사 인력 의 역량 및 능력 구축/강화
자료: National Palliative Care Strategy 2010, AIHW
2010년 1차 개정된 동 전략은 호주 보건의료체계 전반에 걸쳐 완화케 어 서비스가 지속적으로 확대, 개선될 수 있는 여건 조성에 기여한 것으 로 평가되고 있으며36) 공식적인 평가를 거쳐 2차 개정을 앞두고 있다.
국가 완화케어 전략에 입각한 다양한 세부 사업들도 진행되고 있다. 연 방정부는 전략에서 제시한 목표에 도달할 수 있도록 국가 완화케어 프로 젝트(NPCP: Natioanl Palliative Care Projects를 시행하고 있으며 이 를 통해 우선적으로 교육과 훈련, 완화케어 서비스의 질 향상, 사전케어 계획(advance care planning) 제도 정착에 중점을 두고 있다.37) <표 5-22>는 현행 NPCP에 포함된 세부 보건사업과 주요 내용을 제시하였 다.
36) Urbis. (2016). Evaluation of the National Palliative Care Strategy 2010 Final Report. Sydney: Urbis. p.42.
37) http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/palliativecare -program.htm. 2018. 9. 12. 인출.
목표세부 사업명주요 사업 내용 교육/ 훈련 The Palliative Care Education and Training Collaborative
⏵ Palliative Care Curriculum for Undergraduates (PCC4U) : 보건의료 분야 학부생 또는 관련 종사자들에게 이미 개발된 콘텐츠로 온라인 학습 환경 제공 또는 학습 자료 제공(http://www.pcc4u.org/faqs) ⏵ Program of Experience in the Palliative Approach (PEPA) : 프로그램에 신청한 일차의료 종사자(GP, 간호사, 기타 보건의료종사인력)를 전문 완화케어 제공 기관에 배치하여 완화케어 현장을 경험하도록 하거나(Supervised clinical placement) 희망하는 일차의료기 관에 완화케어 전문가를 파견하는(Reverse PEPA placement) 프로그램 (https://pepaeducation.com/ Palliative Care Online Training Portal
⏵ 온라인 완화케어 훈련 모듈(Online palliative care training module) 개발 및 제공 : 지역사회 기반 노인 케어 서비스에서 필요한 완화케어 관련 지식, 기술 및 가치(value)에 대한 온라인 훈 련 총 6개 모듈 제공 (www. pallcaretraining.com.au) Quality of Care Collaborative Australia – Delivering Education in Paediatric Palliative Care
⏵ 아동을 위한 완화케어 관련 교육/훈련 프로그램 제공 : 호주 전역의 6개 아동병원 소속 완화케어 전문가들이 완화케어에 관심 있는 보건의료 종사자들에게 찾 아가는 교육(‘pop-up’ education) 및 온라인 학습모듈 제공, 교육 코스 및 워크숍 개최 https://www.caresearch.com.au/quocca/tabid/4509/Default.aspx Enhancing legal knowl- edge ofmedical practi- tioners toimprovethe provisionof palliative and end-of-life care
⏵ 의사 또는 의대생, 노인보건의료 분야 종사자의 완화/임종기 케어 관련 법률 지식 증진을 위한 온라인 교 육 콘텐츠 제공, 워크숍 개최 (https://end-of-life.qut.edu.au) The Australian carer toolkit for advanced dis- ease: Helping family⏵가정 기반 돌봄 제공자(family carer)를 지원하기 위한 툴킷(toolkit)을 2020년 6월까지 개발 및 보급
<표 5-22〉 호주의 현행 국가 완화케어 프로젝트
목표세부 사업명주요 사업 내용 carers to support a rela- tive or friend withad- vanced disease caring@home
⏵ 가정에서 케어를 받고 있거나 희망하는 환자 증상 관리 능력 향상을 위해 지역사회 기반의 완화케어 서비 스 제공자, 보건의료 종사자 , 돌봄 제공자 등의 피하주사 약물 투여에 대한 가이드라인, 교육 콘텐츠 개발 및 보급 https://www.caringathomeproject.com.au/ 서비 스 질 향상
Palliative Care Outcomes Collaboration (PCOC)
⏵ 환자/보호자의 상태, 증상에 대한 다각적인 사정 도구(assessment tool)와 사정 결과에 따른 적합한 중재 행위에 대한 가이드라인 개발 및 보급 ⏵ 표준화된 사정 도구로 측정된 환자/보호자의 완화케어 수요(needs)와 중재 결과(outcome) 데이터 수집, 분석을 통해 완화케어 서비스의 효과성 근거 자료 제시 * 현재 사용 중인 사정 도구는 총 5개로 ①Palliative Care Phase, ②Palliative Care Problem Severity Score (PCPSS), ③SymptomAssessment Scale (SAS), ④Australia-modifiedKarnofsky Performance Status (AKPS) scale, ⑤ Resource Utilisation Groups – Activities of Daily Living (RUG-ADL) https://ahsri.uow.edu.au/pcoc/index.html Palliative Care Australia⏵ 호주 각 주를 대표하는 8개의 완화케어협의체를 회원으로 두고 있는 완화케어 관련 상위 국가 기관으로 완 화케어 관련 정책 및 표준(standards) 개발 및 보급, 정책 개발을 위한 자문 역할 담당 CareSearch – Building knowledge and aware- ness through sector en- gagement
⏵ Caresearch 및 PalliAGED 웹사이트 운영 :완화케어에 대한연구자료,서식을 통합적으로 제공하는 Caresearch사이트 (www.caresearch.com.au) 와 노인보건의료 시설 종사자를 위한 정보, 연구결과, GP 및 간호사를 위한 모바일 앱을 제공하는 PalliAGED 사이트(www.palliaged.com.au) 운영 및 관리 End-of-life Essentials for Acute Hospital Clinicians⏵ 급성기 병원 의사, 간호사, 기타 보건의료 종사자를 위한 온라인 학습 모듈 제공 www.caresearch.com.au/CareSearch/tabid/3866/Default.aspx
목표세부 사업명주요 사업 내용 사전 케어 계획 제도 정착 Advance Care Planning Australia
⏵ 사전케어계획 제도 정착을 위한 세미나, 자문 서비스(전화, 이메일, 온라인) 제공, 자원봉사자 프로그램 운 영, 온라인 교육 콘텐츠 제공(learning.advancecareplanning.org.au), 치매 환자를 위한 사전케어계 획 연구 진행 등 제도 정착을 위한 기반 마련 The Advance Project⏵ 일차보건의료 현장에서 GP와 같이 일하는 간호인력(RN, EN)을 위한 완화케어 및 사전케어 계획에 대한 선별(screening) 및 사정할 수 있는 툴킷(toolkit) 및 훈련용 비디오 제공 www.caresearch.com.au/caresearch/tabid/4109/Default.aspx 주: 호주 보건부 홈페이지 및 관련 사이트 내용을 연구진이 정리하여 재구성함. http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/palliativecare-program.htm
나. 완화케어 제공 현황38) 1) 서비스 제공 기관
호주의 완화케어 서비스 제공 기관은 크게 병원 기반과 지역사회 기반 으로 구분하여 볼 수 있다. 병원 기반은 주로 입원 병실을 가진 병원 형태 의 의료기관을 의미하며 지역사회 기반은 일차의료기관과 노인거주시설 을 의미한다. .
(1) 병원 기반 시설(Hospital-based facilities)
호주의 2차 의료기관은 민간 및 공공 병원으로 구분되며 원내 호스피 스 케어 병동이나 독립된 호스피스 시설을 운영하고 있어 완화케어 관련 입원 서비스(palliative care-related hospitalization)39)를 제공한다.
운영 주체별로 완화케어 입원 서비스 제공 시설을 살펴보면 다음과 같다.
① 공공병원(Hospice care units in public hospitals)
2015년 기준 총 137개 공공 급성기 병원에서 호스피스 케어 유닛40) (hospice care unit)을 운영하고 있는 것으로 조사되었으며 이는 공공 정신병원을 제외한 679개 공공병원의 약 20%에 해당한다.
38) https://www.aihw.gov.au/reports/palliative-care-services/palliative-care-servi ces-in-australia/contents/summary 2018. 9. 13. 인출 내용을 정리함
39) 입원 중 모든 기간 또는 일부 기간에 주요한 임상 치료 의도가 완화케어인 경우로 정의 된다.
40) 병원 내 전용 호스피스 병동, 독립적으로 운영되는 호스피스 시설을 모두 포함한다.
② 민간병원(Private acute and psychiatric hospitals)
2015년 기준 총 289개 민간 급성기 및 정신병원 중에서 23개 병원 (8.0%)에서 호스피스 케어 유닛을 운영하는 것으로 나타났다. 민간병원 내 호스피스 케어 유닛의 평균 총병상 수는 238개인 것으로 집계되었다.
(2) 일차의료기관(Palliative care in general practice)
호주의 일차의료를 담당하는 일차의료의사(General practitioner, GP)도 완화케어 서비스를 제공하고 있지만 현행 메디케어(Medicare) 제 도상 일차의료의사의 완화케어에 대한 별도의 의료수가(Medicare Benefit Schedule, MBS)가 책정되어 있지 않아 완화케어 서비스 제공 에 대한 정확한 데이터를 확인할 수 없는 상황이다. 따라서 일차의료의사 가 기존에 해 오던 만성질환 관리, 의뢰(referral) 등의 진료행위가 완화 케어 관련 서비스로 추정되고 있다. 일차의료의사 진료행위에 대한 설문 조사41)에 따르면 2015년 기준 인구 1000명당 6번의 일차의료의사 진료 행위가 완화케어와 관련된 것으로 분석되었다(Britt et al. 2016).
(3) 노인 거주시설(Palliative care in residential aged care)
노인 거주시설에서 제공되는 완화케어 서비스는 노인보건의료법(the Aged Care Act 1997)의 노인 거주시설의 케어 및 서비스에 대한 규정 (Schedule of specified care and services for residential care services)에 따라 ‘공인된 노인 거주시설은 필요할 경우 거주자(대상자)
41) Bettering the Evaluation and Care of Health (BEACH) survey : The BEACH program, which began in April 1998, is a continuous national cross-sectional study of general practitioner (GP) activity in Australia.
범주 행위 행위번호
원내 또는 가정 방문 Palliative medicine attendances
Attendance in a hospital or surgery, initial visit 3005 Attendance in a hospital or surgery, subsequent
visit 3010
Attendance in a hospital or surgery, subsequent
visit, minor 3014
Initial home visit 3018
Subsequent home visit 3023
Subsequent home visit, minor 3028
가 완화케어를 제공할 수 있는 의료진에게 필요한 케어를 받을 수 있도록 하고 완화케어 프로그램-모니터링, 부작용 관리 등-을 마련할 책임이 있 다’고 명시하고 있다.
연방정부는 자격 요건을 갖춘 것으로 인증된 노인 거주시설에 대해 거 주시설 케어 보조금(residential aged care subsidies)을 지급한다.
2) 전문완화의료 서비스(Palliative medicine specialist services)
호주는 완화케어 서비스 중에서 완화의료 전문의(palliative medi-cine specialist)가 제공하는 완화케어 관련 서비스를 메디케어 지불체계 의료수가(MBS)에 별도로 책정하고 있다. 해당 진료행위는 크게 원내 또 는 가정방문 진료행위(Palliative medicine attendences)와 완화의료 케이스 콘퍼런스(Palliative case conferences) 관련 행위의 2가지 범 주에 속하며 세부 내용은 아래와 같다 .
<표 5-23〉 MBS에 규정된 범주별 전문완화의료 서비스 진료행위
범주 행위 행위번호
범주 행위 행위번호