노인의료비 증가와 관련하여 수급자 관리방안이외에도 의료기관들이 노인환자 유인하거나 과다의료이용 유도 등 의료공급자 측면에서의 진료 비 증가요인이 있을 수 있다. 그리고 의료기관의 부정행위로 인한 진료 비 누수를 방지할 필요가 있다.
그리고 공급자 측면에서는 노인의료비에 대한 적절한 인센티브 구조 를 만들어 가는 진료비 지불제도 개선이나 위에서 언급한 단골의사제 등을 들 수 있지만 이러한 방안들은 거시적인 측면에서 중장기적으로 고려해 볼 대안들이다.
따라서 여기에서는 공급자 측면의 관리방안으로 개별 의료기관에 대 한 진료비 관리 강화방안이나 공급자 부정행위에 대한 관리방안 그리고 요양병원에 대한 관리방안 등에 대해 대안을 제시하고자 한다.
1. 개별 의료기관별 관리 강화방안
의료기관들의 노인환자 유인 및 과다의료이용 유도 등 의료공급자 측 면에서의 진료비 증가를 억제하기 위해서는 가장 먼저 진료비와 의료이 용량에 대한 의료기관 각각 개별적으로 자료를 구축하여 관리하는 것이 타당할 것이다.
현재 개별 의료기관에 대한 기본 심사는 청구 건에 대해 한 건 한 건 심사를 통해 타당성은 검증이 되지만, 개별 의료기관 단위로 묶어서 관 리가 되지 않는 단점이 있다. 따라서 청구 건을 각 개별 의료기관별로 진료비를 묶어서 모니터링 함으로써 심사에서 체크가 되지 않는 부분에 대한 관리를 하는 것이 바람직하다는 문제인식에서 출발하였다.
즉, 개별 청구 건에는 문제가 없지만 기관단위로 진료비를 합산할 경
우 유사한 의료기관들에 비해 과다 진료하는 경향을 찾아 관리할 필요 가 있다는 문제의식이다.
수급자 측면에서도 개인단위 진료량을 합산하여 급여일수, 등으로 관 리하는 것과 같은 개념이다.
이와 관련하여 현행 개별 의료기관별 관리 현황과 문제점을 파악하고 이를 더욱 개선대안 중심으로 관리 강화방안을 제시하고자 한다
먼저 현재 개별 의료기관별 관리제도 중에 하나인 적정급여 자율개선 제는 심사평가원에서 수행하고 있는 심사·평가·현지조사 등의 결과물을 활용하여 요양기관별 맞춤형 종합정보(진료 및 심사정보, 평가정보, 자원 정보, 청구정보 등) 제공 및 사전 예방적 활동을 통해 요양기관 스스로 진료행태를 개선토록 지원하는 것이다.
이를 통해 요양기관의 적정 진료 실현 및 의료의 질 향상 도모에 그 의의가 있다.
진료비 심사는 각 진료건을 기본단위로 관리하는 기능인 반면, 자율개 선제는 기관단위로 관리하는 기능이며, 심사와 자율개선제는 상호 보완 적인 업무이다.
심사 자율개선제
- 목표 : 질/비용효과적 진료 - 관리단위 : 건
- 관리방법 : 심사결과 통보 - 행태변화 : 건별진료
- 목표 : 질/비용효과적 진료 - 관리단위 : 요양기관 - 관리방법 : 정보제공/교육 - 행태변화 : 전반 진료행태
제도의 추진 경과는 다음과 같다.
2002년 : 창원, 대전지원의 시범사업(50개 기관) 실시 2003년 4월 : 의원, 치과의원 외래 실시
2005년 8월 : 보건기관 실시
2005년 11월 : 병원급이상 입원외래, 의원 입원 실시 2005년 12월 : 한방병원, 한의원 실시
2006년 1월 : 약국 실시
2007년 4월 : 주제별관리 병행실시
2009년 1월 : 급여적정성 종합관리제 전면 개편(명칭변경: 적 정급여 자율개선제)
적정자율시정제의 운영 방법은 크게 기관전체의 포괄적인 관리, 진료 항목의 주제별 관리, 그리고 지표연동제로 구분해 볼 수 있다.
기관전체의 포괄적 관리는 요양기관 종별, 표시과목별, 질병군별로 산 정된 적정 진료비를 기초로 요양기관의 청구진료비를 종합적으로 관리하 는 것이다. 기관별 비용관리가 필요한 기관에 대한 청구자료를 분석한 후 심사, 평가, 현지조사 자료와 연계하여 상담을 통하여 다양한 정보를 제공함으로써 요양기관 스스로 진료행태를 개선하도록 관리하는 방법이 다.
진료항목의 주제별 관리는 진료비 변이가 크거나 행태개선이 필요한 항목, 제도변화(급여기준 완화, 보장성 강화 등)에 따른 과잉진료 가능 항목, 정책적 이슈항목, 평가결과 문제의 심각성이 큰 항목 등의 진료항 목을 관리주제로 선정하여 기관별로 상담을 통하여 다양한 정보를 제공 함으로써 요양기관 스스로 진료행태를 개선하도록 관리하는 방법이다.
지표연동제는 2011년 12월부터 실시하고 있는데, 대상기관은 병원급 이상은 요양기관 종별, 의원급은 표시과목별로 동일 평가군을 분류하여
동일 평가군보다 관리항목별 관리지표 상위기관을 선정이다.
〈표 5-1〉관리항목별 선정기준
관리항목 선정기준
내원일수 내원일수지표(VI) 1.1이상 & 전체 개설기관 상위 15% 기관 외래처방약품비 외래처방 약품비 고가도지표(OPCI) 1.3이상 기관 항생제 처방률 급성상기도감염 항생체 처방률 80%이상 기관 주사제 처방률 주사제 처방률 60%이상 기관
약품목수 6품목이상 처방비율 40%이상 기관 주: 치과와 한방의 관리대상은 내원일수임
현재 자율시정제에서 사용하고 있는 선정지표 절대지표와 상대지표로 구분할 수 있으며 지표들은 다음과 같다.
○ 절대지표
－ 평균건당(수진자당) 진료비 및 입원일수 등
○ 상대지표
－ 건당진료비 고가도 지표(Episodes-Costliness Index :ECI)
∙ 요양기관의 환자구성을 감안했을 때 기대되는 건당(수진자당) 진료비(원외처방약제비 포함)에 대한 해당기관의 비교치
－ 입(내)원일당진료비 고가도 지표(Days-Costliness Index :DCI)
∙ 요양기관의 환자구성을 감안했을 때 기대되는 입(내)원일당 진료비에 대한 해당기관의 비교치
－ 건당입원일수 장기도 지표(Lengthiness Index : LI)
∙ 요양기관의 환자구성을 감안했을 때 기대되는 평균 입원일수 에 대한 해당기관의 비교치
－ 내원일수 지표(Visiting Index : VI)
∙ 요양기관의 환자구성을 감안했을 때 기대되는 평균 내원일수
에 대한 해당기관의 비교치
－ 환자구성 지표(Case-Mix Index : CMI)
∙ 요양기관의 환자구성을 모니터링 하는 지표
이러한 자율시정제도의 문제점으로 2011년까지는 자율시정대상기관의 기준을 단순히 요양기관종별, 표시과목별 평균을 기준으로 산정하다 보 니 관리 받아야 할 기관에 대한 적합성이 떨어져 현지 실사 등에서 실 적이 떨어지는 한계가 있었다. 2012년부터는 DRG 질병군을 변수로 추 가하여 기관선정에 적합성이 높아질 것으로 기대하고 있다.
하지만 단지 자율시정을 하도록 통보하고 상담만으로 개선이 어려워 추후 조치가 필요하지만, 인프라의 부족 등으로 실효성문제가 제기된다.
또한 개선된 지표 이외에 조금 더 정교한 진료지표가 있는 지에 대해 고민이 필요하다.
노인의료비 측면에서 과다 의료이용 유발 기관 들을 찾아내는데 적정 자율시정제도를 효과적으로 활용하는 것이 바람직할 것으로 판단된다.
이를 위해 노인질병 특성을 반영하는 지표개발을 통해 관리대상 의료기 관을 합리적으로 선택할 수 있도록 해야 할 것이다.
그리고 과다 의료이용 유발 기관으로 판단되는 기관들에 대해서 관리 감독과 현지실사 등의 관리를 강화해야 한다.
2. 공급자들의 적정의료 유도 방안
공급자들의 적정의료 유도방안으로는 공급자들의 부정행위를 적절한게 단속하고 통제할 수 있는 제도개선과 진료비 증가의 주요요인인 장기입 원을 적절히 관리할 수 있는 방안 등을 고려해 볼 수 있다.
먼저 노인들의 장기입원에 대한 대책으로 의료기관들에 대한 장기입
원 적정성 관리체계 구축하는 것이다. 건강보험공단의 사례관리와 심평 원 심사를 연계하여 의학적으로 불필요한 장기입원 차단하는 방안 마련 이 필요하다. 이를 위해 장기입원 적정성 심사 관련 규정을 명확히 하고, 이를 바탕으로 노인 장기입원 실태조사를 실시하여 장기입원에 대한 대 안마련이 필요하다. 그리고 노인들에 대한 부적정 진료행위 의료기관 현 황 파악 및 관리방안이 필요하다. 환자를 유인하기 위해서 본인부담금 면제 의료기관 현황 파악하여 집중적인 관리가 필요하다.
그리고 건강보험 급여관리 시 의료기관 부정행위에 대해 수시 현황 파악하여 건강보험심사평가원과 합동 점검 협의 및 고발 조치하는 등 부정행위 의료기관에 대한 강력한 대체가 필요하다.
노인의료비의 적정청구 유도를 위한 사후관리제도 보완하는 방안 마 련도 필요하다. 현재 건강보험에서 부정청구나 허위청구를 방지하가 위 해 신고포상금제도를 실시하고 있는데, 이 제도를 내실을 기할 필요가 있다. 이를 위해서는 제도에 대한 적극적인 홍보가 필요하며 신고창구의 다양화 그리고 부당이 의심되는 의료기관을 적극 현지조사 의뢰해야 한 다. 마지막으로는 의료기관이 본인부담 면제를 통한 환자유치활동 등에 대한 신고보장제(내부고발자 포함) 등 불법행위에 대한 추가적 항목 도 입이 필요하다.
3. 요양병원의 관리방안
노인의료비 증가의 한 요인으로는 요양병원 진료비가 문제가 되고 있 다. 이러한 원인으로는 요양병원이 지속적으로 증가하고 있어 의료 필요 도와 무관한 수요를 창출하는 부작용을 나타내고 있다.
최근 요양기관의 수도 2009년 777개에서 2010년 867개 2011년 988 개, 그리고 2012년 3월 1,006개로 급격히 증가하고 있다. 이로 인해 입
원진료비 증가요인인 요양병원의 진료비가 지속적으로 증가하고 있으며,
원진료비 증가요인인 요양병원의 진료비가 지속적으로 증가하고 있으며,