1. ADHD아동의 특성
정신장애의 진단 및 통계 편람 제 4판(DSM-Ⅳ; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th Edition)의 의학적인 진단기준에 따르면, 주의력결함ㆍ과잉행동 장애(ADHD; (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 이하 ADHD로 칭함)는 당면한 과제에 주의를 기울이거나 주의를 지속함에 있어서 제한된 능력을 보이며(부주의, Inattention), 어떤 일을 심사숙고하여 조직적으로 처리하지 못하거나 목적 없이 행동하 며(충동성, Impulsivity), 활동의 양이 같은 연령대의 또래나 주어진 과제에 비해 과도함 (과잉행동, Hyperactivity)을 특성으로 하는 장애이다. 이러한 ADHD는 부주의 및 과잉 행동-충동 증상이 혼합된 ‘복합형’, 부주의 증상이 우세한 ‘주의력 결핍 우세형’, 과잉행 동과 충동성이 우세한 ‘과잉행동-충동 우세형’으로 세 가지로 분류되고 있다. 위에 상기 한 부주의, 과잉행동, 충동성의 세 가지 긴단 규준들 중 적어도 두 가지 이상에 해당되 는 특성들이 7세 이전에 나타나서 6개월 이상 지속될 때 ADHD로 진단한다.
그 동안 ADHD를 지칭하는 용어로는 미세뇌손상(Minimal Brain Injuries), 미세뇌 기능장애(Minimal Brain Dysfunction), 아동기의 과잉운동반응(Hyperkinetic Reaction of Childhood), 주의력결함장애(Attention Deficit Disorder)와 같은 다양한 용어들이 사용되 었다. 관련 전문가들이 정신장애의 진단에 가장 많이 활용하는 자료인 정신장애의 진 단 및 통계편람만 보더라도 제 2판(DSM-Ⅱ, APA, 1968)에서는 아동기의 과잉운동반 응이라는 용어를 사용하였고, 제 3판(DSM-Ⅲ, APA, 1980)에서는 주의력결함장애라는 용어를 사용하면서 하위 유형으로 과잉행동장애를 동시에 지니는 경우(Attention Deficit with Hyperactivity AD/HD)와 과잉행동장애를 수반하지 않는 주의력결함(Attention Deficit without Hyperactivity, AD/WO)의 두 유형으로 분류하였다. 그러나 최근에 개정 된 제 4판(DSM-Ⅳ, APA, 1994)에서는 아동기나 청소년기에 나타나는 심한 과잉행동이 나 주의력결함의 근본은 동일한 것으로 보고 ADHD라는 용어를 사용하고 있다.
이러한 ADHD는 학령기 아동들 가운데 두드러진 ADHD를 나타내는 출현율 (Prevalence)에 대한 세계 각국의 조사결과를 보면, 최하 3%에서 많게는 16%까지로 조 사되고 있다. 학령기 아동들에게서 가장 흔하게 관찰되는 ADHD의 정도가 경미한 경 우까지를 포함하면 50～60%로 그 비율이 대폭 증대된다. ADHD로 진단되기 위해서는 부주의, 과잉행동, 충동성의 세 가지 진단 규준 들 중에 적어도 두 가지가 해당되어야
한다.
이러한 주요 행동특성들이 학업수행과 대인 간 상호작용에 있어서 이차적인 문제들 을 초래하게 한다.
2. 구조화의 개념
구조화라는 용어는 활동의 엄격함이나 융통성이 없음을 의미하는 것이 아니라, 활 동 간과 활동내의 일관성과 예측가능성의 정도를 의미한다(Prizant, 1982). 사실상 아동 들이 접하는 모든 활동들은 어느 정도로 구조화되어 있다(Duchan ＆ Weitzner-Lin, 1987). 생후 2년 동안 아동의 양육자들이 조성하는 사건 구조화들은 일관성 있고 예측 가능한 상호작용적인 상황을 창조해 낸다. 행동으로 구성된 규칙적인 일과 내에서 아동 들은 주고받기와 의사소통적 상호성을 학습한다(Bruner, 1981). 규칙적인 일과는 사회적 인 게임들, 또한 어휘와 몸짓으로 구성된 일과를 포함한다. 예측 가능한 형태의 상호작 용을 반복적으로 경험하게 되면, 아동은 재발생 형태를 인식하고 내면화하며, 좀 더 적 극적인 참여 역할을 수행하도록 격려 받게 된다. 반면에, 양육자들은 예측 가능한 구조 의 활동 중 적극적인 의사소통 신호를 통해 아동의 참여에 대한 더 큰 기대를 발전시킨 다(Bruner, 1981; Dunst et al., 1990).
Deklyen와 Odom(1989)은 그들의 연구에서, 구조화를 다양한 의미를 지닌 것으로 정의하고 있다. 이를테면, 교사가 활동을 소개하는 방법, 설정된 규칙들, 제공된 교재들, 지정된 역할들이 정의에 포함된다. 또한, 구조화의 정도가 더 높을 때 장애아 및 비 장 애아동들을 위한 사회적 상호작용이 증가한다는 사실을 발견하였다. 현실적으로 이 문 제는 구조화가 사용되어야 하는가에 대해서가 아니라, 어떻게 하면, 아동들을 위해서 의 도된 목표들을 최대화하기 위한 가장 적절한 구조화를 제공할 수 있는가에 대한 것이다.
3. ADHD 아동의 치료적 개입에 관한 선행연구
최근 들어 ADHD 아동들을 위한 치료적인 효과를 검증하기 위하여 많은 연구들이 실시되고 있다. 다른 장애와 비교할 때, ADHD의 출현율이 높고, 학교에서 ADHD 아동 들의 행동이 쉽게 눈에 띄기 때문에 치료적인 연구에 대한 관심이 높아지고 있다.
ADHD 아동에 대한 치료 방법 중 가장 보편적인 치료방법은 크게 약물치료, 부모교육, 사회적 기술 훈련, 행동치료, 인지행동치료 등이 있다. 그러나 많은 연구들이 약물치료
와 행동관리전략과 같이 복합적인 중재를 적용하였다고 보고하고 있다(Margaret Cecil Coleman, Jo Webber, 2007).
이들 치료방법들은 ADHD 아동에 대한 특정한 문제행동을 감소시키는 데는 성공 했지만, 현재까지의 연구 결과에 의하면, 어떤 치료법도 ADHD아동들의 문제행동을 완 벽하게 개선시키는 못하는 것으로 보고하고 있다(류문화, 1996).
4. 보드게임의 치료적 기능
게임은 놀이의 기본 요소들 중 아동에게 재미와 환상의 경험을 제공하며, 조직화된 형태와 규칙이 있고 참가자들에게 그들이 해야 할 역할들을 알려준다(Opie ＆ Opie, 1976). 또한 경쟁이라는 요소가 있기에 승부 결과가 중요시 되고, 서로 도전하게 되며, 2 명 이상의 대인 관계적인 상호작용을 통해 사회적 활동이 게임 중에 이루어진다(유미숙, 1997).
게임에서는 승부라는 결과가 중요시되기 때문에 참여와 동기유발이 촉진된다. 아동 들은 게임을 통해서 충분히 자기통제, 좌절, 인내, 자기 행동에 대한 제한 등을 받아들 이고 게임의 규칙들을 현실적으로 수용하게 된다. 또한 게임에서는 상당한 수준의 지속 적인 관심, 집중력, 지구력 등이 요구되며 논리적인 사고나 문제해결을 위한 전략을 필 요로 하는 인지적 능력을 요구하기도 한다. 아울러 게임은 혼자 하는 것도 있지만 대개 2～3명이 참여하는 사회적 활동이 대부분이므로 상호작용을 촉진시키는데도 도움이 된 다. 또한 게임놀이를 규칙이 있기 때문에 자율적 통제 하에서 놀이를 하게 되며, 정서적 통제와 지시 따르기, 사회적 기술 등을 습득할 수 있는 기회를 자연스럽게 제공한다(임 경희, 조붕환, 2002).
Crocker와 Wroblewski(1975)는 치료를 위한 도구로 게임의 6가지 기능을 제시하였 다. 첫 번째 게임은 계획을 평가하는 도구로 도움을 준다. 두 번째 특정한 조건에 대한 두려움에 직면할 수 있고 통제할 수 있는 상황을 설정해 주기도 한다. 세 번째 수용할 만한 사회규범을 게임이 가지고 있기 때문에 게임 참여자는 책임감 있는 행동을 하게 된다. 네 번째 게임하는 동안 아동들에게 상상력을 발휘할 수 있도록 허용하며, 그 과정 에서 삶의 문제해결에 대한 잠재적인 창의성을 발현시킨다. 다섯 번째 게임의 이용은 사람이 새로운 행동을 실험할 수 있게 하는 안정하고 허용적인 환경이 제공됨으로 적절 한 모방행동이 이루어지고, 게임의 성공과 실패를 통해 패배인정하기, 비평 감수하기, 적대감 또는 거절당하기 등의 감정에 대처하는 여러 가지 기술 등도 배우게 된다.
Reid(1991)는 게임이 갖고 치료적 요인을 7가지 요인으로 제시하였다. 이는 치료적 동맹 맺기, 즐거움 제공, 진단, 의사소통, 정서적 성장, 인지발달의 촉진, 사회화 요인으 로 구분하였다. 게임은 아동에게 자연스러운 활동이고 게임의 대상과 상호작용하여 흥 미를 일으킨다. 연구자가 아동과 게임에 참여하여 아동과 어른 사이의 경계가 희미해짐 으로 아동과 치료적 동맹이 형성된다. 또한 치료적 중재를 목적으로 하지 않는 단순한 게임이라도 퇴행, 또는 정서적으로 위축된 아동에게 정서적 성장을 촉진시키는 즐거움 을 제공한다. 게임의 진단적 요소로 치료 상황에서 아동의 성격에 관한 일반적인 정보 를 얻으며, 게임의 협력, 목적에 대한 상호관계를 통해 자연스런 사회적 의사소통이 가 능하다. 또한 게임은 안정한 공간에서 아동에게 성공과 실패의 경험을 통해 감정에 대 처하는 기회를 제공한다(송영혜, 1998). Reid(1986)는 게임의 치료적 효과에 따라 게임을 분류하였다. 첫째, 의사소통게임으로 저항과 의사소통을 증진시키려는 목적으로 허용적 인 분위기를 제공하여 자기표현을 촉진시키고 자기노출에 대한 불안을 감소시키는 게임 을 통해 안전하게 감정과 생각을 나타내도록 한다. 둘째, 문제해결게임으로 역기능적 가 족의 의사전달, 학업실패, 과잉행동 등에 관한 개인의 특별한 문제해결 기술을 촉진시키 는데 도움을 준다. 셋째, 사회화 게임으로 구조화된 게임 프로그램을 이용하여 사회적 행동에 강화를 받고, 게임 고유의 사회적 상호작용을 통해 새로운 사회적 행동을 형성 하는 치료적 효과가 있다. 넷째, 자아강화 게임으로 형제나 또래, 어른과의 관계에서 받 아들일 수 없는 적의감정, 복수심, 시기심의 표출을 허용하고 연구자로부터 게임의 결과 에 대해 개방적으로 표현하는 방법을 배우는 것으로 자아기능을 강화시키는데 도움을 준다.
게임의 유용성이 입증됨에 따라 특별한 대상과 그 대상의 행동특성에 부합되는 게 임이 개발되어 아동치료에 효율적인 도구로 많이 이용되고 있다(박진희, 2000).
이러한 게임들을 이용한 치료에 대한 연구들을 살펴보면, Reid(1991)는 충동적 아동 들에게 시계 누르기 게임(Beat the clock game), 멈추고 생각하기(Stop and Think game), 미로퍼즐(Pick-up Stick)을 실시하여 주의집중과 자기 통제력에 효과적이고, 다 트가 과잉 행동적이고, 방어적인 아동들에게 치료 시작단계에 조직적이며 통제하는데 유용하다고 하였다(Schaefer ＆ Reid, 1991).
Shapiro(1981)은 충동문제가 있는 아이들이 자기 통제력을 기르고, 자신이 성취한 일에 대해서 보상받도록 하여 한 가지 과제를 완수할 수 있는 자기통제능력을 증진시킬 수 있는 ‘시간에 맞춰 끝내기(Beat the Clock)’ 이라는 기법을 개발하였다. 이 게임은 특 히 학습 과제나 수업 시간에 주의를 집중할 수 있는 능력을 진할 수 있도록 고안되었다.
Paniague(1992)가 개발한 ‘스택킹 블록(Stacking Block)게임’은 미리 계획된 의도와 행동이 일치할 수 있도록 자기통제능력을 증진시키도록 고안된 게임이다. 이 외에도 게 임도구로 개발되어 판매되고 있는 도구 가운데 주의력결핍ㆍ과잉행동장애 아동들에게 널리 활용되고 있는 ‘멈추고, 이완, 생각하기(Stop, Relax and Think)’ 게임은 충동적인 아동들이 행동하기 전에 생각할 수 있는 능력을 증진할 수 있도록 구성되어 있다. 이러 한 게임이나 기법들은 주의력결핍ㆍ과잉행동장애 아동들의 자기통제기술 증진에 매우 효과적인 것으로 나타났다(Schaefer ＆ Reid, 2001).
초등학교 저학년 주의력결핍ㆍ과잉행동장애 아동들을 대상으로 게임을 이용한 선행 연구들을 살펴보면, 체스와 포커를 놀이치료에 적용하여 공격적이고 강렬한 감정을 표 출하도록 위기 게임(Risk game)을 이용한 연구(Bettelheim, 1972)와 Battling Top 게임 을 사용하여 집중력의 문제가 있는 아동들에게 게임을 완수하여 성공의 경험을 통해 자 신감의 경험을 제공한 연구(Goldberg, 1980)가 보고되었다.
국내의 연구에서도 게임놀이치료가 주의집중력 향상에 효과적이라는 연구가 보고 되었다(김학래, 2003). 공격적인 행동으로 자기조절에 어려움이 있는 아동(이명희, 1998), 또래 관계에 어려움을 겪고 있는 아동(이승희, 1998), 시설 아동(박진희, 2000)에게는 게 임놀이치료가 자기통제기능을 강화시켰고, 문제해결 및 사회화에 효과적인 것으로 보고 되었다. 이 밖에도 정신지체아동(김수미, 2006)에게 보드게임이 사회적 기술향상에 효과 적이었으며, 보드게임을 이용하여 발달장애아동의 의사소통기술을 향상시키는데 효과가 있었다(임지연, 2004). 일반아동에게 판게임(보드게임)을 이용하여 유아의 사고력 및 조 망수용능력(김신영, 2003)과 사회정서능력 향상에 효과가 있었다는 연구들이 있다(정유 리, 2006).
<표 1> 게임의 종류 및 효과성
연구자 게임 종류 효과성
Goldberg(1980) Battling Top game 주의집중, 충동성, 자기통제력 향상 Swanson(1986) 시계 누르기 게임
Beat the clock game 충동적인 아동에게 주의집중, 자기통제력 향상 Swanson(1986) 멈추고 생각하기 게임
Stop and think game 충동적인 아동에게 주의집중, 자기통제력 향상 Swanson(1986) 미로 퍼즐
Pick-up sticks game 충동적인 아동에게 주의집중, 자기통제력 향상 Paniagua(1992) Stacking Block 주의집중, 자기통제력 향상
<표 1> 계속
연구자 게임 종류 효과성
Reid(1993) 다트 과잉 활동적, 방어적 아동에게 과잉행동 통제 Schaefer ＆
Reid(2001) Stop, Relax and Think 충동성
이명희(1998) 게임놀이치료 ADHD 아동의 주의집중력과 적응력 향상
이승희(1998) 게임놀이치료 또래관계의 어려움을 가지고 있는 아동
박진희(2000) 게임놀이치료 시설아동에게 자기통제기능 강화
김신영(2003) 판 게임 유아의 사고력 및 조망수용능력 향상
임지연(2004) 보드 게임 발달장애아동의 의사소통기술 향상
김수미(2006) 보드 게임 정신지체아동의 사회적 기술향상
정유리(2006) 판 게임 유아의 사회정서능력 향상