별도보상(특수재료)
- 별도보상 치료재료는 행위별수가제로 상환되며 포지티브 등재 방식임
· 특수재료 분류는 대․소분류, 구격, 회사명 등 12개 코드 구분됨.
- 일반재료는 행위료에 포함 지불됨.
참조가격제(balance billing device)가 운영되어 유사품목 가격만 급여되며, 이를 초과한 범위는 환자 본인이 부담함.
나. 치료재료 가격 조정 정책
1) 재평가 제도: 분류군, 목록, 가격 등
가) 프랑스
프랑스는 LPPR 일반명, 상품명 치료재료 재평가 정책이 작동함.
- 상품명 품목은 등재 조건에 따른 가격 재평가(사용량 연동제 등).
- 일반명 품목은 2004년2) 관련 법령 개정으로 등재 목록 재검토 시행으로, 이후 5년에 한 번 등재 여부를 전면 재검토 함(CEPS, 2011).
· 적응증과 세부설명 및 사용절차의 재검토 및 목록 재정비 즉, 건강보험 급여를 지속할 충분한 조건을 갖추었는지 아닌지를 평가받게 됨
나) 호주
치료재료 목록 및 가격 재평가는 연 2회 실시함.
- 새로운 목록 등재, 기존 목록 삭제, 가격 변경 등.
최근 3년간 치료재료 목록 변경 현황
- 목록 변경 현황(2013년 8월) : 신규 등록 514품목, 변경 676품목, 삭제 679품목
요약
<요약표 6> 호주 치료재료 목록(Prostheses List) 변경 현황(2011∼2013년)
구분 신규 등재 변경 삭제
2011년 2월 412 1,352 275
8월 567 3,113 605
2012년 2월 1,276 4,389 855
8월 681 741 525
2013년 2월 774 448 796
8월 514 676 679
다) 일본
치료재료 목록 및 가격 재평가는 2년마다 실시함.
- C1, C2는 기능구분을 신설하거나 기존의 기능구분을 세분화하거나 재분류 혹은 삭제
기능구분 재검토는 기능구분이 중복되는 경우(가격이나 기능의 차이가 거의 없 다고 판단)와 하나의 제품이 서로 다른 기능구분에 속하는 경우 등임.
2) 실거래가 조사
가) 대만
실제 무역 가격조사
- 목적 : 동일한 종류의 품목간 가격 격차를 줄이고 특수재료의 지불가격이 실제 평균 판매가격에 가까워지도록 함.
- 특수재료 품목간 가격차 조정: 동일한 기능 및 종류의 품목은 통일된 지불점수 를 주도록 결정
- 특수재료 지불점수와 실거래가 가격차 조정: 특수재료시장 실제 무역 가격조 사를 실시하여 지불점수 조정
나) 일본
기준재료 가격 개정
- 2년마다 유통업체 및 표본 추출한 의료기관을 대상으로 시장 실제가격(시장유통가) 을 조사하여 기능을 재구분하거나 기준재료가격을 가중평균일정폭방식으로 조정함.
- 이 때 조정되는 가격은 가중평균가격에 일정폭(R-zone)을 더한 것으로, 일정폭 이라 함은 유통마진을 의미함.
· 2010년 실거래가조사 후 가격조정 시에 인정된 유통마진은 4.0% 수준이었음.
[요약그림 4] 기준재료 가격 개정
<기준 재료가격을 개정하는 산식>
개정 기준 재료가격 = 의료기관 구입가격의 가중평균치
(세금별도의 시장실제가격) × (1+소비세율3)) + 일정폭 가격 재산정 특례
- 국내가격과 외국평균가격4)을 비교해 시장가격이 외국평균가격의 1.5배가 넘 는 경우 최대 25%까지 가격을 인하함.
- 단, 공급이 현저하게 곤란한 특정보험 의료재료의 기능구분 재검토에 관련된 경우는 예외로 하고 있음.
재산정 가격 = 개정전 가격 × 기존 품 외국평균가격 ×
해당기능구분각상표의시장실제가격가중평균값
요약
3) 사용량 연동 가격 관리 제도
가) 프랑스
LPPR에 등재된 치료재료 중 상품명 품목만 가격을 재평가 받음.
- 고가의 상품명 품목이 예상 판매량 보다 많은 경우 건강보험 재정에 영향을 주기 때문임.
- CEPS는 매년 특정 제품의 연간 판매량을 업체로부터 보고를 받으며, 예상사 용량을 초과한 경우 초과 비용 환수를 할 수 있음(치료재료 가격 재산정 및 환 수 금액 산정 공식은 아래와 같음).
동일조건에서 기존 가격크기(70원 vs 100원)는 변동폭과 무관하며 계수 a값이 클수록, 지난 1년간 판매량(N)이 작을수록 가격하락폭이 적었음.
P=(a × P) + [(1-a) × P × (n/N)]
P : 재산정 가격, P : 기존 가격, N : 1년 판매량, n : 예상판매량, 0<a<1
R(환수금액) = (P - P) × N
단, P / P > x% 가 되면, 가격 하락은 하지 않고, 환수만 이루어짐.
위와 같은 방식으로 일차적으로 가격이 인하되었다면,
N' > n and P > P이면 (N' : 일정기간의 실제 판매량, P : 기존 가격) R(환수액) = (P - P) × N‘
[요약그림 5] 치료재료 가격 재산정 및 환수 금액 산정식
5. 치료재료 청구 현황 분석
가. 연도별 품목수 및 재정, 사용량 현황
2012년 치료재료 관련 건강보험 청구비용은 1조 8,517억 원(요양급여비용의 5.1%)이었음.
- 최근 6년간(2007년~2012년) 치료재료 청구금액의 연평균 증가율(11.0%)이 요 양급여비용 연평균 증가율(9.3%) 보다 높았음.
- 2012년 청구된 품목수는 9,487개(전체 급여목록의 59.1%)였으며 2007년부터 2012년까지 최근 6년간 연평균 증가율은 6.4% 이었음.
- 2012년 총 사용량은 약 1억 7,072만 건이었으며 2007년부터 2012년까지 최근 6년간 연평균 증가율은 4.1% 이었음.
M군(일반재료군, 품목수 2위, 재정 3위, 사용량 2위)과 N군(정액수가, 품목수 1위, 재정 2위, 사용량 1위)은 품목수, 재정, 사용량 모두 연평균증가율 상위 3 위에 포함되었음.
나. 급여목록 현황
대분류별 청구 및 미청구 현황
- 2014년 1월 기준 급여목록 18,262개 중 14년 1월 청구된 품목수는 8,338개 (전체 급여목록의 45.7%) 임.
등재 목록 유지 기간
- 2001년 이후 등재 된 목록 중 84.2%가 10년 동안 목록을 유지하고 있으며 93.8%가 5년 동안 목록을 유지하고 있음.
치료재료 청구 기간
- 2007년~2012년 청구된 치료재료의 평균청구기간은 4.1년 이었음.
요약
- D.관절경수술관련연부조직고정용군(평균 2.9년), M.일반재료군(평균 3.7년),과 F.척추재료군(평균 3.3년)의 품목군 평균청구기간이 4년 미만이었음(2010년 급여된 N, P T군 제외)
- 2007년 이후 신규 등재된 목록 중 당해 연도 청구된 품목이 34.6% 이었으며 목록 진입 후 2년째 50%를 청구하고 있음.
다. 재평가 이후 청구 경향 분석
2011년 재평가 이후 K.일반재료군(I)군의 2품목이 H.신경외과용군으로 이동하 였으며 2011년 재평가 이후 325품목의 대분류가 변경되었음.
- 재평가 이후 품목수가 많아진 대분류는 C.골유합및골절고정용군임.
· D.관절경수술관련연부조직고정용군과 H.신경외과용군에서 191개의 품목이 추가(+)
· 96개의 품목이 D.관절경수술관련연부조직고정용군으로 이동(-).
· 최종 95개 품목 증가
- 2010년 재평가 이후 A군과 F군의 재정은 다소 감소하였음. 하지만 F군의 사 용량은 여전히 증가하였음.
- 2011년 재평가 이후 D.관절경수술관련연부조직고정용군(전년대비증가율 64.0%) 은 재정이 증가하였으며 C.골유합및골절고정용군(전년대비 증강율 62.1%)은 사용량이 증가한 것으로 나타남. 이러한 현상은 재평가로 인한 대분류군 이동 에 의한 것으로 보여짐.
6. 전문가 조사 결과
가. 전문가 의견조사 개요
목적 및 내용
- 현행 치료재료 가격 결정 방식 및 사후 관리 제도의 문제점
- 치료재료 사후 관리 제도 도입의 필요성 및 도입 가능 제도에 대한 전문가 의견 조사
의견조사 대상
구분 학계 업계 전문평가위원회 실무자 전체
응답자 수 (%)
5 (27.8)
4 (22.2)
2 (11.1)
7 (38.9)
18 (100)
나. 전문가 의견조사 결과
1) 현행 치료재료 가격 결정방식 관련
유사 치료재료 없는 경우의 가격 결정 구조방식
- ‘미흡하다(미흡+매우 미흡)’50%,‘적절하다’39%,‘보통’11%
유사 치료재료 있는 경우의 가격 결정 구조 방식에 대한 의견
- ‘적절하다(매우적절+적절)’64.2%,‘보통’18.9%,‘미흡하다(미흡+매우 미흡)’17%
2) 현행 치료재료 사후관리 제도 관련
현행 사후관리 제도에 대한 평가- 재평가 제도(2010~2013) :‘적절하다’50%, ‘보통’39%, ‘미흡하다’11%
- 원가조사 :‘적절하다’41%,‘미흡하다’41%,‘보통’18%
- 실거래가 조사 :‘보통’39%,‘미흡하다’34%,‘적절하다’28%
3) 치료재료 사후관리 제도 도입 관련
치료재료 사후관리를 위해 도입 가능한 제도에 대한 설문(중복응답) - 주기적인 재평가를 통한 품목 및 가격 관리제도 48%(14명)
- 사용량을 감안한 가격 관리제도 31%(9명) - 실거래가 조사 확대 적용 17%(5명)
요약
약가 사후관리 제도 중 치료재료 도입 가능성에 대한 설문 - 도입 가능성이 높은 제도(‘적절하다, 매우적절하다’는 응답)
‣ 리베이트 적발 약가인하 및 쌍벌제(78%), 기등재 의약품 목록정비(58%), 사용량 약가연동제(44%)
- 도입 가능성이 낮은 제도(‘미흡하다, 매우미흡하다’는 응답)
‣ 시장형 실거래가 상환제도(61%), 실거래가 상환제도(38%), 사용량 약가연 동제(31%)
7. 치료재료의 사후 관리 방안
가. 효율적 사후 관리 제도 기반 마련
1) 품목군내 가치 차등제도
현재 치료재료는 동일 품목군내 품목은 가중평균에 의한 동일 가격이 결정되나 품목 군내 가치를 차등하여 인정하는 제도
- 품목군내 가치평가에 의해 우수 및 미진한 제품을 차등화하고 이외는 가중평 균가를 적용하는 일반제품으로 관리하는 제도
· 추후, 품목군내 가치가 미진한 항목을 지정하여 급여 제한 방안도 고려할 수 있을 것임.
또한, 동일군 내 차등화로 가격 및 재평가 기전을 달리 차별화하여 효과적인 신의료기술 개발에 대한 동기를 부여하고, 가격의 우위를 인정함.
- 우수 제품은 가격인하 등 심도 있는 재평가를 하고 일반 제품은 일상적 관리 로 차별적 접근에 의한 효율적인 관리를 실시하는 방안
주요국인 프랑스와 일본은 가치평가를 인정하고 있었음.
- 프랑스는 군내 상품명(가격인하)을 인정하여 일반명 제품(급여여부)과 차별적 으로 재평가하는 기전을 갖고 있었음.
2) 분류군별 연계 관리제도
현재 치료재료 분류군은 진료과목별로 구분되어 있다고 볼 수 있음
- 관리체계에 따른 기준으로 분류하여 접근한다면 보다 효율적인 관리가 가능할 것임.
· 즉, 임상적 위험수준에 따른 분류군으로 구분하는 것으로 일괄적 적용 보다는 사후 관리 방안을 보다 구체적으로 적용할 수 있을 것임.
위험도가 높은 군은 관리의 강도를 높이고 낮은 군은 일상 관리를 하므로 효율적 접근이 가능할 것임.
요약
· 제도가 안정화되기 위해서는 군별 분류 기준을 명확히 구분하여야 하나, 초 기에는 소모성 및 인체 삽입용 등으로 크게 분류하여 접근하는 방법 등으로 고려할 수 있을 것임.
프랑스 및 호주에서 위험도에 따른 구분을 하여 관리를 하였음.
- 프랑스는 위험도에 따라 수준을 분리하여 보장율을 차등적용
· 치료재료 목록은(LPPR) 기능별 4개로 즉, 1) 소모성 및 외부 사용 제품 2) 신체 외부 보호 사용 3) 인체 삽입 4) 신체 보장 기구 등
· 건강보험 급여율은 63.2∼100%로 제품 유형에 따라 2010년 LPPR에 등재되 어 있는 치료재료 평균 보장률은 약 90%(CEPS, 2011).
- 호주는 인체내외로 구분되어 있으나 이에 따른 관리가 달리 적용되지는 않았음.
· 위험도에 따라 인체 내외의 삽입에 따른 치료재료 목록(Prostheses Lists)은 3 개로 구분됨. 1) 인공 삽입 2) 인체조직 삽입 3) 기타 치료재료 등
나. 구체적 사후 관리 제도 방안
구체적인 사후관리제도는 정기적으로 실시되는 재평가제도, 사용량 가격연동 제도, 실거래가 제도 등
- 또한, 외국가 비교 및 참조가격제에 의한 가격 조정 방안
- 현재 실시되고 있는 제도(재평가제도, 실거래가제도)를 보다 강화하여 실행하 는 방안과 새롭게 적용(사용량 가격 연동제도)하는 방안으로 구분
1) 정기적 재평가 제도: 품목군 정비, 가격 관리 등
재평가제도는 각 국에서 실시하고 있었으며 우리나라는 2010년 3년 재평가를 실시하였으며 다양한 제도의 형태로 실시되고 있었음.
재평가제도는 각 국에서 실시하고 있었으며 우리나라는 2010년 3년 재평가를 실시하였으며 다양한 제도의 형태로 실시되고 있었음.