보건의료기술(Health Technology, HT)이란 건강 문제를 해결하고 삶의 질을 향상시키기 위해 개발된 장비, 의약품, 백신, 절차 및 시스템의 형태로 조직 및 지식과 기술의 응용 프로그램을 말한다(WHO, 2013). 기 술(technology)의 발달은 현대사회에서 사회 변동의 중요한 자극제가 되고 있다. 보건의료에 있어서도 의료기술의 발달은 의료서비스시장의 진화에서 매우 중요한 역할을 한다. 보건의료기술의 발달은 1800년대부 터 계속되어 왔으나, 특히 지난 20여 년 동안의 핵심적인 발전을 이루었 다고 할 수 있다. 보건의료기술의 발달은 보다 정확하고 빠른 진단, 효과 적인 치료모형 개발, 평균수명의 증가 등에 기여하고 있다. 그러나 다른 한편으로 의료비의 증가, 접근성의 불평등, 기술적 발전의 부작용 등 부 정적인 결과를 야기하기도 한다. 이규식(1986)은 의료비의 증가의 원인 을 의료산업의 신장, 특히 급속하게 발전한 의료과학기술과 진료비지불 방법간의 상호작용으로 보았으며, 민병원(1990)은 건강보험, 의료수요 증가, 소득의 증가, 인구의 노령화, 정보의 비대칭성, 의료공급자의 비용 증가적인 행동, 고급의료장비의 경쟁적 도입 등을 꼽았다. 많은 학자들은 의료기관들이 경쟁적인 우위를 점하기 위해 높은 수준의 의료기술을 제 공하려는 인센티브가 있으며, 따라서 의료비 상승의 원인이 된다는 논리 이다. 본 절에서는 과학기술이 시장기구를 통해 도입‧확산되는 과정을 이 해하기 위해, 즉 보건의료시장에서 MRI, CT가 수용되고 확산이 되는 메 카니즘을 이해하는데 목적이 있다.
가. 국내의 보건의료 기술 도입현황
CT와 MRI 이들 두 의료기술은 고기술, 고비용의료의 상징이 되었으
며, 세계적으로 높은 확산율을 보이고 있다. CT와 MRI는 각각 진단방사 선 분야에서 혁명적인 발전을 보여주었다. 컴퓨터 단층촬영 (computerized tomography) 혹은 CT 스캔(또는 computerized ax-ial tomography: CAT 스캔이라고도 함)는 1967년에 발명되었고 미국 에서 채택되기 시작했으며, 물체의 내부 구조를 여러 방향에서 찍은 투영 을 토대로 하여, 계산으로 재구성하는 방법이다. 이러한 기술은 전통적인 엑스레이 기술 이상으로 상당한 발전을 보여주며, 그 시대에는 그 발명품 은 진단이미지에 있어서 하나의 획기적인 사실로 알려졌다11). CT는 기 술적인 면에서 더 발전했으며, 도입 이후 10년 동안 실제 가격은 하락했 고, 질은 향상되었으며, 넓게 확산되었다.
자기공명 단층촬영법(magnetic resonance imaging: MRI)은 강력 한 자력에 의해 발생하는 핵자기공명(nuclear magnetic reso-nance/NMR)이라는 물리적 현상을 응용하여 개발된 진단용 첨단 의학 기계, 또는 그 기계로 만든 영상이다.12)비록 MRI가 다른 물리적인 원칙 에 따라 작동된다고 하더라도 MRI는 내부구조의 3차원 이미지를 구성하 기 위해 신체내에 있는 산소원자의 자기적 특성을 사용한다. CT와는 달 리 MRI는 환자를 방사선에 노출시키지 않는다. MRI는 1980년대 초기에 미국과 일본에서 의학에 사용되기 시작했으며, 그 이후 빠르게 확산되었다.
우리나라에서는 CT와 MRI를 2003년부터 보건복지부고시에 의해 특 수의료장비로 분류하고 설치기준 및 인력, 시설기준을 설정하여 관리하 고 있다. 먼저, 의료법에서는 환자 진료를 목적으로 의료기관에 특수의료 장비를 설치하고자 할 때는 시장·군수·구청장의 설치 승인을 받아야한다 (의료법 제38조13), 제63조14)). 특수의료장비의 시설기준은 시지역의 경
11) 정보통신용어사전 12) (브리태니커 사전)
13) 제38조(특수의료장비의 설치·운영) ① 의료기관은 보건의료 시책상 적정한 설치와 활용이
우 200병상, 군지역의 경우 100병상 이상을 보유한 의료기관에 해당하
〈표 3-10> 특수의료장비 설치 인정기준
구분 CT MRI 유방촬영용 장치
인력기준 영상의학과 비전속 1인, 방사선사 전속 1인
영상의학과 비전속 1인, 방사선사 전속 1인
영상의학과 비전속 1인, 방사선사 비전속 1인
시설 기준
시지역 200병상 이상 의료기관 200병상 이상 의료기관
-군지역 100병상 이상 의료기관 200병상 이상 의료기관
-비고
※ 병상기준 미만인 의료기관은 다른 의료기관과 공동 활용하여야 함.
- 치과병‧의원, 한방병원, 한의원, 조산원, 요양병 원, 정신병‧의원, 결핵병원은 공동활용 병상으 로 인정되지 않음.
- 설치기관과 공동활용할 수 있는 의료기관은 같은 시‧군‧구 또는 지리적으로 경계가 인접해야 함.
-자료: 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙
새로운 고가의료장비의 도입 등 보건의료기술의 확산은 건강결과 (Health outcome)에 긍정적인 영향을 미치며, 삶의 질을 향상시키지만, 동시에 보건의료기술은 의료소비자측 요인보다는 의료공급자측 요인에 의해 크게 좌우되기 때문에 치료의 강도를 증가시켜 의료비용 상승에 기 여하기도 한다(권순만, 2006). 우리나라는 고가의 보건의료기술(CT, MRI)이 매우 빠르게 확산되고 있으며, 2012년을 기준으로 1992년과 비 교할 때 지난 20년간 CT 확산율은 2배로 증가했으며, MRI는 15.9배나 증가하였다.
〈표 3-11〉 우리나라의 보건의료기술(CT, MRI) 보유 현황
1992 1994 1996 *1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 (인구백만명당)
를 기록하여 그 뒤를 잇고 있다. 우리나라는 OECD국가 가운데 다섯 번 째로 인구100만명당 35.9대를 보유하고 있다. MRI의 경우 인구 100만 명당 21.3대로 OECD 비교국가 17개국 중 네 번째로 높았다.
〈표 3-12〉 OECD국가의 CT 보유 현황
(단위: 인구100만명당) 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Australia 34.1 40.2 45.2 51.0 56.0 .. .. 39.0 43.0 44.4 50.6
〈표 3-13〉 OECD국가의 MRI보유 현황
(단위: 인구100만명당) 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Australia 3.7 3.7 3.7 4.2 4.8 5.1 5.6 5.7 5.7 5.7 15.0 Austria 13.4 13.5 15.9 16.2 16.8 17.7 18.0 18.4 18.6 18.6 ..
Canada .. 4.7 4.9 5.7 6.2 6.7 .. 7.9 8.2 8.5 8.8
Chile .. .. .. .. .. .. .. .. .. 4.1 4.4
Czech Republic 2.2 2.5 2.8 3.1 3.8 4.4 5.0 5.7 6.3 6.9 ..
Denmark 8.6 9.1 10.2 .. .. .. .. 15.4 .. .. ..
Estonia .. .. .. 2.2 3.7 5.2 8.2 7.5 8.2 9.7 ..
Finland 12.5 13.0 14.0 14.7 15.2 15.3 15.6 15.7 18.7 20.2 21.6 France 2.4 3.2 3.9 4.8 5.2 5.5 6.1 6.4 7.0 7.5 8.7 Greece .. .. .. 13.2 16.3 17.9 19.6 21.7 22.6 .. ..
Hungary 2.3 2.6 2.6 2.6 2.6 2.8 2.8 2.8 3.0 3.0 ..
Iceland 17.4 17.3 20.5 20.3 19.7 19.3 18.8 21.9 22.0 21.9 21.9 Ireland .. .. .. .. 8.0 8.5 9.0 11.9 12.4 13.1 12.8 Israel 1.4 1.6 1.6 1.7 1.7 2.0 2.1 2.0 2.0 2.5 2.9 Italy 10.8 11.8 14.0 14.8 16.7 18.5 19.7 21.2 22.0 23.7 ..
Japan 35.3 .. .. 40.1 .. .. 43.1 .. .. 46.9 ..
Korea 7.9 9.0 11.1 12.1 13.6 16.0 17.5 18.8 19.9 21.3 23.5 평균 9.8 7.7 8.8 11.1 9.6 10.3 13.6 12.2 12.6 14.2 13.3 자료: OECD Health data(2013)
〈표 3-14〉 인구100만명당 공공 및 민간부문 CT 및 MRI 수
(단위: 인구100만명당)
CT MRI
국가명 total density 국가명 total density
Monaco 141.22 Monaco 141.22
Japan 101.67 San Marino 63.42
Iceland 40.61 Japan 46.16
Republic of Korea 36.17 Iceland 21.87
San Marino 31.71 Republic of Korea 20.44
*Austria 28.83 *Austria 16.80
Lebanon 28.62 *Finland 16.03
Portugal 27.26 Denmark 13.87
Denmark 24.14 Luxembourg 13.79
Antigua and Barbuda 22.55 Cyprus 13.59
Cyprus 21.75 Netherlands 12.22
Luxembourg 19.71 Seychelles 11.56
Grenada 19.14 Saint Lucia 11.48
Saint Kitts and Nevis 19.08 Qatar 11.37 Marshall Islands 18.51 *Antigua and Barbuda 11.27
Lithuania 18.05 France 10.37
New Zealand 15.8 Portugal 9.84
Turkey 14.95 New Zealand 9.62
Estonia 14.91 Malta 9.60
Dominica 14.76 Grenada 9.57
주: *는 공공부문에만 해당됨.
자료: http://apps.who.int/gho/data/node.main.510?lang=en
〔그림 3-2〕 Total density per million population: Computed tomography (단위: 인구백만명당)
주: *는 공공부문에만 해당됨.
자료: http://apps.who.int/gho/data/node.main.510?lang=en
〔그림 3-3〕 Total density per million population: Magnetic Resonance Imaging (단위: 인구백만명당)
주: *는 공공부문에만 해당됨.
자료: http://apps.who.int/gho/data/node.main.510?lang=en
나. 선행연구
국외 연구로는 1980년대 중반 이전 자료를 사용한 연구결과들은 주로, 병원간 경쟁은 병상과잉공급, 비용인상, 가격인상으로 이어진다는 연구 가 다수 있으나(Robinson and Luft 1985, Robinson, Garnick and McPhee 1987, Noether 1988 등), 1980년대 중반이후 병원간 경쟁이 병상수, 비용, 가격을 줄인다는 연구 다수 (Zwanziger and Melnick 1988, Dranove, Shanley and simon 1992 등)존재한다.
Robinson and Luft(1985)는 지역 의사와 병원 시장의 구조가 서비스 의 분배, 그리고 각 병원의 서비스를 이용하는 환자의 수, 치료의 평균 비 용 등에 중요한 영향을 분석 하였다. 시장 구조를 측정하기 위해서 short-term general hospitals의 우편번호와 그 우편번호에 대한 주요 우체국의 위도/경도를 매칭시킴으로써 각각의 병원들의 위치를 정하였 다. 지역 병원 시장의 구조가 개인 병원(institution)에 상당한 영향을 미 치는 영향은 1972년 병원 데이터를 가지고, 시장 구조가 평균 병원비용 에 미치는 영향을 분석하였다. 분석결과, 지역 시장 내의 독점적인 위치 에 있는 병원은 의료 서비스를 상당히 낮은 가격으로 생산하고 있으며, 경쟁적인 환경에 있는 병원들은 덜 경쟁적인 환경에 있는 병원들에 비하 여 의료 가격이 높은 것으로 나타났다.
Robinson, Garnick and McPhee(1987)는 지역 시장 경쟁의 영향 분석 및 경피 관상동맥 확장술, 관상동맥 우회술 규제 프로그램의 유용성 을 측정하고자 하였다. 1983년 미국의 3,720개 비영리 병원 데이터를 활 용하여 지정학적 시장 형성 방법을 사용하였다. Medicaid와 몇몇 민간 보험은 환자 1일당 비용을 고정하는 계약을 맺고 있었으며, 이러한 정책 (rate를 규제하는 정책)은 경쟁적인 병원 환경 내에서 서비스 중복을 감
소시켰으며, 소규모의 심혈관계 질환 수술의 시행을 감소시키는 결과를 가져온 것으로 나타났다. 경쟁은 심장 질환 관련 서비스를 촉진시켰으며, 규제는 이를 저해하는 효과를 가졌다.
Noether(1988)는 다양한 병원 시장특성이 가격과 비용에 미치는 영 향을 측정하고 병원 경쟁 형태를 파악하기 위한 목적으로 연구를 수행하 였다. 시장 형성 방법으로는 지정학적 방법을 적용하였으며, 병원의 가격 과 비용 데이터가 가격경쟁과 품질경쟁에 미치는 효과를 파악하기 위해 1977년, 1978년 Health Care Financing Administrations의 Medicare 입원 진단 데이터를 이용하였다. 그 결과 시장 집중도가 낮은 곳에서 가격경쟁과 품질경쟁이 모두 크게 나타났다.
Zwanziger and Melnick(1988)는 병원비용의 증가를 목적으로 한 Medicare prospectice payment system과 pro-competition의 도 입 이후 캘리포니아 병원이 어떻게 변화하였는지 연구하였다. 선택적 계 약 제정법(selective contracting legislation)으로 인하여 캘리포니아 의 병원 경쟁이 병원비용을 높이는 원인에서 감소시키는 원인으로 변화 하였다는 가정을 검증하는 것이 주요 목적이었으며, 프로그램의 도입과 진행 기간 내에 있는 1980년 1사분기부터 1985년 3사분기까지의 데이 터를 이용하였다. 데이터는 퇴원 환자 및 입원 일수, 외래 방문 일수, 총 운영 지출, 총 운영 수익 및 외래환자/입원환자, 병상 등으로 구성되어 있다.
이 연구는 캘리포니아의 pro-competition의 도입의 결과로서 병원 경쟁의 속성이 구조적인 변화를 겪었다는 가정을 뒷받침한다. 1983년 전 후로 경쟁의 속성이 변하였는데, 1983년 이전에는 비가격을 기반으로 한 경쟁을 하였으나, 1983년 이후로 가격 기반 경쟁을 하였는데, 더 경쟁적 인 시장에 있는 병원들이 많은 비용을 낮춘 것으로 나타났다.