프랑스 및 스웨덴은 전 국민을 대상으로 주치의제도를 도입하고 있는 국가에 해당한 다. 이들 국가에서 주치의제도는 그 운영이 개인 및 가족단위의 이용이 가능하며, 주치의 를 통해 아동에 대한 소아과진료가 1차 의료에서 지속적으로 이뤄지는 보건의료체계를 형성하고 있는 점에 착안하여 향후 우리나라 아동 주치의제도 도입을 위한 시사점을 도 출하고자 한다.
1. 프랑스
(1) 주치의제도의 도입 및 운영
프랑스는 전국민건강보험(National Health Insurance:NHI) 형태의 사회보험제도를 채택 하고 있는 국가로서, 2004년 이후 주치의제도를 시행 중에 있다.252) 프랑스의 주치의제도 (Le médicine traitant)는 의료비용의 부담을 완화시키기 위한 방편으로 제안된 것으로써, 그 시도는 1998년 프랑스 건강보험공단과 프랑스일반의협회 MG France와의 협약을 통 해 시작되었으나 주치의 자격의 제한성(일반의만 가능) 및 국민들의 인식부족에 따른 참 여저조로 인해 정착되지 못하였다.253) 이후 국민적 홍보 및 정책대안을 마련하여 2004년 일차의료서비스 강화 및 의료영역 간 전문성 강화를 목표로 주치의제도가 제안되었고, 2005년부터 시행되면서 현행과 같은 모습이 되었다.254)
함)의 아동을 위한 학교를 의미한다, 나무위키, <https://search.naver.com/search.naver?sm=top_hty&fbm=1&ie=utf 8&query=%EC%82%AC%EB%AF%B8%ED%95%99%EA%B5%90>, 2019. 10. 30. 방문
252) 고병수, 온국민주치의제도 , 시대의창, 2010, 131면, 정기혜 외 2인, 주요국의 사회보장제도-프랑스 , 한국 보건사회연구원, 2012, 362-363면
253) 정현진, 유럽의 일차의료 현황 및 주치의제도 개혁-한국에의 함의 , 국민건강보험공단, 2007, 115-116면 254) 정기혜 외 2인, 주요국의 사회보장제도-프랑스 , 한국보건사회연구원, 2012, 363면
(2) 주치의제도의 법적 근거 및 주요내용
2005년부터 시행된 프랑스 주치의제도는 건강제도의 조직과 변화에 관한 2019년 7월 24일 제2019-774호 법률 (LOI n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé) 제23조에 따라 공중보건법전 제L.6327-2조를 개정하면서 도입되었다. 당시 개정 법률의 목표는 기본적으로 주치의를 통한 1차 보건의 료체계를 강화하여 의료의 보편성을 확대하고자 하는데 있었다.255)
공중보건법전
1998년 주치의제도 도입 시 주치의 자격을 일반의로만 제한하여 전문의 개업의들이 크게 반발하여 좌절되었던 경험으로 인해, 프랑스는 주치의제도 도입방식을 국민이 자율 적으로 주치의를 선택하도록 하여, 의료인의 참여를 유도하는 자율적 방식을 선택하였 다.256) 전 국민은 주치의를 지정할 수 있으며, 아동의 경우 부모가 주치의를 지정하며, 16세 이상의 청소년기 아동의 경우에는 주치의 선택권이 인정된다.257)
255) 주치의제도 도입 이전에 프랑스 1차 의료는 다음과 같은 문제점이 있었다.
- 서비스제공이 조직화되어 있지 않고 서비스 조정 및 제공의 지속성이 담보되지 못함.
- 이로 인해 과잉처방과 약물사용 과다 등 낭비가 발생하고 필요한 때 의사상담을 받지 못하거나 필요한 검사를 즉시 시행하지 않는 등 부적절한 서비스 이용이 일어남. 이는 궁극적으로 서비스의 질적 수준 저하요인이 되고 있음 - 일례로 ANAES의 권고에도 불구하고 당뇨환자가 1년에 한 번씩 안과적 진단 검사를 받는 경우는 40%에 불과하였음.
또한 의사가 그것을 권고하였다 하더라고 실제 권고안을 따르는지 여부를 감독할 권한이 없었음
- 한편, 환자와 의사 간의 진료에 대한 조정 뿐 아니라 의료공급자간에(즉, 일차 의사와 전문의 간에), 그리고 보건서비스 와 사회서비스 영역에서도 서비스 조정이 이루어지지 않음
정현진, 유럽의 일차의료 현황 및 주치의제도 개혁-한국에의 함의 , 국민건강보험공단, 2007, 115면 256) 정기혜 외 2인, 주요국의 사회보장제도-프랑스 , 한국보건사회연구원, 2012, 353면
257) Lelynx 보험사, <https://www.lelynx.fr/mutuelle-sante/soins/medicaux/medecin-generaliste/traitant/>, 2019. 10. 30.
제L.6327-2조(복잡한 건강관리 과정의 조정을 위한 지원 시스템)
제1호 수용을 포함하여 전문가에게 질문하여 얻는 전반적인 대답을 보장, 사람의 상황분석, 오리엔테이션 및 결연, 전문적인 의료자원에 대한 접근, 상황에 대한 강화된 모니터링 과 치료계획 임무는 주치의(Le médecin traitant)와 함께 수행되는데, 진료조정에 근거 한 주치의 역할이 사회보장법 제L.162-5-3조 의미의 범위를 벗어나지 않아야 한다.
주치의 자격은 역시, 일반의로 한정하지 않고 전문의 및 전문의 개업의도 가능한 방식 으로 주치의의 임무는 다음과 같이 환자에 대한 진료, 상담, 치료에서부터 지속적인 건강 관리에 이르기까지 전형적인 1차 의료의 포괄성을 기반으로 하고 있다.258) 특히 주치의는 제1차 의료의 진료경험을 토대로, 치료방법뿐만 아니라, 다른 의사, 즉 제2차 이상의 의료 의 필요성에 관한 진단을 통해 다른 의료기관과의 연계를 결정하는 가장 우선적인 진료 기관이므로 의료 조정기관으로서의 역할은 매우 중요하다 할 것이다.
<표12> 주치의 업무
진료 및 치료 치료수준의 결정 의료조정 의료후속조치 조정
환자를 다른 전문의사에게 안내함 질병예방 및 건강관리 담당 환자들의 건강예방
장기간 치료해야 할 질환의 경우 치료메뉴얼 수립 의료정보 관리 환자의 의료기록 관리
출처: 강명원, 프랑스 보건의료제도 현황 및 법적 체계, 2019, 8-10면
주치의 등록은 개인이 주치의 자격에 제한 없이 1인을 주치의로 선택한다는 주치의-개 인 간 동의를 토대로,259) 건강보험공단에 이 같은 주치의 선택에 대한 신고양식을 제출하 면 완료된다.260) 주치의 진료에 대한 지불방식은 ‘행위별 수가제’이고, 24개월 이하의 영 유아에 대한 특수진료처럼 예외적인 사항에 대해서는 추가로 보상을 지급하는 방식이다.261)
방문
258) Lelynx 보험사, <https://www.lelynx.fr/mutuelle-sante/soins/medicaux/medecin-generaliste/traitant/>, 2019. 10. 30.
방문
259) “주치의제도의 참여를 원한다 하더라고 쌍방 간의 동의가 없는 한 환자와 주치의 간의 주치의 계약은 성립되 지 않는다. 이는 프랑스 제도가 추구하고 있는 환자의 의사 선택의 장류성과 진료의 자율성을 침범하지 않는 것과 관계있다. 또한 기존 시스템에 대한 변형을 최소화하고자 하는 의도도 담겨 있다. 그러나 이것은 모든 국민 이 주치의를 정해야 하는 다른 국가의 시스템에 비해 상대적으로 덜 엄격한 형태이다.”, 정현진, 앞의 글, 118면 260) 고병수, 온국민주치의제도 , 시대의창, 2010, 135면
261) 정현진, 유럽의 일차의료 현황 및 주치의제도 개혁-한국에의 함의 , 국민건강보험공단, 2007, 122면
아동 보건의료에 있어서 아동 주치의는 아동의 건강이상에도 불구하고 부모가 치료를 거부한 경우, 그 상황에 대한 신고권을 갖고 있다(프랑스 민법 제375조).262) 양육권자와 아동 주치의 간 아동건강에 관한 분쟁이 있는 경우, 아동의 건강이 명백하고 급박한 위험 이 제기되는 경우, 예외적으로 사법부는 아동 건강에 대한 양육권자의 의사와 반하는 결 정을 내릴 수 있다고 보고 있다.263) 기본적으로 아동주치의의 직무 및 부모의 양육권과 아동의 건강권이 부딪치는 문제가 발생할 경우 아동복리가 최우선적으로 고려되어야 한 다는 점을 반영한 사항이라 할 것이다.
2. 스웨덴
(1) 주치의제도의 도입 및 운영
스웨덴은 영국과 같은 국가보건서비스방식(National Health Service: NHS)의 사회보험 제도를 채택하고 있는 국가이다. 주치의제도는 1차 의료에 대한 개혁논의와 함께 점진적 으로 발달한 것으로, 특히 1차 진료에 가정의를 주치의로 지정할 수 있는 ‘가정의 중심 주치의제도’의 논의는 1970년대 의료개혁추진264)과 더불어 1977년 국가조사위원회의 지
262) Caroline Rey, Marc Dupont, “Les droits de l’enfant en matière de santé”, adsp no 36, 2001, p.26.
263) “부모의 권한을 가진 자와 의사 사이에 아동건강에 관한 분쟁이 있는 경우 이로 인해 아동의 건강이 위험해질 수 있으므로 이러한 경우 아동 사건 담당 판사가 관할권을 가진다. 위험은 확실하고 실제적이며 심각해야 한다.
첫 번째 단계로, 아동 사건 담당 판사는 아동 주치의와 부모의 권한을 가진 자 사이에서 중재를 시도할 것이다 (프랑스 민사소송법 제21조). 중재가 되지 않을 경우, 아동 사건 담당 판사는 부모의 권한을 가진 자의 의견과 다른 결정을 내릴 수 있다. 따라서 여러 가지 상황에서 사법 기관의 의지는 정당화될 수 있다:
- 종교적인 이유로 인한 부모의 반대에도 불구하고 아동의 생존에 필요한 수혈관행 - 의학적 중재가 필요한 시간 내에 연락이 불가능하거나 부모의 부재의 경우
- 부모가 자신의 무능력으로 의료개입 필요성에 반대하지 않거나, 자신의 건강상태로 인한 무능력의 경우”, Ibid., p.26.
264) “1970년대 의료개혁프로그램인 7크라운개혁(sjukronorsreform; seven-crown reform)은 스웨덴의 의료보장 체 계를 완전히 현대적으로 바꾸는 계기가 되었다. 이 개혁의 중요한 내용으로 외래의료서비스가 란스팅으로 이전 되었고, 각각의 외래상담에 환자 본인부담금은 당시 7크로네로 제한하고 나머지 비용은 국립보험청(Försäkrings-kassanö Mational Health Insurance Authority)가 지불하도록 했다. 1971년 스웨덴국립양국협회(Aphteksbolaget, 짧게는 Apotektet; National Corparation of Swedish Pharmacies)가 설립되면서 민간약국의 국유화가 이루어졌다.
이전까지만 해도 개인약국과 지역1차 진료소에서 제약과를 두고 치료를 받은 사람이 병원에서 약을 구입할 수 있도록 2중적 구조로 유지되어 왔는데, 사민당의 제약개혁을 통해 국유화가 이루어졌다. 1982년 보건의료법 (Hälsooch sjukvårdslag; Health and Medical Services Act)이 제정되면서 란스팅은 의료 및 보건에 관한 실행자의 역할을 법적으로 부여받았다.”, 정기혜 외 2인, 주요국의 사회보장제도-프스웨덴 , 한국보건사회연구원, 2012,