의료공급자에 의한 소비자 유인과정은 의료비 지출 규모를 결정하는 한 원인으로 알려져 있으며, 의료공급자들이 독점력을 가지고 있는 한 유인수요는 존재할 수밖에 없다. 최근 보건경제학에서는 진료비 증가요 인 중 공급자 유인수요(Supplier-Induced Demand: SID)에 대한 근거
들이 제시되고 있으며, 중요한 이슈로 자리 잡고 있다. 공급자 유인수요 개념은 샤인과 로머(Shain and Romer, 1959)에서 출발하였으며, 이들 은 인구 천명당 병상수와 입원일수 사이에 매우 강한 상관관계가 있음 을 발견하였고 이를 통해 의사가 환자의 의료 서비스 수요를 유도한다 고 보았다.
Feldstein(2004)에 의하면, 공급자 유인수요란 의사가 자신의 경제적 인 이익을 위하여 서비스 제공량을 변화시키는 것을 말한다. 의료공급자 유인수요에 대한 경험적 증거를 발견하기는 어렵지만 보건정책 개발을 위해 필요하다고 보았다. 이는 의료공급자가 인센티브를 올바르게 받아 야 의료서비스 지출의 불필요한 증가를 방지할 수 있으며, 이와 더불어 국민의 건강을 높일 수 있기 때문이다.
CHRISTEL E. VAN DIJK 외(2012)는 도덕적 해이와 의료공급자 유인수요로 인해 진료비가 증가한다는 증거를 얻기는 어렵지만 건강정책 발전을 위해 이에 대한 연구가 필요하다고 보았다.
Romer(1961)의 법칙으로 ‘병상을 만들면 다 채워진다(Hospitals once provided tend to be used).’가 있다. 이는 의료공급 증가에 의한 의료이용량의 증가를 보여주며, 이는 곧 의료비 증가와 연관된다. 그렇 기에 의사나 병상 수의 증가 및 새로운 고급기술 도입은 의료서비스 수 요를 창출하게 되므로 의료비 증가의 중요한 원인이 되고 있다.
Arrow(1963)는 보건의료 시장에 참가하는 여러 주체들이 가진 정보 의 수준은 매우 다르며, 환자들이 가진 정보는 의사들에 비해 훨씬 부족 하다고 하였다.
Richardson(1981)은 공급자 유인수요를 ‘좋은 싫든 환자의 수요곡선 을 오른쪽으로 이동시키는 의사들의 능력’이라고 정의하였다. 즉, 정보의 비대칭으로 의사들이 수요곡선을 이동시킬 수 있기에 수요곡선을 왼쪽으 로 이동시키는 것 역시 공급자 유인수요로 간주될 수 있다고 본다.
신민경(2009)은 의사의 경우 서비스 제공으로 재정적인 이익이 있기 때문에 환자에게 편향된 정보를 주는 비합리적인 대리인이 될 수 있다 고 보았다.
Fuch(1978)는 인구 당 외과의사가 증가할 경우 입원 이용률이 증가 한다고 하였으며, Cromwell과 Mitchell(1986)의 연구 역시 같은 결과 가 나타났다.
Grytten 외(1995)의 연구와 Sorensen and Gytten(1999)의 연구에서 는 의사밀도가 의사당 환자 수에 음의 영향을 미친다는 연구결과를 제 시하였다. Grytten 외(1995)는 의사밀도가 인구 1인당 진료비에 양의 방향으로 유의한 영향을 미쳤다고 하였다. Sorensen and Gytten(1999) 는 의사밀도가 의원 당 총진료비에 음의 방향으로 유의한 영향을 미쳤 다고 하였다.
Carlsen and Grytten(1998)는 의사밀도가 의사당 진료비와 인구 당 진료비에 각각 다른 방식으로 영향을 미칠 수 있다고 지적하였다.
Madden et al.(2005)은 1989년 아일랜드 보수체계 변화 후 일반의 방문율에 대한 효과를 조사하였다. 연구자들은 자기보고 방식의 데이터 를 사용했으며, 공급자 유인수요가 보수체계의 변화 이전에 중요한 역할 을 했다면 1987년과 1995~2000년 사이에 진료카드 소비자들과 개인 소비자들 사이의 방문율에 차이가 있을 것이라고 예상하였다.
하지만 민영보험 소비자와 공영보험 소비자 간의 경향에는 차이가 없 었다. 오은환(2000)은 건강보험 수가와 공급자 유인수요의 관계에 대해 분석하였다. 건강보험의 수가가 6% 이하로 통제되거나 3년간의 지속적 인 수가 인상률 하락이 있을 때 서비스 제공량이 증가하여 총진료비 증 가에 0.1~0.6% 정도 기여한 것으로 추정된다.
김창보(2002)는 의원에서의 의사유인수요에 대한 가설을 검증하였다.
연구결과 의원밀도는 지역단위 분석에서 환자 수에 양의 유의한 영향을
주는 반면, 의원단위 분석에서는 환자 수에 음의 방향으로 유의한 영향 을 미치는 것으로 나타났다.
권순만(2006)은 새로운 고가의료장비, 의약품, 의약시술 등은 건강과 삶의 질을 높이기도 하지만 동시에 치료의 강도를 증가시켜 의료비용 상승에 기여하기도 한다고 보았다.
이처럼 의료 기술의 빠른 확산이 소비자에 대한 요인보다는 의료공급 자 요인에 의해 크게 좌우되므로 정부 정책 역시 가격 규제, 진료비 지 불제도 개편, 의료 기술 도입의 규제, 경제성 평가의 도입, 의료 기술의 안전성 규제 등에 초점을 맞추어야 할 것이다. 나아가 진료비 지불제도 개편이나 경제성 평가의 도입 등과 관련된 이해 집단의 반대에 따른 사 회적 비용을 최소화하려는 전략 역시 필요하다.
필문정(2011)은 의료서비스 공급을 대변하는 병상 수, 유인수요를 대 변하는 의사 수는 의료비를 증가시킨다고 보았으며, 이를 적정한 수로 관리할 필요가 있다고 보았다.
의사수의 증가가 의료비 지출을 증가시킬 수 있는 것은 보건의료서비 스 수요자와 공급자 사이의 정보의 비대칭성에 있다. 그렇기에 정보의 비대칭성을 제거하려는 정책적 노력이 수반되어야 한다.
2. 진료비 지불제도
김진수 외(2005)는 의료비지출 증가에는 의료체계의 구조적 모순이 가장 큰 영향을 미치고 있다고 보았다. 그렇기에 이를 구조적으로 개편 하기 위해서는 진료비지불제도, 약가기준에 대한 합리적 개선방안 등에 대한 논의가 필요하다고 보았다.
이태진(2006)은 새로운 수가 정책의 대안으로 일차진료의사에게 재정 적 위험을 적절히 분담시키는 방안이 필요하다고 보았다. 그렇기에 단기
적으로 현행 행위당수가제를 유지하면서 일차진료의사가 제공하는 서비 스의 양이나 질에 따라서 재정적 위험을 분담하는 방안과 중장기적으로 행위당수가제 이외의 다른 진료비 보상방식, 예컨대 총액계약제 혹은 혼 합 진료비 보상방식을 도입하는 방안에 대한 면밀한 검토가 요구되었다.
최병호(2008)는 우리나라 의료보장제도의 지불보상방식인 행위별수가 제가 공급자가 기대하는 만큼의 비용을 늘리기에 의료비의 급증에 따라 비용을 통제할 시스템이 필요했고 그 대안으로 DRG 지불방식이 등장하 였다고 보았다.
강길원(2009)은 지불방식 개편 방향을 각 영역별로 적합한 지불방식 을 고안하여 도입하는 진료영역별 접근방법과 국가 혹은 개인의 총 의 료비에 상한을 두는 형태의 전체적인 접근방법으로 나누어 살펴보았다.
진료영역별로는 병원 입원부분에 대한 DRG 지불제도 도입이나 의원 외 래에 대한 인두제 도입 등이 있으며, 전체적으로는 독일과 같이 의사서 비스에 대한 총액계약제나 미국 HMO의 포괄적 인두제 등이 있다. 이 중 우리나라에 적용 가능한 지불방식은 병원 입원의 포괄수가제와 일차 의료기관 외래의 인두제를 우선적으로 검토해 볼 수 있다고 보았다.
신영석(2011)은 진료비 지불제도는 공급자에게도 재정 증가 책임을 나누는 형태로 개편되어야 한다고 보았다. 예를 들어 DRG, 총액 예산 제 등을 고려할 수 있다. 의료이용형태별로 보면 외래의 경우 인두제를 통한 주치의 방식으로 예산 총액을 결정하며, 입원의 경우 DRG를 전면 도입하되 총액을 결정한 후 에피소드 건수에 따라 사후 조정되는 사후 가격제 도입을 제안하였다.
단, 진료비 지불제도 개편 시 첫째, 의원과 병원의 경영 실태, 재무 성과와 원가구조 등에 관한 객관적 자료와 특히 병원의 회계기준 정립 이 우선 필요하며, 둘째, 진료전달체계의 확립을 통한의료기관의 기능적 분화 및 일반의와 전문의 간 역할분담이 정립되어야 하며, 셋째, 총액진
료비 계약제가 특정 진료영역(보험진료)에만 적용될 때에는 비보험 진료 영역으로의 대체효과가 발생할 우려가 있으므로 보험급여의 지속적인 확 충이 필요하고, 넷째, 의료서비스 평가 제도를 확립하여 의료의 질 관리 를 위한 시스템을 구축하고, 다섯째, 의료 기관에 대한 정보 공개를 확 대하고 IC 카드를 통하여 환자에 대한 통합연계 서비스 제공 체계를 구 축하는 등 의료 정보 공개가 보장되어야 한다. 마지막으로 제도 개편 당 시 공급자들의 동의를 이끌 수 있도록 적절한 수가 조정이 이루어져야 할 것이다.
3. 주치의제
신영석(2010)은 현재 우리나라 의료공급현황을 고려할 때 전면적으로 당장 적용하기에는 한계가 있으나 만성질환과 노인성 질환을 중심으로 주치의제 방식에 대한 고민이 필요하다고 보았다. 의료급여제도에서 만 성질환자 중 내원일수가 많은 수급자를 대상으로 선택병의원제를 실시하 고 있기 때문에 이를 건강보험에도 연계할 수 있을 것으로 판단되었다.
우선 가입자의 선택에 의해 제도를 시행하고 점진적인 확대를 모색하는 것이 제도의 연착륙에 도움이 될 것이다.
박필웅(2012)은 경증진료에 대한 의료서비스 남용을 억제하는 방안으 로 주치의 제도 도입을 들었다. 이 제도는 개인별로 경증진료를 전담하 고 병역을 관리하며, 동일 질환을 다수 의료기관에서 진료하는 서비스 남용을 억제하여 건강보험 재정 지출을 절감하는 효과가 있었다. 또 다
박필웅(2012)은 경증진료에 대한 의료서비스 남용을 억제하는 방안으 로 주치의 제도 도입을 들었다. 이 제도는 개인별로 경증진료를 전담하 고 병역을 관리하며, 동일 질환을 다수 의료기관에서 진료하는 서비스 남용을 억제하여 건강보험 재정 지출을 절감하는 효과가 있었다. 또 다