5 (27.8)
4 (22.2)
2 (11.1)
7 (38.9)
18 (100)
나. 전문가 의견조사 결과
1) 현행 치료재료 가격 결정방식 관련
유사 치료재료 없는 경우의 가격 결정 구조방식
- ‘미흡하다(미흡+매우 미흡)’50%,‘적절하다’39%,‘보통’11%
유사 치료재료 있는 경우의 가격 결정 구조 방식에 대한 의견
- ‘적절하다(매우적절+적절)’64.2%,‘보통’18.9%,‘미흡하다(미흡+매우 미흡)’17%
2) 현행 치료재료 사후관리 제도 관련
현행 사후관리 제도에 대한 평가- 재평가 제도(2010~2013) :‘적절하다’50%, ‘보통’39%, ‘미흡하다’11%
- 원가조사 :‘적절하다’41%,‘미흡하다’41%,‘보통’18%
- 실거래가 조사 :‘보통’39%,‘미흡하다’34%,‘적절하다’28%
3) 치료재료 사후관리 제도 도입 관련
치료재료 사후관리를 위해 도입 가능한 제도에 대한 설문(중복응답) - 주기적인 재평가를 통한 품목 및 가격 관리제도 48%(14명)
- 사용량을 감안한 가격 관리제도 31%(9명) - 실거래가 조사 확대 적용 17%(5명)
요약
약가 사후관리 제도 중 치료재료 도입 가능성에 대한 설문 - 도입 가능성이 높은 제도(‘적절하다, 매우적절하다’는 응답)
‣ 리베이트 적발 약가인하 및 쌍벌제(78%), 기등재 의약품 목록정비(58%), 사용량 약가연동제(44%)
- 도입 가능성이 낮은 제도(‘미흡하다, 매우미흡하다’는 응답)
‣ 시장형 실거래가 상환제도(61%), 실거래가 상환제도(38%), 사용량 약가연 동제(31%)
7. 치료재료의 사후 관리 방안
가. 효율적 사후 관리 제도 기반 마련
1) 품목군내 가치 차등제도
현재 치료재료는 동일 품목군내 품목은 가중평균에 의한 동일 가격이 결정되나 품목 군내 가치를 차등하여 인정하는 제도
- 품목군내 가치평가에 의해 우수 및 미진한 제품을 차등화하고 이외는 가중평 균가를 적용하는 일반제품으로 관리하는 제도
· 추후, 품목군내 가치가 미진한 항목을 지정하여 급여 제한 방안도 고려할 수 있을 것임.
또한, 동일군 내 차등화로 가격 및 재평가 기전을 달리 차별화하여 효과적인 신의료기술 개발에 대한 동기를 부여하고, 가격의 우위를 인정함.
- 우수 제품은 가격인하 등 심도 있는 재평가를 하고 일반 제품은 일상적 관리 로 차별적 접근에 의한 효율적인 관리를 실시하는 방안
주요국인 프랑스와 일본은 가치평가를 인정하고 있었음.
- 프랑스는 군내 상품명(가격인하)을 인정하여 일반명 제품(급여여부)과 차별적 으로 재평가하는 기전을 갖고 있었음.
2) 분류군별 연계 관리제도
현재 치료재료 분류군은 진료과목별로 구분되어 있다고 볼 수 있음
- 관리체계에 따른 기준으로 분류하여 접근한다면 보다 효율적인 관리가 가능할 것임.
· 즉, 임상적 위험수준에 따른 분류군으로 구분하는 것으로 일괄적 적용 보다는 사후 관리 방안을 보다 구체적으로 적용할 수 있을 것임.
위험도가 높은 군은 관리의 강도를 높이고 낮은 군은 일상 관리를 하므로 효율적 접근이 가능할 것임.
요약
· 제도가 안정화되기 위해서는 군별 분류 기준을 명확히 구분하여야 하나, 초 기에는 소모성 및 인체 삽입용 등으로 크게 분류하여 접근하는 방법 등으로 고려할 수 있을 것임.
프랑스 및 호주에서 위험도에 따른 구분을 하여 관리를 하였음.
- 프랑스는 위험도에 따라 수준을 분리하여 보장율을 차등적용
· 치료재료 목록은(LPPR) 기능별 4개로 즉, 1) 소모성 및 외부 사용 제품 2) 신체 외부 보호 사용 3) 인체 삽입 4) 신체 보장 기구 등
· 건강보험 급여율은 63.2∼100%로 제품 유형에 따라 2010년 LPPR에 등재되 어 있는 치료재료 평균 보장률은 약 90%(CEPS, 2011).
- 호주는 인체내외로 구분되어 있으나 이에 따른 관리가 달리 적용되지는 않았음.
· 위험도에 따라 인체 내외의 삽입에 따른 치료재료 목록(Prostheses Lists)은 3 개로 구분됨. 1) 인공 삽입 2) 인체조직 삽입 3) 기타 치료재료 등
나. 구체적 사후 관리 제도 방안
구체적인 사후관리제도는 정기적으로 실시되는 재평가제도, 사용량 가격연동 제도, 실거래가 제도 등
- 또한, 외국가 비교 및 참조가격제에 의한 가격 조정 방안
- 현재 실시되고 있는 제도(재평가제도, 실거래가제도)를 보다 강화하여 실행하 는 방안과 새롭게 적용(사용량 가격 연동제도)하는 방안으로 구분
1) 정기적 재평가 제도: 품목군 정비, 가격 관리 등
재평가제도는 각 국에서 실시하고 있었으며 우리나라는 2010년 3년 재평가를 실시하였으며 다양한 제도의 형태로 실시되고 있었음.
- 일반적으로 품목군, 등재, 가격 등 재평가 실시
일정 주기를 정하여 실시할 필요가 있으며 실시 목적에 따라 내용을 정해야 할 것임.
- 신의료기술 개발에 따른 유입과 퇴출이 원활히 이루어지고 있으므로 이러한 제도는 필수적임
· 그러나 실시하는 주기는 가치평가 제품이나 일반 제품 등(언급된 가치 차등 제 기반)에 차등을 두어 실시하면 효과적일 것임.
호주, 일본, 대만 등에서 주기적인 재평가를 실시하였음.
- 호주는 치료재료 재평가를 목록 및 가격에 대해 연 2회 실시
- 프랑스에서는 신규 등재된 치료재료는 최대 5년간 건강보험 급여가 지속되며, 이후 적어도 5년에 한 번씩은 목록 및 가격의 재평가
· 목록 재정비는 CNEDiMTS에서 수행하며 SA와 ASA의 두 단계 평가를 적용 하며 적응증과 세부설명 및 사용절차의 재검토
· 일반명(generic) 품목은 2004년5) 관련 법령 개정으로 적어도 5년에 한 번 등재 여부를 전면 재검토
- 일본은 기능구분과 기준재료가격을 2년마다 개정, C1, C2는 기능구분을 신설 하거나 세분화, 재분류 혹은 삭제
- 대만 치료재료 목록 및 가격 재평가는 연 2회 실시
2) 사용량 가격 연동 제도
가) 치료재료
치료재료의 사용량 가격 연동제도는 등재 이후 일정 기간을 정하여 사용량에 따른 가격을 조정하는 방안
- 본 연구에서는 사후 관리 제도로서 사용량 가격 연동제를 검토하고자 한다. 즉 일정기간(3~5년) 동안 일정수준의 사용량 증가에 따른 가격을 인하(10~30%) 하는 것임(최윤정 등, 2013).
치료재료 사용량 연동제도는 프랑스에서 실시되고 대만은 예측사용량 자료를 제출은 하나 사후 관리에 활용하고 있지는 않았음.
요약
나) 약제
일본은 치료재료에는 없으나 약가제도에서 등재 시점의 예상 판매량보다 2배 이상 판매량이 증가한 경우, 매년 약가를 인하하고 있었음.
- 이론적으로 ‘학습곡선(Learning Curve)내지 경험곡선(Experience Curve)에 따 르면, 많은 경우 누적 생산량이 2배가 되면, 가격은 20%∼30% 내리게 되어있 다’고 제시함.
3) 실거래가 조사 제도
시장에서 거래되는 실거래가를 조사하여 가격을 조정하는 방안(중장기적 접근) - 현행 제도를 보다 강화하여 약제와 같이 체계적으로 가격 조사 실시 목표
· 업체 및 의료기관의 조사에 의한 가격 정보를 주기적으로 받고 이를 관리하는 체계가 필요
일본과 대만이 실거래가 조사를 실시하였음
- 일본은 기능구분 개정(2년 주기)을 하며 신의료(C1, C2)에 대한 재검토하고 가격 개정)은 시장 실거래가 조사하여 가격을 재고시
- 대만은 매년 제품 생산업체와 의료기관을 대상으로 거래량과 금액을 조사하 여 가격을 조정함
4) 기타
가) 외국가 비교 가격 조정
주요국의 가격과 비교 가격 조정 방안으로 가격 정보를 파악하는데 투명성 확 보가 문제임
- 상한가격이 주요국의 평균가 등 보다 높은 경우 이를 반영하여 가격을 조정하는 방안
일본은 국내가격과 외국평균가격6)을 비교해 시장가격이 외국평균가격의 1.5배 가 넘는 경우 산식을 적용하여 최대 25%까지 가격을 인하
나) 참조가격제
우리나라 동일 품목군 가중평균 동일가 원칙에 의해 정해지나 가치인정 제품에 일반제품 대비 참조가격제를 적용할 수 있을 것임(장기적 접근).
- 분류군별로 위험도 수준에 따른 보장율을 적용할 수 있을 것임(예, 위험도가 높은 인체삽입군은 높은 보장율 대비 소모성군은 낮은 보장율 등).
프랑스와 호주, 대만을 살펴보고자 함.
- 프랑스는 2002년 참조가격제(PLV, mazium purchansing price)로 상환가와 최 대 구매가격을 제시하여 초과범위는 환자 본인이 부담
· 환자 부담을 줄이고자 최대가격을 제시한 개념
- 호주는 유사 참조가격제의 형태로 단일 가격 제시(no gap, 본인부담 없음) 및 가격 범위가 제시된 경우(gap permitted; 최소가격 초과범위는 환자 본인부담) 로 나눔.
- 대만은 고가 치료재료에 대해 일정 비용만 건강보험에서 급여해주는 균형청구 치료재료(Balance Billing Device) 제도
· 균형청구 치료재료 품목의 경우 환자는 유사 등재 가격만큼만 건강보험에서 보장받고 나머지는 본인이 부담
다) 리베이트 적발시 가격조정 및 쌍벌제
리베이트 확인된 약제의 약가를 인하하고, 리베이트 수수하거나 제공한 자 모 두 처분 및 처벌
- 리베이트 등의 불법 수수행위를 근절하고 건보 재정 건전성 확보 가능
[제 1장]
서론
제1장 서 론
1. 연구의 배경
건강보험에서 치료재료가 차지하는 비중이 5% 수준으로 낮아(전체 청구비용 약 1조 9천억원, 2012년) 재정적인 영향력이 크지 않고, 의료행위의 일부로 인식되어 관심이 높지 않았다. 신의료기술의 등장 및 고가 치료재료의 증가는 보다 효율적인 관리체계의 필요성을 제기한다.
치료재료 정책은 급여 등재, 가격 산정, 사용 관리 등의 과정과 연계된다. 건강보험에서 치료재료의 특성을 감안한 정책이 마련되어야 할 것이다. 현행 치료재료의 특성을 요약하면 다음과 같다.
첫째, 건강보험에서 일부 포괄수가 항목을 제외한 대부분 치료재료가 입원과 외래에서 행위별수가제로 별도 보상된다. 2012년 12월 1일 기준으로 급여는 16,831품목(88.4%), 비급여는 1,821품목(9.6%), 별도산정 불가(행위포함) 385품목(2.0%)이다.
둘째, 치료재료 특성상 의사의 숙련과 경험 등 제공자의 요소가 많이 작용하여 환자의 선호보다는 의사의 접근성이 보다 많이 작용한다. 의사는 선택의 주도권을 가지지만 직접적인 비용인식은 없고, 환자는 치료재료에 대한 의료 정보가 부재하고, 보험 급여로 인해 비용에 둔감한 특성을 가진다.
셋째, 치료재료의 관리제도는 등재 위주로 이루어지고 있다. 현행 치료재료 등재시 가격 결정 제도는 품목군(중분류)에 따른 동일가를 원칙으로 하고 추가적인 가치평가 제도를 통해 가격을 결정하고 있고, 등재 이후 가격 조정 제도는 실거래가 조사, 환율에 의한 조정, 재평가 제도(2010~2013년) 등이 있다. 치료재료는 제품 주기가 짧아, 등재 제품의 가치 하락 속도가 빠름에도 한번 최고가로 진입한 제품은 가격을 유지하는 경향이 강하다. 이에 따라 급여 등재 이후 지속적인 관리 체계를 마련하기 위한 세부적인 제도 검토가 필요한 상황이다.
셋째, 치료재료의 관리제도는 등재 위주로 이루어지고 있다. 현행 치료재료 등재시 가격 결정 제도는 품목군(중분류)에 따른 동일가를 원칙으로 하고 추가적인 가치평가 제도를 통해 가격을 결정하고 있고, 등재 이후 가격 조정 제도는 실거래가 조사, 환율에 의한 조정, 재평가 제도(2010~2013년) 등이 있다. 치료재료는 제품 주기가 짧아, 등재 제품의 가치 하락 속도가 빠름에도 한번 최고가로 진입한 제품은 가격을 유지하는 경향이 강하다. 이에 따라 급여 등재 이후 지속적인 관리 체계를 마련하기 위한 세부적인 제도 검토가 필요한 상황이다.